AKU 33, 2 (2005) 118-121
Die ART-Akupunkturstudien: Sind
diese großen und teuren Akupunkturstudien (ART) handwerklich sauber
durchgeführt worden?
Dieter Wettig
Bereits vor Studienende der
ART-Studien zur Akupunkturwirkung bei chronischen tiefen Rückenschmerzen, Gonarthroseschmerzen
und Spannungskopfschmerzen kam es anscheinend zu potenziell entblindenden
Veröffentlichungen in Print- und Online-Medien. Dort (1, 2) werden Dutzende
eigentlich vor Studienende geheime Punkte genauestens aufgelistet (12, 13) und
in den kostenlos und öffentlich zugänglichen abstracts (3, 4) wird erklärt, was
Kontroll-Akupunkturpunkte sind („... minimal acupuncture at non-acupuncture
points ... [3]" oder „... standardized minimal acupuncture... [4]").
Diese Minimalakupunktur an Nichtakupunkturpunkten oder Standardisierte
Minimalakupunktur wird nachfolgend von mir vereinfachend „Studiendesign 1"
genannt. Als Copyright-Datum dieser vier Veröffentlichungen (1, 2, 3, 4)
erscheint „August 2003", was mir der Verlag per E-Mail bestätigte („Ende
August"). Im Studiendesign der LWS- und Gonarthrosestudien (1) wird für
diese dreiarmigen Multizenterstudien
(ein Arm: „Warteliste, anschließend semi-standardisierte Akupunktur") ein Follow-Up
von 52 Wochen angegeben. In einer E-Mail eines der Autoren von (1) erfuhr ich
am 9.5.05, dass die Rekrutierungen der ART-Studien wie folgt abgeschlossen
worden seien:
LWS: Okt. 02 / Gon: Jan. 03
/ Migräne: Jan. 03 / Spannungskopfschmerz: Jan. 04.
Daraus kann man schließen,
dass das Follow-Up der LWS-Studie mindestens bis Oktober 2003 und das der
Gonarthrosestudie mindestens bis Januar 2004 lief, vielleicht noch länger, denn
das Rekrutierungsende ist ja zuweilen nicht gleichzusetzen mit dem Ende des
Screenings oder dem Beginn der Behandlung. Aber auch die (Zwischen-)
Therapieeinschätzung der Studien nach 26 Wochen (1, Seite 188) könnte - je nach
Behandlungsbeginn - vielleicht nach August 2003 stattgefunden haben.
Für die Migränestudie wird
eine totale Studiendauer von 28 Wochen angegeben (2, 9). Studienende war
demnach 7 Monate oder mehr nach Januar 2003, mithin August 2003 oder später.
Vom genauen Studienende hängt es ab, ob Entblindung stattgefunden haben könnte.
Bei dem genannten Rekrutierungsende läge das Therapieende der
Spannungskopfschmerzstudie etwa ein volles Jahr oder länger nach dem
Veröffentlichungszeitpunkt aller Studienplandetails. Studienkoordinator Willich
sprach am 15.3.2002 für alle 4 ART-Studien von einer Nachbeobachtungsdauer von
12 Monaten (5).
Was bei einem gestochen
wurde, sieht man ja als Patient oft auch zuhause noch auf der Haut - und ob
tief oder oberflächlich (minimal) gestochen wurde, sieht jeder i. d. R. durch
bloßes Hinschauen. Genaue Abbildungen der Lage echter Akupunkturpunkte zum
Vergleichen findet man kostenlos im Internet (11). Dadurch wurden aufmerksame
Probanden ab August 2003 in die Lage versetzt herauszufinden, ob sie an
Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten („non-acupuncture points")
gestochen worden waren, woraus sich dann ihre Gruppenzugehörigkeit (Akupunktur-
oder Minimalakupunkturgruppe) ergab (=mögliche Entblindung). Ob man an
Akupunkturpunkten oder Minimalakupunkturpunkten gestochen wurde, durfte den
Probanden aber auf keinen Fall vor Ablauf der Studie offenbart werden,
schließlich ging es ja um eine Blindstudie, und Entblindung könnte das Resultat
der Nachbefragungen bedeutsam verändert haben! Zudem durften auch manche
Patienten teilnehmen, die bereits Akupunkturvorerfahrung hatten
(Ausschlusskriterium: U. a. falls die letzte Sitzung länger als 12 Monate zurücklag)
und deswegen vielleicht ohne Mühe erkennen konnten, wohin der Hase läuft.
