Semeiologie pathologie radiologique du thorax

  En generale , la fonction des éléments anatomiques du thorax se donne de différents syndromes radiologiques correspondence :

• Paroi thoracique : syndrome pariétal.
• Cavité pleurale : syndrome pleural.
• Parenchyme pulmonaire : syndrome alvéolaire, syndrome interstitiel, syndrome bronchique, syndrome cavitaire.
•  Médiastin : syndrome médiastinal.

  Syndrome pleural : Semiologie , etiologie et sa pathologie radiologique :

Introduction : Le Le syndrome pleural comporte les signes radiologiques qui traduisent la présence de liquide, d'air ou de tissu anormal entre les feuillets pleuraux. Les technique radiologique dominant pour explorer des affection pleurale sont : echographie , la TDM et l'IRM , par cela technique l'echographie percutanee peut en verifie de petit volume de liquide pleural au cul de sac pleural . La TDM dominant de explorer les lesions de parenchyme et de bronche pulmonaire ainsi l'IRM est en bon utilyse pour explorer de imagerie les trois plan de espace pleurale et permet en bonne viasualisation des muscle , de liquide et de la graisse

Rappel radio- anatomie normale de la plevre  :

 La paroi bronchique est constituée de plusieurs régions anatomiques, comprenant en bas le diaphragme, en dedans le médiastin, en haut l'orifice supérieur du thorax et en dehors les . Le syndrome pleural a bien exploree en radiologie standard et systématisé, par Felson

Normalement la paroi thoracique comporte dedans en dehord plusieure de couche , ce sont : la plevre viscerale ,recouvre le poumon , la plevre parietale , la graisse extrapleurale , facia endothoracique et puit muscle intercostale interne , muscle intercostale moyen contenuer au milieux de graisse et des vaisseaux intercostaux . En de hord est le muscle intercostale externe , la peau et tissus souscutanee .

-     Normalement la cavité pleurale n'est pas visible en l'echographie sur les film standard pulmonaire et  meme que sur la TDM et l'IRM  , sa surface est en moindre de 2m2 de couche de cellule mesotheliale monocellulaire . Les deux feuillets pleuraux des scissures ( grand et petit scissure ... )  sont peut visibles sur le cliche de face , en coupes TDM axiales  à transverses de la périphérie du poumon . ce qu'ils apparaissent sous la forme d'une ligne blanche limiter en dedans par les clartés aériques du poumon et difficile , impossible de rehaussement avec de contrast intraveineuse .

-    L'espace extrapleural comporte : le médiastin, le diaphragme, l'orifice supérieur du thorax et la paroi costale  est parcouru par un feuillet graisseux ce que est reconnaissable en imagerie médicale pảrce que  la graisse a un signal original en différence avec des muscles et de tissue conjontive . En TDM et surtout en l'IRM ; le fascia endothoracique se projette en dehors de la plèvre pariétale ; et que certaines pathologies chroniques pleurales se développent particulier de la graisse extraplcurale . À interieure le fascia endothoracique disparaît au contact des vertèbres, des gros vaisseaux du médiastin, des côtes et du diaphragme et  l'imagerie ne peut pas distinguer la plèvre pariétale de la paroi où elle est accolée ;

- Au niveau des sommets pulmonaires, ils y avaient les éléments vasculonerveux des apex développer de la graisse extrapleurale; l'IRM donne de cette région une exploration bien  sur l'atteinte artérielle et nerveuse. Lorsque  étudier les scissures pulmonaires peut etudier facile par la TDM à haute resolution

  Image radiologique normale de la plèvre  :

 La plevre avait en 2 feuillets , la plèvre viscérale et plèvre pariétale se réunissant autour du hile . Sa surface est une couche mésothéliale monocellulaire égale # 2 m² , sa cavité virtuelle est de moindre V=10-15 mL de lubrifiant comporte de monocytes, macrophages , lymphocytes et produit de drainé (pores de Wang) par la plèvre pariétale . Sa "Turn-over" debit est egale 300 mL / jour / sur chaque côté .

