Şizofreni olmasaydı maymun kalacaktık.

Şizofreni, kelime anlamı olarak "zihnin aklın yarılması" demektir ve yüzyılın başlarında ünlü nöropsikiyatr Karepelin 'in kullandığı "dementia praecox" yâni "erken bunama" terimi yerine Bleuler tarafından teklif edilmiş olup, hâlâ kullanılmaktadır. İlginçtir ki, artık, bazı şizofrenlerde bal gibi bir bunamanın söz konusu olduğunu biliyoruz! Üstelik, bu insanın, bireyin varoluşunu yıka(bile)n hastalık 100 kişiden birinde mevcut! Şizofreni teşhisi için şu kıstaslar geçerli: Hallüsinasyonlar (olmayan şeylerin idrak edilmesi veya algısız idrakler non-receptive perceptions-), hezeyanlar (kişinin kültürel yapısıyla açıklanamayan, aslı olmayan ve ikna yoluyla değiştirilemeyen yanlış inançlar), belirgin derecede dağınık ve saçma davranışlar görülmesi. Bunlara pozitif belirtiler diyoruz. Bir de, duygulanımın (yüze vuran duygusal ifadenin) küntleşmesi (apati) , düşünce ve konuşma fakirleşmesi (alogi) , irade kaybı (avolisyon) , toplumsal ilişkilerin kaybı (asosyalizasyon) , her türlü duygusal yaşantının kaybı ve hayattan haz alma yeteneğinin kaybı (anhedoni) gibi negatif belirtilerden söz ediyoruz. Eğer bunlar 6 aydan uzundur mevcutsa ve başka bir hastalığa yahut madde kullanımına bağlı değilse, hasta şizofreni tanısı alıyor... Evrimsel psikiyatri , akıl hastalıklarını evrimsel maladaptosyonlar olarak görür. Biyolojik evrim sırasında beynimizde en çok gelişen kısımlar frontal lob (alın lobu) ve frontal korteks (bu bölgedeki beynin kabuk bölgesi) , özellikle de prefrontal bölge (en üst düzey çağrışımlardan sorumludur), serebellum (beyincik) ve amigdaladır . Evrim boyunca MSS'de (merkezî sinir sisteminde) işlevsel ve anatomik sinir ağları, şebekeler veya modüller hâlinde yapılanmıştır. Beynin Konuyla İlgili Başlıca İşlevsel Ağları ve/veya Modülleri: İç ve dış dünyadan gelen girdilerin işlenmesini ise, ilk süzgeç olarak, amigdala ve hippokampus gerçekleştirir. Daha sonraki aşamada, heyecanların düzenlenmesinden limbik sistem sorumludur. Bu işlevsel sistem daha alt basamak hayvanlarda koku beyni görevini üstlenmişken, insanlarda bu işe "soyunmuştur"; bu da, hayatını idame ettirebilmek için homo sapiens sapiens'in keskin koku duyusuna ihtiyacının kalmamasından ama duyguların önem kazanmasından kaynaklanmaktadır. Çağdaş anlayışta, her türlü motor ve zihinsel faâliyete davranış diyoruz ve davranışların geri-bildirimle düzenlenmesi, öğrenilmiş davranışların otomatik icrası ve agonist-antagonist faâliyetin ayarlanması ekstrapiramidal sistem tarafından düzenlenir. Davranışların ileri-bildirimle ince ayarı, öğrenilmesi ve koordinasyonu ise serebellumda gerçekleştirilir. Artık biliyoruz ki "en zekimizin bile beyninin onda biri çalışıyor, kalanını kullanmayı bilmiyoruz" fikri doğru değil! Sâdece beynimizin değil, bütün MSS'mizin tamamı her an (özellikle uyanıkken) çalışmakta ama bir nev'i figür-fon ilişkisi hâlinde, o andaki faâliyete göre belli işlevsel merkezler öne çıkmaktadır. "Sessiz" sanılan büyük kısım ise bu merkezler arasındaki bağlantıları sağlar. MSS'nin her tarafından gelen girdilerin en üst düzey değerlendirilmesi ile davranışların, gelecekteki hareketlerin (motor, kavramsal ve entellektüel aktivitenin) ve subrutinlerin plânlanması ve lisan imâlinin kontrolü frontal kortekste gerçekleşir. Presantral sulkusun gerisinde yer alan ve frontal assosiyasyon yollarının yerleştiği kısma prefrontal korteks (hiperfrontal korteks) denir. Sir Richard Owen tarafından ilk defa kullanıldığı bilinen "prefrontal korteks" terimiyle, motor korteksin elektrikle uyarılamayan ön kısmı kastedilmektedir; burası böylesine "sessiz bir bölge" olduğu için, eskiden parapsikolojik veya mistik fenomenlerin merkezi addediliyordu. Hattâ, bu bölgede bir Üçüncü Göz olduğu iddia edilirdi. Halbuki, artık, bu bölgenin insanı insan yapan en üst düzey çağrışımlardan sorumlu olduğunu biliyoruz. Ayakta yaşayan tek primat olan bizlerde, ilk defa bunu gerçekleştiren atamız homo erektus sayesinde beyin-omurilik ekseni 90 derecelik açıya kavuşunca, frontal lobumuzun üzerindeki sürekli yer çekimi baskısından kurtulup evrimleşmesi şansı doğmuştu. Frontal korteks, bilhassa prefrontal alan, insanlarda müthiş ve eşsiz derecede gelişmiştir. Prefrontal korteks insanlarda bütün korteksin %9'unu kaplarken, bu oran şempanzelerde %7, kedilerde %, sıçanlarda ise sâdece %.'dan ibârettir. Çeşitli hominidlerin (insanımsıların) beyinleri mukayese edildiğinde, prefrontal assosiyasyon korteksinin mutlak büyüklük açısından en büyük alanı kapladığı ama oransal olarak büyük maymunlarınkinden pek farklı olmadığı görülür. Aşağıda bu bölgeler okla gösterilmiştir.

