Ilmoittautuminen XIV Tallin Kevätslalomiin 25.4.2004
Osallistujan nimi
Seura
Katusoite
Postitoimipaikka
Postiosoite
Puhelin k.
Matkapuh.
Telefax
Sähköpostiosoite
@
Auton merkki, malli
ja rekisterinumero
Luokka
Käyttöönottopäivä
Moott. kuutiotilavuus
Alkuperäinen
Vaihdettu
Turbo/ahdin:
ei
on
Alkuperäinen
Jälkiasennus
Omamassa
kg
Lähde:
rek.ote
muu tekn. paperi
punnitustodistus
Teho
kW
hv Lähde:
rek.ote
muu tekn. paperi
mittaustodistus
Kilpailijan ilmoittama
tehopaino
kg/kW
Jos auto on ensirekisteröity ennen 1.1.1995, omamassaan lisätään 75 kg
Rengasmerkki ja malli
Koko
Nop.luokka
(esim V)
E-numerot/DOT-merkintä
(esim. E5 010023)
DOT Treadwear arvo
Samalla autolla
ajavat myös:
1.
2.
Paikka ja päivämäärä
Kilpailijan allekirjoitus
Jos auton omistaja tai haltija on muu kuin kuljettaja, on omistajalta/haltijalta saatava oheinen suostumus:
Suostun yllämainitun auton osallistumiseen
XIV Tallin Kevätslalomiin 25.4.2004
Paikka ja päivämäärä
Auton omistajan/haltijan
allekirjoitus
Nimen selvennys
Voit täyttää lomakkeen tällä sivulla, tulostaa sen ja lähettää postitse tai faxilla.
Ilmoittautumisen on oltava perillä viimeistään perjantaina 16.4.2004 klo 16.00 osoitteessa
Kari Pynnä, Tekniikan Maailma, Esterinportti 1, 00015 KUVALEHDET.
Faxnumeroon (09) 1566 6313 ilmoittautuessa varmista puhelimitse numerosta
040 531 4352, että fax on tullut perille
(kilpailija vastaa itse faxin perilletulosta)!
Tosite osallistumismaksun suorittamisesta on liitettävä ilmoittautumislomakkeeseen.
Luokissa 1-4 ja 6 osallistumismaksu on 30 euroa.
Luokassa 7 osallistumismaksu on 15 euroa.
Jälki-ilmoittautumismaksu on 8,50 euroa + osallistumismaksu.
Osallistumismaksu maksetaan tilille OKO-Arkadia 578 007-493005.
