ASTHME

        _Crete  7 July 2003  and ..Update  20 Fevrier 2025                            Gs Bui Binh Tho

  Definition : L’asthme est une affection pulmonaire chronique qui touche les personnes de tous les âges. Elle est causée par l’inflammation et la contracture des muscles autour des voies respiratoires, ce qui entraine une respiration plus difficile.

•  Les symptômes peuvent prendre la forme d’une toux, d’un sifflement, d’un essoufflement, d’une oppression thoracique. Ces symptômes peuvent être légers ou plus graves et peuvent apparaître et disparaître au fil du temps.
• L’asthme est une maladie non transmissible (MNT) majeure, qui touche aussi bien les enfants que les adultes, et constitue la maladie chronique la plus fréquente chez les enfants.
• Grâce à des médicaments par inhalation, les symptômes de l’asthme peuvent être maîtrisés et les personnes souffrant de cette maladie peuvent mener une vie normale et active.
• Il est également possible de réduire les symptômes de l’asthme en évitant de l'origine causale
• Presque tous les décès liés à l’asthme surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où le diagnostic est souvent sous-diagnostiqué et le traitement presque inadéquat.
• Selon l’OMS en 2019, on estimait que 262 millions de personnes souffraient d’asthme (1) et que cette maladie entraînait 455 000 décès. et il ( OMS ) s’engage pour améliorer le diagnostic, le traitement et le suivi de l’asthme afin de réduire la morbidité mondiale des MNT

  L’asthme peut être une maladie grave, mais il peut être contrôlé avec un traitement approprié. Les personnes présentant des symptômes d'asthme doivent consulter un professionnel de la santé. Si les symptômes sont sévères, il y avait de nécessiter des soins d'urgence et hospitalisation pour traitement et surveillance. Dans les cas les plus graves, l’asthme peut entraîner la mort.

  Etiologie  : La cause de l’asthme est encore mal connue, mais  qu’elle peut en liée à des facteurs familiaux (gènes),  des conditions environnementales et à la nutrition.
 En lien avec des conditions environnementales : Les conditions environnementales telles que l’exposition aux allergènes intérieurs (tels que les acariens, les cafards et les squames d’animaux) et à d’autres allergènes environnementaux ont également été associées au développement de l’asthme chez les enfants plus âgés et les adultes.
 En lien avec les conditions nutritionnelles : les régimes pauvres en vitamines C, E et en acides gras oméga-3 ont également été associés à l’asthme. L’obésité est un facteur de risque important de l’asthme, et il a été démontré que la perte de poids réduit le risque d’asthme et sa gravité.
 Une jeune mère qui tombe enceinte ou qui a une mauvaise alimentation maternelle pendant la grossesse peut également être à risque de développer de l’asthme. Le risque peut également être plus élevé en cas de naissance prématurée, de faible poids à la naissance ou de non-allaitement.
  Le fait d’avoir des plus petites familles, de vivre dans des environnements intérieurs plus propres et d’utiliser des vaccins et des antibiotiques peut réduire la capacité du corps à développer une résistance aux allergènes environnementaux dès le plus jeune âge et peut expliquer en partie l’augmentation des cas d’asthme dans les endroits où ces conditions existent (hypothèse d’hygiène) .Chez les personnes asthmatiques, les voies respiratoires se rétrécissent en réponse à des stimuli (déclencheurs) . Ces déclencheurs incluent :

• Allergène : De nombreux allergènes inhalés, notamment le pollen, les particules d’acariens, les fluides corporels des cafards, les particules de plumes et les squames d’animaux, peuvent déclencher une crise d’asthme. Ces allergènes se combinent à l’immunoglobuline E (IgE, un type d’anticorps) à la surface des mastocytes pour déclencher la libération de substances chimiques provoquant l’asthme. (Ce type d’asthme est appelé asthme allergique.) Bien que les allergies alimentaires provoquent rarement de l’asthme, certains aliments (comme les crustacés et les arachides) peuvent déclencher de graves crises d’asthme chez les personnes sensibles à ces aliments.
• Infection : Les agents infectieux sont généralement des infections respiratoires virales, telles que le rhume, la bronchite et, moins fréquemment, la pneumonie.
• Irritants :  Les irritants qui peuvent déclencher des crises d’asthme comprennent la fumée de cigarette, la marijuana ou la cocaïne ; fumées (comme celles des parfums, des produits de nettoyage ou de la pollution de l’air) ; air froid; et l'acide gastrique dans les voies respiratoires en raison du reflux gastro-œsophagien (RGO). La pollution de l’air est liée aux crises d’asthme
• Exercice (appelé asthme induit par l'exercice) : Certaines personnes asthmatiques peuvent ressentir un rétrécissement de leurs voies respiratoires pendant l’exercice. Ce type de rétrécissement des voies respiratoires peut être causé par l’inhalation d’air plus sec et plus froid par la bouche pendant l’exercice.
• Stress et anxiété : Le stress et l’anxiété peuvent stimuler les mastocytes à libérer de l’histamine et des leucotriènes, et stimuler le nerf vague (qui se connecte au muscle lisse des voies respiratoires), resserrant et rétrécissant ainsi les bronches . Pleurer ou rire fort peut déclencher des symptômes chez certaines personnes.
• Aspirine : L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des déclencheurs chez près de 30 % des personnes souffrant d’asthme sévère, mais ils le sont chez moins de 10 % des personnes asthmatiques en général.

