EXPLORACION DE ABDOMEN
Primero se hace la inspeccion con el paciente en decubito dorsal o de pie. Se descubre ampliamente la region, cuidando en la mujer la area pubiana y mamaria, mientras que en el hombre solo el area pubiana. Los pies no deben estar cruzados.
Inspeccion general de abdomen
Ver:
-Forma y volumen
-Estado de la superficie
-Deformaciones generales
-Deformaciones locales
-Inmovilidad abvdominal
-Movimientos anormales
-Simetria o asimetria
-Protuberancias en la linea media
Forma y volumen
Normal:
-Longilineo (arcos subcostales agudos, borde hepatico rebaza borde costal).
-Brevilineo (arcos subcostales abiertos, borde hepatico a nivel del reborde costal).
Alteraciones:
-Obus (abdomen termina en vertice hacia parte anterior (aumenta diametro anteroposterior), se ve en embarazo, tumores, esplenomegalia).
-Alforja (de piel el paciente hay abultamiento exajerado a nivel de linea umbilical hacia abajo, se ve en gran hernia postoperatoria, eventraciones, obesidad, multiparidad).
-Globuloso o globoso (hay aumento de diametros anteroposterior y transverso, se ve en obesidad, embarazo, ascitis, tumores, quiste gigante de ovario).
--Existe una relacion con este tipo de abdomen y los niños o lactantes.
--El hombre presenta un abdomen cilindrico con la parte inferior reducida, y la mujer un abdomen cilindrico con la parte inferior ensanchada. Los niños lo presentan globoso.
-Batea o escafoideo (en el hemiabdomen inferior, el diametro anteroposterior esta disminuido, hay una depresion marcada y resaltan los huesos iliacos, sinfisis pubiana y arcos costales, se ve en desnutricion, caquexia, TB).
-Batracio (diametro transverso aumentado en parte inferior, se ve en ascitis, y obesidad)
Causas de deformaciones en abdomen
Estas son:
-Parietal
-Peritoneal
-Visceral
-Hernia: protuccion del contenido abdominal a traves de un orificio natural.
Hernia
Contenido:
-Epiplon Epiploncele
-Intestino o colon Enterocele
-Estomago Gastrocele
-Grasa
Tipos:
HOMBRE MUJER
-Epigastrica -Umbilical
-inguinal indirecta -Crural
-Umbilical -Inguinal
-Crural
Hernia congenita: es mas frecuente en mujeres y gente de la raza negra. Hay que ver que tipo de hernia es, y si es reductible o no, ver el anillo herniano. Si es reductible se puede esperar hasta 5 años para que se recupere sola.
hernia reproducida o postoperatoria: protuccion del contenido abdominal a traves de una insicion quirurgica.
Eviceracion o eventracion: protusion del contendio abdominal atraves de una insicion quirurgica reciente (disrupcion de herida quirurgica) se presenta del 10-18 dia despues de la intervencion y hay salida de liquido serohematico. Se puede presentar por:
-Ictericia -Neumopatia con tos
-Hipoproteinuria -Obesidad exajerada
-Diabetes -Corticoterapia
Reduccion de hernias
Hernia reductible: contenido se regresa a cavidad abdominal de forma espontanea por presion manual, hay gorgorismo (al entrar asa intestinal).
Hernia incarcelada: no se reduce en forma espontanea o por presion manual, hay que hacer operacion rapida (entre mas tiempo mas desfavorable el pronostico).
--Los pasos que ocurren en una hernia de asa intestinal son: inflamacion, gangrena, perforacion, sepsis.
--hay que ver el diametro del anillo herniano.
Hernia en el recien nacido
Onfalocele exonfalos: defecto de pared abdominal que es congenito. Abertura de gran tamaño, saco herniano cubierto por peritoneo solamente (se ve el contenido). En porcion caudal del saco esta la implatacion del cordon umbilical. Causa dispepsia al nacimiento, son de urgencia quirurgica y de mal pronostico. Diagnostico diferencial con gastroquisis.
Gastroquisis: defecto de pared abdominal, implantacion de cordon umbilical normal, lesion al lado derecho del cordon umbilical.
Hernias crurales o femurales
Si son dos en el mismo lado se llaman hernia en pantalon.
Pasan por debajo de la cintilla iliopectina.
Son poco frecuentes
Hernias inguinales
Pueden ser de dos tipos:
-Directas: uni o bilateral
-Indirectas: mas comun en el hombre
--Pueden presentarse las dos juntas.
Las hernias inguinale se relacionan cn la cirptorquidia y pueden pasar a formar hernias inguinoescrotales dando un hidrocele.
Las hernias indirectas se complican mas que las directas. El diagnostico se hace introduciendo a traves del escroto correspondiente, la punta del dedo indice hacia el orificio inguinal externo hasta llegar al interno. Se siente el saco inguinario protuyendo cuando el paciente puja. Estas hernias contienen epiplon, intestino, apendice (se rececan completamente).
La hernia directa atravieza la facies transversalis, puede tener intestino, epiplon, vejiga (no se corta el saco normalmente).
--En los niños se pueden presentar de tipo congenito y hay que operar.
Al hacer la receccion el ligamento redondo se puede sacrificar pero el cordon espermatico se tiene que cuidar.
Hernia de espigel
Se origina a nivel de la linea de espigel.
Va la facies transversalis del musculo transverso.
Hernia umbilical
Mas frecuente en mujer. Tiene relacion con el numero de embarazos.
Puede ser paraumbilical.
En el hombre tiene relacion con la obesidad o liquido de ascitis (dedo de guante: protuccion del ombligo).
Puede ser de gran tamaño.
Diastosis de los rectos
Estan en forma de mamelon cuando se aumenta la presion intrabdominal.
Mas frecuente en mujeres que en hombres por los multiples embarazos.
Es la separacion de los rectos.
Hernia epigastrica
Son unicas o multiples.
Estan en line media del epigastrio.
En niño parece chicharos, en el adulto tienen tamaño de 3 cm.
No son reductibles en su mayoria.
Dan dolor (se confunde con ulcera o gastritis).
Contienen peritoneo o grasa peritoneal.
Se deben operar ya que el cuello es muy estrecho.
Hernias de grinfel petit
Es una hernia lumbosacra.
Es uni o bilateral, se puede dar por trauma o postnefrectomia.
Deformaciones locales
Se pueden confundir con hernias:
-Abscesos: apendiculares, hepaticos (se drenan)
-Neoplasias: cancer gastrico, de ciego, hepatico (no hay paniculo adiposo)
Deformaciones generales
Ascitis, embarazo (anivel de emiabdomen inferior o hipogastrio en forma redonda).
Dispepsia transitoria del recien nacido
Hay regurgitacion, diarrea o constipacion, vomito, hipo, metiorismo, distencion abdominal, llanto (por dolor tipo colico).
Dura 1 mes.
Estado de la superficie
Se debe observar si existe red venosa colateral, vivices o una linea morena.
A la red venosa se le ve la direccion. Puede haber:
-Cabeza de medusa: parte de la cicatriz umbilical, se ve por hipertension portal.
-Vertical: desde abajo hasta arriba del abdomen, se ven por obstruccion de vena caba inferior.
Las vivices son estrias que pueden ser:
-Blancas y nacaradas (en embarazadas)
-Purpuras (por administracion de corticoesteroides en el sindrome de crushing, se ven en cara y gluteos tambien)
Manchas rubi: son manchas de este color, del tamaño de la punta de un alfiler. Se ven en torax, hipocondrios, etc. No tienen etiologia precisa y no hay relacion con patalogia.
Linea morena: va de pubis a cicatriz umbilical, es hipercromica. Se ve en 1er trimestre de embarazo y es permanente. Es mas comun en mujeres morenas que blancas.
-Signo de cullen: extravasacin de sangre periumbilical.
En mujeres por embarazo extrauterino roto.
Se ve en pancreatitis aguda (3-5 dia), hemorragia retroperitoneal, peritoneal traumatica.
-Signo de gray-turner: extravasaion de sangre en flancos de abdomen.
Es un dato clasico de pancreatitis.
-Salida de comida digerida en recien nacido: por conducto onfalomesenterico permeable (desde ilion hasta ombligo).
Si sale orina es porque el conducto ulantoideo primitivo o uraco esta permeable.
-Salida de pus por ombligo: en recien nacidos es por onfalitis, en adolecentes y adultos por absceso umbilical por mal aseo.
--Calculo umbilical: mugre comprimida.
Hay que buscar pezones supranumerarios, cicatrices quirurgicas (ver si es irregular, hipercromica, forma, longitud, queloide, localizacion).
Movimientos anormales o inmovilidad abdominal
La inmovilidad se da por irritacion peritoneal.
Los movimientos anormales se ven en:
-Peristaltismo de lucha: oclucion intestinal en gente delgas.
-Estenosis congenita del piloro: contraccion de pared gastrica que se recorre por todo epigastrio y epicondrio derecho. En niño se ve mas fuerte la contraccion al darle una tetera al niño.
-Aneurisma de aorta abdominal: en epigastrio y mesogastrio se ve la pulsacion en gente delgada (diagnostico diferencial con latido por emociones).
-Embarazo: movimientos fetales, contraccion uterina.
--Contraccion uterina en 10min 3-4 (40-60 min maximo para parto).
Palpacion de abdomen
1ro buscar reflejos cutaneos musculares del abdomen. Con dedo meñique o abatelenguas estimular piel en forma romboidal, o estrellada (debe haber contraccion de los rectos). Aparecen mas en mujeres y niños.
En ancianos, adultos, atletas, obesos, muchas veces estan disminuidos o no aparecen. Aqui se buscan con un ligero roce en forma radiada, si no aparece indica primer paso de irritacion peritoneal (mas importante en niños y mujeres).
-Hiperalgesia: se efectua en los 9 cuadrantes, pasando la mano en forma circular y que el paciente indique donde se produce la molestia o dolor. Hay que ir desde la parte menos dolorosa a la mas dolorosa. Se realiza con las articulaciones de los dedos cuando esten cerrados. Se clasifica con cruces.
-Hiperbaralgesia: se realiza con ligeros pelliscos sobre el abdomen, pidiendo que se marque cuando se produce dolor o molestia, y se realiza de la parte menos dolorosa a la mas, marcandolo por cruces.
--Hiperestesia e hiperbaralgesia negativas pero con irritacion peritoneal y sospecha de apendicitis indica perforacion apendicular.
Resistencias musculares cruzadas
Normalmente hay mayor resistencia en fosa iliaca izquierda y en hipocondrio derecho.
Hay que ver si se invierten o se aumentan, algunas causas son:
-Aneuroma -Salpingitis
-Quiste ovarico torcido -Colitis amibiana fulminante
-Ulcera perforada -Ruptura esplenica
-Ruptura de foliculo -Ruptura de ciego
Palpacion superficial
Si hay tumoraciones superficiales, son extraperitoneales.
-maniobra de smith-bates: decubito dorsal, se elevan miembros pelvicos, si es tumor en pared abdominal aumenta, si es intra abdominal desaparece.
-Maniobra de fotherjil: decubito dorsal, flexionar la nuca o elevarse con condos, si desaparece la tumoracion (es intraabdominal), si aumenta la tumoracion (es extraabdominal o de pared).
Ver resistencia muscular generalizada, si es muy fuerte se llama vientre en madera (dato de irritacion peritoneal).
--Existe una cotraccion normal en jovenes, atletas, emotivos.
Causas de vientre en madera:
-Ulcera peptica perforada (mas frecuente)
-Perforacion de colon
-Absceso multiple anterior
-Peritonitis perforada
-Ruptura de vejiga
-Tetanos
-Meningitis (signo de kernig)
-Aragnosdismo
Rigidez abdominal:
-Transtornos intratoracicos (neumonia basal)
-Infecciones intraabdominales
-Perforacion visceral (por fiebre tifoidea)
-Sistema nervioso central (tetanos)
-Pared abdominal (traumatismo)
-Hemorragia intraabdominal (orina, bilis, jugo gastrico)
Hay que realizar una palpacion bimanual.
Palpacion profunda
Se coloca la mano mas sencible sobre el abdomen y con la otra se hace preison sobre la base de las falanges. Es en forma rotatoria y se hace en los 9 cuadrantes. Se pide una semiflexion de los miembros.
--maniobra de cincho: para comprobar flacidez del mesenterio o caida de viscera.
Datos para comprobar ascitis
-Onda liquida o de fluctuacion o choque de onda o onda de morgani: es un palpacion y percucion combinada. Con paciente en decubito, un ayudante coloca su mano (region cubital) en la region supraumbilical. El clinico coloca sus manos en las regiones laterales del abdomen y con la mano menos sencible percute con 2 dedos (una sola vez), la onda se percibe en la mano opuesta al chocar el liquido.
-Signo del charco: sirve para detectar cuando hay unos 300-400mls de liquido de ascitis. se coloca a paciente a gatas y se percute en region periumbilical alrrededor (se espera 1 minuto para que se aloje el liquido), si hay liquido da mtidez la percucion, luego se pide al paciente el decubito dorsal y se vuelve a percutir (hay timpanismo otra vez).
-Signo de percusion lateral: realmente no tiene nombre. Se poneal paciente en decubito lateral durante 2-3 minutos y se percute a nivel de flanco y fosa iliaca del lado del decubito, aqui se oye matidez, y en la region contraria timpanismo. Luego se piede al paciente que cambie de lado su decubito y se repite la operacion. Ahorra la matidez la da la nueva region y el timpanismo lo da el contrarior. Esta tecnica sierve para diagnosticar liquido de ascitis tabicado (TB o cancer) o no (libre).
Cuando hay zona de matidez por quiste ovarico, este esta en mesogastrio e hipogastrio y la area de timpanismo alrrededor.
Cuando hay ascitis, la zona de matidez esta en forma de herradura (abarca ambas fosas y porcion inferior de hipogastrio) y una zona central de timpanismo.
Ascitis
Al liquido se le debe ver las proteinas y la densidad, para ver si es exudado o trasudado.
-Exudado: mas de 3gr de proteinas y densidad mayor a 1.016
-Trasudado: menos de 3gr de proteinas y densidad menor a 1.016
Puede haber eritrocitos, trigliceridos, leucositos, celulas neoplasicas.
--Ascits hemorragica: cancer.
Causas de trasudado:
-Insuficiencia cardiaca congestiva
-Obstruccion de vena cava inferior
-Obstruccion de vena hepatica
-Hipoalbuminemia
-Cirrosis
-Sindrome de meigs
Causas de exudado:
-TB peritoneal
-Mixedema
-Carcinomatosis peritoneal
-peritonitis bacteriana
-Ascitis pancreatica (ver concentracion de amilasa)
Si hay mas de 250 leucositos por mm3 es una irritacion peritoneal por inflamacion, infeccion o infiltracion tumoral.
--Si baja la glucosa en un liquido de ascitis, puede ser neoplasia.
--Si hay sangre en ascitis: hepatoma, cancer de ovario, TB peritoneal, pancratitis, trombosis de vena hepatica, traumatismo abdominal.
-Hemoperitoeno: sangre no coagula (globulos rojos fenestrados), puede haber latido (sistolico?), se debe a: traumatismos, ruptura de epiplon, lesion hepatica, ruptura de bazo.
Percusion
Hay timpanismo evidente en espacio semilunar de trauve, fosa iliaca derecha e izquierda.
En hipocondrio derecho normalmente hay matidez hepatica, pero si ha timpanismo puede ser:
-Ulcera peptica perforada
-Colopatias fuertes
-Signo de tablero de ajedrez: cuando hay inversin de los ruidos a la percucion. Se ve en TB peritoneal (el timpanismo cambia por submatidez o matidez).
En obesos la percusion puede ser sorda.
Auscultacion
Se recomiendo aque se haga antes de la palpacion y percusion para no alterar el peristaltismo.
Aqui se observan los ruidos intestinales (tomar en cuenta la hora postpandrial), se ven en region paraumbilical inferior y superior.
Los ruidos peristalticos normales son de 12-18/min.
-Hiperperistaltismo o peristaltismo de luscha: por ayuno, gastroenteritis, laxantes, sangrado de tubo digestivo, tambien se puede presentar con un ruido metalico o argentico (signo de wilns)
Signo de wilns: hiperperistaltismo antes de un silencio debido a obstruccion.
Tambien ver si se presentan soplos (sistolicos o venosos) o roces.
el borborigmo es el ruido que hacen el intestino normalmente.
-Zurridos intestinales: movimientos peristalticos intensos, palpables se pueden presentar en peristaltismo de luscha. hay dolor colico con calma 10-20min.
-Hipoperistaltismo: se ve por postoperatorio, transtornos hidroelectroliticos, intoxicaion con antiespasmodicos, parte inicial de peritonitis.
-Silencio intestinal: se ve en irritaicon peritoneal, abdomen agudo, origne quirurgico, apendicitis, obstruccion avanzada, hipocalemia, neumonias graves, insuficiencia cardiaca congestiva, uremia, postoperatorio (en primeras 24hrs).
-Soplos: se ven en higado. En bazo los puede haber por obstruccion de la arteria renal.
-Frotes: hipocondrio derecho (higado), hipocondrio izquierdo (bazo, infarto esplenico).
Datos de irritacion peritoneal
-dolor
-Rigidez
-Hiperalgesia
-silencio intestinal
-Signos de vomblunverg
Signo de vomblunverg, de musi, de rebote o de descompresion: se realiza hasta el final de laexploracion abdominal. Se hace una compresion abdominal lenta (hay dolor), con la mano en area donde se crre que esta la irritacion, si es generalizada se hace en 2-3 areas y al retirar la mano mas o menos rapidamente hay mas dolor (como puñalada).
Este signo tambien se presenta en colon irritable severo (de + o ++).
hay que realizar una transiluminacion.
EXPLORACION DE HIGADO Y VESICULA BILIAR
Higado
hay que ver su tamaño, forma, superficie, consistencia, borde anterior y sensiblidad.
Inspeccion casi nula excepto en hepatomegalia, pacientes delgados o en absceso hepatoamibiano.
Palpacion en decubito dorsal, de pie y posicion de trendelenmburg.
-Tamaño: hepatomegalia o atrofia de higado por medio de auscultacion y percucion.
-Forma: se modifica en cirrosis hepatica, el lobulo izquierdo se deforma a la palpacion (se encuentra higado en forma de cuadro)
-Superficie: debe ser lisa no nodular.
-consistencia: es dura o blanda dentro de limitis normales.
-Borde anterior: a nivel del reborde costa, niño lo rebasa (normalemente) en recien nacidos se observa mas crecido (normal). Hay que describir que normalemente hay 2 muescas. El borde es blando (si es duro y delgado, constante de cancer o cirrosis). Puede ser irregular en su crecimiento (borde festoniado) en cancer, inflamacion, procesos supurativos. Normalmente es romo.
-Sensibilidad: no es sensible a la palpacion (normal) si existe puede ser por distension de capsula de glisson (hepatitis viral, paracitaria, reactivas o alcoholicas).
Maniobras para palpacion de higado
-maniobra manual de glenard: colocar mano izquierda y 4 dedos (excepto pulgar) a nivel de region lumbar, para sostener y empujar riñon hacia abajo y con borde de pulgar hacer palpacion de borde hepatico (paciente debe inspirar profundamente y sostenerlo). Esta esta limitada en adultos pero es mejor en niños.
-Maniobra bidigital o de los 2 pulgares: presionando con los 2 pulgares de abajo hacia rriba (de fosa iliaca a hipocondrio) recorriendo todo el borde anterior para ver consistencia y sensibilidad.
-Maniobra de gilbert: se hace bimanualmente, la mano se coloca en fosa iliaca derecha para hacer palpacion y la mano izqueirda trata de empujar reborde hepatico, si hay crecimiento al llegar a reborde costal, la mano derecho con los dedos trata de delimitar el borde hepatico.
-Maniobra de enganchamiento o de mathieu: es de las utiles, se colocan manos en reborde costal derecho para tratar de enganchar borde hepatico, las manos deben recorrerse de hipocondrio y epigastrio. Tambien se hace de abajo hacia arriba. Es util para ver los estadios de cirrocis y cancer o hepatomas.
-Maniobra de chauffard: mano en lado izquierdo sobre region lumbar en angulo costovertebral, con la otra mano (borde del indice) recorre el reborde costal. La maniobra de maniobra de ortega cordora elimna la mano izquierda. E paciente esta en inspiracion.
Estas son utiles para pacientes obesos.
-Maniobra de devoto: amerita la exploracion de pie, se coloca ambas manos (medico detras del paciente) colocandolas en borde costal para recorrer dedos en borde hepatico, tambien se hace de arriba a abajo.
-Maniobra de winjhoff: paciente sentado con manos en rodillas e inclinado ligeramente. Se realiza igual que la maniobra de devoto.
-Maniobra de parturier: modificar decubito dorsal a posicion de trendelenmburg (cabeza mas abajo que pies) y se hace las maniobras anteriores.
Si existe un crecimiento hepatico debe mencionarse en cms, tomando en cuenta la linea media esternal, paraesternal, media clavicular y axilar anterior. Tambien por debajo del reborde costal ya que el crecimiento anormal no es en forma regular.
Percucion
Se realiza una vez identificada la palpacion.
Da una matidez hepatica que normalmente es a nivel del 5to espacio intercostal derecho hasta el borde de la 7ma costilla. Abarca linea paresternal de 7-9cm, linea media clavicular de 9-11cm y la axilar anterior de 7-8cm.
Ayuda a diagnosticar heptaomegalia en region costal (que no se puede obtener por palpacion).
Las areas de matidez se modifican por tamaño de persona y sexo.
Se hace de arriba a abajo para delimitar area de amtides superior y diferenciar entre claro pulmonar, submate y mate; siguiendo las lienas de cara anterior de torax.
Los dedos se colocan en espacios intercostales desde el 2do derecho hacia abajo.
La percucion inferior se hace con dedos entreabiertos en fosa iliaca derecha, hacia arriba diferenciando entre timpanismo y mate.
En pacientes normales debe ser moderado, se aumenta o disminuye dependiendo de la pared abdominal.
Hepatomegalia
Algunas causas son:
-Acumulo de grasa (diabetes), enfermead de von-gierke
-amiloidosis
-Esfingomelino (enfermedad de niemann-pick)
-Cerebrosidos (enfermedad de gaucher)
-Enfermedad inflamatorias:
-Hepatitis aguda y cronica
-Hepatitis granulomatosa
-TB
-Congestion pasiva cronica o aguda:
-Insuficiencia cardiaca
-Insuficiencia tricuspidea (latido hepatico)
-Pericarditis constrictiva
-Obstruccion de venas suprahepaticas
-Metastasis neoplasica:
-leucemia
-Linfomas
-Tumores y quistes benignos y malignos
-Obstruccion de via biliar extrahepatica (colangitis ascendetes)
-Procesos que cursen con hipertrofia regenerativa posterior a procesos:
-Traumaticos
-Infecciosos
-Toxicos
Disminucion de tamaño agudo o cronico
Son de mal pronostico.
Algunas causas son:
-Hepatitis fulminante
-Atrofia amarrilla aguda (embarazo)
-Cirrosis (primero hipertrofia luego atrofia)
Cambios de superficie (nodular o abscedada)
algunas causas son:
-Cirrosis: nodulaciones multiples (hay tambien telangectasia nasal, ginecomastia, caida de vello axilar, ascitis, ictericia, atrofia testicular, eritema en plantas y palmas, hipertension portal, cabeza de medusa, perdida del libido, alteraciones menstruacion)
-Cancer 1rio o 2rio: nodulaciones y consistencia leñosa
-Higado poliquistico
-Hepar-lobatum o higado liado de la sifilis (hendiduras o muescas)
-Absceso amibiano o piogenso (multiple frecuentemente) algunos abscesos amibianos son agudos y otros son cronicos (se localiza principalmente en lobulo derecho en cara anterio y posterior: mas dificil su diagnsotico), aveces la sensibilidad esta muy aumentada por lo que se limita la palpacion. Existe una facies terrosa en pacientes con abseso amibiano
Auscultacion
-Soplos arteriales sistolicos: porque el trayecto de arteria nuticional hepatica se modifica (congenito), porque tronco celiaco se comprime.
Los hepatomas son muy vascularizados y producen soplos.
Los hepatitis alcoholicas agudas los presentan.
-Roces o frotes: serosa de higado puede tner adherencia o rosar con peritoneo a causa d metastasis hepatica, hepatocarcinoma, perihepatitis gonococcica, en mujer da sindrome de fitz-hugh-curtis (hay borde de superficie de higado aperlado como cuerda de violin), en gonococia genital interna (salpingitis).
-Soplos venosos: son continuos, se ven en hipertension portal, en permeabilidad de vena umbilical. La auscultacion es de region umbilical a hipocondrio derecho, esta dentro del sindrome de curvelier-bangarten.
-Maniobra del roce o rascado: de fosa iliaca derecha a hipocondrio, se hace rascando ungueal con el dedo indice en forma lateral al estetoscopio, cuando este rose se aumenta corresponde al borde hepatico.
-Puño percucion: para delimitar procesos supurativos del higado, superficiales, localizados o generalizados. Se hace al final de la exploracion sobre todo en sospecha de absceso hepatico amibiano. Se califica con cruces de acuerdo a la respuesta del paciente por dolor. Debe ser moderada ya que puede ser muy doloroso el absceso. La mano izquiersa sobre el borde hepatico y ultimo arrco costal, peude recorrerse y hacerse mas abajo o en region axilar, la mano derecha en puño se deja caer levemente. Tambien es posotivo en absceso piogeno, hepatitis, oclusion. Esta contraindicad en traumatismos de region hepatica.
Cirugia en absceso amibiano
Cuando hay resistencia a tratamiento
Cuando absceso es muy grande
Por su localizacion
por amenasa de ruptura
-Ptosis hepatica: en pacienteas ancianos prolapso por falta de ligamento se sosten, luego se cae y produce molestias por fracaso de mesenterio. El dolor aument aen posicion de pie y disminuye durante la noche, se delimita con maniobra de cincho (paciente de pie, manos sobro hemiabdomen inferior se tracciona hacia arriba y adentro y baja el dolor. Al soltar las manos vuelve el dolor. El tratamiento es faja abdominal y periodos de reposo en el dia.
Vesicula biliar
Signos vesiculares
La palpacion es importante para buscar los signos de dolor.
-Signo de murphy: es como el enganchamiento, con dedo indice se localiza punto apendicular, luego se pide que inspire el paciente al ir comprimiendo. Es positivo si se corta la inspiracion.
-Signo de pron: es mas definido, con los 2 dedos pulgares se presiona moderadamente en el punto apendicular con el paciente en inspiracion profunda. La inspiracion se entrecorta por el dolor.
-Signo de clavo inspiratorio de fishinger: dedo indice en punto vesicular (mano extendida) para producir dolor.
Las colesistitis son mas frecuentes en mujeres de 18-60 años, dan dolor colico biliar.
En los 3 signos hay que tomar area de proyeccion de vesicula (union de recto anterior derecho con reborde costal) se clasifican con cruces.
Las colecistitis no litiasicas son mas frecuentes por salmonelosis (indican cirugia).
Se puede encontrar vesicula palpable cresida (piriforme) no dolorosa (ocn icterisia) en sindrome de curvosier-lerrie indicando cancer encrucijado pancreatico biliar.