   Sur le cliche de face PA standarnise et sur la TDM  : le cul de sac costo-diapragmatique droit sont pointus . Les scissures separe le poumon droit en trois lobes : lobe superieure, lobe moyen et lobe inferieure . A gauche la grand scissure separe le poumon en deux : lobe superieur et lobe inferieure .Les sommets des grands scissures sont situes en T3, T4 ; et elles se terminent sur les coupole en arriere de la paroi anterieure . La petie scissure parfoie (en 90% cher les sujets ) peut se voyait comme une ligne horizontale tendue au hile droit vers la paroi .A droite au lobe superieur droit , le plie de la plevre du lobe superieure  forme avec la veine Azygos la scissure azygos .

	La plevre avait en 2 feuillets , la plèvre viscérale et plèvre pariétale se réunissant autour du hile . De la plèvre viscerale il avait des cloisons interlobaires se forment de grand scissure du poumon droit et gauche et une petit scissure à inferieure du du poumon droit		La plèvre viscérale et plèvre pariétale se réunissant autour du hile et sa pli muqueuse se forme des culs de sac inferieure lateral droit et gauche , culs de sac anterieure et posterieure droit et gauche du mediastin . Les cloisons interlobaires de la plevre visceral formait de grand scissure et petit scissure à droit et de grand scissure gauche ( voir en schema au desus )
	Les scissures separe le poumon droit en trois lobes : lobe superieure, lobe moyen et lobe inferieure . A gauche la grand scissure separe le poumon en deux : lobe superieur et lobe inferieure .Les sommets des grands scissures sont situes en T3, T4 ; et elles se terminent sur les coupole en arriere de la paroi anterieure . La petie scissure parfoie (en 90% cher les sujets ) peut se voyait comme une ligne horizontale tendue au hile droit vers la paroi et incline legere  horizontalement		Image radiologique TDM  normale en coupe sagital , fenêtre parenchymateuse de grand scissure et petite scissure du poumon droit et de grand scissure du poumon gauche ( fleche blanche ) ( click pour agrandir de image sur une nouvelle URL )
			Grand scissure droit ( 1 ) Grand scissure gauche ( 2 ) Petit scissure droit ( 3 )     Sur la TDM au coupe du sommet à travers T3, T4 , normalement on peut en voyait image en bande hyperdensite du grand scissure gauche ( 3 ) . Au coupe un peu de bas à travers de T5, T6 c'est la grand scissure droit ( 1) et gauche (3) . Au coupe à travers les deux hiles on peut en s'observe les deux ligne hyperdensite en bande de grand scissure droit et gauche et un partie de la petite scissure du poumon droit . À inferieure c'est image normale de la grand scissure , incline dehord en dedans vers à posterieure de la base du poumon .

	Image radiologique normale de petit scissure ascessoire Azygos du lobe superieure droit . Cliche standarnise PA de face du poumon		Même cas en coupe TDM coronal , fenetre mediastinale . La plie muqueuse de la plevre de veine Azygos être en vue très nette à droit
	Aspect radiologique de veine Azygos sur cliche pulmonaire de face  . Le trajet du veine est engager si profonde dans apexdu poumon et contourne completement  par la plevre parietale et viscerale		Meme cas en coupe TDM axiale à travers D3 , apex du poumon . La scissure Azygos etre en vue comme une bande hyperdensite du pomon droit . Image radiologique TDM en coupe axiale , fenetre mediastinale
	De même cas de image radiologique normale de scissure ascessoire Azygos en coupe TDM axiale fenetre parenchymateuse à travers coupole du poumon  ( TH3 , TH4 )		Même cas en coupe TDM coronal ( frontale ) fenetre parenchymateuse  . La plie de scissure ascessoire Azygos est en vue tres nette à droit de superieure du hile droit .

 Image radiologique IRM normale de plèvre (radioanatomie )  : L'IRM a un rôle relativement limité dans l'imagerie de la plevre pulmonaire, .le signal de la plevre  est spontanément faible (densité protonique) , elle considérée comme un examen de seconde intention après l'examen tomodensitométrique .  Mais dans quelque cas elle est préférée à la tomodensitométrie dans des circonstances spécifiques, telles que l'évaluation de .. des plèvres pathologique : lesion inflammatoire epanchement pleurale , tumeur de la paroie invasive ou sequnce de diffusion des mésothéliomes...( voir sur la chapitre semiologie et pathologie radiologique du poumon ) et elle est en vue facile sur les coupe ponderee sur T1 , T2 , FatSat

	Image radiologique IRM normale du thorax en coupe coronal ponderee sur T2 . Image de la plevre est mal de interpreter		Même cas en coupe IRM axiale ponderee sur T2 .