 - Asthme éosinophile : L'asthme éosinophile est un type d'asthme rare et grave dans lequel les taux sanguins d'éosinophiles sont très élevés. Plus le taux d’éosinophiles est élevé, plus les symptômes du patient sont graves.
 - Syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires :  Le syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires (RADS) est un trouble asthmatique persistant à apparition rapide qui survient chez des personnes sans antécédents d’asthme. Il s’agit d’une forme de maladie pulmonaire environnementale causée par une exposition directe aux oxydes d’azote ou aux composés organiques volatils (tels que ceux présents dans certains agents de blanchiment et produits de nettoyage). Les personnes atteintes présentent des symptômes similaires à ceux de l’asthme, notamment de la toux, une respiration sifflante et des difficultés respiratoires. Le traitement est similaire au traitement conventionnel de l’asthme.

 Physio-pathologie de l'asthme  : Le rétrécissement des voies respiratoires est généralement dû à une réaction excessive des récepteurs cholinergiques, provoquant une constriction des muscles des voies respiratoires. On pense que certaines cellules des voies respiratoires, cellules de mast mastocytes, sont responsables de la réponse initiale. Les mastocytes libèrent des substances par les bronches, telles que l'histamine et les leucotriènes, qui provoquent :

• Contraction des muscles lisses,
• Augmentation de la sécrétion de mucus,
• La migration de certains globules blancs vers la zone. Les éosinophiles, un type de globules blancs présents dans les voies respiratoires des asthmatiques, libèrent d’autres substances qui contribuent au rétrécissement des voies respiratoires.

 Lors des crises d’asthme (parfois appelées poussées ou exacerbations), les muscles lisses des voies respiratoires se contractent, provoquant un rétrécissement des voies respiratoires (bronchospasme). Les tissus qui tapissent les voies respiratoires gonflent en raison de l’inflammation et de la production de mucus dans les voies respiratoires. La couche supérieure de la paroi des voies respiratoires peut être endommagée et des cellules peuvent se détacher, rétrécissant davantage les voies respiratoires. Le rétrécissement des voies respiratoires oblige la personne à travailler plus fort pour respirer. Dans l'asthme, le rétrécissement est réversible : soit naturellement, soit avec un traitement approprié, les spasmes musculaires des voies respiratoires cessent, l'inflammation disparaît, les voies respiratoires s'élargissent à nouveau et le flux d'air dans les poumons tend à revenir à la normale.
  Clinique et clasification de l'asthme : Les signes cliniques de l’asthme peuvent varier de chaque personne et s’aggravent parfois considérablement que l’on appelle une crise d’asthme. Les signes cliniques s’aggravent souvent la nuit ou lorsque la personne fait de l’exercice.Les signes  courants d'une crise asthmatique sont les suivants :

• Dysnee intense + tirage , dysnee expiratoire
• Cyanose + sueurs •
• Tachycardie sinusale > 130 sinusale •
• Epuissement: fatigue musculaire + somnolence •
• Soufle sibilant: souvent inaudibles

  Classification de l'asthme : En generalement on peut classication de l'ashme  en quatre groupe  :

• Asthme intermittent: Crise d’asthme
• Asthme persistant comporte : L’asthme persistant léger , l’asthme persistant modéré et l’asthme persistant sévère •
• Exacerbations
• Asthme aigu grave

