PLANOS DE SAÚDE
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LEI
No 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência
à saúde. O P R E S
I D E N T E D A R E P Ú B L I C A
§ 1o
Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I - operadoras de
planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de
direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que
ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento
em serviços próprios ou de terceiros; II - operadoras de
seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas
e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de
comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência
à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço
e reembolso de despesas, exclusivamente. § 2o
Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm
sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão. § 3o
A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações
necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à
reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado
entre as partes. § 4o
As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem
constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas
de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos e
seguros privados de assistência à saúde. § 5o
É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência
à saúde. Art. 2o
Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas
de que trata esta Lei poderão: I - nos planos
privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou
credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o
beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano; II - nos seguros
privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por
ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo
segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice. Parágrafo único.
Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o
desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades
seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência
à saúde. Art. 3o
Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas,
no que couber, as disposições expressas nas Leis nos 8.078,
de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao
Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o órgão
instituído nos termos do art. 6o desta Lei, ressalvado o
disposto no inciso VIII, regulamentar os planos privados de assistência à saúde,
e em particular dispor sobre: I - a constituição,
organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados
de assistência à saúde; II - as condições
técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde,
de acordo com as suas peculiaridades; III - as características
gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de
planos privados de assistência à saúde; IV - as normas de
contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas pelas operadoras de
planos privados de assistência à saúde; V - o capital e o
patrimônio líquido das operadoras de planos privados de assistência à saúde,
assim como a forma de sua subscrição e realização quando se tratar de
sociedade anônima de capital; VI - os limites técnicos
das operações relacionadas com planos privados de assistência à saúde; VII - os critérios
de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro,
consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros
garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência
à saúde; VIII - a direção
fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação
financeira. Parágrafo único.
A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas
da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos
constitutivos. Art. 4o
O art. 33 do Decreto-Lei n° 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei n°
8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação: "Art.
33. O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado pelos
seguintes membros: I
- Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; II
- Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal; III
- Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal; IV
- Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante
legal; V
- Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal; VI
- Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu
representante legal; VII
- Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante
legal. §
1o O Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da
Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP. §
2o O CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento
interno." Art. 5o
Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as
diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na
legislação em vigor: I - autorizar os
pedidos de constituição, funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração
ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de
assistência à saúde; II - fiscalizar as
atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar
pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde; III - aplicar as
penalidades cabíveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde
previstas nesta Lei; IV - estabelecer
critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, segundo normas definidas pelo CNSP; V - proceder à
liquidação das operadoras que tiverem cassada a autorização para funcionar
no País; VI - promover a
alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras. § 1o
A SUSEP contará, em sua estrutura organizacional, com setor específico para o
tratamento das questões concernentes às operadoras referidas no art. 1o. § 2o
A SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a apreciação de questões
concernentes às coberturas, aos aspectos sanitários e epidemiológicos
relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares. Art. 6o
É criada a Câmara de Saúde Suplementar como órgão do Conselho Nacional de
Seguros Privados - CNSP, com competência privativa para se pronunciar acerca
das matérias de sua audiência obrigatória, previstas no art. 3o,
bem como propor a expedição de normas sobre: I - regulamentação
das atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde; II - fixação de
condições mínimas dos contratos relativos a planos e seguros privados de
assistência à saúde; III - critérios
normativos em relação aos procedimentos de credenciamento e destituição de
prestadores de serviço do sistema, visando assegurar o equilíbrio das relações
entre os consumidores e os operadores de planos e seguros privados de assistência
à saúde; IV -
estabelecimento de mecanismos de garantia, visando preservar a prestação de
serviços aos consumidores; V - o regimento
interno da própria Câmara. Art. 7o
A Câmara de Saúde Suplementar é composta dos seguintes membros: I - Ministro de
Estado da Saúde, ou seu representante legal, na qualidade de presidente; II - Ministro de
Estado da Fazenda, ou seu representante legal; III - Ministro de
Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal; IV - Ministro de
Estado do Trabalho, ou seu representante legal; V - Secretário
Executivo do Ministério da Saúde, ou seu representante legal; VI -
Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu
representante legal; VII - Secretário
de Direito Econômico do Ministério da Justiça, ou seu representante legal; VIII - um
representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde - CNS, dentre seus
membros; IX - um
representante de entidades de defesa do consumidor; X - um
representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de
assistência à saúde; XI - um
representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os
estabelecimentos de seguro; XII - um
representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem o
segmento de autogestão de assistência à saúde; XIII - um
representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem a
medicina de grupo; XIV - um
representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços
médicos; XV - um
representante das entidades filantrópicas da área de saúde; XVI - um
representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria
