Por Richard A, Moskovitz, Doctor en Medicina

Con la Publicación de Diana in Search of Herself: Portrait of a Troubled princess (Diana en búsqueda de ella misma: Retrato de una princesa en problemas, traducción literal al español) por Sally Bedell Smith, el Desorden de la Personalidad Borderline se ha convertido en un fenómeno de discusión en el ámbito mundial, no sólo en América sino en el ámbito mundial. Esta documentada biografía, que revela que la princesa sufría de esta enfermedad, va a tener una visión poderosa en la manera en la que el publico ve el fenómeno de la personalidad Borderline. Mientras que el aumento de la conciencia popular sobre la enfermedad es suficientemente merecida para justificar la existencia del libro, encuentro el retrato que hace del desorden demasiado desalentador como para sacar a muchas personas del mundo de las sombras en el que se encuentran e introducirlos en un tratamiento efectivo.

Mientras que la autora afirma con precisión que los pacientes que sufren el Desorden de la Personalidad Borderline son a menudo difíciles y provocan la frustración de los encargados de su tratamiento, ella va más allá al implicar que los síntomas pueden ser como mucho tratados pero no curados y que la investigación en el pasado del enfermo es rara vez valiosa en el tratamiento. Estas afirmaciones hacen muy poca justicia al poder de recuperación potencial de los pacientes borderline y a la capacidad del tratamiento que pueda producir significativos cambios en la calidad de vida de estos.

Durante la pasada década, un número de avances notables tanto en las áreas de terapia biològica como psicoterapia se han desarrollado, desarrollando una mejora en los resultados del tratamiento para muchos enfermos. Ni el menor de estos descubrimientos ha sido posible sin la predisposiciòn del terapeuta para discutir el diagnóstico del Desorden de la Personalidad Borderline con sus pacientes de forma abierta. Esto ha proporcionado a los pacientes con una más clara visiòn de la enfermedad, lo cuàl les hace entender mejor tanto sus propias experiencias como su comportamiento. También ha abierto las puertas tanto a pacientes como a terapeutas para actuar con mas honestidad el uno con el otro y evitar las comunes luchas de poder que generalmente merman el tratamiento.

Les voy a proporcionar de una descripción breve de los que considero son los más importantes avances recientes en el tratamiento. El mismo está evolucionando de forma rápida, algunos de ellos, que serán comentados a lo largo del artìculo, han sido desarrollados una vez publicada la obra Lost in the Mirror (Perdido en el espejo, titulo literal en español) sin haber sido cubiertos en esta.

Los antidepresivos activadores del inhibidor serotonin selectivo (SSRI) se convirtieron de uso común una vez Prozac fue disponible a mediados de los años 80. Estas medicaciones, que ahora incluyen Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox y Celexa, se han convertido en herramientas poderosas en el tratamiento tanto de la depresión como de diversas formas de ansiedad. Han sido de gran ayuda en limitar la profundidad de la desesperación que muchos Borderline experimentan así como para controlar los ataques de pánico y otros abrumadores sentimientos que con frecuencia desembocan en comportamientos autodestructivos. Por ejemplo, estas drogas reducen de forma significante el impulso que les lleva a la automutilación y en otros comportamientos relacionados con los cambios de caràcter tales como la juerga desmedida y los sentimientos de suicidio. Esta nueva generación de antidepresivos tambièn incluye Serzone, Effexor, Wellbutrin y Remeron. Mientras que los mecanismos de acción de cada uno de estos medicamentos varían , cada uno de ellos juega un papel en el tratamiento de algunos pacientes Borderline.

Las drogas estabilizadoras de la conducta han tenido recientemente un papel más destacado en el tratamiento del desorden. Mientras que, hasta fechas recientes el Litio era la única droga usada de forma común para tratar los cambios de carácter, un número de agentes desarrollados originalmente para tratar ataques agudos han sido encontrados como poderosos estabilizadores de los estados de animo. Generalmente, Depatoke es la medicina mas usada por los psiquiatras en este sentido, habiendo mostrado una gran efectividad en el control de los cambios de estado de ánimo. Los datos se están acumulando en una lista, cada vez mayor, de agentes relacionados, la cuál incluye Tegretol, Neorontin, Lamictal y Topamax, entre otros. Estos han sido estudiados primeramente en pacientes que sufren de desorden de personalidad bipolar (maníaco depresivos) pero también están siendo usados por algunos facultativos en el tratamiento de los drásticos cambios de carácter que sufren los Borderline. Estas drogas pueden fortalecer los efectos de los antidepresivos cuando la respuesta al tratamiento ha sido incompleta.