In der Kontrollgruppe hätte
man theoretisch aber auch „richtige und tief gestochene", aber nicht
indizierte Akupunkturpunkte (mögliches Studiendesign 2), Scheinakupunktur (8)
(auch an „richtigen und indizierten" Punkten, mögliches Studiendesign 3)
nehmen können oder auch an Nicht-Aku-punkturpunkten tief stechen können
(mögliches Studiendesign 4).
Die Öffentlichkeit konnte
also im August 2003 erfahren, dass „Studiendesign 1" für die ART-Studien
gewählt wurde und die Designs 2. 3 oder 4 für diese Studie nicht in Frage
kamen. Ist das nicht so, als hätte man bei einer großen Medikamentenprüfung der
Öffentlichkeit noch vor Studienende mitgeteilt, dass die Placebo-Tabletten im
Gegensatz zu Verumtabletten nur klein und flach sind? Devereaux et al. (2002) (6) schreiben:
„When unblinded, participants may introduce bias through use of other effective
interventions, differential reporting of Symptoms, psychological or biological
effects of receiving a placebo (although recent studies show conflicting
evidence), or dropping out. ..."
Und genau das könnte bei
einigen oder allen der ART-Studien stattgefunden haben: Patienten wären durch
mögliche vorzeitige Entblindung in ihren Ansichten und Wertungen zur Therapie
beeinflusst worden oder könnten frustriert über die Minimalbehandlung verstärkt
weitere Behandlungen in der Follow-Up-Phase hinzu genommen haben (KG, NSAR,
Fango, Massage, Gymnastik, andere Arztbehandlungen), ohne jemandem etwas zu
verraten. Patienten, die von ihrer Verum-Akupunktur wussten, hätten vielleicht
„beruhigt" nichts weiter getan und nur das Studienende fast therapielos
abgewartet. Das könnte aber den scheinbaren Behandlungserfolg in der
Minimalakupunkturgruppe am Ende des Follow-Up verstärkt haben. Diese Patienten
hätten m. E. auch wenig Interesse, eine Entbindungs-Frage wahrheitsgemäß zu
beantworten, sondern würden bei der Antwort eher mogeln. Das wäre auch eine
Erklärung für den von einigen Autoren vermissten bedeutsamen Unterschied in der
Wirksamkeit zwischen Verum- und Minimalakupunktur. Diese Originalarbeiten (1,
2) waren und sind in fast allen deutschen Bibliotheken mehr oder weniger
kostenlos per Fernleihe erhältlich und wurden auch ausgeliehen (7).
Deshalb scheint mir mit den
o. g. ART-Studien (1, 2) ggf. hauptsächlich der Unterschied zwischen ärztlicher
Zuwendung (Verum- oder Minimai-Akupunktur) und der (wahrscheinlich weniger
„exotischen" und ggf. selteneren) Zuwendung während der (Wartezeit)
Warteliste geprüft worden zu sein.
Alle Praxen, bei denen
zumindest ein Proband von Entblindung betroffen sein könnte, sollten deshalb in
toto aus der Auswertung herausgenommen werden, denn es scheint mir
grundsätzlich aus-
geschlossen, einzelne randomisierte
Patienten aus einer Studie auszuschließen. Möglich ist es jedoch bei
zentrumsweiser Randomisierung, alle Patienten eines Prüfzentrums (z. B.
aufgrund potenzieller Entblindung) komplett auszuschließen, damit sind dann
keine statistischen Verzerrungen zu erwarten.