Şizofrenlerde bozukluk bildirilen başlıca beyin bölgeleri Mezensefalon (orta beyin) : Göz hareketlerinin, görsel ve işitsel reflekslerin kontrolü, ağrı modülasyonu gibi pek çok duyusal ve motor işlevleri vardır. Serebellum : Hareketlerin kuvvetini, genişliğini ve ince ayarını düzenler, motor becerilerin öğrenilmesinde rol alır. Diensefalon : Talamus MSS'nin diğer kısımlarından gelen bilgilerin serebral kortekse ulaşmadan önce genel olarak değerlendirildiği bir röle istasyonu , ilkel bir beyin gibi çalışır. Hipotalamus ise otonom, iç salgı bezlerinin ve iç organların işlevlerinin ayarlanmasından sorumludur. Serebral hemisferlerdeki üç derin yapı : Bazal nukleuslar motor performansın ayarlanmasından ve öğrenilmiş davranışların otomatik icrasından, hippokampus hafızadan, amigdala otonom ve endokrin cevapların emosyonel hâllere uygun şekilde ifade edilmesinden sorumludur. Şizofrenide bu modüller arasında organik ve/veya işlevsel bir "hatalı bağlantı (miskonneksiyon) sendromu" söz konusudur. Bu uyumsuzluğu izah etmek için geliştirilmiş başlıca biyolojik teoriler DOPAMİN HİPOTEZİ, SEROTONİN HİPOTEZİ, GLUTAMAT HİPOTEZİ ve NÖRODEVELOPMENTAL HİPOTEZDİR. Dopamin Hipotezi Nigrostriatal Sistem : Motor davranışın, kognisyonun ve duyusal kapılamanın düzenleyicisidir. En az 5 dopamin reseptörü tipi vardır. Mezolimbikokortikal Sistem : Ventral tegmental alandan limbik ve kortikal yapılara uzanır. Kognitif, motivasyonel ve ödüllendirme sistemlerinin düzenleyicisidir. Artmış dopamin aktivitesi pozitif semptomlardan (hallüsinasyonlar, hezeyanlar, garip ve acayip davranışlardan), azalmış DA aktivitesi negatif semptomlardan (duygusal küntlük, düşünce ve ifade fakirliği, toplumsal çekilme, iradesizlik, aldırmazlık) sorumlu tutulmaktadır. Tüberoinfundibuler Sistem : Primer olarak şizofrenide rolü olmamakla birlikte, nöroleptiklerin kandaki prolaktini (süt salgılatan hormonu) artırıcı yan etkisinden sorumludur. Dopamin hipotezinin lehine çok bulgu mevcutsa da, tek başına dopaminin suçlanması pek çok diğer nörotransmitter ve modülatörün rollerini göz ardı etmektedir; diğer teorilerle koordine ele alınmalıdır . Serotonin Hipotezi Mezensefalik dorsal ve median rafe nukleuslarından kortekse, striatuma, hippokampusa ve diğer limbik bölgelere uzanır. En az 18 tane serotonin reseptörü tipi bilinmekte olup, filogenetik açıdan en eski nörotransmitterlerden biridir ve genel tonik düzenleyici-bastırıcı rolü vardır. LSD 25 ve benzeri hallüsinojenler (psilosibin, N,N-dimetil-triptamin) serotonin- 2A reseptörü antagonizması yoluyla görsel hallüsinasyona yol açarlar ama sağlıklılarda diğer şizofrenik belirtileri ortaya çıkarmazlar; şizofrenlerde ise semptomatik kötüleşme yaparlar. Demek ki serotonin- 2A reseptörü uyarılması negatif semptomlardan ve ekstrapiramidal semptomlardan (klâsik nöroleptiklerle tedavi esnasında sık rastlanan kasılmalar, yerinde duramama durumları) sorumlu olabilir. Serotonerjik sistem tutulumu hallüsinasyonların ve negatif semptomların bir kısmını açıklasa da, pek çok semptomu izah edememektedir. Diğer teorilerle koordine ele alınmalıdır. Glutamat Hipotezi Hem glutamatın kendisi, hem de N -metil-D-aspartat tipi glutamat reseptörleri şizofrenlerin beyinlerinde azalmıştır. Non-kompetitif