dos médicos; XVII - um
representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria
dos odontólogos; XVIII - um
representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem as
empresas de odontologia de grupo; XIX - um
representante do Ministério Público Federal. § 1o
As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria
absoluta de seus membros, e as proposições aprovadas por dois terços de seus
integrantes exigirão igual quorum para serem reformadas, no todo ou em
parte, pelo CNSP. § 2o
Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído pelo
Secretário Executivo do Ministério da Saúde. § 3o
A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode constituir subcomissões
consultivas, formadas por representantes dos profissionais e dos
estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades vinculadas à assistência
à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento interno. § 4o
Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão indicados pelas
respectivas entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde. § 5o
As matérias definidas no art. 3o e em seus incisos, bem como
as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação,
após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação final. Art. 8o
Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5o,
as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as
seguintes exigências: I - registro nos
Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento
ao disposto no art. 1° da Lei no 6.839, de 30 de outubro de
1980; II - descrição
pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem
prestados por terceiros; III - descrição
de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços; IV - especificação
dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica
de acordo com as leis que regem a matéria; V - demonstração
da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados; VI - demonstração
da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde
oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das
respectivas operadoras; VII - especificação
da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde. Parágrafo único.
São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas: I - nos incisos I
a V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II
do § 1o do art. 1o; II - nos incisos
VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 2o
do art. 1o. Art. 9o
As operadoras de planos privados de assistência à saúde só podem
comercializar ou operar planos que tenham sido previamente protocolados na
SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP. § 1o
O protocolamento previsto no caput não exclui a responsabilidade da
operadora pelo descumprimento das disposições desta Lei e dos respectivos
regulamentos. § 2o
O número do certificado de registro da operadora, expedido pela SUSEP, deve
constar dos instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros privados
de assistência à saúde. Art. 10. É
instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados
exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças
relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico
ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente; II - procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses
para o mesmo fim; III - inseminação
artificial; IV - tratamento de
rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento
de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento
de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico,
observado o disposto no § 1o deste artigo; VIII -
procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção
e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o
tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie
dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; IX - tratamentos
ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de
cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente. § 1o
As exceções constantes do inciso VII podem ser a qualquer tempo revistas e
atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise técnico-atuarial. § 2o
As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o
oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que trata este
artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. § 3o
Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste
artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde
pela modalidade de autogestão. Art. 11. É vedada
a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de
contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro
meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva
operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do
consumidor. Art. 12. São
facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados
de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura
assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação
ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências
mínimas: I - quando incluir
atendimento ambulatorial: a) cobertura
de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de
serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; II - quando
incluir internação hospitalar: a) cobertura de
internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas
e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a
exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura
de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada
a limitação de prazo, a critério do médico assistente; c) cobertura de
despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e
alimentação; d) cobertura de
exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição
do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação
hospitalar; e) cobertura
de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção
do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar,
em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica
previstos no contrato; f) cobertura
de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; III - quando
incluir atendimento obstétrico: a) cobertura
assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de
seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição
assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano
ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência,
desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento; IV - quando
incluir atendimento odontológico: a) cobertura
de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo
assistente; b) cobertura
de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura
de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral; V - quando fixar
períodos de carência: a) prazo máximo
de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo
de cento e oitenta dias para os demais casos; VI - reembolso,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário,
titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou
emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios,
contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após
a entrega à operadora da documentação adequada; VII - inscrição
de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência
já cumpridos pelo consumidor adotante. § 1o
Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da
cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve
constar: I - declaração
em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e
disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido; II - a cobertura
às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde. § 2o
É obrigatória cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência,
como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico
assistente; II - de urgência,
assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional. § 3o
Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de
carências superiores a três dias úteis. Art. 13. Os
contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação
automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a
cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único.
Aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes disposições: I - o prazo mínimo
de vigência contratual de um ano; II - são vedadas: a) a recontagem de
carências; b) a suspensão do
contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da
mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do
contrato; c) a denúncia
unilateral durante a ocorrência de internação do titular. Art. 14. Em razão
da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência,
ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência
à saúde. Art. 15. É
facultada a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos
contratos de planos e seguros de que trata esta Lei em razão da idade do
consumidor, desde que sejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e
os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme critérios e
parâmetros gerais fixados pelo CNSP. Parágrafo único.
É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de
sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou
sucessor, há mais de dez anos. Art. 16. Dos
contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados
nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: I - as condições
de admissão; II - o início da
vigência; III - os períodos
de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; IV - as faixas etárias
e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições
de perda da qualidade de beneficiário ou segurado; VI - os eventos
cobertos e excluídos; VII - as
modalidades do plano ou seguro: a) individual; b) familiar; ou c) coletivo; VIII - a franquia,
os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor,
contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e
odontológica; IX - os bônus, os
descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária; X - a área geográfica
de abrangência do plano ou seguro; XI - os critérios
de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. § 1o
A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente
entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das
condições gerais do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além
de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as
suas características, direitos e obrigações. § 2o
A validade dos documentos a que alude o caput condiciona-se à aposição
da rubrica do consumidor ao lado de cada um dos dispositivos indicados nos
incisos I a XI deste artigo. Art. 17. A inclusão
como contratados ou credenciados dos planos privados de assistência à saúde,
de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade
correlata ou assemelhada de assistência à saúde implica compromisso para com
os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. § 1o
É facultada a substituição do contratado ou credenciado a que se refere o caput,
desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores com
trinta dias de antecedência. § 2o
Na hipótese de a substituição a que se refere o parágrafo anterior ocorrer
durante internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a mantê-lo
internado e a operadora obriga-se ao pagamento das despesas até a alta
hospitalar, a critério médico, na forma do contrato. Art. 18. A aceitação,
por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição
de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de
assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos: I - o consumidor
de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação,
pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos
clientes vinculados a outra operadora ou plano; II - a marcação
de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a
atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência
ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade,
as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos; III - a manutenção
de relacionamento de contratação ou credenciamento com quantas operadoras de
planos ou seguros privados de assistência à saúde desejar, sendo
expressamente vedado impor contratos de exclusividade ou de restrição à
atividade profissional. Art. 19. As
pessoas jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já atuavam como
operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde terão o
prazo de cento e oitenta dias, contado da expedição das normas pelo CNSP, para
requererem a sua autorização de funcionamento. Parágrafo único.
O não cumprimento do disposto no caput deste artigo implica o pagamento
de multa diária fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP às operadoras de planos
e seguros de que trata esta Lei. Art. 20. As
operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer
periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas,
incluídas as de natureza cadastral, que permitam a identificação de seus
consumidores, e de seus dependentes, consistentes de seus nomes, inscrições no
Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins
do disposto no art. 32. Parágrafo único.
Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às
operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e
apreender livros, notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se
como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer
dificuldade oposta à consecução desse objetivo. Art. 21. É vedado
às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer
operações financeiras: I - com seus
diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou
assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo
grau, inclusive; II - com empresa
de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas
sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa. Art. 22. As
operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas
a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de
Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando,
anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras
determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976. Parágrafo único.