EXPLORACION DE ESTOMAGO, BAZO Y PANCREAS
Estomago
-Chapaleo gastrico: en obstruccion o estenosis pilorica, por ulcera duodenal, se produce ya que aumetna el volumen (retensionista) de estomago. Se coloca mano derecha en epigastrio, se hace preison 2 veces para escuchar el movimiento del liquido gastrico. Tambien en estomago hipotonico (ptosis gastrica) se puede encontrar.
Ulcera duodenal y gastric aala presion profunda dan dolor, pero se pueden confunir con el dolor visceral propiamente.
Los tumores gastricos pueden palparse sobre todo en pacientes delgados.
La percusion da timpanismo en area semilunar de traube.
En la dilatacion gastrica aguda, por procesos funcionales, el area timpanica esta aumentada a epigastrio, hay dolor y sensacion de plenitud epigastrica. Se requiere sonda nasogastrica para desalojar estomago.
Bazo
-Inspeccion: normalmente esta oculto por reborde costal. Cuando hay esplenomegalia de 3ro o 4to grado se extiende o deforma el hipocondrio izquierdo.
-Palpacion: normalmente no se palpa facilmente. Los metodos son:
-Decubito dorsal, paciente se pone su puño en region lumbar de lado izquierdo. El clinico pasa ambas manos desde ombligo hasta el reborde condrocostal. hay que hundir dedo para palpar bazo. Paciente en inspiracion profunda.
-Decubito dorsal, mano sobre oxipucio, muslo doblado (con una mano).
-mano derecha sobre parilla costal, mano izqueirda busca borde esplenico.
-Palpar con borde indice de mano.
-percucion: va desde ombligo en abanico hacia epigastrio y hipocondrio derecho. Se va buscando sonido mate de bazo (diferente a timpanismo).
Hay que ver el grado de cresimiento esplenico, su consistencia, su estado de superficie y su sensibilidad.
Grados de esplenomegalia
El crecimiento es hacia abajo y parte media de abdomen.
Las causas de crecimiento son: enfermedad de gaucher, leshmaniasis y paludismo.
-Grado I: rebasa reborde costal lado izquierdo
-Grado II: a nivel entre reborde costal y cicatriz umbilical
-Grado III: a nivel de cicatriz umbilical
-Grado IV: a nivel entre cicatriz umbilical y cresta iliaca izquierda
-Grado V: a nviel de espina ileiac a anterior o cresta iliaca izquierda
a nivel de lado izquierdo en ultimas costillas hay soplo sistolico en infarto esplenico y hay roces esplenicos en esplenitis supurativas o abscesos.
Origen de esplenomegalia
-Inflamatorio:
-Infeccion aguda:
-Bacteriana (tifoidea, septisemia, endocarditis bacteriana subaguda: soplo, fiebre y esplenomegalia)
-Virales (mononucleosis infecciosa hepatitis)
-Infeccion o parisitosis croncias: TB, sifilis, brucelosis, leshmaniasis, paludismo, tripanosomiasis
-Enfermedades miscelaneas: lupus eritematoso, artritis rematoide, sarcoidosis, histoplasmosis
-Congestiva:
-Hipertension portal prehepatica (trombosis de vena esplenica o porta, transformacion cavernosa de porta)
-hipertension portal intrahepatica (cirrosis, esquisotosomiasis)
-Hipertension portal posthepatica (sindrome de chiari, prericarditis constrictiva, insuficiencia congestiva cronica)
-Hiperplasicas:
-Anemia hemolitica
-Talasemia
-Hemoglobinopatias (mielofibrosis, anemia mieloptisia)
-Polisitemia vera
-Anemia cronica (perniciosa, ferropenia)
-purpura trombocitopenica
-Infiltrativas:
-Enfermedad de gaucher
-Enfermedad de nieman-pick
-Amiloidosis
-neoplasicas y quisticas:
-Quiste verdadero (dermoides o hidatidico)
-Quiste falso (hemorragico, seroso, inflamatorio, degenerativo)
-Tumor maligno (invacion directa o por metastasis)(poco comun el 1rio)
-Leucemia
-Linfoma