  Cette classification est basée sur la gravité, déterminée par les symptômes et les tests de la fonction pulmonaire. Une classification basée sur les symptômes doit être effectuée avant le traitement. . L’asthme chez les enfants de moins de 4 ans peut être difficile à diagnostiquer et ses symptômes peuvent être différents de ceux de l’asthme chez les enfants plus âgés ou les adultes.
  - Asthme intermittent : L’asthme est considéré comme intermittent si, sans traitement, l’une des conditions suivantes existe : Symptômes (essoufflement, respiration sifflante, distension thoracique et toux) ; Se produit moins de 2 jours par semaine. N'affecte pas les opérations normales. Les symptômes nocturnes surviennent moins de 2 jours par mois.
 Les tests de la fonction pulmonaire (mesure de la fonction pulmonaire et du débit expiratoire de pointe [DEP]) sont normaux lorsque la personne ne fait pas de crise d’asthme. Les résultats de ces tests étaient de 80 % ou plus de la valeur attendue et variaient peu (PEF changeait de moins de < 20 %) du matin à l'après-midi.
 - Asthme persistant  :

• L'asthme est considéré comme léger et persistant si, sans traitement, l'une des situations suivantes est vraie : les symptômes surviennent plus de 2 jours par semaine, mais ne se produisent pas tous les jours. Les crises d’asthme affectent les activités quotidiennes. Les symptômes nocturnes surviennent 3 à 4 fois par mois.  Les tests de la fonction pulmonaire sont normaux lorsque la personne ne fait pas de crise d’asthme. Les résultats de ces tests représentent 80 % ou plus de la valeur attendue et peuvent varier légèrement (le DEP varie de 20 % à 30 %) du matin à l'après-midi.
• Asthme persistant modéré
  L’asthme est considéré comme modérément persistant si, sans traitement, l’une des situations suivantes est vraie : Les symptômes surviennent tous les jours. Des médicaments inhalés à courte durée d’action contre l’asthme sont utilisés quotidiennement. Les symptômes affectent les activités quotidiennes. Les symptômes nocturnes surviennent plus d’une fois par semaine, mais ne surviennent pas quotidiennement. Les tests de fonction pulmonaire anormaux (supérieurs à 60 % à inférieurs à 80 % des valeurs attendues) et variations du DEP de plus de 30 % du matin à l'après-midi.
• Asthme persistant sévère
  L'asthme est considéré comme grave et persistant s'il n'est pas traité, si l'une des conditions suivantes est remplie : Symptômes : Surviennent tout au long de la journée , cyanose et tirage . Restriction sévère des activités physiques quotidiennes. Les symptômes nocturnes surviennent fréquemment, parfois toutes les nuits.

 - Exacerbation de l'asthme : Une exacerbation (une crise) est dite sévère si : - la dyspnée est importante - agitation, somnolence - bradycardie - fréquence respiratoire > 30/mn - silence respiratoire - pouls > 120/mn - PF < 60% (après tt initial) - épuisement L’Arrêt respiratoire est imminent si : § troubles neurologiques : confusion, somnolence § bradycardie § silence respiratoire § respiration paradoxale thoraco-abdominale OBJ.11- Citer les principaux facteurs de risque d’un asthme aigu grave

 - L’asthme aigu grave  :L'asthme aigue grave est une crise d’asthme avec obstruction bronchique sévère d’installation aigue ou progressive, rebelle au traitement habituel, responsable d’une insuffisance respiratoire aigüe et menaçant par sa durée et/ou sa gravité la vie du patient. Les circonstances d’apparition chez un asthmatique à risque sont :

• Le "syndrome de menace"  : qui associe une angoisse, une tachycardie, une insomnie, une dyspnée aggravée, une asthénie, un excès des médicaments. Les facteurs déclenchant sont : • infection • arrêt brutal du traitement (corticoïdes ++) • abus de sédatifs (dépression des centres respiratoires) • accident de désensibilisation • facteurs psychologiques • aucune cause

 Les signes cliniques de l’asthme aigu grave peuvent être regroupés en 3 syndromes :

•  Syndrome respiratoire : - tachypnée (30-35/mn) - angoisse - cyanose - toux épuisante - sibilants discrets ou - silence respiratoire" : menace vitale - Peak Flow : ↓ ++ - pas d’expectoration - tirage respiratoire. - épuisement
•  Syndrome cardio vasculaire : • tachycardie • troubles du rythme • extrasystoles • TA : ↑ ou ↓ (mauvais pronostic) • Insuffisance ventriculaire droite aigue
• Syndrome neurologique  : • angoisse • trouble de la conscience : peur, obnubilation, désorientation, altération du niveau de conscience, coma. Les signes biologiques associent : • une hypoxémie profonde constante • une hypercapnie : souvent • une acidose mixte : respiratoire et métabolique L’évolution : • est variable • Selon la précocité du traitement • La mortalité est élevée : 10-20%