Los principales tranquilizantes, o drogas antipsicóticas, han sido usados durante mucho tiempo para tratar algunos de los síntomas del desorden de la personalidad Borderline. Pueden ser de primordial ayuda en el tratamiento de los síntomas desasociativos y en el control de los impulsos auto destructivos. Las drogas más antiguas tales como Haldol, Navane, Estelazina y Torazina han producido desafortunadamente efectos secundarios severos y, algunas veces, duraderos, incluyendo particularmente espasmos musculares y movimientos involuntarios. Una nueva generación de antipsicòticos, los cuales hasta ahora incluyen Risperdal, Zyprexa y Seroquel, ha reducido drásticamente la probabilidad de estos efectos secundarios. Desde que pueden ser usados con seguridad y de forma cómoda los psiquiatras han estado mas y más dispuestos a recetarlos en paciente con el Desorden de la Personalidad Borderline.

Los tranquilizantes menores, o benzodiazepinas, juegan un papel muy limitado en el tratamiento del desorden, fundamentalmente debido a su capacidad de adicción. En algunas personas se pueden incrementar los síntomas desasociativos bajo la influencia de estos tranquilizantes. Cuando son recetados deberían ser observados por el doctor de forma extensiva. La excepción sería BuSpar, un controlador de la ansiedad (no-benzodiazepina) con carácter único que no es adictivo y, en la mayoría de los casos, no sedante. BuSpar se usa a menudo combinado con otro SSRI. Cuando así se produce BuSpar puede fortalecer los efectos antidepresivos y antiansiolíticos del SSRI. En algunas personas también puede contrarrestar los efectos secundarios de carácter sexual que son quizá los efectos mas fastidiosos producidos por los SSRI.

Otra droga que merece ser mencionada es ReVia (naltrexona). Esta droga, que bloquea los efectos de los narcóticos en el sistema nervioso, fue usada originalmente como un tratamiento para la adicción a los narcóticos. Mas recientemente ha sido estudiada como un controlador de la dependencia al alcohol en algunos alcohólicos. Un efecto menos estudiado de ReVia es la reducción de la automutilación en pacientes con una variedad de diagnósticos. Mientras que todavía no está claro como puede ayudar esta droga en la prevención de los comportamientos automutilatorios que a menudo acompaña el Desorden de la Personalidad Bordeline, merece la pena investigarlo. Puede incluso merecer mas la pena intentarlo en pacientes que luchan tanto con adicciones químicas como con comportamientos auto dañinos compulsivos.

La selección, y en muchos casos la combinación de varios de los medicamentos ya comentados requiere una mezcla de ciencia y arte. Los efectos de los diferentes tipos de medicinas se sobreponen de forma considerable. La posibilidad de interacciones adversas de las drogas debe ser tomada en cuenta también. Es importante ser consciente también de que muchas de las aplicaciones de las drogas arriba comentadas caen fuera de las indicaciones que para ellas han sido aprobadas por el departamento de sanidad (FDA, por sus siglas en inglés). Cuando se estén tratando problemas complejos, doctores experimentados algunas veces trabajan fuera de las lìneas de los tratamientos formalmente establecidos.

Dos de los mas innovadores y prometedores acercamientos psicoterapeuticos al Desorden de la Personalidad Borderline los la Teoría Dialéctica de Comportamiento (DTB) y el Reproceso y Desensibilizaciòn del Movimiento Ocular (EMDR). Como no he sido entrenado en la terapia DBT mis apreciaciones deben ser consideradas de forma subjetiva. Sin embargo, mis impresiones sobre EMDR son producto de una experiencia de primera mano.

La teoría dialéctica del comportamiento, desarrollada por la Doctora Marsha Linehan, demuestra la tendencia de los Borderline a ver las cosas como dos extremos, blanco y negro. Esta terapia les ayuda a encontrar el punto medio entre la sobrevaloraciòn de ellos mismos y sus ideas, por un lado, y la autocondena por el otro. Busca simultáneamente construir la autoestima y desafiar el Status Quo, animando ciertos cambios que pueden hacer su vida mas satisfactoria. Cuando se completa con éxito, la terapia DBT crea un contexto estable de experiencias y corrige la discontinuidad experimental que es el tema central de la obra Lost in the Mirror. La terapia DBT también se centra en el desarrollo de las habilidades para la solución de problemas, mejora de las relaciones interpersonales, y una creciente habilidad para regular las emociones, así como una capacidad para tolerar el estrés y el dolor emocional.