La ausencia de bazo no es muy grave, una de las cosas que se presentan son los eritrocitos con cuerpos de jower, neutropenias 2rias (2-3meses), celulas al tiro al blanco.
Cambios de consistencia esplenica
-Blanda: infeccion aguda
-Dura: infeccion cronica (paludismo, kalasar), TB, hipertension portal, leucemias mulociticas cronicas, lipoidosis (enfermedad de gaucher, nieman-pick, schuller-cristian).
Pancreas
Puede haber pancreatitis, tumor, absceso, pseudoquiste de pancreas.
La plapacion busca los puntos dolorosos pancreaticos:
-Punto doloroso desjardins: corresponde a presion con indice, linea de cicatriz umbilical a vertice axilar derecho se presiona a 2-5cms por arriba de la cicatriz umbilical (en pancreatitis aguda sobre todo).
-Punto doloroso de chauffard y rivet: determina la zona de coledoco retropancreatica. 2 lineas una vertica que llega hasta cicatriz umbilical y otra transversa hacia lado derecho de paciente, se obtiene un angulo agudo, se le toma una bisectriz y en parte interna de esta por arriba de ombligo se toma una zona algida de 2-5cm.
-Zona dolorosa de orlowki: se toma extemos acromales de clavicula, en parte inferior linea de espina iliaca a sinfisis del pubis, estas lineas se cruzan, en parte superior forman angulo obtuso de lado derecho, produciendo dolor intenso.
-Punto doloroso de preioni: corresponde a 2 trabeces de dodo por arriba de la cicatriz umbilica y una por fuera hacia la izquierda.
-Zona dolorosa de mayorebrus (punto costofrenico de mayor-robson): presionar angulo costovertebral de lado izquierdo con dedo indice o pulgar, es algida muy molestas (en pancreatitis).
-Zona dolorosa de brodas-feliu: corresponde a nivel de union del 10mo cartilago costal izquierdo y liena media clavicular. produce dolor (pancreatitis).
-Zona algida de katsh: zona hiperalgesica que puede ser muy sensible al tacto o da dolor (alfiler). Tambien se llama de hemicinturon izquerdo, parte del epigastrio a la izquierda tomando las ultimas costillas, asciende a nivel de apofisisi espinosas dorsales (entre 10-12va dorsal).
percucion no util por estomago o colon.

EXPLORACION DE APENDICE Y COLON
Apendice
La apendicietis es la 1er causa de abdomen agudo.
Es mas frencuente en adolecentes y en hombres 3-2. La mortalidad todavia es frecuente.
-flemor apendicular: epiplon mayor trata de encapsular el proceso.
Diagnostico diferencial con calculo ureteral.
Sintomas apendiculares
-Dolor colico (epigastrio y periumbilical, fosa iliaca derecha)
--Apendice retrocecal (dolor en region lumbar)
-Nauseas y vomito (pertinaz o tipo intermitente, poco freucente)(vomito escaso)
-anorexia (casi siempre)
-fiebre en agujas (38°C a 38.5°C)(40°C es abscedado)
-Adinamia
-constipacion o diarrea (muy frecuente, flemosa, poca cantidad)
--Diagnostico diferencial con gastroenteritis.
-Polaquiuria
hay que tener cuidado en las embarazadas.
De cada 700 pacientes, 1 tiene apendicitis.
Hay que ver antecedentes de enfermedad (viral: rubeola, faringitis
Causas de apendicitis
-Fecalito
-Placa linfoide cresida
-Crecimiento 2rio
-Rubeola, faringitis
-Cuerpo extraño (alfileres)
-Paracitosis (ascaris)
Los germenes mas frecuentes son:
-Bacteroides
-E. coli
-Estreptococcus
Exploracion de fosa iliaca derecha
En la inspeccion se ve el absceso apendicular (complicacion de apendicitis), por distension en foas iliaca derecha.
En la palpacion se ve la tirada de dieulafoy.
-Triada de dieulafoy:
-Hipersensibilidad de piel en fosa iliaca derecha (hiperestesia, hiperbaralgesia)
-Contractura muscular refleja (vientre en madera o inversion de resistencias musculares cruzadas)
-Dolor en el punto de mc. burney
Signos apendiculares
-Signo de rousing: (en fosa iliaca izquierda hay dolor al presionar el punto de Mc. burney izquierdo).
-Signo de brittain: (presion en cuadrante inferior de lado derecho, se eleva testiulo de lado correspondiente).
-Signo de Kahn: (apendisitis gangrenosa da bradicardia).
-Signo de illiescu: (melser y cope).
-Signo de wachenhein-reder: (tacto rectal da dolor en region iliosecal).
-Signo de roux:
-Signo de chutro: (desviacion de cicatriz umbilical al lado opuesto del absceso apendicular).
-Signo de dubard:
-Signo de donnely: (paciente con extension y abduccion de miembro derecho, hay dolor si se presiona el punto de Mc. burney).
-Signo de bastedo: (zonda rectal y se insufla el arie: aumenta el gas colico y se distiende el ciego causando dolor).
-Signo de aaron: (sensacion de angustia o dolor, en region precordial o epigastria a presionar fosa iliaca derecha).
-Signo de mastin: (dolor en region clavicular derecha por apendicitis perforada).
-signo de meltzer: (se llama del psoas tambien, extender piena y rotar hacia adentro, hay dolor a la palpacion).
-Signo de chase: (desplasamiento de gas a ciego, palpacion bimanal, primeras 6hrs).
-Signo de gray:
-I: (4cm a la derecha del ombligo y 4cm hacia abajo).
-II: (dolor en hombro derecho).
-Signo de cople:
-I: (dolor en punto de Mc. burney, con piernas en extension y rotacion leve).
-II: (presion de arteria femural en triangulo de escarpoa, lado derecho).
-III: (miembros flexionados y rotacion interna).
-Signo de baron:
-Signo de priewaisky: (incapas de sostener miembro pelvico del lado derecho por dolor).
-Signo de sattler: (sentado, presion en fosa iliaca hay dolor).
-Signo de ott: (decubito lateral izqueirdo, 5min, se da dolor punzante, traccion o piquete).
-Signo del psoas: (colocar mano en pelvis izquirda, se eleva miembro pelvico derecho y se presiona tobillo cuasando dolor, se ve en apendice retrocecal).
-Signo del obturador: (o de cope, decubito dorsal, flexionando muslo derecho, mano sobre rodilla fijandola y se avienta talon hacia afuera causando dolor).
-Signo de kocher: (dolor en decompresion del punto de Mc. burney).
-Signo de guanaudemussy: (bombumbler o de rebote).
--Desaparece n perforacion apendicular.
-Signo de ligat: (hiperbaralgesia presente).
-Signo de soresi:
-Signo de ten-horn:
-Signo de sherren:
-Punto de Mc. burney: (linea entre cicatriz umbilica y espian iliaca anterosuperior en porcion media).
-Punto de lanz: (linea de una espina iliaca anterosuperior a otra, en la union del tercion externo con el tercio medio).
--No son patognomonicos, se ven en colon irritable severo, tiflitis).
-Punto de Morris: union del tercio inferior con el tercio medio trazando una linea de la cicatriz umbilical la espina iliaca anterosuperior).
Los leucositos se encuentran entre 12-15mil.
.8% de mortalidad.
El dolor aumenta con maniobras de envolo.
Diagnostico diferencial de adenitis mesenteria en niños por que hay leucopenia.
Colon
Paciente en decubito dorsal, palpar de colon a ciego, colon ascendente y sigmoides, a lo ultivo el colon transverso.
En la colitis en general (colon irritable, colitis amibiana o ulcerosa) puede ser palpable produciendo dolor y molestia, puede confundirse con irritabilidad peritoneal.
En ciego hay excremento que se puede confunidr con tumores.
Los amebomas y tumores de ciego llegan a ser palpables o excremento acumulado por constipacion. Hay que hacer diagnostico diferencial.
Sigmoides es una porcion que mas se presta para la palpacion, da sensibilidad muy marcada en colon irritable, aumenta 2-3 veces de tamaño, tambien se puede presentar diverticulitis que ocasiona dolor.
Para palpar sigmoides paciente en decubito lateral derecho para que asas intestinales se desplasen y dejen el sigmoides libre. La palpacion es bimanual de linea media infraumbilica hacia fosa liaca y flanco de lado izquierdo.
La percusion da timpanismo cuando hay distension exagerada de colon, en proceso que cursan con volvulos puede haber timpanismo exajerado sobre todo en hemiabdomen superior.

EXPLORACION DE ANO, RECTO Y SIGMOIDES

Las posiciones que se utiliza son:
-Genopectual
-Sim (decubito lateral izquierdo)
-navaja sebillana (mejor)
-Bocus (ya no se usa)
hay que explorar la region sacrocoxijia, region perianal, gluteos, borde intergluteo.
Region sacrocoxijia
Buscar:
-Enfermedad pidonidal
-quiste
-Enfermeda del jeep, bisicleta o caballo: quiste con presencia de pelo, celulas descamadas y pelo se dirige hacia un foliculo piloso, se ve en hirsutismo, obsesos, mas frecuente en hombre.
Tratamiento quirurgico.
Region perianal
Ver huellas de rascado (prurito anal). Algunas causas son: jabon irritante, ropa señida, hongos, tricomonas, oxiurios, diabetes, linfoma, colestasis, exema, dermatitis por contacto.
Region anal
Se separan los gluteos advirtiendo al paciente.
Se busca:
-Condilomas acumilados (por virus, unicos o multiples, diagnostico diferencial con hemorroides)
-Condiloma latum (sifilis)
-Fisura perianal (intenso dolor anal en defecacion)
-Trayecto fistulado (unico o multiples, marcar en que region y hora se encuentra)
-hemorroides externos o internos o enfermeda hemorroidal (pueden sangrar, ulcerarse o trombosarse, ver cuantos paquetes existen y su localizacion). Las hemorroides tienen varios grados de presentacion:
-I: hemorroide pequeña, sangra poco, presentacion variable
-II: hemorroide mas grande, protuyen ligeramente atraves de apertura anal
-III: protuyen de region anal y son reductible, sangran con facilidad
-IV: prlapso y no son reductibles
-Absceso: se presenta con fiebr, escalosfrios, dolor, incapacidad y antecedentes de diarrea o enfermeda de kronn o granulomatosa. Se debe a estreptococo o E. coli El absceso puede estar por debajo del musculo elevador del ano (absceso perianal o isquemia rectalis), son muy profundos y se palpan por tacto. O pueden ser por arriba del musculo (absceso perirectal). El tratamiento es la debridacion del absceso.
-prolapso rectal:
-Completo: prolapso de la mucosa y todo el recto, se ve mas en ancianos. Mas frecuente en mujeres 6-1. Algunos causas son: multiparidad, diarreas cronicas, enfermedad cronica del colon, cusi, enfermedad pulmonar obstructiva, hipertrofia prostatica benigna.
-Incompleto: prolapso de la mucosa solamente, mas frecuente en niños (2-5años), sus causas son: estar sentado mucho tiempo, tricocefalosis, mielomenngocele, espina bifida, vejiga estrofica, desnutricion, fibrosis quistica (diagnostico con los cloruros en sudor).
Se trata con relajantes y anestisicos.
-Incontenecia anal: es por transtornos de los esfinteres, Se ve en neuropatia diabetica, ancianos, mielomeningocele, accidentes cerebrobascualres, tumores, yatrogenico, lesion medular.
Tacto rectal
Usar guantes y ahcer con dedo indice dirigido en pistola.
tocar esfinter de forma suable, e introducir el dedo enforma lenta.
Observar si hay contraccion normal del esfinter o si hay estenosis (se ve por la disminucion del calibre de heces).
Revisar en orden, parte anterior, lateral derecha e izquierda y posterior (puede tener sangre).
El cancer de recto tiene forma nodular, dura, forma de coliflor y sangra con facilida.
El 90% de las lesiones neoplasicas de recto se pueden tocar con el dedo.
Se debe de palpar:
-Coxis (dolor por fractura)
-Pelvis en embarazadas (rechazo al vaginal)
-5ta vertebra sacra (dolor por fractura)
-prostata (cresimiento, cancer, hay que describirla completamente, hacer tecnica de punta)
-Vagina, cuello, utero, trompa uterina, ovario (en mujer virgen o embarazada o parto).
Rectoscopia
Ver polipos adenomatosos (poco duros, unicos o multiples, ceciles o pediculados).
Polipos vellosos: consistencia gelatinosa, atersiopelados, sangran con facilidad.
Proctitis: origen amibiano, gonococcico, postradiacion, irritable, bacteriano. Puede tener sangrado profuso.
Cuerpos extraños: una botella al vacio hay que romperla.
Rectosigmoidoscopia
Existen dos tipos de rectosigmoidoscopios, el metalico o el desechable. Sus tamaños son entre 25-30cm con 2cm de diametro, excepto el pediatrico. El cual se usa en casos de estenosis (enfermedad de nicolar y fabre: linfo granuloma venerio).
el recotosigmoidoscopio tiene una ventana con vidrio, y puede meter aire al recto o sigmoides.
Se introduce en unas de las posiciones de exploracion, unos 2-3cm, pasando las 3 valvulas semilunares de hostion, leugo se pone la luz y se gia con la vista. con la mano izquierda se mete y con la derecha se infla.
El procedimiento bien hecho dura 3-4min.
Sirve para diagnostico de amibia en recto o sigmoides.
Se mete completamente el rectosigmoidoscopio, y luego se va sacando (no pararse a revisar lesiones hasta que entro todo).
Se puede tomar biopsi con una pinsa.
La impresion endoscopica debe de hacerse, se mensiona la introduccion del rectosigmoidoscopio a tantos cms de la linea dentada.
La exploracion debe ser asistida.
Se debe de dirigir hacia la cicatriz umbilical, luego hacia area ciego (hacia atras), parece estar cerrado, pero al insuflar se ve la luz. No empujar el area ciega.
Indicaciones de rectosigmoidoscopia
-Sangrado activo en canal anal o melena (no explicable)
-Diarrea recurrente o resistente a tratamiento
-Salida de moco o pus por recto constantemente (trajecto fistuloso, proctitis)
-Dolor en region anal o perianal (cancer rectal, tenesmo, aveces sin dolor) (incontenesia rectal, salida de pus, evacuaciones seudodiarreicas)
-Dolor en el bajo vientre o en la region sacrocoxigea
-Cambios en el ritmo intestinal (heces aumentadas persistentes)
-Fiebre o anamia sin diagnostico explicables
-Cuando hay que hacer estudio citologico y bacteriologico del colon sigmoides o recto
-Observacion de la evolucion de enfermedad de colon
Contraindicaciones de rectosigmoidoscopia
-Cuando hay obstruccion de recto o ano
-pacientes aprencibles
-Mala presparacion para el estudio previo (no haber hecho los enemas)
-si no se tiene piza de biopsia, aspirador o torunda para secar