  Examen paraclinique souvent :

• Rx cliche de face pulmonaire se donne de signe de hyperclate pulmonaire avec image volumineuse du thorax
• Exploration fontionelle respiratoire ( EFR ) : Se presence de diminuer de VEMS se traduire de syndrome de obtruction bronchique
• Gaz du sang: PaO2; PaCO2 (Normalement dans le crise d’asthme les gaz du sang ne varient pas)
• ECG: signes électriques insuffisance cardiaque droite. URGENCE VITALE peut se presence  brutale ou suite crise prolongée négligée
• les autres examen peut en realise : Test de provocation bronchique : Test de mesure de capacite de diffusion de monocyte carbone ( DLCO ) ; test de oxyde nitrique inhale et les tests d'allergologique en cas de difficile de diagnostique et de diagnostic differentiel .

  D’autres facteurs déclencheurs peuvent inclure la poussière, les fumées, les vapeurs, les pollens de graminées et d’arbres, les poils et les plumes d’animaux, les savons à l’odeur forte ou les parfums.

 Diagnostic de l'asthme : Comporte diagnostic de la cause et diagnostic differentiel :

• Diagnostic de la cause comporte : Allergies professionnelles ou non professionnelles . Intolérance à l’aspirine et AINS (Syndrome de Fernand Widal) , Causes médicamenteuses: β bloquants…, Causes hormonales: ménopause, asthme menstruel … ; Maladies auto-immunes: se vérifier si forte hyperéosinophilie chez un adulte avec asthme instable ; Hyper Réactivité Bronchique Non Spécifique ; Reflux Gastro Oesophagien ; Facteurs irritants: humidité, brouillards, fumée tabac, odeurs fortes, froid ….
• Diagnostic différentiel: tout ce qui siffle n’est pas asthme ; Corps étranger intra bronchique ; Sténose trachéale (post intubation) ; Cancer bronchique. et Mucoviscidose

 Traitement de l'asthme :  Les princes du traitement de l’asthme sont basés sur :

• - L'inhibition de la composante inflammatoire (anti-inflammatoires majeurs: glucocorticoïdes)
• - La levée du bronchospasme (stimulation bêta-adrénergique, inhibition du parasympathique, relaxation musculaire directe)
• - L'inhibition de la dé granulation des mastocytes (pour prévenir l'apparition des crises).

 Traitements medicamenteuses :

1- Les anti-inflammatoires :

•  Les corticostéroïdes Inhalées (CSI) : Ils représentent le traitement de fond de référence dans l’asthme Plusieurs produits sont disponibles dont la Béclométasone, Budésonide et Fluticasone, qui sont présentés sous forme d’aérosols doseurs, de poudre sèche ou de préparation pour aérosols. Certains effets indésirables locaux liés aux corticoïdes inhalés peuvent être observés, en particulier les candidoses oropharyngées et/ou la dysphonie. Ces complications sont évitables par le rinçage à l'eau de la bouche et de la gorge après chaque inhalation. *
•  Corticostéroïdes systémique (CSS) : Ils sont indiqués en traitement de fond dans l’asthme sévère non contrôlé par un traitement optimal ou en traitement de crise d’asthme modérée à sévère. Les CSS sont prescrits à la dose de 0,5mg/Kg/j (équivalent de prédnisone) chez l’adulte et de 1 à 2mg/kg/j (équivalent de prédnisone) chez l’enfant. b
• Les Anti-leucotriènes : (Montelukast : Singulair*,Astair, onceair) : Ils ont une action anti-inflammatoire et bronchodilatatrice. Ils sont prescrits en traitement de Ils ont une action anti-inflammatoire et bronchodilatatrice. Ils sont prescrits en traitement de fond de l’asthme, administrés sous forme de comprimés par voie orale. Ils ont deux mécanismes d’action : - L'inhibition de la 5-lipooxygènase donc la prévention de la synthèse des leucotriènes. - L'inhibition de la liaison du leucotriène à son récepteur sur les tissus cibles, donc la prévention de son action. Les anti-leucotriènes sont indiqués dans l’asthme d’effort, l’asthme avec intolérance à l’aspirine et l’asthme non contrôlé par les corticoïdes +/- bêta 2 mimétique
• Les Immuno-modulateurs : * Anti-IgE (Omalizumab : Xolair*) : Ils inhibent la liaison de l’IgE à son récepteur. Ils sont préconisés dans l’asthme allergique sévère non contrôlé par l’association de corticoïdes inhalés à forte dose et B2 mimétique longue durée d’action. Le protocole consiste à des injections sous cutanées toutes les 3 à 4 semaines. Le dosage est calculé en fonction du taux d’IgE totales. * Anti-IL5 (mépolizumab) : Ils sont préconisés dans l’asthme éosinophilique sévère non contrôlé par l’association de corticoïdes inhalés à forte dose et B2 mimétique longue durée d’action.

