INSUFICIENCIA CARDIACA

§          Síndrome en el cual el corazón no es capaz de mantener el intercambio gaseoso adecuado.

§         En el ventrículo izquierdo:

-         Manifestaciones anterogradas y causa hipoxia tisular.

-         Aumento de volumen en el ventrículo izquierdo aumentando todo lo anterior, que son manifestaciones retrogradas o de congestión.

§         En el ventrículo derecho:

-         Hipoxia tisular (anterograda).

-         Congestión sistemica (retrograda).

§         Insuficiencia cardiaca izquierda

-         Congestión pulmonar.

-         Hipoxia tisular.

§         Insuficiencia cardiaca derecha.

-         Congestión venosa sistemica.

-         Hipoxia tisular.

§         Insuficiencia cardiaca global.

-         Hipoxia tisular.

-         Congestión pulmonar.

-         Congestión venosa sistemica.

Congestión pulmonar                  ICIzq.              Hipoxia tisular.

Cong. sistemica venosa        ICDer.            Hipoxia tisular.

Cong. Venosa sistemica y

Congestión pulmonar                ICGlobal             Hipoxia tisular.

§         Ventrículo derecho e izquierdo.

-         Problemas para llenarse ( disfunción diastolica).

-         Problemas para vaciarse (disfunción sistolica).

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA IC.

§         Congestión pulmonar.-

-         Disnea: Cianosis, ortopnea, disnea de esfuerzos, cede con el reposo, hay tos progresiva, disnea paroxistica nocturna.

ü      Clasificación de New York:

a)      Clase funcional 1.- Problemas cardiacos sin disnea.

b)      Clase II.- Disnea de grandes esfuerzos.

c)      Clase III.- Disnea de pequeños esfuerzos.

d)      Clase IV.- Disnea en reposo.

ü      Tos.- Es de esfuerzo, cede con el reposo, tos de decúbito, tos paroxistica, puede acompañarse con esputo: primero cristalino y despues hemoptisis.

-         Auscultación.

ü      Galope.

ü      Estertores crepitantes ( porciones basales).

§         Hipoxia tisular.

-         Depende de la evolución y severidad.

-         Sintomas:

ü      Cianosis.

ü      Disnea ( fatiga muscular).

ü      Somnolencia.

ü      Insomnio.

ü      Mareos.

ü      Cefalea.

ü      Nauseas.

ü      Meteorismo.

ü      Disfunción del tubo digestivo.

ü      En mujer: menorrea, esterilidad, abortos.

ü      En hombre.- Impotencia, alteración en el numero y cantidad de orina. (nicturia).

ü      Niño.- no crece, no mejora en la escuela.

§         Congestión venosa:

-         Edema:

ü      Ascendente.

ü      Blando.

ü      Blanco.

ü      Frío.

ü      No dolor.

ü      Progresivo.

ü      Aumenta en la noche.

ü      Signo Godete.

-         Hepatomegalia:

ü      Reflujo hepatoyugular.

ü      Blando.

ü      Borde liso no nodular.

ü      Doloroso.

ü      Globoso.

-         Ingurgitacion venosa:

ü      Grado IV.- En apofisis mastoides.

ü      Grado III.- En medio del trayecto.

ü      Grado II.- Línea media.

ü      Grado I.- inmediatamente arriba de la clavícula.

*** Ingurgitacion               Hepatomegalia                Edema.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA.

§         Infarto.

§         Isquemia aguda.

§         Insuficiencia cardiaca aguda derecha.

-         Hipervolemia.

-         Tromboembolia pulmonar (COR pulmonale agudo o hipertensión pulmonar).

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA.

§         Izquierda.-

-         Lesión valvular.

-         Cardiopatía isquemica.

-         HTA.

§         Derecha:

-         Estenosis pulmonar.

-         HTA pulmonar, o cualquier enfermedad pulmonar descompensada cuando se agudiza.

INSUFICIENCIA CARDIACA

§         Puede ser:

-         Izquierda.

-         Derecha.

-         Global.

-         Aguda.

-         Crónica.- compensada o descompensada.

-         Falla diastolica o sistolica.

FALLA SISTOLICA.

§         Cavidad dilatada.

§         Pared delgada.

§         Hipomovilidad.

§         Acinesia o hipocinesia.

§         Para corroborar:

-         Rayos X de tórax.

-         Ecocardiografia.

FALLA DIASTOLICA.

§         Corazón normal.

§         Cavidad normal o pequeña.

§         Pared gruesa.

§         Movimiento normal o aumentado.

§         Choque de la punta.- En el 5º espacio intercostal.

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA.

§         Disminucion del gasto cardiaco:

1. Daños SNC.
2. Afectación renal.

-         En riñón:

ü      Disminucion de la filtración glomerular (oliguria).

ü      Se estimula la mácula densa y se libera renina que se une al angiotensinogeno y se forma la angiotensina I, esta va a circulación y le enzima convetidora de angiotensina ( ECA) actúa sobre esta y lo convierte a angiotensina II, la forma activa.