EXPLORACION DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
En la exploracion se debe ver:
-Vello pubiano (implantacion, forma: rombo, abundancia, parasitos).
-pene
-Uretra
-Escroto
-Perineo
-Testiculos
-Cordon espermatico
-Vesicula seminal
-Prostata
-Balamo-postitis: inflamacion de glande y prepucio, frecuente en diabeticos, inmunosuprimidos. Su origen es: micotico, viral, bacteriano, irritativo. Se acompaña de escosor, dolor, eritema, secresiones.
Pene
Ver los tipos de enfermedades:
-Enfermedades infecciosas -Enfermedades congenitas
-Enfermedades vasculares -Enfermedades por tumores
-Enfermedades infecciosas:
-Chancro sifilitico -Candida
-Chancro blando -Tricomona
-Granuloma inguinal -Clamidia tracomatis (sindrome de reites)
-Herpes genital -gonococo
-TB
-Sindrome de reites: infeccionde clamidia tracomatis, junto con artritis, conjuntivitis y secresion.
Diagnostico diferencial de ulceraciones en genitales externos
CHANCRO SIFILITICO
-Etiologia: treponema palidum (mal gotico, español)
-Tiempo de incubacion: 2-4sem (papula y ulcera)
-Caracteristicas de ulcera: fagedenica, se hace profunda, base indurada, bordes indurados, cura espontaneamente en 4-8sem, indolora (chancro duro)
-Adenopatia inguinal: ganglios asilados, ahulado, no dolorosos, no confluentes, deslisables
-Dolor local: no hay, pero si por infeccion 2ria
CHANCRO BLANDO
-Etiologia: haemophilus ducrey
-Tiempo de incubacion: 3-10dias (macula, papula y ulcera)
-Caracteristicas de ulcera: cresimiento muy progresivo, cresimiento extenso, aveces multiple, no indurada (al tacto), bordes levantados e irregulares
-Adenopatia inguinal: 50% adenopatia grande, dolorosa, van a supurar (bubones)
-Dolor local: intenso dolor
LINFOPATIA VENEREA
-Etiologia: virus grande
-Tiempo de incubacion: 3-21dias (papula, macula)
-Caracteristicas de ulcera: no hay ulcera
-Adenopatia inguinal: despues de 2-8, son multiples y se fistulizan
-Dolor local: no hay
--Blenorragia: gonococcica.
Herpes genital (Hv1, Hv2): el dos se cree que esta ligado a cancer cervicouterino, tiene 7-10dias de incubacion, empieza como una macula, luego vesicula y finalmente ulceras. Existe dolor, prurito y un halo rojo rodea la ulcera.
condilomas acomilados (papiloma viral, puede crecer mucho y parecer tumor, es unico o multiple).

-Enfermedades congenitas:
-Fimosis: prepusio que se retrai con dificulta, su arremangamiento no es posible, se hace circuncicion
-Estenosis del meato: hacer meatotomia
-Duplicacion del meato
-Agenesia
-Micropenia y megalopenia
-Diverticulo de uretra anterior (uretritis, infecciones, fiebre)
-Epispadias: avertura del meato urinario en cara dorsal (junto con incontenencia)
-hipospadias: avertura del meato urinario en cara ventral (muy frecuente, con datos de feminizacion
-Hermafroditismo
-pseudohermafroditismo
-parafimosis: incapacidad de prepusio al ser retraido de volver a su lugar (se edematiza y compime, puede causar gangrena de glande, hay que hacer prepusiotomia calzoniana.
-sinequiotomia: despues de 3 meses si prepusio no se retrai, se quita las sinequias del prepusio al glande (es por glandulas de esmegma)
-prepusio redundante (muy largo), si se retrai no hacer nada.
-Escroto bifido mas pene chico, aparentan organos femeninos (se da por hipospadias a nivel de escroto peniano).
-Enfermedades vasculares:
-Angiomas
-Grangrena
-priapismo (ereccion anormal, dolorosa, espontanea, persistente, sin deseo sexual o apetito. Sus causas son. leucemias, anemia de celulas falciformes, hematomas, tumor de pelvis, trombosis, neoplasis de pelvis, sifilis de snc, tumor cerebral, infeccion genitourinaria repetitiva)
-Hematomas por traumatismo
-enfermedad de peyronie (engrosamiento fibroso de las vainas de los cuerpos cavernosos dando encurvamiento anormal del pene)
-Enfermedades por tumores:
-Cancer de pene
-melanoma
-Sarcoma
-Tumor de buschke
-Tumor de lowenstein (condiloma gigante)
Lesiones de escroto
-Edema (angioneurotico, renal, hepatico)
-Gangrena
-elefantiasis (por filaria)
-Cancer de escroto (por alquitranes)
-Quiste epidermoide (unico, multiples, por furnculosis encapsulada, o quiste de inclusion)
-Intertrigo (lesin dermatologica en obesos por sudor)
-Pitiriasis versicolor
-Exema (ericipela en majilla, senos, cara anterior de pierna, vulva, escroto, por infeccion)
-Periculosis pubis
-Condiloma latum (sifilis, unicos o multiples)
La sifilis se diagnostica con la reaccion de wasernon y serolueticas.
Lesiones del contenido escrotal
-Hernias inguinoescrotales: mas comun unilateralmente, se trata de palpar el orificio inguinal interno y externo para ver si es directa o indirecta, hay que hacer transiluminacion y auscultacion (ruidos intestinales)
-Epididimitis: origen viral, bacteriano, por trauma (TB: epididimo engrosado, duro, poco dolor, en forma de rosario)
-Varicocele: se inspecciona y se palpa, se una dilatacion del plexo panpliniforme (mas en lado izquierdo en puberta y factor hereditario), desaparece solo. se considera porque la vena izquerda corre hast ala renal, hay dolor, tumefaccion, pesante, aumento de volumen. sede con suspensorio
-hidrocele: diagnostico diferencial con hernia (no hay ruidos peristalticos ni afecta a la transiluminacion), es un acumulo de liquido producido por la capa vaginal, no dolor fuerte, gran tamaño, algunas causas son: congenito, comunicante o fantasma (aparece y desaparece segun posicion), epidimits, TB, traumatismo, parotiditis, cancer de testiculo
-Espermatocele: tumoracion redonda que esta arriba y atras de testiculo, 2-4cm de diametro, es traslusida, esta en forma independiente del testiculo
-Tumor testiular: cresimiento lento, asintomatico, hay pesantes, molestias al camina y dormir, se ve testiculoo caido, la palpacion marca dureza, indoloro, irregular
-Orquitis: inflamacion testicular, causas son: parotiditis (4-10 dias del cuadro), hay dolor, aumento de peso, edema, tumefeccion
-Torcion de cordon espermatico: es muy urgente el tratamiento, hay compromiso vascular, en primeras 4hrs hay que dar diagnostico, hay dolor intenso, brusco, punsante, muy sensible el testiculo a la palpacion, cordon espermatico engrosado, diagnostico diferencial con orquitis, epididimitis, hernia
-Criptorquidia: uni o bilateral, puese ser relativa, escroto pierde sus arrugas
Testiculo
-Testiculo eutopico: no emerge atraves de orifico interno y esta en otra parte. La atrofia testicular tiende a la neoplasia
Sus caracteristicas son:
-Tamaño: en relacion al tamaño de la persona
-Liso: no debe ser rugoso ni irregular
-Sensibilidad: si existe pero no mucha, si no hay= cancer, si aumenta= infeccion, inflamacion
-Libre: debe moverse
-Consitencia: semidura, no blanda ni petria
-Quiste del cordon espermatico: diagnostico diferencial con hernia ya que puede ser muy grande
Tacto rectal para palpar prostata
Se realiza en mayores de 40 años.
El antigeno prostatico elevado indica hacer tacto, asi como el pujo y tenesmo y retencion urinaria.
Caractesiticas de la prostata:
-Forma de castaña con 5 lobulos: anterior, posterior, medio, 2 laterales, y un surco medio
-Peso es de 20-25gr
-Consistencia: goma de borra o lobulo de nariz
-superficie: lisa, si se altera puede haber caluclos desplazables
-sensibilidad: no dolorosa, si aumenta es prostatitis aguda, subaguda o cronica por TB prostatica
-Movilidad: apenas movil, la fijesa absoluta es por cancer o hipertrfia benigna
las vesiculas siminales no son palpables normalmente.
clasificacion de tamaño de prostata
Se clasifica segun cuanto protuye hacia la pared del recto. Normalmente es de 1cm.
-Grado I: 1-2cm
-Grado II: 2-3cm
-Grado III: 3-4cm
-Grado IV: mas de 4cm
Si crece hay que hacer biopsia dirigida a prostata.
Exploracion inguinal
Es bilateral.
Los ganglios de la region subinguinal son:
-superficiales (ganglio de cloquet): puede confundirse con una hernia femural o crural incarcerada. Hay que hacer exploracion de toda la pierna, para ver si no tiene algo que este causando el crecimiento ganglionar (pie de atleta, melanoma, linfoma, cancer de ano, recto, prostata)
-Profundos

