Subarachnoidalblödning


Epidemiologi
*   utgör ca 5% av all cerebrovaskulär sjukdom
* Alla åldrar från övre tonåren (mkt sällsynt hos barn). Vanligast i medelåldern.
   

Etiologi
Aneurysm blödningskälla i ca 70%
  Medfödd defekt i kärlväggen som successivt utvecklas till aneurysm.Sitter i regel där kärlet delar sig.
  Det finns en viss hereditet när det gäller aneurysm
  De flesta aneurysm är sacculära. Hos äldre ses ofta fusiforma aneurysm (arteriosklerotiska)
  Aneurysmen sitter oftast runt Cirkulus Willisi. >95% sitter i främre cirkulationen (carotis int, cer media, främre komunikanten)
  Multipla aneurysm förekommer i 20-25 %
  Kalla aneurysm < 10 mm har mycket liten risk att blöda (<0,05%/år). Oftast kontrollfall. Brukar dock ofta växa. Aneurysm 10-25 mm har <1% risk att blöda per år.
  De flesta aneurysm är asymtomatiska. Dock kan bakre kommunikant aneurysm ge oculomotorius pares. Icke-pupillsparande oculomotoriuspares är alltid bakre kommunikant aneurysm till motsatsen är bevisad. Måste alltid göra konventionell angiografi!!
AVM Blödningskälla i ca 10 %
Okänd i ca 20% kan man inte påvisa någon blödningskälla i hjärnan. Oftast är detta troligen venösa premesencefala blödningar med god prognos och liten recidivrisk. Kan ibland finnas skäl att göra leta efter spinala kärlmissbildningar.

Hereditet: Förstagradssläktingar har 3-7 ggr ökad risk att få subarach. Förstagradssläktingar har asymtomatiska aneurysm i ca 4% vid MRA.. Screening av förstagrads släktingar rekommenderas vid 2 eller flera fall av subarach/aneurysm i familjen. Pat med polycystisk njursjukdom, där subarach förekommit i familjen bör screenas.

 

Symtomatologi
urakut isättande huvudvärk (om huvudvärken är helt borta inom 1 timme talar det starkt emot subarach)  
illamående och kräkningar  
medvetandesänkning  
epileptiska kramper är vanligt i akutskedet.  
Kardiella komplikationer: hjärtinfarkt, arytmier (inkl hjärtstillestånd)och neurogent lungödem Orsakas trol av massivt akut sympatikuspådrag, ev orsakat av plötsligt ökat ICP som kan påverka hypothalamus
(fokala neurologiska symtom är sällsynta - såvida inte det finns en parenchymal komponent i blödningen)  
Nackstyvhet: det tar ofta upp till 6 timmar för nackstyvhet att komma. Många blir aldrig nackstyva.  
   
"Warning leak": liten subarach med urakut isättande huvudvärk, men utan andra symtom. Huvudvärken kan släppa spontant. Föregår ofta en större subarach med mer dramatiskt förlopp. Förekommer i upp till 25% av fallen.  



Riskfaktorer

Hereditet
Hypertoni
Rökning

Datortomografi
CT är positiv i > 90% om den görs inom ett dygn. Sedan minskar känslighetens snabbt. (efter 7 dagar ca 50%, efter 10 dagar 0%). Vid subarach där CT inom ett dygn inte visat något, hittar man ofta ingen blödningskälla och prognosen är god.

 

Likvorfynd
Det bör gå minst 12 timmar från symtomdebuten innan LP görs.
Detta pga: 1. cellerna skall nå lumbala likvorrummet. 2. Det skall vara möjligt att skilja mellan subarach och stickblöd (med spektrofotometri)
a) Celler i likvor
RBC i likvor skall fraktioneras i minst 2 helst 3 rör. Vid subarach ses oftast höga celltal (minst över 300 röda) samt ungefär samma antal röda i varje rör.

b) Spektrofotometri

c) cytologi
Siderofager kan ses i veckor eller månader efter en subarachnoidalblödning


Differential diagnoser: tex sinustrombos, arteriell dissektion, kolloidcysta i III:e ventrikeln, meningit, kontusion

Behandling
*   Allmän övervakning (IVA) - BT, EKG, vakenhet
* Cyklokapron
* Ev intubering av vakenhetssänkt pat
* Transport till NKK (efter tel-kontakt). Narkossköterska medföljer
* Cerebral angiografi
* alla pat som är RLS 1+2 och ev 3 åtgärdas. Sällan aktuellt om RLS >4
* Kirurgi: kraniotomi och clips (ej magnetiska sedan början av 80-talet)
* Endovaskulär beh: (=GDC) embolisering med coils. Ännu dåligt med långtidsdata. Aneurysmet stängs aldrig av helt. Görs i regel i narkos för att pat skall ligga helt stilla.
* Nimotop för att förebygga vasospasm
* Mobilisering: långsamt och successiv under någon vecka

Komplikationer:
Vasospasm: kommer vanligen inom dag 3 - 2 veckor. Risk för ischemi/hjärninfarkt. Ju större blödning, desto större risk för vasospasm. Störst risk att operera under denna tid.
Reblödning
Hydrocephalus (utvecklas hos ca 10%, vanligtvis NPH)
Ögonsymtom (vid subarach kan man få retinal- och glaskroppsblödning pga den initiala tryckökningen. Ögonkonsult!)


Prognos:
mkt allvarig obehandlad. Majoriteten döda inom ett år.

MRT av pat med clips
Om pat är opererad med clips på tidigt -70 tal kan clipsen vara magnetiska. Annars finns ingen risk att göra MRT på dessa pat (enl Arne Roos, dec -06)


050602