  Radioéchographie normale de la plevre  : Image echographique normale de la pleve du poumon en presence sous forme une bande hyperechogene . Sur image echo en mode TM à droite , la ligne pleural hyperechogene entre paroi thoracique et le poumon se donne de image en " signe du bord de mer "  . Dans les lesions de la plevre , elle  est également très utile pour évaluer la présence et la taille des épanchements pleuraux et couramment utilisée au lit du patient pour guider la thoracocentèse pour diagnostiquer les pneumothorax  . L'échographie est souvent utilisée pour faciliter des procédures telles que la ponction pleurale et l'insertion d'un cathétérisme artériel pulmonaire central.
L'échographie endobronchique est de plus en plus utilisée en association avec la bronchoscopie pour localiser des masses et des ganglions lymphatiques augmentés de volume. Indication de echographie du thorax :

•  Epanchements pleurales, Pneumothorax ou d’un épanchement de liquide (pleurésie).
• Aider le médecin à pratiquer une ponction ou un drainage de la plèvre dans le but d’évacuer de épanchement. .
• L’aide au diagnostic des maladies responsables d’une insuffisance respiratoire aigüe. pratiquée au lit du patient
• L’aide au diagnostic biopsique de certains nodules du poumon (lorsqu’ils sont placés proche de la plèvre), à l’aide d’une aiguille sous contrôle de la vue en échographie. Cela peut éviter des gestes plus invasifs.

	Image echographique normale de la pleve du poumon en presence sous forme une bande hyperechogene . Sur image echo en mode TM à droite , la ligne pleural hyperechogene entre paroi thoracique et le poumon se donne de image en " signe du bord de mer " ( fleche noire )   .		Normalement la reflexion de onde de echo sur deux tissu à difference de caractere : le tissue mou de la paroi et tissue à plein air et tissue interstitielle de la parenchyme pulmonaire se donne de image de  " "queue du comet " ligne B .

			Aspect echographique d'une pleuresie du sinus costo -diapragmatique postero-lateral droit . La sinus costo-lateral droit remplir par pleuresie aechogene

  . .Syndrome pleural : semiologie radiologique pleurale , etiologie et sa pathologie :

 Définition : Le syndrome pleural ce la englobe les signes radiologiques qui traduisent la présence de liquide, d'air ou de tissu anormal entre les feuillets pleuraux . Ce la comporte epanchement pleural liquidienne ( pleuresie ), epanchement gazeuse ( pneumothorax ) , epanchement mĩxte ( hydro - pneumothorax ) , tumeur pleurales et calcification pleurales :

 Semiologie radiologique : Comporte epanchement leural liquidien ou pleuresie , epanchement gazeuse ( pneumothorax ) , epanchement mĩxte ( hydro - pneumothorax ) , tumeur pleurales et calcification pleurales :

• Epanchement liquidien ou pleuresie :

 Etiologie : Le liquide pleural est classé comme transsudat ou exsudat sur la base des critères de Light modifiés. L'épanchement est considéré exsudatif si au moins un des critères est rempli :

1. Le ratio protéines du liquide pleural / protéines du sérum > 0,5;
2. Le ratio des LDH du liquide pleural / LDH du sérum > 0,6;
3. Les LDH du liquide pleural sont de 0.6 fois la limite supérieur pour le sérum

 Etiologie de pleuresie transudative : Comprend toutes les causes d’augmentation de la pression hydrostatique ou de diminution de la pression osmotique colloïdale capillaire généralement observées dans : Insuffisance cardiacque , syndrome nephrotique , cirrhose du foie , syndrome Dressel , traumatisme , abestose , urino thorax , post " by pass " artere coronaire et utilisation de Dasatinib