EXPLORACION DE GENITALES EXTERNOS FEMENINOS
Simpatia, respeto, confianza, metodo, anestesia vocal.
preparacion (debera vaciar su vejiga).
Comienzan clinico (limpieza), mesa y utencilios limpios (mesa de mayo).
Posicion de la paciente en decubito supino (muslos y rodillas flexionadas), pies en los extribos de la mesa que descansaran.
Se cubre con sabanas los genitales y piernas.
Exploracion asistida (enfermera, familiar, etc.).
Mano del medico enguantada de preferencia la mano izquierda.
lampara de chiconte sobre el hombro izquierdo.
No separar piernas ocn las manos del clinico
Para palpar clitoris se hace una indicacion precisa.
himen: determinar si hubo violacion.
Exploracion de uretra y glandulas de sken, al tacto hace preison para hacer que se secrete liquido por dichas glandulas.
Genitales externos o vulva o region vulvar
Ver:
-Monte pubiano o de venos
-comisura anterior
-Prepucio del clitoris
-glande del clitoris
-Frenillo del clitoris
-Orificio ureteral (meato)
-labios mayores y menores
-Abertura del conducto de las glandulas de bartholin o vestibulo mayor
-Vestibulo u orificio vaginal
-Himen o corunculos mitiformes (lo que queda del himen)
-Fosas naviculares
-horquilla
-comisura posterior
-Perine (cicatrices por desgarros, episiotonias)
-Ano
-patologia vulvar:
-Liendres o pediculosis (rasurado completo)
-Vulvitis: producidas por gonococo u otras bacterias, en cualquier tipo de mujer que tenga vida sexual activa.
-Lesiones blancas: leucoderma (diferenciar del vitiligo), vitiligo, hiperqueratosis, discroma por hidroquinomas.
-Chancro blando: ulcera dolorosa, fagedenica, de 3-20mm bien limitada, base necrotica. Puede ser multiple.
-Chancro duro: ulcera pequeña circular, bordes levantados, centro deprimido, ma en labios, con secresion e indoloro.
-Micosis o levaduras: enrrojecimiento intenso y prurito mas en diabetes mellitus o inmunosuprimidos en mujer.
-Tricomoniasis: edema de vulva marcado con prurito y da como consecuencia una vulvitis.
-Linfogranuloma venereo: da edema y aveces elefantiasis en vulva, de transmision sexual.
-Granuloma inguinal: por la adenopatia, bilateral, secresion constante, con bubones. Incio papulares, ulceracion, mas en labios mayores que en menores.
-quistes y abscesos de glandulas de bartholin: uni o bilateral, causan tumefaccion (gran tamaño, secresion serosanguinolenta) son causados por gonococo, y tratamiento es la marsupializacion de la glandula. hay una macula alrrededor del absceso, se hace una puncion, tincion y cultivo del germen.
-Condiloma latum o plano: lesion ovoide levantada, exudado necrotico gris, mal oilentes, avanzadas dan crestas de gallo, sueprficie humeda, papilomas mucosos.
-herpes simple: en cara interna de labios, vesicula dolorosa, ulcerada, 10-12 dias de duracion, repetitivos, en embarazadas tener cuidado.
-Varicocele de labios: acompaña al embarazo, uni o bilateral, entre mas embarazos, mas probable su presentacion. Otros factores es la edad, peso. Se acompañan de enfermedad hemorroidal. Se puede confunidr con tumor, produce tumerfaccion, sensacion dolorosa, aumenta con bipedestacion, baja en decubito dorsal
-Edema: en trabajo de parto por tactos repetitivos, angioneurotico o de quinke (factor alergico o hipersensibilidad).
-Elefantiasis
-Craurosis de vulva: en ancianas, menopausicas, cuasa prurito , areas atroficas, leucoplasicas por insuficiencia ovarica involuntaria.
-Dermatitis: seborreicas, foliculitis o furnculosis, psoriasis, intertrigo (obesas, sudoracion mas en verano, mal olor, pruirto y tumefaccion), tinea crusis
-tumores benignos: turmor de vagina, quistes del conducto de gartner, quistes de inclusion, miomas, fibromas, lipoma, condiloma, hidroadenoma.
-Tumores malignos: fibrosarcoma, carcinoma insitu (clitoris), melanoma maligno, metastasis (utero y recto), linfoma.
-Clitoris agrandado en virilizacion
-monoliasis: placa blanquesina en parte interna y bja de vulva, son adherible, tambien en vajina.
-furunculosis: tumefaccion, dolor, enrojecimiento (clostridiumn magne, estafilococo).
-psoriasis: incio en vulva, enrojecimiento.
Leucorrea
-Tricomoniasis, labios vulvares edematosos con escoriaciones por el prurito, la secresion vaginal es abundante, verdosa, espumosa, olor dasagradable. Las paredes de la vagina se encuentran con puntitos hemorragicos (tambien el cuello) dando aspecto de fresa (patognomonico). Prurito intenso. Tratamiento metronidazol.
-Candida albicans: secresion escasa, color cremoso, con grumos, semejantes al queso, espesa, se adhiere la secresion a vagina, cuello vulva, hay mas dolor que prurito.
-Corinebacterium vaginals: secresion escasa, blanca grisasea, casi acuosa, dolor vaginal, disuria, enrrojecimiento, dolor al sexo, no tienen realcion con periodos menstruales, dolor vaginal, vagina benigna relativamente.
-Blenorragia: orificio uterino, cuello, genitales internos, glandulas de bartholin, conductos de skene y el recto dan leucorrea purulenta o mucopurulenta color amarrillenta. Sin sintomas, incuavacion de 7-12dias, disuria, polaquiuria, secresion vaginal.
-herpes gential: prurito, ardor vulvar al orinar o al corto, las vesiculas estan en la vagina, cervix, perianal. Se infectan secuendariamente por estreptococo y candida.
-Infeccion por irritacion quimica: ducha vaginal, sanitarios, albercas, mucoides, iirtativa, ardorosa.
-Tumores: benignos o malignos producen flujo blanco, abundante, fetido, puede se hemorragico, alternado con menorragias o metrorragias.
-Tumor maligno de vagina: adenocarcinoma, coreocarcinoma.
Cuello uterino
-Cervicitis: con el espejo vaginal, abertura adecuada, relacion con enrrojecimiento, secresion mucoide, hemorragia. Causas en mujer con multiparidad, desgarros cervicales, aspecto estrellado, tricomoniasis, bacterianas, TB, irritativas.
-Quistes de nabuth: amarrillentos, por obstruccion de las glanduclas mucosas del cuello, multiples, unicos, benignos.
-Prolapso de cervix y utero: se presenta en 3 grados:
-I: cervix a nivel de introito
-II: cervix por fuera de introito
-III: hace prolapso por fuera de vestibulo.
Es mas frencuente en ancianos
-Eversion o ectropion: crecimiento congenito del epitelio columnar que crece en la superficie del cuello y lelga a la vagina.
-Cancer de cervix: el mas frecuente en mujeres luego el mamario. Datos de metorragia (sangrdo intermestrual), ataque al estado general, hacerse el papanicolau. Los grados son:
-0: carcinoma insitu, intraepitelial
-II: cancer circunscrito en cervix
-III: abarca todo el cuervix con lesiones importantes sin alcanzar paredes de pelvis
-IV: 1/3 inferior de vagina, hidronefrosis, alcanza paredes de pelvis
-V: invade mucosa de vejiga y recto y abarca pelvis verdadera
-Prueba de shilerr: el cuello tiene glucogeno abundante, aplicacion de una sustancia y las celulas que no producen glucogenose ponen blanquecinas y se sospecha de cancer de cervix.
-polipos: edematosos, aterciopelados, rojizos, sangran con facilidad (en forma de flama) o los redondos y palidos que no sangran con facilidad.
Exploracion de mujer embarazada
Leucorrea
Melasma (paño): dorso de nariz, mejillas, frente, perilabial.
Aumento de volumen de mamas (turgencia)
hiperpigmentaicon de areola 2ria
Hipertrofia de corpusculos de montgomery
hiperpigmentaion del pezon
Aumento de la red venosa de halerr
Linea morena
-signo de genyaranak: soplo uterino a la ausculatacion
Signos de embarazo en exploracion ginecologica
-signo de Hegar I: 6ta sem, tacto hacia fondo de saco posterior, localizar itsmo, elevar dedos y ocn mano contraria se trata de juntar ambos dedos de amboas manos y hay ablandecimiento.
-Signo de Hegar II: Fondo de saco anterio, pellizacar porcion del cuerpo uterino con ambos dedos, el reblandecimiento que permite el pellisco
-Signo de Hegar III:
-Signo de chadwick: 1ra-6sem, aspecto obscuro aulozo de vagina
-Signo de goodell: 4ta sem o 6ta, reblandecimiento, cambio de dureza del cuello uterino, al palpar (matidez) y cambi la consistencia del labio.
-Signo de piskacek: 8va o 10ma sem, crecimiento asimetrico del utero con crecimiento dando cuerno uterino.
-Signo de Mac donald: 8va sem en adelante, flexion del cuerpo uterino facilmente el itsmo al tacto vaginal por el reblandecimeinto.
-Signo de osiander: 4tasem, por pulso vaginal palpable de vagina.
-signo de braseton: 20-28va sem, conraccion inobloras uterinas, durante el embarazo, 4to a 5to mes.
-Signo de noblin budin: hacia fondos de saco laterales, con el crecimiento de utero se ocupan los fondos de saco laterales.
Padecimientos uterinos
-Congenito: duplicacoin del utero, bicorne, unicorne, bidelfo, tabicado.
-posicion: en relacion a la fertilidad:
-Anteroflexion: cuerpo uterino bascula hacia adelante.
-Retroflexion: cuerpo uterino bascula hacia atras, cervix en direccion normal.
-Retroversion: cuerpo uterino y cervix basculan hacia atras.
-Miomas: origen de fibras musculares, despuesd de los 35 años, 20% de mujeres tiene miomas, dismenorrea, dispaurema, secreison, irritacion vesical, no son fibromas:
-Submucosos: dan origne a sangrados intermestruales, secresin vaginal
-Intramurales
-Intramural
-Pediculados
-Interligamentoso
-Subseroso
Son homono dependientes y en menopausia tiene regresion.
-Adenomiosis: dan dismenorrea importate, tejido ectopico.
-Sarcomas: tumores malignos, mesenquimatosos, leiomiossarcomas, hemangiosarcomas.
-Prolapso: descenso del utero y cervix (pujo y tos):
-I: cervix en vagina, descedido
-II: cervix en introito
-III: cervix por fuera del introito, se observa, puede estar ulcerado
Ovarios
Quistes de ovarios:
-Funinales
-Inflamatorios
-Endomeriales (quiste de chocolate) (tienen en su contenido endometrio y dan dolor intenso, sangrad, puede diseminarse)
-De inclusion
-Paraovaricos
El tacto debe ser bimanual suabe.
Un quiste torcido de ovario da abdomen agudo.
-Cistoadenomas: gran tamaño, progresivo su crecimiento
Sarcomas, cistoadenomas, fibromas (sindrome de meigs: ascitis, derrame pleural, fibroma).
Tumores malignos:
-Funcionales: teratomas, tumor de bruner, cistoadenocarcinomas, y tumor de celulas claras
-No funcionales: restos de celulas suprarrenales, adenoblastomas, tumores de krukemberg, por via linfatica o hematogena, bilateral o unilateral, no son frecuentes
-Salpingitis: da dolor, lo causa gonococo, tacto vaginal, embarazo ectopic en trompa uterina, tambien causada por TB.
-Fondos de saco:
-douglas: porterior, para extraer sangre por hemoperitoneo
-laterales: ocupados, ambos por hemoperitoneo, por embarazo extrauterino roto u otra cosa
-Abombados, dolorosos, secresion purulenta
-Signo de shalander: dato de pelviperitonitis, al tacto levanta gluteos por dolor, inflamacion de genitales, dan esterilidad en mujer.

EXPLORACION DE RIÑON Y VEJIGA
Riñon
El derecho esta mas abajo que el izquierdo normalmente.
Palpacion diferencial tomando en cuenta sensibilidad, consistencia, tamaño, estado de superficie, alteraciones en forma.
el riñon puede ser desplasado por tumores retroperitoneales de capsula suprarrenal hacia delante y abajo.
Se palpa generalmente, el polo inferior de lado izquierdo se puede confundir con crecimiento esplenico:
-Bazo tiene muesca (hendidura)
-Riñon tiene peloteo, bazon no
-Consistencia diferente
-Riñon da mate absoluto, bazo es mate que se pierde o submate
La palpacion se da por:
-metodo de glenard: En lado derecho la mano izquierda y visceversa. Se coloca sobre el angulo costovertebral, dedo pulgar busca el polo inferior (paciente en inspiraicon profunda).
-metodo de guyon: Palpacion bimanual colocando mano izquierda en region lumbar correspondiete, tratando de presionar hacia arriba y desplazar el riñon. La mano palpable lo hace con dedo indice, auscultacion de fosa iliaca derecha hasta polo inferior renal. util en peloteo renal (sensacion que despierta el polo inferior del riñon entre ambas manos del clinico), util tambien en pstosis reanl, tumor, hidronefritis.
-Metodo de israel: en decubito lateral para desplazar las asas intestinales. Medico detras de paciente, colocando mano en region lumbar presionando. La mano palpable busca polo inferior de riñon, parte de fosa iliaca hacia arriba.
-metodo de montenegro: decubito ventral, colocar mano derecho en region lumbar y la izquierda busca polo inferior por debajo de abdomen. Util en pacientes obesos.
-Metodo de goelet: de pie y rodilla sobre una silla para producir mas flacidez de musculos anteriores de abdomen, luego se realiaza cualquier metodo anterior.
-Metodo de berlinton: paciente recargado en respando de una silla.
Puntos dolorosos de riñon
Se presionan con dedo indice, uni o bilateralmente y se clasifican por cruces. Pueden presentarse en procesos no renales.
-Punto costovertebral: a nivel de union de ultima costilla con columna vertebral (bilateral).
-Punto costomuscular: Union de ultima costilla ocn borde externo de masa muscular sacrolumbar (bilateral).
-Punto subcostal: a nivel de punta de 10ma costilla.
-Punto suprailiaco lateral de pasteau: a 1cm por encima de la cresta iliaca sobre la liena media axilar.
-Punto ureteral superior o parumbilical: En cara anterior de abdomen entre cicatriz umbilical y borde externo del recto anterior del abdomen. Se presenta en la union. Se ve en liatiasis ureteral, tumor, hematoma.
-Punto ureteral medio: linea entre una espina iliaca antesuperior a otra se divide en tercios. Se presenta en la union del tercio medio con el externo. Se ve en litiacis ureteral.
-Punto ureteral inferior: Se proyecta desembocadura de ureteros en vejiga (litiasis palpable) se tiene que hacer tacto rectal o vaginal, con dedo indice buscar el punto 1cm por fuera (arriba) de sinfisis del pubis. Esta puede ser muy dolorosa y causar el reflejo uretrovesical de bazy.
-Reflejo uretrovesical de bazy: El dolor despierta ganas imperiosas de orinar.
-El dolor ureteral por calculo se acompaña de hematuria, nicturia, disuria, poliquiuria, nauseas, vomito.
Percusion
Debido a la masa muscular sacrolumbar, se impid la palpacion excepto en los delgado donde da mate.
La puño percusion y la maniobra de giordano despiertan dolor a nivel reanl, se califica con cruces, tienen que hacerse en los 2 lados (por cara posterior). hay que advertile al paciente que especifique si hay dolor. Deben de ser moderados. Son importantes en la distencion de la capsula renal, sobre todo en pielonefritis aguda o cronica, hematoma renal, pielitis.
En mujeres es de utilidad diferenciar entre causa muscular esqueletica o renal.
Riñon siempre da mas a las prebas, la radiculitis puede ser posterior cuando ya es cronica.
Pielonefritis: da sensacion de orina residual, pujo, tenesmo, disuria, dolor renal gravativo de media intensidad, poliaquiuria, nicturia, fiebre de mas de 40°C, escalofrios intensos, diaforesis.
-Puño percusion: paciente sentado, medico en parte posterior, descubierto el paciente ampliamente hasta las oltivmas costillas y medios gluteos. Mano en region lumbar dirigida a angulo costovertebral correspondiente. Se golpea con el puño para producir el dolor, se tiene que hacer bilateral. Algunos procesos como colitis o apendicitis dan positivo.
-maniobra de giordano: mas sensitiva y fina, con borde cubital de mano, se da golpe seco sobre angulo costo vertebral para dar el dolor.
Vejiga
Inspeccion:
-Hemiabdomen distendido, globo vesical se puede confundir con tumor, distensio de asas intetinales.
-En hombres adultos se presenta principalmente en procesos obstructivos por hipertrofia benigna de prostata o cancer de protata.
-En postoperatorio hay atonia vesical por lo que se distienen ocasionando dolor o inquietud.
Percusion delimitada por el timpanismo, hay una zona mate en hipo y mesogastrio, parte de fosas iliacas, puede llegar hasta cicatris umbilical.
-Quiste uraco: secresion serosa, hematica o purulenta de cicatriz umbilical. Puede confundirse con calculo por mal higiene. Se interviene quirurgicamente para extriparlo