2- Les Bronchodilatateurs :

• Les Béta 2 stimulants : Le mécanisme de la broncho-dilatation est lié à l'AMPc dont les bêta-stimulants augmentent la synthèse. Ils entraînent une broncho-dilatation jusqu’aux voies aériennes distales, en stimulant les récepteurs Bêta2 prédominants au niveau du muscle lisse bronchique (70%) On distingue : Les β2 mimétiques de courte durée d’action (Terbutaline: Bricanyl®, Salbutamol: Ventoline®, Aerol ®) : Ils ont une action rapide ; ils agissent dans les 10 à 15 mn suivant la prise. Ils sont alors préconisés dans le traitement de la crise d’asthme en nébulisation ou en aérosol doseur avec une chambre d'inhalation. Ils sont aussi indiqués dans la prévention de l’asthme d’effort. :es β2 mimétiques de longue durée d’action (Salmeterol : serevent®, Formoterol (Foradil®, Raforex®) : Ils ont une action prolongée qui dure 12 heures. Ils sont indiqués en traitement de fond de l’asthme mal contrôlé sous CSI seuls. Ils Doivent être toujours associés aux CSI. Le formotérol peut être indiqué dans le traitement de la crise. .
• Les Anti-cholinérgiques (parasympatholytiques) : La stimulation par l'acétylcholine, médiateur du système parasympathique, des récepteurs muscariniques bronchiques, entraîne une bronchoconstriction. L'utilisation d’anticholinergiques entraîne une broncho dilatation en bloquant les récepteurs muscariniques (M1 et M3) de l'acétylcholine situés dans le muscle lisse bronchique. Les Anti-cholinergiques de courte durée d’action (Bromure d’ipratropium : Atrovent*) Ils sont indiqués dans le traitement de la crise d’asthme . Les Anti-cholinergiques de longue durée d’action (Tiotropium : Spiriva Respimat*) Ils agissent pendant 24 h. Ils sont recommandés dans le traitement de fond de l’asthme sévère non contrôlé sous une forte dose de corticoïdes inhalés en association avec les B2 mimétiques de longue durée d’action
• c- Théophylline (Base Xanthique) : C’est un Bronchodilatateur à libération prolongée (12h). Elle améliore la contractilité du diaphragme. A fortes doses, la théophylline stimule les centres respiratoires bulbaires et augmente le rythme et l'amplitude de la respiration. Elle a, en plus, une action antiinflammatoire en inhibant la dé granulation des mastocytes. La théophylline a un catabolisme hépatique qui est accentué par les inducteurs enzymatiques (rifampicine...) et ralenti par les inhibiteurs enzymatiques (macrolides…). Elle est administrée par voie orale à la dose 10mg/Kg/j. Sa Marge thérapeutique est étroite. Son taux plasmatique efficace est situé entre 8 et 20 mg/l.Et elle a de nombreux effets secondaires : • Digestifs (anorexie, nausées, vomissements, ballonnement abdominal) • Neuropsychiques (céphalées, nervosité, tremblements, anxiété, insomnie) : à partir de 15 mg/l. • Cardiaques (tachycardie, troubles du rythme) : entre 20 et 40 mg/l. • Crises convulsives : à partir de 40 mg/l.

 3- Immunothérapie anti-allergénique ou spécifique (ITA ou ITS): C’est le seul traitement étiologique de l’asthme allergique. ITA consiste à administrer des doses croissantes d’allergènes afin d’induire un état de tolérance de l’organisme vis à vis l’allergène. Elle est indiquée dans l’asthme mono-sensibilisé lorsque les mesures d’éviction sont inefficaces ou impossibles à appliquer. Elle est discutée chez l’enfant de plus de 5 ans et l’adulte. Elle est contre indiquée en cas d’asthme sévère.

 4 - Oxygenotherapie ...

                                                                                                                              Gs Bui Binh Tho