A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos
atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP. Art. 23. As
operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer
concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente ao regime de
liquidação extrajudicial, previsto no Decreto-Lei no 73, de
21 de novembro de 1966. Art. 24. Sempre
que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3o,
ou anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer
operadora de planos privados de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear,
por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições
que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP. § 1o
O descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores,
conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde
acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções
penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem efeito suspensivo,
para o CNSP. § 2o
Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direção fiscal
serão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for
instaurado processo-crime por atos ou fatos relativos à respectiva gestão,
perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada
em julgado. § 3o
No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à análise da
organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora
e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme previsto nesta Lei. § 4o
O diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime de direção em
liquidação extrajudicial. § 5o
No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para recuperação econômico-financeira,
a SUSEP promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação por leilão
da carteira das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde. Art. 25. As infrações
dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de
assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos
administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às
seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação
vigente: I - advertência; II - multa pecuniária; III - suspensão
do exercício do cargo; IV - inabilitação
temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de
assistência à saúde; V - inabilitação
permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras
a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada,
sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras. Art. 26. Os
administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei
respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos
acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, conforme o caso, em conseqüência
do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações
previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e
cobertura das garantias obrigatórias referidas no inciso VII do art. 3o. Art. 27. As multas
serão fixadas pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em função da gravidade da
infração, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o
disposto no parágrafo único do art. 19 desta Lei. Parágrafo único.
As multas constituir-se-ão em receitas da SUSEP. Art. 28. Das decisões
da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contado a partir do
recebimento da intimação. Art. 29. As infrações
serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de
infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares,
cabendo ao CNSP dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos,
instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais, assegurando-se à
parte contrária amplo direito de defesa e ao contraditório. Art. 30. Ao
consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência
à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração
do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua
condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência
do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela
anteriormente de responsabilidade patronal. § 1o
O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput
será de um terço do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor,
com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. § 2o
A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o
grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. § 3o
Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos
dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde,
nos termos do disposto neste artigo. § 4o
O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociações coletivas de trabalho. Art. 31. Ao
aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde,
decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é
assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições
de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o
pagamento integral do mesmo. § 1o
Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência à
saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o
direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de
contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. § 2o
Cálculos periódicos para ajustes técnicos atuariais das mensalidades dos
planos ou seguros coletivos considerarão todos os beneficiários neles incluídos,
sejam eles ativos ou aposentados. § 3o
Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições
estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30. Art. 32. Serão
ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1o os serviços
de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus
consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. § 1o
O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras
diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir
personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos demais casos, mediante tabela a
ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não serão inferiores aos praticados pelo
SUS e não superiores aos praticados pelos planos e seguros. § 2o
Para a efetivação do ressarcimento, a entidade prestadora ou o SUS, por intermédio
do Ministério da Saúde, conforme o caso, enviará à operadora a discriminação
dos procedimentos realizados para cada consumidor. § 3o
A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após a apresentação
da fatura, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao
Fundo Nacional de Saúde, conforme o caso. § 4o
O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar, fixará normas aplicáveis aos
processos de glosa dos procedimentos encaminhados conforme previsto no § 2o
deste artigo. Art. 33. Havendo
indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou
credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em
nível superior, sem ônus adicional. Art. 34. As
entidades que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei podem
constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos,
especificamente para operar planos de assistência à saúde, na forma da
legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos. Art. 35.
Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir
de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a
possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta Lei. § 1o
No prazo de até noventa dias a partir da obtenção da autorização de
funcionamento prevista no art. 19, as operadoras de planos e seguros privados de
assistência à saúde adaptarão aos termos desta legislação todos os
contratos celebrados com seus consumidores. § 2o
A adaptação dos contratos a que se refere o parágrafo anterior não implica
prejuízo ao consumidor no que concerne à contagem dos períodos de carência,
dos prazos para atendimento de doenças preexistentes e dos prazos de aquisição
dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de
cobertura previstos no contrato original. Art. 36. Esta Lei
entra em vigor noventa dias após a data de sua publicação. Brasília, 3 de
junho de 1998; 177o da Independência e 110o
da República. FERNANDO
HENRIQUE CARDOSO Renan
Calheiros Pedro
Malan Waldeck
Ornélas José
Serra
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