EXPLORACION DE MIEMBRO SUPERIOR
Se le debe observar:
-Actitud: normalmente debe ser extendida a un lado del tronco con ligera flexion de antebrazo sobre brazo en media pronacion y dedos ligeramente flexionados. En mujeres y niños es mas evidente la fexion brazo-antebrazo.
-Longitud: puede ser de dos tipos.
-Real: desde punto medio de la orquilla del esternon hacia la articulacion acromio-clavicular luego al centro del pliegue del codo, de aqui al centro de la muñeca y finalmente al extremo distal del dedo medio.
-Aparente: desde la articulacion acromi-clavicular hasta el extremo del dedo medio.
Los acortamientos se ven como secuelas del polio o fracturas.
-Diametros: se usan para valorar estado nutricional o hipatrofia o atrofia. Se puede obtener tambien el diametro oseo. Se miden los siguientes:
-Brazo (a la mitad)
-Antebrazo (proximal: abajo de epicondilo y epitrocleo; distal: debajo de apofisis estiloides del cubito).
El diametro del antebrazo distal es el mas utilizado.
Los pliegues que se miden son los bisipital y tricipital (mas grueso). Se toma con los dedos indice y pulgar, luego se hace fuerza y lo que quede es el tejido adiposo.
-Estado arterial: se le van a ver los siguentes pulsos:
-Humeral
-Axilar
-Radial
-Cubital
Tambien se tiene que ver la temperatura, color y humedad de la piel.
Hay que ver tambien el llenado capilar (no mayor de 3 seg).
--Para el llenado capilar tomar encuenta que el frio lo retarda.
-Estado venoso: ver si hay edema y la distribucion venosa.
-Sistema nervioso: hay que ver los reflejos bisipital, tricipital y estiloradial. Ver tambien las sensibilidad:
-Sensibilidad superficial (tacto, dolor, temperatura): se realiza con un tubo con agua fria o caliente y al rozar un obejto.
-Sensibilidad profunda (peso, forma, vibracion): se realiza con un diapazon do 126 en una saliente osea, luego colocar un objeto en las manos para identificar con el puro tacto.
-Movimientos de articulaciones: Hay que tocar la articulacion para ver si hay edema, crepitacion, rose, ver si hay dolor o limitacion. Las articulaciones son:
-Hombro: movimiento de abducion, aduccion, elevacion anterior y posterior, circunduccion.
-Codo: movimientos de flexion, extension, pronacion, supinacion.
-Muñeca: movimientos de flexion, extencion, lateralizacion, cirunduccion.
-Dedos: movimientos de flexion y extencion. Hay que ver las articulaciones metacarpo-falangicas y las interfalangicas.
todo se debe hacer comparativamente.
-Fuerza prencil de la mano: hay dos formas de valorarla.
-Valoracion cualitativa: que apriente los dedos del medico y tratar de sacarlos.
-Valoracion cuantitativa: insuflar hasta 20 mmHg el baomanometro y apretar el brazalete con una mano. (marcar cuanto se mueve la presion), Repetir esto 3 veces y sacar un promedio, luego hacerlo con la otra mano.
Esto sirve para ver la recuperacion de la fuerza de la mano.
EXPLORACION DE MIEMBRO INFERIOR
Se debe de observar:
-Actitud: ver marcha, relacion del miembro con respecto al cuerpo (normalmente debe estar extendidos, ligeramente separados de linea media y pies con rotacion indiferente).
--Luxacion y fractura coxofemoral: pierna sana sobre cama extendida, la lesionada acortada y ligeramente levantada.
-Longitud de extremidad: ver los dos tipos
-Real: de sinfisis del puvis a trocanter mayor de aqui al centro de la rotula luego al centro de la garganta del piel y finalmente hasta el extremo distal del 2do dedo.
-Aparente: idem, solo que inicia en el trocanter mayor.
La medicion radiologica del miembro se realiza cuando:
-Paciente se queja de acortamiento
-Dolor cronico de parte baja de espalda
-Cadera de forma pendular (caida): hay lordosis (desviacion lateral) de columna de forma compensatoria, caida de linea glutea inferior, mas bja la linea de la rodilla, linea interglutea inclinada. Hay que ver a que nivel esta el dolor, por los dermatomas. Esto causa una escoliosis (forma anormal de columna) o una fractura de vertebra por loa presion muscular). Al rectificar la cadera se elimina el problema.
-Diametros por segmentos: se utilizan para sospecha de perdida de masa muscular, o para valorar la perdidad o nutricion del paciente. Se miden lo siguiente:
-Muslo (superior: union de 1/3 medio y el 1/3 sup; inferior: sobre o arriba de condilos de rodilla).
-Rodilla
-Pierna (a la mitad)
hay que mdir tambien el espesor de la piel con el clicometro y a este se le quita el diametro del hueso para quedarse con el puro tejido.
-Movilidad de articulacion: hay que ver la forma, palpacion, constitucion, edemas, hemartrosis. Las que se ven son:
-Coxofermoral (movimiento de abduccion, aduccion, elevacion anterior y posterior)
-Rodilla (movimiento de flexion y extension)
-Tobillo (movimiento de flexion, extension, lateralizacion interna y externa, y circunduccion)
-Dedos
Algunas patologias que limitan el movimiento son: TB osea, desprendimiento de la cabeza femoral.
-Estado arterial: ver la intensidad y si son homocrotos. se ven en:
-Femoral
-Popitleo
-Tibial
-Pedio
Tambien se ve la temperatura, la humedad, la coloracion de la piel (mide la integridad del sistema arterial).
-Sistema venoso: hay venas profundas y otras superficiales, las profundas siguen el trayecto de las arterias.
-Sistema nervioso: Ver reflejos osteotendinosos: rotuliano, aquileo, plantar.

EXPLORACION VASCULAR PERIFERICA
Aqui se ve el sindrome de insuficiencia venosa periferica.
Las varices venosas son transtornos del sistema venoso caracterizado por tortuosidades y dilatacion de las venas superficiales e incompetencia de las valvulas venosas. son comsecuencia de la incompetencia valvular y tienen una presion hirostatica anormal en las venas de las piernas. Se clasifican en primarias y secuandarias.
-Varices 1rias: fracaso funcional venoso superficial, con reflujo de sangre en la union safenofemoral. Casi siempre son unilaterales. Sus sintomas son:
-Sensaicon de pesantes y dolor en pierna (gemelos, parte interna de pierna).
-Calambres nocturnos en piernas y pies
-Fatigabilidad
-Edema blanco (tobillos, perimaldeolar)
Alugnas causas son:
-Herencia
-Factores mecanicos (estar mucho de pie) (se dan medias de presion graduada o de diferentes grados, para ayudar a las venas a que no se hagan varicosas)
-Envejecimiento de tejidos
Cuando las valvulas son incompetentes aparece un reflujo y esto aumenta la presion de las venas superficiales. El mecanismo de bombeo muscular puede compensar el flujo retrogrado a lo largo de la vena safena sin embargo las venas superficiales no tienen este soporte y se dilatan.
No existen varices internas, son externas y se ven en la safena interna.
-Varices 2rias: Manifestacion de flebitis profunda y se relaciona con embarazo, aumento de presion intraabdominal (tumor), sobrepeso.
Al afectarse las venas perforantes se altera el mecanismo de bomba produciendo:
-Exceso continuo de la presion hidrostatica que conduce a una pigmentacion cutanea (dermatitis ocre) en tobillos.
-inudracion: atrofia de grasa subcutanea (peil seca sin vello) favoreciendo ulceras.
-Ulceras por deficiencia vascular.
Cuando hay varices, se favorece la formacion de trombos y embolos.
Triada de vichart: dermatitis, ulceras e induracion: se ve en la insuficiencia venosa profunda debida a daño del sistema vascular periferico.
Diagnostico
Las venas se pueden palpar, auscultar.
la inspeccion varia desde una columna de sangre larga y distendia hasta un patron extenso de vasos tortuosos. Tambien se puede observar la triada de vichart en los tobillos.
-Prueba de trendelenmburg: valora funcion de valvulas. Con paciente en decubito dorsal, elevar la pierna y exprimir sangre, luego ajustar una cinta en parte alta de muslo y luego que se ponga de pie. Si se llenan rapidamente las venas y se hacen varicosas, significa que hay paso de las sangre de las venas profundas a las superficiales y las venas comunicantes estan defectuosas (s ellean de arriba hacia a bajo). si no se llenan en 20 seg, se quita el torniquete y se llenan las venas, esto indica que hay reflujo safenofemoral (para aca esta enfocado el tratamiento).
-prueba de trendelenmbrg segmentada: se realiza igual, solo que el torniquete ba a abjo de la union safenofemoral, luego arriba de la rodilla y finalmente abajo de la rodilla. Esto sierve para marcar a que nivel esta el daño de venas colaterales.
-Prueba de perthes: determina el edado de la cierculacion venosa profunda. Se coloca un vendaje elastico de abajo hacia arriba en forma circular. Luego se deja que camine el paciente (maximo 10min resiste), si no tolera caminar esto, provablemente este ocluido el sistema profundo (no hay que hacer una safenectomia).
-Signo de gofman: dorsiflexion rapida del pie produce dolor entre los 2 gemelos por hipertension venosa.
Tratamiento
-Medias elasticas y soportes externos
-Inyecciones intravenosso de agentes esclerosantes (se usa mas para variculas, ya que produce lesion endotelial severa)
-Quirurgico (safenectomia: cuando el sistema venoso profundo esta permeable)
Medidas generales:
-Hacer ejercicio
-Evitar estancias largas de pie
-Control de peso
-Espaciar embarazos
A un paciente leve se le puede recomendar ejercicio, baja de peso y aveces medicamentos.
-Variculas: pequeñas venas rojas (piel blanca) en parte externa de pierna (muslo y rodilla).

CONDUCTA E INDICACIONES EN PUNCION LUMBAR
Se vio en el parcial pasado.

SINDROME DE ABDOMEN AGUDO
Es un sindrome: cuadro abdominal que cursa con dolor de mas de 1 semana y que no a sido diagnosticada. Merita una desicion aguda o inmediata.
Dolor abdominal inespecifico: se confunce con abdomen agudo pero no lo es.
Causas de abdomen agudo
-Lesiones intrabadominales que por lo general son tributarias de la operacion de urgencia:
-Apendicitis (pensar en 1er o 2do lugar)
-Obstruccion intestinal aguda (hay estipacion: no salen gases ni heces)por:
-hernias (reproducidas o postoperatorias)
-adherencias o bridas (adquiridas o congenitas)
-Neoplasias (en intestino delgado o colon)
-Invaginacion (en niños, hces color grosella, distencion abdominal)
-Volvulos (gira sobre su mesenterio el colon, frecuente en ancianos)
-perforacion libre de viscera (ulcera peptica perfora, dolor nace en epigastrio y se va a fosa iliaca derecha y hombro derecho)
-colecistitis aguda ocn peritonitis (piocolesisto y hidrocolesisto)
-Torcion (quiste ovario, testiculo)
-Ruptura (embarazo ectopico: dificil diagnostico, cuerpo amarrillo: hemoperitoneo)
-perforacion de diverticulo (de lado izquierdo semeja apendicitis)
-oclusion mesenterica (equimosis, reflejos ausentes, dolor postpandrial)
-Embolia a nivel de la bifurcaicon aortica
-Absceso hepatico amibiano quirurgico
-Colitis amibiana fulminante
-Enfermedades abdominaels que dan abdomen agudo y que por lo
general no requieren la operacion de urgencia:
-Pancreatitis aguda (por calculo si es necrosante)
-Gastritis aguda
-hepatitis aguda
-Perihepatitis (gonococcica, sindrome de fitz-high-curtis)
-Enfermeda inflmatoria aguda de la pelvis
-ovulacion dolorosa o dolor mediano (mittelschomerz)
-peritonitis reumatica
-peritonitis primaria
-Poliserositis familiar recurrente (fiebre reumatica, fiebre del mediterraneo familiar, peritonitis paroxistica)
-hemorragia retroperitoenal
-Peritonitis regional aguda
-Linfadenits mesenterica (diagnostico diferencial con apendicitis)
-Crisis de alergia abdominal
-Causas de abdomen agudo durante el parto:
-Pancreatitis aguda
-Ulcera perforada
-Colecistitis aguda
-obstruccion intestinal
-Hernia incarcerada
-Apendicitis aguda
-Quiste de ovario (sobretodo torcido)
-Ruptura espontanea del utero
-Enfermedades en mujeres que dan abdomen agudo:
-Embarazo ectopico
-Ruptura de quiste folicular
-Ruptura de quiste ovarico
-Torcion de quiste ovarico
-Torcion de tumor de ovario
-Torcion de un leiomioma del utero
-Salpingoovaritis
-Endometriosis
-Ruptura de utero
-Desgarros cervicales y corporales
-uterinos raros
Enfermedades medicas que simulan el abdomen agudo
-lesiones cardovasculares:
-Infarto de miocardio
-Lesiones por embolia (mesentrica, pulmonar, esplenica, renal)
-pericarditis aguda
-congestion pasiva del higado
-Aneurisma abdominal disecante (rotura del aneurisma)
-Pericarditis nudosa
-Vasculitis
-Tromboflebitis pelviana
-Lesiones toracicas:
-Neumonia basal en niños
-Infarto pulmonar
-Neumotorax espontaneo
-pleuresias diafragmaticas (secas principalmente)
-Mediastinitis aguda
-perforacion del esofago (sindrome de mallory weis)
-Hernia diafragmatica y del hiato
-Neoplasia broncopulmonares
-Otras lesiones medicas:
-Acidos diabetica
-Crisis tabetica (tabes dorsal)
-Aracnoidismo
-Profiria
-Anemia de celulas falciformes
-Purpura de henoch-schonlein
-Saturismo agudo
-Insuficiencia suprarrenal aguda
-Hiperlipidemia
-Alcoholismo (hepatitis alcoholica, sindrome de zieve)
--Sindrome de zieve: icterisia, anemia hemolitica, dolor abdominal lado derecho
-colon irritable
-Sindrome de budd chiarri de evolucion aguda
-Hematoma de vaina de los musculos rectales abdominales
-herpes zoster
hay que describir las siguientes cosas:
-Dolor
-Sintomas agregados
-Antecedentes de historia menstrual
-Antecedentes de farmacos (anticonceptivos, corticoesteroides, anticoagulantes)
-Antecedentes familiares
-Antecedentes de emigracion
-Examen clinico
Datos clinicso de abdomen agudo
-Hipomovilidad o rigidez durante el acto respiratorio
-Distension abdominal localizada o generalizada
-Reflejos abdominales cutaneos ausentes o disminuidos
-Hiperestesia
-hiperbaralgesia
-Dolor a la palpacion superficial y profunda
-Resistencias abdominales cruzadas alteradas
-Vientre en madera
-Alteraciones a la percusion segun el caso clinico
-Silencio intestinal o ruidos peristalticos de lucha o hipomovilidad
-Ruido hidroaereo o metalico
-Signo de von blumberg o de rebote
Los datos de abdomen agudo:
-Dolor abdominal 78casos
-Resistencias musculares 32casos
-Signo de rebote 25casos
-Peristaltismo ausente 23casos
Diagnostico
Con:
-Tele de torax
-Rayos X abdominal de pie, de decubito y lateral
-Biometria hematica
-General de orina
La puncion abdominal esta indicada en este caso, se usa la posiscion semifowler en decubito lateral del lado que se va a puncionar. La sangre obtenida no coagula y al llevarla al microscopio los glubulos rojos parecen dentados.
CONDUCTA E INDICACIONES EN VENODISECCION
Esta indicada en:
-Aporte masivo de liquidos
-alguna contraindicacion de puncion percutanea (canalizacion)
-Pacientes graves
-Procesos quirurgicos prolongados
Tecnica:
-Hacer una incicion de 1.5cm y hacer una diseccion roma
-Se atan 2 pedasos de ceda, uno es para detener el flujo mientras se corta la vena (solo la mitad del calibre) y la otra es para fijar el cateter
-Se usa una aguja de 14-18 y para una vena de gran diametro.
Las venas de eleccion son la basilica y cefalica.
La vena safena interna se puede usar en urgencias pero no en adultos (por embolia), se toma a dos dedos arriba ya fuera de maneolo.
Equipo:
-Xilocaina
-Solucion anticeptica
-Equipo de diseccion (bisturi, tijeras, pinzas de diseccion, pinzas mosca, seda #3,00, porta aguja y cateter para venodiseccion).
Puncion o canalizaicon de vena subclavia
Indicaciones: facilidad de tecnica y escasos efectos 2rios.
Se perfora a nivel de clavicula.
Material:
-Guantes
-Jeringa de cristal
-Solucion antiseptica
-xilocaina
-Cateter para punsion subclavia
-equipo de sutura (seda 3,00)
Indicaciones para la puncion:
-Determinaicon de presion venosa central
-fluido terapia y paso de farmacos
-Alimentacion paraenteral
-Colocacion de marcapaso
Coomplicaciones:
-Neumo, hemo o hidrotorax
-Puncion de arteria subclavia
-Lesion del plexo braquial
Tecnica:
-Posicion de trendelenmburg, con una almohada entre omoplatos.
-La vena esta enfrente de la arteria y se entra por debajo de la clavicula y arriba de la 1ra costilla.
Si se perfora la arteria, al colocar las soluciones la sangre se va por el cateter, en la vena no pasa esto.