DBT incluye terapias de grupo individual y colectiva así como intervenciones en el mundo real, con doctores disponibles por teléfono que asesoran a los pacientes en la solución de problemas según estos los desarrollan. Esta amplia disponibilidad entre sesiones convierte a DBT en un acercamiento de equipo que debe ser mejor administrado en el ambiente clínico donde las respuestas a las llamadas pueden ser divididas entre un número de terapeutas. Las demandas de tan intensivo tratamiento podrían quemar a un único doctor.

El Reproceso y Desensibilizaciòn del Movimiento Ocular, desarrollado por la doctora Francine Shapiro, fue diseñado para paliar los síntomas que resultan de experiencias emocionalmente traumáticas. Combina el uso de imágenes poéticas con los efectos psicológicos de movimientos oculares rápidos similares a los movimiento observados durante las etapas del sueño al dormir. Los movimientos oculares en EMDR son generalmente inducidos simplemente al hacer que los pacientes sigan los movimientos de la mano del terapeuta.

Los acontecimientos intensamente angustiosos a menudo parecen mantenerse congelados en el tiempo, recordados con particular viveza y sin cambiar ningún detalle mucho después de que estos hallan ocurrido. Los recuerdos pueden parecer como una cinta de vídeo que vemos una y otra vez sin ninguna alteración. Las emociones que acompañan a los recuerdos también se mantienen de forma viva e idéntica según las rememoramos una y otra vez. Estas emociones a menudo son acompañadas por un despertar de la angustia, o por una respuesta de lucha que ocurre al hacer frente a una situación amenazadora. Se siente como si la amenaza original estuviera presente.

Mientras que los acontecimientos amenazadores ocurren, estos tienden a alterar la visión de nosotros mismos, nuestras relaciones y la naturaleza del mundo. Pueden impactar en nuestra autoestima, nuestra seguridad y nuestra disposición a arriesgarnos en confiar en otros. Tales cambios en nuestras creencias pueden ser tan perdurables como los mismos recuerdos que los provocaron. Si estos recuerdos son lo suficientemente dolorosos pueden ser mantenidos alejados de la propia conciencia durante ciertos periodos de tiempo, y sus efectos en nuestras creencias o en nuestras relaciones personales con otros y con el mundo se convierten en su única evidencia visible.

Mientras que no conocemos como EMDR funciona exactamente, ciertos efectos están relacionados con cierta probabilidad. Los mismos movimientos oculares parecen afectar ese despertar de los recuerdos, finalmente terminan la respuesta lucha/lucha y producen relajación. Esta es la parte ¨desensibilizadora¨ del tratamiento, robando a la memoria de su intensidad emocional. La respuesta de relajaciòn varía considerablemente tanto en modo como en fuerza de persona a persona. El movimiento ocular también afecta el modo de activación cerebral, forzando al sistema nervioso a dirigirse a ciertas localizaciones en secuencia. Esta activación modelada puede ser completada con los modelos limitados asociados con la memoria de ¨cinta de video¨ y traer nuevos recursos a la manera por la que procesamos la memoria. Esto posibilita un cambio en las características de la memoria, las emociones y las creencias que las acompañan. Una consecuencia de este reproceso es que se permite que los eventos asuman su propio lugar y su propio tiempo en nuestras historias personales de tal manera que los pacientes no las vuelvan a sentir como algo cotidiano en sus vidas.

EMDR puede ser a veces un tratamiento poderoso y rápido para superar el trauma. La experiencia puede ser intensa, sin embargo, y puede activar ciertos síntomas. Debería ser confiado sólo a terapeutas experimentados en el mismo en el tratamiento de personas con el Desorden de la Personalidad Borderline.

Un tratamiento efectivo requiere trabajo de equipo entre el terapeuta y su paciente. Con esfuerzo de cooperación y una comunicación abierta, síntomas que pueden ser aliviados y cambios fundamentales que pueden en la forma en la que las personas experimentan su propio mundo y ellos mismos. Mientras que la mayoría de las historias Bordeline no tratan sobre princesas de cuentos de hadas, muchas de ellas pueden tener finales felices.

Agosto de 1999.