Questionário de Saúde
Queixa Principal: "_____________________________________________"
01-Tem dificuldade de mastigar seus alimentos?
-Perda de elementos dentais.
-Dor de dente.
-Mobilidade dental.
-Trismo ( infecções, adenopatias, tumores, radioterapia).
-Má oclusão.
-Prótese- desgaste oclusal, traumatismo em mucosas.
02-Tem algum dente sensível?
-Cárie.
-Alterações pulpares e periapicais.
-Alterações periodontais.
-Trauma oclusal.
03-Sua gengiva sangra com facilidade?
-Gengivite / periodontite verificar relação com:
*Utilização de medicamentos( difenil - hidantoina - sódica ).
*Alterações hormonais ( gravidez, puberdade, diabetes).
*Úlceras: GUNA, GEHA, Câncer.
*Doenças hematológicas: púrpura trombo-citopênica, leucemia, AIDS).
04-É difícil abrir a boca na extensão que gostaria?
-Trismo provocado por:
*Infecções (abscesso, Tétano)
*Tumores, adenopatias.
*Radioterapia.
-Disfunção da A.T.M.:
*Maloclusão
*Distúrbios neuromusculares.
*A.T. M.
-Traumatismo da maxila e mandíbula.
05-Sua mandíbula "estala" quando mastiga?
-Disfunção da A.T.M.
-Maloclusão
-Distúrbios neuromusculares.
-Traumatismo da maxila e mandíbula.
06-Tem afta com frequência?
-Úlcera aftosa recorrente.
-Afta de Sutton (Periadenite mucosa necrótica recorrente).
-Aftose de Behçet ( úlcera bucal/ genital associada a lesão oftálmica, acomete mais em homens)
-Aftose Bipolar de Newmann ( lesões bucal e genital acometendo as mulheres.
07-No momento está em tratamento médico?
Se está porque? ______________________________________________________________________________________
-Doenças Infecto-contagiosas.
-Distúrbios sanguíneos.
-Distúrbios cardiovasculares.
-Distúrbios gastrointestinais.
-Distúrbios endócrinos.
-Distúrbios neurológicos.
-Outros.
08-Qual o nome do médico que está lhe tratando?
09-Está tomando alguma medicação no momento?
Qual?_________________________________________________________________________________
-Interações medicamentosas.
-Anticoagulantes.
-Calmantes.
-Medicamentos para o coração.
-Medicamentos para diabetes.
-Antibióticos
-Reumatismo infeccioso.
-Etc.
10-Fez algum tratamento médico nos últimos 5 a 10 anos?
Foi hospitalizado neste período?
Tomou soro, plasma ou sangue?
Por que?______________________________________________________________________________________________
11-Já foi prevenido(a) por médico como sendo portador(a) de distúrbios cardíacos?
12-Tem dificuldade de dormir na posição normal?
-Insuficiência cardíaca.
13-Sente falta de ar ou cansaço a exercícios ou esforços leves?
-Insuficiência cardíaca.
-Tuberculose.
-Pneumonia.
-Asma.
14-Sente o coração bater muito rapidamente?
-Hipertensão.
-Tensão emocional.
15-Seus pés, pernas e mãos incham-se com freqüência?
-Insuficiência cardíaca.
-Insuficiência renal.
-Cirrose
16-Sente dificuldade em respirar?
-Insuficiência cardíaca.
17-Sente dores no peito ou nas costas?
18-Sabe qual a sua tensão arterial?
Qual é?___________________mmHg.
19-Sofreu de febre reumática?
20-Sabe algum caso de diabete, tuberculose ou câncer na família?
-Hereditariedade.
21-É diabético?
22-Come demais?
23-Sente muita sede?
-Diabetes.
24-Costuma ter os olhos inchados?
-Hipertensão,
-Insufesiência cardíaca.
25-Tem tosse persistente?
-Tuberculose.
-Pneumonia.
-Gripe.
-Alergia.
26-Alguma vez escarrou sangue?
-Tuberculose.
27-Costuma ter febre sem causa aparente?
-Infecções viróticas ou bacterianas.
28-Sofre ou sofreu de moléstia grave nos rins?
29-Sofre ou sofreu de moléstia grave no fígado?
30-Tem alguma desordem sanguínea, tal como anemia?
-Anemia.
-Hemofilia.
-Púrpura trombocitopênica.
-Leucemia.
31-Foi operado(a) alguma vez?
Em caso afirmativo, de que?
-Distúrbios hemorrágicos.
-Problemas com cicatrização.
-Alergia a medicamentos.
32-Tomou anestesia geral?
33-Já extraiu algum dente?
34-Ocorreu algum acidente na extração?
35-Alguma vez tomou penicilina ou outro antibiótico?
Qual?
36-Ocorreu alguma reação não usual?
-Alergia.
37-Teve incompatibilidade a medicamento?
Qual(is)_______________________________________________________________________________
38- Já tomou anestesia local para extrair dentes?
39-Ocorreu alguma reação não usual?
-Alergia.
-Toxicidade.
40-Quando se fere, as feridas cicatrizam-se rapidamente?
-Diabetes.
41-Costuma sangrar muito quando se fere ou extrai dentes?
-Púrpura trombocitopênica.
-Trombocitopatia.
-Hemofilia.
-Cirrose.
42-Já fez exame de sangue para verificação de sífilis?
Qual o resultado?_______________________________________________________________________________________
43-E de hepatite B?
Qual o resultado?_______________________________________________________________________________________
44-E de AIDS? Teste Elisa ( ) Wester Blot ( )
Qual o resultado?_______________________________________________________________________________________
45-Já sofreu algum tratamento de radioterapia?
A quanto tempo?________________________________________________________________________________________
-Xerostomia.
-Cárie de radiação.
-Osteoradionecrose.
MULHERES:
46-Está em estado de gravidez no momento?
Em qual fase?
47-Está menstruada no momento?
Se está como é sua menstruação?
EXAMES COMPLEMENTARES:
PRESSÃO ARTERIAL ATUAL:__________________(NORMAL 110/60 A 150/90 mmHg)
PULSO:________________________________(NORMAL: 60/80 pulsações por minuto)
TS:______________________________________________TC:
EXAME DE TECIDOS MOLES EXTRA-ORAL:
EXAME DE TECIDOS MOLES INTRA-ORAL:
CONCLUSÃO:
OBSERVAÇÕES:
_________________________________________
Assinatura do Paciente
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Aluno Visto do Professor
Excedente:
14-Costuma ter urticária?
- Alergia.
24-Tem algum problema dos seios maxilar, frontal, etc.?
-Sinusite
25-Sofre de dor de garganta?
-Faringite.
-Laringite.
-Amidalite.
-Adenopatias submandibulares.
26-Sente dificuldade de engolir?
-Infecção.
-Tumores de língua e/ou assoalho de boca.
-Fissuras palatinas.
-Comunicações buco sinusais amplas.
27-Sente muita sede?
-Diabetes.
33-Tem algum problema que julgue ser importante? Qual?