Bei der zu erwartenden
GBA-Entscheidung für die Aufnahme der Akupunktur in den deutschen EBM2000plus
und der nachfolgenden Punktebewertung dieser neuen Leistung durch den Bewertungs-Ausschuss
könnte das dazu führen, dass die Punktzahl sehr niedrig angesetzt wird mit dem
Argument, dass es mehr oder weniger egal ist, wohin und wie man sticht, dies
also auch keiner besonderen Kenntnisse bedürfe, mithin billig von jeder Ärztin,
jedem Arzt durchgeführt werden könnte. Der seriösen Akupunktur würde dadurch
möglicherweise mithin gerade durch die ART-Studien enormer Schaden entstehen
können.
Anmerkungen und Literatur
1. Brinkhaus, B., C. Becker-Witt, S. Jena, K.
Linde, A. Streng, S. Wagenpfeil, D. Irnich, J. Hummelsberger, D. Melchart, S.
N. Willich: Acupuncture Randomized Trials (ART) in Patients with Chronic Low
Back Pain and Osteoarthritis of the Knee - Design and Protocols. Forsch
Komplementärmed Klass Naturheilkd 10 (2003) 185-191 (DOI: 10.1159/000073474).
2. Melchart, D., K. Linde, A. Streng, S. Reitmayr,
A. Hoppe, B. Brinkhaus, C. Becker-Witt, S. Wagenpfeil, V. Pfaffenrath, M.
Hammes, S, N. Willich, W. Weidenhammer: Acupuncture Randomized Trials (ART) in
Patients with Migraine or Tension-Type Headache - Design and Protocols. Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 10 (2003)
179-184 (DOI: 10. 1159/000073473).
3.
http://content.karger.com/Produk-teDB/produkte.asp?Aktion=Show
PDF&ProduktNr=224242&Aus-gabe=229609&ArtikelNr=73474&
filename=73474.pdf
Summary
"... Background: We report on the study design and protocols of two
randomized controlled trials (Acupuncture Randomized Trials = ART) that
investigate the efficacy of acupuncture in the treatment of chronic low back
pain and osteoarthritis of the knee. respectively. Objective: To investigate
whether acupuncture is more ef-efficacious than (a) no treatment or (b) minimal
acupuncture in the treatment of low back pain and osteoarthritis. Design: Two
randomized, controlled, multicenter trials with three treatment arms and a
total follow-up time of 52 weeks. Setting: 30 practitioners and outpatient
units in
studies (available in 2004) will provide health care providers and
policy makers with the Information needed to make scientifically sound
assessments of acupuncture therapy."
Copyright © 2003 S. Karger
GmbH, Freiburg. (Alle Hervorhebungen durch Wettig)
4.
http://content.karger.com/Produk-teDB/produkte.asp?Aktion=Show-Abstract&ArtikelNr=73473&Pro-duktNr=224242&Ausgabe=229609
Summary
"... Background and Objective: We report the design and essentials
of the protocols of two Acupuncture Randomized Trials (ART) investigating
whether acupuncture is more efficacious than no treatment and minimal
acupuncture in the interval treatment of migraine and tension type headache. Design:
Randomized controlled multicenter trials with three treatment arms and a total
observation period of 28 weeks. ... Interventions: Patients are randomly
assigned to receive either (1) semi-standardized acupuncture (150 patients),
(2) standardized minimal acupuncture (75 patients), or (3) no interval
treatment for 12 weeks followed by semi-standardized acupuncture (75 patients,
waiting list control). Acupuncture treatment consists of 12 sessions per patient
over a period of 8 weeks. Main Outcome Measure: Main out-come measure in the
migraine trial is the difference between the number of days with headache of
moderate or severe intensity during the 4 weeks before randomization and weeks
9 to 12 after randomization. ..."
Copyright © 2003 S. Karger
GmbH, Freiburg.
