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__Maladies__CARDIO VASCULAIRE_-_____________________________
____ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURES  ( MAP ) 

                                                                                               Bien Hoa , June 2001    Gs Bùi Bỉnh Thọ

  

  La maladie artérielle périphérique (MAP) est une athérosclérose des membres (presque toujours inférieurs) provoquant une ischémie. Etat de retrecissement des arteres des membres inferieures caracterises souvent par_le depot de cholesterol dans la paroi des arteres (arteriosclerose ),donc les causes_predisposantes, cher le presenile ou senile, sont diabete , obesite et hypertension_arterielle . Cher juvenile ,le plus souvent , c'est thromboangeite obliterant , l'etat inflam_ation de la paroi arterielle donc le nom usuelle est Maladie de Buerger . Elles se_traduient par la douleur dans les jambes ( crampes musculaires) declenchees par_la marche . Une MAP légère peut être asymptomatique ou entraîner une claudication intermittente ; une MAP sévère peut provoquer des douleurs au repos avec atrophie cutanée, perte de poils, cyanose, ulcères ischémiques et gangrène. Le diagnostic repose sur l’anamnèse, l’examen clinique et la mesure de l’indice de pression systolique cheville-bras.

  Etiologie : Les causes qui favorisent l'arterite des membres  celles qui__favorisent le developement de l'arteriosclerose . La prévalence de la maladie artérielle périphérique (MAP) est d’environ 12 % aux États Unis ; les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes. Le tabac , la diabete ,la dyslipidémie (cholestérol LDL élevé, cholestérol HDL bas) ; antécédents familiaux d’athérosclérose ; taux élevé d’homocystéine , hypertension ,_âge avancé et obésité ce qui donne une augmentation du cholesterol sont des facteurs de risque precedents.      L’athérosclérose est une maladie systémique ; 50 à 75 % des patients atteints de MAP présentent également une maladie coronarienne (MC) ou une maladie cérébrovasculaire cliniquement significative. Cependant, la MC peut être silencieuse en partie parce que la MAP peut empêcher les patients de fournir un effort suffisant pour déclencher une angine de poitrine.

 Clinique ( Signes et syntômes ): Signes tres important pour diagnostique ,c'est le signe claudication__intermittant avec sa propiete : douleur brusquement dans le mollet apres avoir marche_un certain temps , et elle survient toujour de meme cote . Cher certaines madades ,la_claudication intermittant parfois indolore , elles se manifestate seulement par une_sensation de fatigue . A la palpation , le poul de artere obliteree des membres_inferieures est absent . A l'auscultation ,on avait un souffle au niveau de l'obscurite_de l'artere .Et selon de la degree de retrecissement , le membre inferieure devient pale ,froid ,atrophie, brillant , paresie et peu avait des zones de ischemie 

  Signes cliniques :

  • La MAP légère n’entraîne souvent aucun signe.
  • Une MAP modérée à sévère se manifeste souvent par une diminution ou une absence des pouls périphériques (poplité, tibial postérieur, pédieux).

  Lorsque la jambe est placée sous le niveau du cœur, le pied peut apparaître rougeâtre (appelé érythème de dépendance). Chez certains patients, l’élévation du pied entraîne une perte de couleur et aggrave la douleur ischémique ; lorsqu’il est abaissé, le remplissage veineux est prolongé (> 15 secondes). L’œdème est généralement absent, sauf si le patient maintient la jambe immobile et en position déclive pour soulager la douleur.

Les patients atteints de MAP chronique peuvent présenter une peau mince, pâle (atrophique) avec un amincissement ou une perte des poils. Les jambes distales et les pieds peuvent être froids au toucher. La jambe affectée peut transpirer excessivement et devenir cyanotique, probablement en raison d’une hyperactivité nerveuse sympathique.

 Modifications cutanées dans la MAP :
Lorsque l’ischémie s’aggrave, des ulcères peuvent apparaître (généralement sur les orteils ou le talon, parfois sur la jambe ou le pied), notamment après un traumatisme local. Ces ulcères sont souvent entourés de tissus nécrotiques noirs (gangrène sèche). Ils sont généralement douloureux, mais les patients atteints de neuropathie périphérique (par exemple, due au diabète ou à l’alcoolisme) peuvent ne pas les ressentir. L’infection des ulcères ischémiques (gangrène humide) survient facilement, entraînant une cellulite rapidement progressive.

