Nom de votre unité :

Région :

Association : A.E.B.P.         A.Q.A.B.            A.E.S.Q.         

                       F.Q.G.S.         B.P.S.A.C.        S.C.

                       C.I.S.A.           Autre :

Langue : Français     Anglais

Nom du responsable :

Adresse de correspondance :

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Ville :

Province :             Code postal :

Numéros de téléphone : jour Soir

Nombre de patrouilles participantes :

Nombre de jeunes :                              

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