ü      Funciones de la angiotensina II:

·        Vasoconstriccion.

·        Aumenta la liberación de aldosterona ( retención de Nao y agua con perdida de K).

ü      La retención de Na y agua y la oliguria producen aumento en precarga.

ü      Vasoconstriccion aumentan la postcarga.

ü      ECA actúa sobre bradicininas ( Vasodilatadores) bloquendola y no hay vasodilatacion y por tanto aumenta la vasoconstriccion.

ü      Tx para precarga: Diuréticos.

ü      Tx para postcarga: vasodilatadores.

-         SNC:

ü      Disminucion del gasto cardiaco y lo detectan los barorreceptores y el cerebro con respuesta del parasimpatico para una vasoconstriccion.

ü      Hay liberación de ADH por la hipofisis para la retención de agua y Na.

ü      El edema es ascendente porque se altera el metabolismo de las proteinas en hígado, y hay una liberación de catecolaminas para mejorar el flujo cerebral.

INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

§         HTA.

-         Hipertrofia ventrículo izquierdo.

-         Disfunción diastolica            Disfunción sistolica          cardiomegalia          Aumento de presión pulmonar             Insuficiencia cardiaca derecha.

§         Cardiopatía isquemica:

-         Causa disfunción diastolica ( lo anterior).

-         Factores mayores de aterosclerosis:

ü      Tabaquismo.

ü      Dislipidemias.

ü      Diabetes mellitus.

ü      HTA.

-         Factores menores:

ü      Obesidad.

ü      Herencia.

ü      Sedentarismo.

ü      Hombres de mas de 40 años.

ü      Mujer postmenopausica.

ü      Estrés.

MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

§         Insuficiencia cardiaca aguda:

-         Urgente.

-         Hospitalizacion.

-         Vía parenteral.

§         Insuficiencia cardiaca crónica.

-         Mejorar los síntomas (quitar edema).

§         Evitar la progresión de la enfermedad.

-         Este y el anterior son para mejorar la vida.

§         Prolongar la vida.

*** Doble lesión aortica.- efecto de sobrecarga de presión y volumen.

*** Miocardiopatia.- No funciona el músculo ( infarto).

*** Fracción de expulsión.- % de sangre que saca el corazón por sístole ( 80% es lo normal).

EVALUACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA.

§         Rayos x de tórax.

-         ICI es muy útil.

-         Cardiomegalia.

-         Valorar circulación pulmonar.

§         ECG.

-         Alteración del ritmo (sinusal).

-         Ver si hay isquemia o no.

-         Cardiomegalia.

§         Ecocardiografia.

-         Es para la valoración funcional y estructural.

-         Cuantifica la hipertrofia e identifica las anormalidades.

-         Falla diastolica.

-         Fracción expulsión.

§         Visualización del miocardio (materiales radioactivos por cateterismo).

-         Para tomar decisión quirúrgica.

-         Ejemplo en problemas coronarios.

ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO.

§         No farmacologicas:

-         Buscar las causas de la ICC:

ü      HTA.

ü      Valvulopatias.

-         Factores precipitantes y corregirlos.

ü      Suspender el tratamiento.

ü      Trasgesion de la dieta, actividad física.

ü      Infecciones.

ü      Obesidad.

ü      Arritmias.

-         Optimizar el estado hemodinamico.

ü      Disminuir los niveles de Na.

ü      Disminuir actividad física.

ü      No fumar, no alcohol, no drogas, evitar medicamentos que produzcan retención de agua y Na, como lo esteroideos, AINE´s que aumenten el trabajo cardiaco.

§         Farmacoterapia:

-         Inotropicos positivos.(vasodilatadores)

ü      Glucosidos.-  Digital

·        Aumento de Ca intracelular.

·        Regula ritmo.

·        Cronotropico negativo.

·        Retarda la conducción en nodo A-V.

·        Leve vasoconstrictor.

·        Aumenta el gasto cardiaco.

·        Mejora diuresis.

Digoxina:

·        Dosis de impregnación. ( 1mg VO), por IV al instante y a las 6 horas.

·        Dosis de sostén 0.25mg cada 24 horas.

·        Efectos secundarios:

¨      Anorexia.

¨      Vomito.

¨      Trastornos visuales ( Xantopsia).

¨      Bloque cardiaco.

¨      Dosis terapeutica esta cerca de la tóxica.

-         Estimulantes adrenergicos.

ü      Dobutamina.

ü      Dopamina.

ü      Efecto inotropico positivo.

ü      Conforme aumente la dosis aumenta la respuesta..

ü      Puede producir taquicardia.

ü      A una dosis alta se estimula el automatismo y excitabilidad que conduce a arritmias.

ü      Hay vasoconstriccion que produce aumento en post-carga.

ü      Dosis baja para efectos dopaminergicos.