5. http://www.charite.de/media-med/02/12 02.htm
„... Im dritten Teil, ART
(Acupuncture Randomised Trial) genannt, kooperiert die Charite mit dem „Zentrum
für naturkundliche Forschung" am Klinikum rechts der Isar der Technischen
Universität München unter Leitung von Dr. Dieter Melchart. Insgesamt werden
1.200 Patienten mit Migräne, Spannungskopfschmerzen, Kniegelenksarthrose und
muskulär bedingten Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule untersucht. In
dieser dreiarmigen Studie, für die ca. 50 besonders qualifizierte Ärzte und
Prüfzentren eigens ausgewählt wurden, werden zwei unterschiedliche
Akupunkturformen miteinander verglichen und die Ergebnisse dieser Behandlung
derjenigen einer Gruppe gegenüber gestellt, die erst nach acht Wochen
Akupunktur erhalten (Wartelistengruppe). In einer anschließenden
Fragebogenaktion werden Schmerzstärke und -art, Lebensqualität und Funktion,
Medikamentenbedarf und unerwünschte Wirkungen erfasst. Die Nachbeobachtung
dauert 12 Monate. ...
Kontaktadresse: Institut für
Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie
Direktor: Prof. Dr. Stefan
N. Willich
Copyright: http://www.charite.de/ mediamed/02/12_02.htm
6. Deveraux, P. J., M. Bhandari,
V. M. Montori, B. J. Manns, W. A. Ghall, G. H. Guyatt. Double blind, you have
been voted off the
7. Ausleihschein der Hessischen
Landesbibliothek vom 18.1.2005.
8. Streitberger et al.:
Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed
placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain, Vol. 83 (2), p: 235-41 erhältlich auch unter:
http://www.sciencedirect.com/
science?_ob=ArticleURL&_udi=B 6TOK-3XPOGNX-G&_user=10&_
coverDate=11 %2F01 %2F1999& _alid=215790069&_rdoc=1 &_fmt
=full&_orig=search&_qd=1 &_cdi=
4865&_sort=d&_docanchor=&vie w=c&_acct=C000050221
&_versi-on=1 &_urlVersion=0&_userid=10
&md5=ba74386e560e22066f36c b28c77081d3.
9. Acupuncture for Patients With
Mi-graine A Randomized Controlled Trial. Klaus Linde, MD; Andrea Streng, PhD:
Susanne Jürgens, MSc; Andrea Hoppe, MD; Benno Brinkhaus, MD; Claudia Witt, MD;
Stephan Wagenpfeil, PhD; Volker Pfaffenrath, MD; Michael G. Hammes, MD;
Wolfgang Weidenhammer, PhD; Stefan N. Willich, MD, MPH; Dieter Melchart, MD. JAMA. 2005;293:2118-2125. erhältlich als Pay-per-view
unter www.jama.com für 12 $.
10.FAZ (11.5.2005):
http://www.faz. net/s/Rub7F74ED2FDF2B43979 4CC2D664921 E7FF/Doc~E585E
FEEA328E4B39AD31CF9E99D1 6927~ATpl~Ecommon~Scontent. html.
11. http://www.acuxo.com/meridian-Pictures.asp?point=PC1
Smeridi-an=Pericardium. Auszüge aus den
detaillierten Punktenennungen, die eigentlich bis zum Studienende geheim
bleiben sollten (Unkenntlichmachungen durch Wettig. Copyright bei [1, 2]):
12. https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/punkte1.
JP9"-
13. https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/punkte2.
jpg-
Suchmaschinen wie google
oder Literaturkataloge brachten und bringen die relevanten Informationen jedem
interessierten Patienten nahe, mittlerweile Resultate:
14.
https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s1.html.
15.
https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s2.html.
16.
https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s3.html.
17.
https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s4.html.
18.
https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s5.html.
19.
https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s6.html.
20.
https://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s7.html.
Zum denkbaren Argument, dass
eine vorzeitige Entblindung schon durch die damalige Zwangsveröffentlichung
dieser Studien im Bundesanzeiger stattgefunden haben könnte, ist zu entgegnen,
dass ich in www.ebundesanzei-ger.de dazu gar nichts gefunden habe!
Dr. med. Dieter Wettig
Facharzt für Allgemeinmedizin