 Etiologie de pleuresie exudative : Comprend toutes les causes par une augmentation de la perméabilité de la microcirculation ou d'une altération du drainage de l'espace pleural vers les ganglions lymphatiques: Carcinome bronchique , metastase secondaire , embolie ou infartus pulmonaire , pneumonie , tuberculose pulmonaire , mesothelioma pleurale , RAA , LES lupus, lymphome

 D'autres causes spéciales telles que :

• Hémothorax : c'est la présence de sang dans la cavité pleurale (hématocrite DMP > 50 % hématocrite sanguin) généralement due à un traumatisme, parfois à des troubles de la coagulation sanguine ou à la rupture de gros vaisseaux sanguins au niveau du thorax.
• Empyème pleural : présence de pus dans la cavité pleurale, généralement due à des complications d’une pneumonie, d’un abcès pulmonaire ou d’une rupture du foie.
• Épanchement pleural chyleux : liquide pleural blanc opaque, concentration accrue de triglycérides due à un traumatisme ou à une tumeur provoquant des lésions du système lymphatique du canal thoracique.
• Et dans certains cas, la cause est inconnue.

 Semiologie de epanchement liquidien ou pleresie : Il y avaient deux forme  :

  - Épanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale : En position debout, ce épanchement se traduit par une opacité basale en nappe sur la coupole diaphragmatique et les culs de sac costo-diaphragmatiques. De face, la limite supérieure de l'opacité va oblique de haute en bas et en dedans, en dessinant une concavité supéro-interne (ligne de DAMOISEAU). De profil, la limite supérieure de l'opacité va de la paroi antérieure à la paroi postérieure dessinant une courbe largement concave vers le haut. Et cette opacité : n’est pas systématisée, ne contient pas de bronchogramme aérien, est mobile avec le changement de position, Quand l'épanchement est très abondant , l’opacité recouvre tout l'hémothorax, refoule le médiastin du côté opposé,  inverse la coupole diaphragmatique. Quand le liquide est peu abondant , l’opacité se limite à un simple comblement du cul de sac pleural inférieur posterieure , ce comblement est d'abord vu sur le cliché de profil car la portion postérieure du cul de sac est la plus bas, Sur le cliché de face, quand la quantité de liquide est un peu moins importante image radiologique est imane de obtus du angle costo-diapragmnatique laterale

 - Epanchements liquidiens localisés : Comporte :  Les épanchements enkystés médiastinaux et périphériques.  Les épanchements scissuraux . Les épanchements sous-pulmonaires.

	Image echographique d'une epanchement liquidien ( pleuresie ) du sinus costo-diapragmatique droit en aspect de forme de croissant aechogene de la region posterieure lateral droit . Image echographique percutane en coupe lateral droit .   Echographie percutane est la technique  souvent utilise pour explorer bien dans les cas epanchement à petite volume de faible abondance .		Image radiologique de profile droit d'une epanchement liquidien pleurale de faible abondance du poumon droit . La pleuresie situe au sinus posterieure-lateral droit du poumon droit .
	Image radiologique du cliche de face PA d'une pleuresie de moyenement abondance en aspect de opacite basale  non systematise , n'a pas de bronchogram aerique . La courbe superieure est nette et incline dehors en dedans vers à inferieure du poumon , concave à inferieure en connue sous nom de "courbe parabolique de Damoiseau " .		Image radiologique du cliche de face PA d'une pleuresie de grande abondance avec aspect de opacite  non systematise , n'a pas de bronchogram aerique , efface de images vasculaire et de la coupole diapragmatique à inferieure du poumon droit . La  "courbe parabolique de Damoiseau " est situe en haute et la shilhouette du coeur et le mediastin est un legerement decaler vers la gauche .
			Image radiologique TDM d'une pleuresie du poumon droit de moyen abondance . La liquide transudat ou exsudative declive au sinus costo diaphragmatique lateral et posterieur du poumon droit en formant de aspect de masse non systematisee , isopdensite ,  homogene . Image radiologique TDM en coupe axiale et coronal , fenetre mediastinale et image radiologique TDM coronal , fenetre parenchymateuse
	Image radiologique IRM d'une pleuresie à moyen abondance à inferieur du poumon droit en aspect IRM à hypointense , non systematise, homogene situe au sinus costo-diapragmatique latertal du poumon droit Image IRM en coupe coronal ponderee sur T1 .		Même cas en coupe IRM à ponderee sur T2 . Aspect radiologique est de image nonsystematise , homogene très hypersignal du contenue liquidien dans espace pleurale