PARECENTESIS ABDOMINAL Y TORACOCENTESIS, APLICACION DE SELLO DE AGUA
Parecentecis
Metodo de diagnostico y terapeutica que se efectua ante la duda de una hemorragia intraabdominal o en pacientes comatosos con antecedentes de traumatismo en el que la exploracion fisica es dudosa.
Tecnica:
-Descrita por drapi y mc donald
-Se realiza en cualquier cuadrante (mejor los inferiores)
-limpiar area con anticeptico
-Se utiliz auna jeringa de crital de 20cm con una aguja #18 con bisel somo (punta roma) esta itene trocan con guia.
-1er resistencia es la aponeurosis, las 2da es el peritoneo (como perforar una hoja con una aguja)
Diagnostico: se va aspirando cuando se introduce la aguja hacia los fondos de saco y si sale .1ml de sangre es positiva.
Terapeutica: para sacar ascitis y dejar respirar al paciente.
Consideraciones:
-Evitar areas de cicatrices
-Solo se cambia la direccion de la aguja saliendo del peritoneo para no perforar una viscera
Lavado peritoneal
Si la paracentesis es negativa pero se sigue con la sospecha, se realiza esto.
con una aguja en el fondo de saco de douglas se instilan 10mml/kg de peso de solucion fisiologica y se cambia de posicion al paciente, luego se recupera el liquido por gravedad. Si hay leucositos (500/mm3) hay infeccion, si hay eritrociotos (100mil/mm3) hay prueba positiva. Tambien se ve la amilasa y las bacterias.
No realizar si hay lesion por arma blanca o de fuego, si esta embarazada o si hay una parecentesis (+).
Toracocentesis
Tecnica diagnostica (ver si es empiema o derrame pleural) y terapeutica.
Se realiza cuando hay neumotorax, hidrotorax.
Material:
-Jeringa 50ml
-Llave de 3 pasos
-Tubos de cristal para muestras.
El sitio donde se hace es en la parte baja del hemitorax correspondiente, con paciente sentado sobre el borde de la cama y sus brazos apoyados sobre una mesita con 2 almohadas. Se punciona dentro del area de matides (por tele de torax y percucion) (6-7espacio intercostal).
Tecnica:
Limpiar con antiseptico, poner poca anestesia, luego picar, tratando de evitar el paquete neurovascualr intercostal. Luego aspirar el liquido.
Al liquido obtenido se le estudia:
-Caracteristicas fisicas: color (ambrino o rosado: derrame, amarrillo: inflamacion pleural, sanguinolento: TB o cancer, empiema: amarillo verdoso homogeneo).
-Caracteristicas quimicas: cloruros y glucosa (deben ser iguales que en sangre), empiezma (baja glucosa), si es exudado suben las proteinas.
Prueba de ribalta gigante: para ver si es exudado o trasudado: en un vaso con 100ml de agua aplicar una gota de liquido pleural y 2 gostas de acido acetico (el exudado da aspecto de humo de cigarro, el trasudado no cambia).
-Examen citologico: presencian de polimorfonucleares (inflamacion aguda), presencia de monocitos (TB, enfermedad de hongos), presencia de eosinofilos (parasitos, sindrome de loffer).
-Estudio citoquimico: deshidrogenasa lactica (signo de malignidad), fosfatasa acida (metastasis pulmonar por cancer 1rio de prostata).
Contraidicaciones: alteracion de coagulacion.
Complicaciones: neumotorax, lesion de vaso intercostal, edema agudo de pulmon (al retirar mas de 1 lt de liquido).
Sello de agua, pleurotonia, intobacion toracica intercostal o drenaje cerrado bajo nivel liquido
Indicaciones:
-Hemotorax mayor a 1/3
-Derrame pleural
-Empiema
Material:
-seda 2,00
-sonda pelural
-Material de sutura
-2 pinzas hemostaticas (rochester pian)
-1 frasco de tipo winchester o bulow
La puncion se realiza en el 5to-6to espacio intercosta linea axilar posterior.
Tecnica:
-Infiltrar el area con anestesico
-Insicion de 1.5cm
-Hacer diseccion roma hasta obtener una presion (-) o succion.
-Se introduce la sonda con detenida por 2 pinzas, una para guiarla y otra para evitar un neumotorax por la presion negativa
-Fijar la sonda con la seda a la piel y conectar el frasco de winchester
-Fijar con cinta la sonda
EPIXTASIS Y CONDUCTA PROPEDEUTICA
Las causas pueden ser:
-Locales:
-inflamacion de mucosa (rinitis alergica, rinitis cronica)
-Traumatismos
-Cuerpos extraños
-Tumores (angioma y tumores malignos)
-Generales:
-transtornos hematologicos
-Discracia sanguinea (leucemia)
-Enfermedad cardiovascular (hipertension)
-enferemdad cronica (diabetes, nefritis cronica, cirrosis)
-Enfermedades infecciosas (influenza, sarampion)
El origen del sangrado puede ser:
-Anterior: por plexo de keselbach y mas frecuentemente en niños y jovenes
-Posterior: por arteria maxilar interna y es mas grave y dificil de tratar, se ve en adultos
Equipo para epistaxis anterior:
-Especulo nasal y luz
-Pinza de bayoneta
-Fuente de aspiracion
-Adrenalina al 1x1000
-Gasas vaselinadas
-Cuaterio quimico (nitrato de plata) o electrico
Equipo para epistaxis posterior:
-Todo lo de la anterior
-Sonda 8-10
-Depresor de lengua
procedimiento para epistaxis anterior:
-Aspirar la sangre y coaguos
-Introducir torunda humeda con vaselina y adrenalina
-Examinar la faringe para ver si escurre sangre por parte posterior
-Extarer el tapon para ver si se observa el punto sangrante
-Tratar de cauterizar
-Si no se localiza punto sangrante o no se puede cauterizar, dejar tapon con gasa con vaselina ejerciendo presion durante 48-72hrs
-Quitar tapon lubricando la gasa para que no se desprenda la costra
Procedimiento para epistaxis posterior:
-Introducir sonda con un globo de 30ml y se infla a 10ml
-Colocarlo en nasofaringe haciendo traccion para que se atore y fijar
-Se fija con sinta y dos pedasos de tubo de venoclisis
-Otra forma es con una sonda de levin, en donde se le ponen 4 pedasos de seda y se traccionan, para fijar con cinta

CONDUCTA Y PROPEDEUTICA DE LAS TUMORACIONES SUPERFICIALES
No se vio.
SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Ya se vio en el 2do parcial.

TECNICA E INDICACIONES DE ARTROCENTESIS
Artrocentesis: acceso a un espacio articular por medio de un instrumento quirurgico. Requisitos: no contaminar una zona previamente esteril (tecnica de asepcia y antisepcia).
Equipo:
-Asepcia: gasas esteriles inpregnadas de antiseptico (isodine)
-Guantes esteriles y cubrebocas
-Aseo amplio del area con solucion antiseptica y luego con solucion para eliminar el exeso (benzal, alcohol)
-2 tubos de ensaye, 1 laminilla, 1 cubreobjetos
-1 jeringa con solucion anestisica (xilocaina con epinefrina)
-1 jeringa vacia
-1 jeringa con esteroides (betametasona) y con anestesico (xilocaina)
Tecnica:
-1ero se anestesia con una aguja 25 (1/4pulg) luego se continua con una aguja de 22,20 o 18 para introducirla al espacio articular y se saca el liquido sinovial.
proposito terapeutico o indicaciones
-Diagnostico: se estudia las carateristicas del liquido sinovial (transparente, consistencia hialina), alteraciones de color (hemorragias: hemartrosis, purulento: infeccion, turbio).
-Terapeutica: poder evacuar una articulacion puede aliviar la presion intraarticular (pueden existir procesos inflamatiros como concecuencia de procesos artrosicos, degenerativos o traumatismos, se llam sinovitis).
Tejido vellonodular
Superficie de sinvial se hace rugosa por lo que aumenta la produccion de liquido sinovial que se acomula produciendo dolor, incapacidad funciona y deformacion de la articulacion.
--La artrocentesis de hombro y rodilla son las mas comunes.
Tecnica para lavar una articulacion
Introducir 2 agujas, una de cada lado y luego se introduce solucion fisiologica.
ya que se salio todo, se anestesia y se deja en reposo sin liquido sinovial.
Pruebas del liquido sinovial
--La extraccion del liquido debe ser lenta para evitar fibrosis del tejido sinovial.
-Citoqumica (3 cm en tubo de ensayo)
-Cultivo bacteriologico (3cm en tubo de ensayo)
-Cistalografia (1 gota en portaobjetos)
-Prueba de filancia (es clinica) (1 gota entre los dos dedos, al separarlos la filancia formada no debe ser mayor a 1 pulgada, si e smayor indica proceso inflamatorio (aumenta concentracion de fibrinogeno en liquido aumentando su viscosidad)
--Tratamiento: antiinflamatorios, reposo de articulacion (ferula o vendaje especial).
El vendaje despues de la artrocentesis debe ser con oalgodon para que funcione como amortiguador grueso, luego se poene una venda elastica que apriete en forma circular, no alterando la circulacion del paciente, pero si limitando el movimiento de flexion de articulacion por lo que se obliga el reposo permanente al paciente. Minimo de reposo 24hrs (en 24hrs ya hay liquido sinovial), luego el paciente puede caminar pero sin cargar mas del 10% de su peso sobre esa articulacion.
Caracteristicas citoquimicas del liquido sinovial
Se parece al plasma.
-Glucosa 80-110 (baja en TB sube en infeccion bacteriologica)
-No celulas (no mas de 8 por cm3)
Si hay eritrocitos: sangrado
Si hay leucositos: infeccion
-Electrolitos
-Densidad: mas espesa que el agua
-No bacterias
-Proteinas no mas de 2mg/100ml (aumenta en infeccion bacteriana)
Cultivo
No debe haber bacterias excepto en liquido purulento
Contraindicaciones
-Paciente con alteraciones de coagulacion
-Paciente bacteremico o septicemico
-Auscensia o zonas de piel desnudada
--Precausion para puncion de una articulacion con protesis (solo expertos).