 Localisation des symptômes selon le niveau de l’occlusion artérielle :

  • Une MAP aorto-iliaque peut causer une claudication des fesses, des cuisses ou des mollets, des douleurs à la hanche et, chez les hommes, une dysfonction érectile (syndrome de Leriche).
  • Une MAP fémoropoplitée provoque typiquement une claudication au niveau du mollet ; les pouls en dessous de l’artère fémorale sont faibles ou absents.
  • Dans les MAP des artères plus distales, les pouls fémoropoplités peuvent être présents, mais les pouls pédieux sont absents.

  Maladie occlusive des membres supérieurs :
Rarement, la maladie occlusive artérielle touche les bras, en particulier l’artère subclavière proximale gauche, entraînant une fatigue du bras à l’effort et, occasionnellement, une embolisation vers les mains.

  Diagnostic de la maladie artérielle périphérique : le diagnostic repose sur :

  • Indice cheville-bras

  • Échographie

  • Angiographie avant chirurgie

  • Scanner d'un patient avec occlusion des artères fémorales superficielles

   Le diagnostic est confirmé par des tests non invasifs. On commence par mesurer la pression artérielle systolique (PA) bilatérale au niveau des bras et des chevilles ; si les pouls à la cheville sont difficiles à palper, une sonde Doppler peut être placée sur les artères pédieuse dorsale ou tibiale postérieure. L’échographie Doppler est souvent utilisée, car les gradients de pression et les formes d’onde de volume des pouls peuvent aider à distinguer la MAP aorto-iliaque isolée de la MAP fémoropoplitée et de la MAP sous le genou.

L’indice cheville-bras (ABI) est le rapport de la PA systolique à la cheville sur la PA systolique au bras. Un ABI faible (≤ 0,90) indique une MAP, qui peut être classée comme suit :

  • Légère : 0,71 à 0,90
  • Modérée : 0,41 à 0,70
  • Sévère : ≤ 0,40

ABI normal est de(0,91 à 1,30) . Un ABI élevé (> 1,30) peut indiquer des vaisseaux non compressibles des jambes (comme cela se produit dans l’artériosclérose de Mönckeberg avec calcification de la paroi artérielle).

   L’angiographie par résonance magnétique (ARM) et l’angiographie par scanner (CTA) sont des alternatives non invasives à l’angiographie de contraste par cathéter se donnent de resulta decisive.

 Examen laboratoire :  Hypercholesterinemie est frequemment dans arterioclerose

 Diagnostic differentiel & Evolution : Arterite des membres inferieures doit etre diagnostic differentiel avec la varice , les phlebites et les thromboplebites , la myosite , les rhumatisme , les tendinites et le plus souvent est la nevralgie de la sciatique . Cher les sportifs et les cyclistes , quelques maladies peut etre entraine une diminution de l'apport de sang au membre inferieure : hypertrophie des muscles du creux, endofibrose arterielle et syndrome de loge .  En absent de traitement , l'evolution de arterite des membres inferieures est progressive . La douleur augemente frequemment et peu apparaitre au repot , la distance de marche sera diminue . A un stade plus avance, l'artere peu etre obtrue totalement par des caillots du sang . Cela explique par la presence de zone de ischemie et puit de la gangrene

 Traitement :

  Le traitement de prevention :

  • Cher les fummeurs est diminuer de l'accutumance du tabac et eviter le
  • L’arrêt du tabac, qui est essentiel
  • Le contrôle du diabète, de la dyslipidémie et de l’hypertension
  • Une thérapie d’exercice structurée
  • Des changements alimentaires

Les statines, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et l’aspirine sont administrés pour réduire le risque de MCV (voir Traitement de l’athérosclérose)

. Traitement medicament courrier :  Les médicaments antiplaquettaires peuvent réduire modestement les symptômes et augmenter la distance de marche chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique (MAP). L'aspirine seule (75 à 325 mg par voie orale une fois par jour) ou le clopidogrel seul (75 mg par voie orale une fois par jour). Certaines données suggèrent que la combinaison d'aspirine (100 mg par voie orale une fois par jour) avec du rivaroxaban à faible dose (2,5 mg par voie orale deux fois par jour) réduit l'incidence de la morbidité cardiovasculaire mais augmente le risque de saignement. Pour soulager la claudication intermittente, on peut utiliser le pentoxifylline (400 mg par voie orale trois fois par jour au moment des repas) ou le cilostazol (100 mg par voie orale deux fois par jour).  Le cilostazol est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère.D'autres médicaments pouvant soulager la claudication sont en cours d'étude, notamment la L-arginine (précurseur du vasodilatateur endothélium-dépendant), l'oxyde nitrique, les prostaglandines .