  Epanchement pẻripherique enkyste ou mediastinal : Secondaire et chronique d'une ìnflamation il se realise une áspect radiologique selon la tangentielle du rayon : Si le rayon est perpendiculaire en face de la lesion , aspect radiologique est opacite à contour mal definie . Si le rayon est tangent avec la lesion ( cliché en profile ou oblique ) aspect radiologique de epanchement est en forme de " goutte d'eau " à bord bien detecte ,tres dense , homogene , n'a pas de bronchogram dans lalesion et imobile sur les cliches positionneles

	Image radiologique d'une epachement pẻripherique enkyste ou localise du  poumon gauche . Aspect radiologique est opacite en forme de " goutte d'eau "à contour nette , homogene et n'a pas de bronchogramme aerique , situe à inferieur du poumon gauche  . Image radiologique standanisee pulmonaire , cliche de face PA		Aspect radiologique d'une epanchement enkyste , loclise du poumon droit en coupe de face et de propile droit . Image radiologique en forme de " goutte d'eau " est tres nette sur coupe de profile . Image radiologique tomographie ( planigraphie ) pulmonaire , coupe de face et de profile à travers la lesion

 Epanchements scissuraux : c'est etat de epanchement par affection du scissure interlobaire ou de petit scissure pulmnaire  . En genarale , cliniquement le patient avait une douleur du thorax de type cardiopathie " gauche " mais le diagnostic est verifie simple par  cliches pulmonaires posisionels . Aspect radiologique de epanchements scissuraux sont de image de opacite en forme " fuseau biconvex " du parenchyme pulmonaire à orientation au long le trajet scissural . Souvent on a differentie aspect radiologique d'une epanchement scissural du granscissure avec une atelectasie du lobe moyen pulmonaire :

	Aspect radiologique d'une epanchement scissuraire du poumon droit en coupe tomographie ( planigraphie ) de face		Mema cas en coupe tomographie de profile . Aspect radiologique est opacite em forme " fuseaux biconvex " à inferieure du poumon droit

 Epanchements sous pulmonaire :
L'épanchement sous-pleural (également appelé épanchement sous-pulmonaire) est un épanchement pleural qui ne peut être observé que sur une cliche thoracique en position debout. L'image habituelle est une vue obtuse de l'angle costophrénique, dans lequel le liquide pleural est situé presque exclusivement entre la base du poumon et le diaphragme.

 L’accumulation de liquide souspulmonaire provoque une élévation et un aplatissement marqués du diaphragme. La structure qui ressemble au diaphragme est la plèvre viscérale. La pointe de ce «  pseudo-diaphragme » sera située sur le côté de sa position normale. À gauche, cela peut augmenter la distance entre le pseudodiaphragme et la bulle gastrique. L'épanchement sous-pulmonaire n'apparaîtra pas sur une radiographie thoracique en décubitus dorsal, car le liquide sera situé plus bas et ne pourra pas être vu. Des films radiographiques en decubitus latéraux sont utilisés pour confirmer la présence d'un épanchement sous-pulmonaire. 

	Aspect radiologique d'une epanchement sous polmonaire droit , . L'elevation de partie externe du coupole diapragmatique droit etre en vue tres nette . Image radiologique standanisé , cliché de face pulmonaire PA		Aspect radiologique  d'une epanchement sous pulmonaire gauche avec image de l'elevation  du coupole diapragmatique gauche et augementation de la distance entre poche gazeuse de l'estoma et la coupole diapragmatique gauche . Image radiologique standanisé , cliché de face pulmonaire PA
	Difference diagnostic avec : eventration diaphragmatique ,		diaphragme paralysis , enlargement du foie , asciste et pleuresie

                                                                                                                            A suivre

                                                                                                Gs Bui BinhTho                                                    

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