ESTADO DE CHOQUE
Es un sindrome caracterizado por:
-Hipontension
-Resitencias perifericas alteradas (disminuidas o aumentadas)
-Disminuye la perfucion tisular
-Daño celular y organico
Manifestaciones clincias de hipoperfusion tisular y disfuncion organica
-Disminucion del nivel de conciencia
-Disminucion del gasto cardiaco
-Relativa hipotension
-Hiperactividad del sistema nervioso autonomo: taquicardia, disminucion del lelnado capilar, palidez, piel fria, sudoracion, acidos metabolica (O2 no llega bien a celulas)
Tipos de choque
-Hipovolemico: Hay perdida de sangre o liquido corporal visible o no.
Disminuye la presion venosa central
Aumenta la resistencia periferica (arterias se cierran)
Disminuye el gasto cardiaco por disminucion del retorno venoso
Tratamiento:
-Control de perdida de liquido
-Expacion de volumen cieruclante: sangre, solucion coloide (albumina), solucion cristaloide (salina), expansores del plasma (dextrano).
-Cardiogenico: se da por falla cardiaca severa (falla la bomba), tiene que haber una perdida de funcion entre 35-40% para que se presente el choque. Tiene una mortalidad muy elevada (80%).
Hay una hipotension de 80 a 60 mmHg sitolica.
Tratamiento:
-Diureticos
-Drogas inotropicas (digitalicos, dobutamina(1ra eleccion), dopamina)
-Terapia vasodilatadora (nitroprusiato, nitroglicerina)
-Drogas combinadas (inotroicas y vasodilatadores)
--El cateter de swan-ganz ayuda a valorar cualquier estado de choque.
-Bacterimico: Inducido por bacterias gram (-), endotoxinas, gram (+), anaerobios. Su mortalidad es de 10-35%.
Tiene 2 fases:
-1ra fase (fase caliente): primeras 12 horas, aumenta el gasto cardiaco, disminuye la resistencia periferica, hay hiperemia, diaforesisi, dilatacion periferica.
-2da fase (fase fria): resistencia periferica normal a aumentada, piel fria, piel marmorea, disminuye el gasto cardiaco.
Origen del choque bacteremico:
-Infecciones del tracto gastrointestinal
-Infecciones del tracto genitourinario
-Infecciones de heridas
-Abscesos
-Infecciones en general
Evaluacion inicial:
-Cuidadoso examen fisico
-Radiografia de torax
-Examen de LCR, pleural, peritoneal
-Hemocultivo
Tratamiento:
-Estabilizar al paciente:
-Liqudios en forma inicial
-Drogas vasoactivas (dopamina)
-tratar la infeccion:
-Antibiotico especifico
-Antibiotico de amplio espectro
-Tratar el desequilibrio hidroelectrolitico
-Tratar el desequilibrio acido-base
-Corticoesteroides (primeras 12-24hrs del choque)
-Tratamiento de la coagulacion intravascular diseminada
-Anafilactico: producido por reacciones de hipersensibilidad (exposicion a drogas, plen,m picaduras de insectos, material radioopaco, vacunas, sueros, alimentos, etc.).
Patrones clinicos (2 formas de presentacion):
-Falla respiratoria severa, hipoxia (por edema laringeo, broncospasmos o ambos).
-Choque profundo (colapso vascular): por vasodilatacion generalizada, presion baja a cero.
Sintomas:
-Aprehension, urticaria generalizada, prurito, edema, cianosis, mareos, tos, parestesias, perdida de conciencia.
Tratamiento:
-Epidengrina (.5ml subcutanea o ntravenosa cada 5-15min) (droga de eleccion)
-Via aerea permeable, intubacion orotraqueal, traqueostomia
-Aminofilina contra broncoespasmo (500mg por via intravenosa)
-Expansion de volumen
-Antihistmainicos
-Difenhidramina, HCl (25-50mg intravenoso)
-Hidrocortisona (500mg/6hrs intravenoso)
-Neurogenico: sus causas son:
-lesion medular
-Anestia espinal (raquea)
Se presenta una disminucion del tono vasomotor (principal), una vasodilatacion y una hipotension.
Tratamiento:
-Expander el volumen (1er paso antes de dar drogas)
-Alfa adrenergicos (fenilefrina y metoxamina)
Tratamiento general en estado de choque
-Estabilizacion hemodinamica
-Diagnostico del tipo de choque
-Observacion clinica cuidadosa
-Tratamiento agresivo
Medidas generales
-Signos vitales frecuentes, diuresis horaria, medicion de volumen (presion venosa central)
-Laboratorio (gasometria arterial, estado acido-basico, electrolitos y glucosa, creatinina, hemoglobina y eritrocitos, cuenta leucocitaria, osmolaridad urinaria, creatinina urinaria)
Estado de volumen circulante
-Preison sanguinea periferica: no muy util, usar doppler para medir flujo arterial, cateter arterial en la radial
-Infusion de liquidos: antes de usar drogas vasoactivas, solucion salina 300ml (10-15min, repetir la dosis 1 o 2 veces, vigilar datos de sobre carga
-Presion venos central: mide la presion ventricular derecha de llenado, se usa preferentemente la vena basilica, asepsia estricta, checar el sitio donde esta el cateter localizado a nivel de vena cava superior.
--Presion venosa central normalmente de 8-12cm de agua. Mas de 15cm de agua igual a falla ventricular o sobrecarga de liquido. Nos sirve para darnos idea de tipo de choque. menos de 5cm de agua, bajo volumen, hipotension por perdida de liquido o dilatacion severa.
Estado de volumen circulante
Presion por oclusion de arteria pulmonar mide presion ventricular izquierda de llenado.
El cateter de swan-gonz: mide presio arterial, llenado ventricular izquierdo. Normalmente es de 8-14cm de agua. Menos de 6cm de agua igual a hipovolemia, por perdida de liquido o vasodilatacion severa. Mayor de 14cm de agua (de 18 a 20) falla cardia, indica sobrecarga liquida. Este cateter ayuda a controlar los liquidos.
Estado de oxigenacion y ventilacion
hay que ver:
-Si hay hipoperfusion
-Gases sanguineos
-Ph serico
-presion de oxigeno venoso (arteria pulmonar)
Da idea de la oxigenacion tisular.
Debe ser mayor de 30.
Drogas vasoactivas
Solo despues de estabilizar el volumen circulante.
Eleccion segun el tipo de choque.
presion sistolica de 90-100 mmHg asegurada.
Buena perfusion tisular.
-Dopamina:
Precursor de norepinefrina, 1 a 2 mg/kg/min de acuerdo a las necesidades del paciente.
Menos de 10mg/kg/min estimula receptores beta adrenergicos y hay vasodilatacion mesenterica y renal.
Mas de 20-25mg/kg/min estimula receptores alfa adrenergicos y ahy vasoconstriccion, disminucion del gasto urinario, disminucion de la perfucion renal.
Se usa en todos los choques excepto el neurognico (fenilefrina) y cardiogenico (dobutamina).
-Dobutamina (choque cardiogenico):
2-4mg/kg/min
Vasodilataicon periferica.
Disminuye la presion de llenado cardiaco.
Aumenta el gasto cardiaco.
Altera muy poco la presion sanguinea y la frecuencia cardiaca (15mg/kg/min).
Monitorio con Swan-gonz: vasodilatacion mide la preison de llenado del ventriculo izquierdo.
-Isoproterenol:
Estimulador beta adrenergico 2-4mg/kg/min.
Mejora el gasto acardiaco, aumenta la fuerza de contraccion.
Disminuye la resistencia periferica, esqueletica, renal y mesenterica.
Aumenta la presion de llenado ventricular izquierdo.
10mg/kg/min da irritabilidad miocardica.
La frecuencia cardiaca no debe ser mayor de 120/min.
-Levarterenol:
10-15mg/min
Estimulador alfa y beta adrenergico.
Alfa: vasoconstriccion en todos los lechos vasculares impide buena perfusion. Solo dar en hipotensos severos. La acidosis metabolica inhibe su efecto cardiaco.
-Metoxamina y fenilefrina:
Estimula alfa adrenergicos.
Vasocontriccion.
Aumenta la preison arterial.
Disminuye el gasto cardiaco.
Disminuye la perfusion tisular.
Se usa solo en choque neurogenico.
Drogas vasodilatadoras
Dan severas hipotnsiones, se combinan con dopamina o dobutamina cuando quiere revertirse el efecto vasoconstrictor. Cuidado en su uso.

HIPERTENSION PORTAL
Aumento persistente en la circulacion portal de 20cm de agua o mas con flujo lento de la sangre en el tronco venoso principal.
La vena porta se forma por la unioin de la espelinica y la mesenterica superior.
presion portal normal de 10 a 15cm de agua (7-11cm de Hg).
Flujo hepatico total es de 1500ml de sangre por minuto (25% del gasto cardiaco).
Vena porta (2/3 partes del flujo total: 50% de O2)
Arteria hepatica (1/3 parte del flujo total: 50% de O2)
Etiologia
-Aumento de la resistencia al flujo
-Prehepatica (obstruccion de la vena porta):
-Estenosis o atresia congenita
-Trombosis de la vena porta
-Trombosis de la vena esplenica
-compresio extrinseca (tumor)
-Hepaticas:
-Cirrosis (causa principal):
-Portal, nutricional, alcoholica, laennecs
-Posnecrotica
-Biliar
-Otras (enfermedad de wilson, hemocromatosis, esquistosomiasis)
-Enfermedad hepatica alcoholica aguda
-Fibrosis hepatica congenita
-Hipertension portal ideopatica
-Esquistosomiasis
-Posthepaticas:
-Budd-chiari (obstruccion de venas suprahepaticas)
-pericarditis constrictiva
-Aumento del flujo sanguieno portal
-Fistula arterial-vena porta
-Aumento del flujo esplenico:
-Sindrome de banti (esplenomegalia, anemia normocitica y hipocromica, cirrosis atrofica del higado, ascitis y caquexia)
-Esplenomegalia (esplenomegalia tropical, metaplasia mieloide).
Causas principales
-Intrahepaticas:
-Cirrosis alcoholica 85%
-cirrosis postnecrotica
-Extrahepatica:
-Obstruccion de vena porta
-Posthepatica:
-Sindorme de Budd-chiari (trombosis de venas suprahepaticas)
Fisiopatologia
La obstruccion continua del flujo sanguineo aumenta la presionhasta cifaras de 40cm de agua. Esto hace que se desarrollen colaterales venosas de escape:
-Circulacion hepatopental: se hace una circulacion lateral hacia el higado (trombosis extrahepatica con higado normal).
-Circulacion hepatofuga: se hace circulacion lateral hacia el corazon (trombosis mas daño hepatico).
Caracteristicas clincias
-Desarrollo de extensa circulacion colateral con sangrado gastrointestinal.
-Hiperesplenismo con esplenomegalia congestiva.
-Encefalopatia porto sistemica (amoniaco llega a cerebro).
Sangrado por varices
Sintomas y signos:
-Cirrosis (85%) -Esplenomegalia (80-90%)
-Hepatomegalia -Ascitis
-Ictericia -Budd-chiari
-Red venosa -Sangrado de tubo digestivo
Laboratorio:
-Bilirrubinas elevadas -Albumina serica baja (menos de 3gr/100ml)
-BSP elevada (cirroticos) -Leucocitosis
Examenes especiales:
-Esofagogastroscopia (maxima utilidad)
-Serie esofago-gastro-duodenal (SEGD)
Diagnostico diferencial con:
-Gastritis hemorragica aguda
-Sindrome de Mallory-weiss (sangrado por vomito violento, despues de comida copiosa).
Tratamiento del sangrado
-Generales (tratamiento de choque hipovolemico):
-Reposicion de sangre
-Correccion metabolica
-Correccion hidroelectrolitica
-Corregior factores de coagulacion
-Especificos al sangrado:
-Administracion de vasopresina (intraarteria, intravenosa: disminuye el flujo mesenterio; -4 a .6 U/min/hr repetir cada 3-4hrs).
-Esclerosis endoscopica de las varices
-Obliteracion transhepatica de las varices
-Taponamiento con el balon Sengstaken-blakemore:
-Balon gastrico (250-270ml de aire)
-Balon esofagico (30-60 cm de agua)
-Quirurgico:
-Derivativo (se junta la porta a otra vena)
-No derivativo (anastomosis de varices)
Puede ser electivo (no de urgencias) o de urgencias (mas mortalidad).
Mortalidad general de las varices esofagicas sangrantes es de 50%.
Clasificacion de hipertension portal para posible cirugia
Se llama clasificaicon de child
CLASE A B C
Riesgo Bajo Moderado Alto
-Ascitis - + +
-Albumina >3.5 3.5-3 <3
-Bilirrubina (mg%) <1.5 1.5-3 >3
-Urea (mg%) <20 20-25 >25
-Estado nutricional
% de perdida <5 15-30 >30
-Tiempo de protombina
en seg alargados <3 3-5 >5

El estado nutricional es por debajo del peso ideal excluyendo liquidos.
Tipos de cirugia
-Derivacion porto-cava: latero-lateral o termino-lateral
-Derivacion meso-cava: injerto en H
-Derivacion espleno-renal: central o distal (warren)
Complicaciones del tratamiento quirurgico electivo
-Encefalopatia hepatica
-Ulcera peptica
-Hemosiderosis hepatica (tardia)

EXPLORACION DE COLUMNA VERTEBRAL
Interrogatorio
Sintoma principal es el dolor.
Al dolor hay que verle:
-Forma de inicio:
-Agudo: traumatismo, crisis de un lumbago
-Rapido: (evolucion de dias) espondilitis septica, TB
-Incidiosa: artropatias de columna (degenerativas)
-Intensidad: depende de la naturaleza de la lesion y la sensibliidad general del individuo
-Irradiacion: por compresion de los troncos nerviosos, Signo de dejerine (en procesos vertebrales el dolor es provocado por el esfuerzo fisico, toser, estornudar, defecar).
Inspeccion estatica
Paciente desnudo y descalzo se observa la verticalidad de la columna.
Presenta 3 curvas normales (2 con convexidad anterior: region cervical y lumbar)(1 con convexidad posterior: region dorsal).
Se observa la alineacion de los hombros y las masas musculares.
Ver el rombo de machaelis (limitado por el inicio del pliegue intergluteo, espinas iliacas posterosuperiores, vertice de la 5ta vertebra lumbar). Su simetria indica de integridad de pelvis.
Inspeccion dinamica
Se estudia la movilidad de la columna.
hay movimientos de flexion (si paciente se inclina y trata de tocar sus pies con la punta de los dedos, pero solo llega a las rodillas). la limitacion de flexion se explora mediante la maniobra de schober. La extension se mide con el clinico sentado y detenindo la pelvis del paciente con las manos y el paciente se inclina hacia atras. La limitacion se estudia con la prueba de del oxipusio (colocando al paciente con talones juntos pegado a la pared y la espalda con la barbilla al torax, luego se pide que toque la pared con el oxipusio.
Las inclinacions laterales izqueirda y derecha se realizan con el paciente sentado al igual que con la rotacion, pero con las palmas de las manos sobre la nuca.
Palpacion
Se hace con el dedo indice o pulgar sobre todas las apoficis espinosas buscando sitios de dolor, tonalidad muscular y tumoraciones que se escapen de la inspeccion.
Region cervical
Patologia:
-Sindrome cervical agudo: dolor, impotencia funcional
-Espondilitis esptica: paciente apoya cabeza sobre manos para aliviar dolor (signo de rust)
-Sintomas locales: rigidez
-Sintomas vegetativos: sindrome de barre lieou: cefalea, hipoacusia, transtornos visuales, alteracions de marcha
Poner los miembros hacia enfrente y volterar cabeza a un lado y otro, si se altera un miembro hay isquemia de la arteria vertebral (C4-C7).
en la inspeccion hay que ver la simetria, alineacion de hombros, atrofias musculares, actitudes antialgicas, troticulis y las fusion cervical congenita (sindrome de kippel feil: cuello corto, inplantacion baja del pelo, disminucion de movilidad).
La exploracion estatica se realiza con la maniobra de menell (flexion de 0cm, extension de 18cm: distancia de barbilla a esternon; rotacion de 60 grados, infexxiones de 30 grados).
Region dorsal
Es la que menos movilidad tiene y se explora colocando brazos a un lado del torax y se pide al paciente que dirija sus hombtros hacia adelante para ver en su totalidad la columna dorsal.
Aqui solo se explora el diametro toracico con una cinta metrica a nivel de tetillas luego se piede que realize una inspiracion profunda (aumenta 6cm el diametro, si no pasa sugiere espondiloartrosis).
Region sacrolumbar
Su sintomatologia esta relacionada con el esfuerzo, a la inspeccion se ve el rombo de machelis, atrofia musculares, exajeracin de lordosis, abscesos, y en niños meningocele.
Tiene movimientos de flexion los cuales se ven con la maniobra de schober: paciente de pie, se mide de 5ta vertebra lumbar 10cm hacia arriba y 30cm hacia abajo de la 7ma vertebra cervical (marcar el lugar). Luego el paciente se flexiona y se hace otra vez la medicion. Debe de aumentar abajo 5cm y arriba 3cm. (10/15 y 30/33).
Los movimientos de extension deben de ser de 55 grados.
La inflexion debe ser de 30 grados.
Para descartar las sicopatias lumbares, se hace la maniobrta de gardner: paciente en decubito ventral, se flexionan piernas sobre rodillas y al hacer presion normalmente hay dolor sobre muslo anterior, pero si el dolor es sobre el trayecto del ciatico, nos sugiere discopatia vertebral.
Region sacroiliaca
La patologia en un 94% es la espondilitis alquiosante. El dolor es sobre el cuadrante superior e interno de la nalga co irradiacion a la aprte interna del muslo y de la pantorrilla. A la inspeccion veremos asimetria y perdida de la movilidad.
para explorar la region sacroiliaca se usan las maniobras de:
-wolkman: paciente en decubito dorsal, y con las manos se trata de serparr las espinas iliacas (hay traccion del ligamento sacroiliaco anterior y sin dolor normalmente).
-Erichsen: idem solo que juntando las espinas iliacas anterosuperiores (se separan las posteriores).
-Lewi: idem que la de erichsen, solo que en decubito lateral y solo en un lado la presion.
-Rotes: descarta lesion sacroiliaca de una lumbosacra. Paciente apoyado sobre un pie fexiona rodia, luego en el otro pie. Si el dolor se despierta en ambos miembros, la patologia es sacrolumar, si es en uno solo es sacroiliaca.