ü      Solo son IV, por infusión, por lo tanto es temporal.

ü      Se necesita un calculo estricto de la dosis

2mcg/ Kg/min.

ü      En pacientes con insuficiencia cardiaca y además hipotensión.

-         Inhibidos de la fosfodiesterasa:

ü      Arinone.

ü      Milrinone.

ü      Solo por IV, por infusión.

ü      No tiene efecto cronotropico.

ü      Leve vasodilatacion. ( disminuye post-carga).

ü      Tiene efecto muy leve.

ü      El Milrinone por VO es taquicardico.

-         Diuréticos:

ü      TCP:

·        Inhibidores de la anhidrasa carbónica.

·        Ejemplo es la Acetazolamida.

·        Poco efecto en la presión arterial.

ü      Rama ascendente del asa de Henle:

·        Es el mas usado.

·        También llamados diuréticos de asa.

·        Ejemplo furosemida.

·        Usado en insuficiencia cardiaca aguda.

·        Perdida de Na y K.

·        Es el mas potente ( edema).

·        Presentación en tabletas de 40 mg e inyectable de 60 mg.

·        Depende del daño la dosis.

·        Vasodilatador en venas pulmonares (mejora congestión pulmonar).

·        Efectos secundarios son:

Hiponatremia.

Hipocalemia.

Hipopotasemia.

Ototoxicidad.

ü      Segmento de dilucion cortical del asa de Henle.

·        Ejemplo tiazidas. ( es para HTA y leve IC).

·        Perdida de Na y K.

·        Efecto diurético limitado.

ü      TCD.

·        Antagonistas de la aldosterona.

·        Espironolactona.

·        Son diuréticos ahorradores de K.

·        Para la ICCronica.

·        Tabletas de 100 y 25 mg.

·        Furosemida + espironolactona para retener potasio y perder Na y agua.

·        Espironolactona:

Solo VO.

Dosis altas causa molestias digestivas.

Crónicamente produce ginecomastia.

Mastodinea.

-         Vasodilatadores:

ü      Para la ICcronica y no pueden inhibir a la ECA.

ü      Nitratos ( Dinitrato de isosorbide, nitroglicerina).

ü      Relajan el músculo liso.

ü      Producen liberación de ácido nítrico.

ü      Usados para la angina de pecho.

ü      Vasodilatacion venoso principalmente, disminuye precarga y esto disminuye post-carga.

ü      HIDRALACINA.

Vasodilatador periférico.

Actúa sobre músculo liso periarteriolar, disminuye post-carga.

E. secundarios. Cefalea, taquicardia, angina de pecho, bochornos.

-         Inhibidores de le ECA.

ü      Vasodilatadores.

ü      Actúa sobre la bradicinina (sale Na, retiene potasio y causa vasodilatacion arterial y venosa.

ü      Vía oral.

ü      Disminuye la mortalidad.

ü      E. sec: tos, hipotensión, alergias.

ü      Ejemplos: captopril, ramipril, enalapril.

ü      Acción de la angiotensina II.-

·        Vasoconstriccion ( efecto directo).

·        Aumenta la producción de catecolaminas.

·        Impide recapturacion de noradrenalina.

·        Estimula secreción de aldosterona y al SNC.

·        Estimula la sed.

·        En pequeñas dosis produce resorcion de Na.

·        Estimula la hipertrofia vascular y ventricular, la remodelacion del corazón ( pared gruesa o delgada etc).

-         Inhibidores de la angiotensina II.-

ü      Losartan.

ü      Balsartan.

USOS:

§         Inhibidor de la ECA------ cualquier caso (no en IC aguda), en HTA.

§         Diurético--- Edema, congestión pulmonar.

§         Digoxina------- Falla sistolica, cardiomegalia, taquicardia o fibrilacion auricular.

§         Inhibidor de la angiotensina II--- si hay problemas con inhibidores de la ECA.

§         Nitroglicerina  e hidralazina para casos difíciles.

EDEMA AGUDO PULMONAR.

§         Analgésico- sedante ( morfina).

§         Digitalización.

§         Diuréticos.

§         Posición fowler.

§         Sentado.

§         Aparatos de vigilancia continua cardiaca.

§         Administración de oxigeno.

§         No tan importantes: nitroprusiato de Na (HTA), dopamina (hipotensión)

Torniquetes rotativos.

Flebotomía ( sacar sangre) solo en paciente poliglobulico.

Broncodilatadores   (aminofilina).

INDICE CARDIOTORACICO.-

§         Diámetro mayor del diafragma, luego el cardiaco, y este ultimo debe medir menos de la mitad.

LINEAS DE Bed- Kerling.

§         Congestión capilar pulmonar, se ve en los rayos X.

CARDIOMEGALIA.

§         Grado IV --- pared torácica.

§         Grado III--- rebasa línea media clavicular.

§         Grado II --- no rebasa línea media clavicular.

§         Grado I --- rebasa el índice cardiaco.