  Les vasodilatateurs comme la benzylimidazoline ( Priscol ),les nitrites , la papaverine ( Praxilene ) et les anticoagulants (antiagregants plaquettaires )tous sont pour diminuer le risque de obtruer completem .ent l'artere . Les traitements de vasodilatation par effort musculaire , par la chaleur ,la gravite ou par la sympathectomie lombaire de novocaine , sont les traitements adjuvants. Chez les patients atteints d'ischémie sévère des membres, l'utilisation parentérale à long terme de prostaglandines vasodilatatrices peut réduire la douleur et favoriser la cicatrisation des ulcères

 
  Angioplastie transluminale percutanée (ATP)
L’ATP, avec ou sans pose de stent, est la principale méthode non chirurgicale pour dilater les occlusions vasculaires. L’ATP avec pose de stent peut maintenir l’artère ouverte plus efficacement que la compression par ballon seule, avec un taux de réocclusion plus faible. Les stents sont plus efficaces dans les grandes artères à haut débit (iliaques et rénales) et moins utiles pour les petites artères et les occlusions longues.

Les indications pour l’ATP sont similaires à celles de la chirurgie :

  • Claudication intermittente qui limite les activités quotidiennes et ne répond pas à la modification des facteurs de risque et aux traitements non invasifs.
  • Douleurs au repos.
  • Gangrène.

  Les lésions adaptées incluent : des sténoses iliaques courtes (< 3 cm) et des sténoses courtes, uniques ou multiples. Les occlusions complètes (jusqu'à 10 ou 12 cm) de l’artère fémorale superficielle peuvent être dilatées , mais les résultats sont meilleurs pour les occlusions ≤ 5 cm. L’ATP est également utile pour les sténoses iliaques localisées proximales à un pontage de l’artère fémoropoplité.L’ATP est moins utile pour les maladies diffuses, les occlusions longues et les plaques calcifiées excentriques, qui sont particulièrement fréquentes chez les patients diabétiques, affectant souvent les petites artères. Les complications de l’ATP incluent une thrombose au site de dilatation, une embolisation distale, une dissection intimale avec occlusion par un clapet et des complications liées à l’utilisation de l’héparine.Taux de succès ou taux de sauvetage des membres peut atteint de 95 % après 12 mois . Taux de revascularisation de la lésion cible est de 14 à 25 %, et un taux de survie globale est 90 % des cas . Resténose de lesion en stent était de 33 à 62 % ; une nouvelle ATP peut être réussie la restenose .

 Traitement chirurgicale
La chirurgie est indiquée pour les patients :

  • Capables de realise une intervention vasculaire majeure.
  • Présentant des symptômes graves ne répondant pas aux traitements non invasifs.

 Les techniques de traitement chirugicale capable :

  • Thromboendarteriectomie : ablation chirurgicale d’une lésion occlusive, utilisée pour des lésions courtes et localisées dans les artères aorto-iliaques, fémorales communes ou profondes.
  • Revascularisation : par exemple, un pontage fémoropoplité utilisant des matériaux synthétiques ou naturels (souvent la veine saphène ou une autre veine) pour contourner les lésions occlusives. Cela aide à prévenir l’amputation et à soulager la claudication.
  • Sympathectomie : peut être efficace pour les patients ne pouvant pas subir une chirurgie vasculaire majeure, lorsqu’une occlusion distale cause une douleur ischémique sévère. Les blocs chimiques sont aussi efficaces que la sympathectomie chirurgicale, rendant cette dernière rarement pratiquée.
  • Amputation : intervention de dernier recours, indiquée en cas d’infection incontrôlée, de douleur au repos incessante et de gangrène progressive. L’amputation doit être aussi distale que possible pour préserver le genou, permettant une meilleure utilisation d’une prothèse.

  Thérapie de compression externe
La compression pneumatique externe du membre inférieur par des manchettes ou bras pneumatiques,pendant 1 à 2 heures, plusieurs fois par semaine. pour amelore le flux sanguin distal :  mais son efficacité est limitées

  Transplantation de cellules souches
Les cellules souches de la moelle osseuse peuvent se différencier en petits vaisseaux sanguins. Des essais cliniques étudient la transplantation autologue de cellules souches de la crête iliaque dans les jambes de patients souffrant d’ischémie critique des membres. Bien que cette thérapie ne convienne pas à tous les patients, elle pourrait constituer une alternative pour certains nécessitant autrement une amputation majeure. Les résultats initiaux sont encourageants, mais certains essais en double aveugle, contrôlés par placebo, n’ont pas démontré de bénéfice.

 Thérapie génique
La thérapie génique est également à l’étude. Le transfert de gènes codant pour le VEGF pourrait favoriser la croissance des vaisseaux collatéraux.

 

 

                                                                                                                            Gs Bui Binh Tho

 

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