NMDA reseptör antagonistleri (fensiklidin [PCP], ketamin, MK-801) ve kompetitif antagonistleri (CPP, CPP-ene, CGS 19755) pek çok pozitif ve negatif semptomu gerek şizofrenlerde, gerekse sağlıklı kontrollerde yaratabilmektedir. Glisin, glutamaterjik faâliyeti arttırarak negatif semptomlara iyi gelebilmektedir. Bütün bunlar şizofrenide hipoglutamaterjik bir duruma işaret eder. Antipsikotiklerin bu sistem üzerindeki etkisi hakkında bilgimiz henüz pek azdır. Normâlin %'i kadar NMDA reseptörü ekspresyonu yapan sıçanlarda, yetişkinlik çağına geldiklerinde, şizofreni benzeri semptomatoloji görülmektedir... Diğer teorilerle koordine ele alınmalıdır. Nörodevelopmental Hipotez Şizofreninin bir beyin gelişimi hatası sonucunda geliştiği esasına dayanır. Doğumla ilgili ve doğum dönemi civarında rastlanan komplikasyonlar: Erken başlangıçlı, erkek ve kronik seyirli hastalarda sık görülmektedir; geç başlangıçlı, kadın ve akut seyirli hastalarda ise enderdir. Genel olarak şizofrenlerde obstetrik komplikasyonlar kontrollere göre iki misli fazladır. Obstetrik anormâlliklerin mi şizofreniye yol açtığı, yoksa preşizofrenik fötal anormâlliklerin mi obstetrik komplikasyonlara eğilimi artırdığı henüz bilinmemektedir! İn vivo Görüntüleme Yöntemleriyle Tesbit Edilen Yapısal Anormâllikler: Bilgisayarlı beyin tomografisi ve işlevsel manyetik rezonans görüntüleme tetkiklerinde, hastalığın başından itibaren var olan lateral ve 3. ventrikül büyümeleri, fissür ve sulkuslarda genişleme defaten bildirilmiştir. Gri madde kaybı premorbid sosyal uyum azlığıyla ve çocukluk çağındaki eğitimsel başarı düşüklüğüyle orantılıdır. Doğum sonrası Bulgular: Limbik ve temporal yapılarda hacim azlığı, normâllere kıyasla takriben % doku kaybı, ikinci trimastere (gebelikteki her bir üç aylık dönem) özgü bozukluklar bildirilmiştir. Entorinal, singülat ve prefrontal kortekslerin sitoarkitektural yapılarında aksamalar ve gliozisin olmaması da bu yöndeki delillerdir. Sinaptik Belirteç Anormâllikleri: Nöron imâli, göçü, akson gelişimi ve sinaps imâliyle ilgili muhtelif aksamalar bildirilmiştir; Reelin (RELN) (kortikal GABAerjik internöronların salgıladığı ve beynin erken gelişimsel dönemlerindeki normâl laminasyonunu sağlayan bir glikoprotein) miktarında hem şizofrenlerde hem de psikotik manik depresiflerde %0 ilâ %0 azalma bulunmaktadır. Diğer: Düşük de olsa, genetik geçişin varlığı söz konusudur. Silik nörolojik belirtilerin ileride şizofren olan çocuklarda anlamlı fazlalığı defaten bildirilmiştir. Çeşitli nörokognitif testlerde bu çocukların ta baştan düşük performans gösterdikleri ve ilk teşhiste, kontrollere oranla, şizofrenlerin toplam IQ skorlarının ortalama 10 puan düşük bulunması da bu yöndeki delillerdir. Yorum: Şizofrenlerde nöron imâlinde bir anormâllik lehine bulguların yanısıra, programlı nöron göçüyle, programlı nöron ölümüyle ve sinaptik budanmayla ilgili anormâllikler lehine bulgular mevcuttur. Nörodevelopmental hipotez bütün şizofreni vak'alarını, özellikle geç başlangıçlı ve yapısal bozukluk gösterilemeyen hastaları izah edememektedir. Diğer teorilerle koordine ele alınmalıdır. Sonuç Şizofreni esasen tek bir hastalık değildir ve farklı ama benzer arazlar veren beyinsel anormâllikler söz konusudur. Her ne kadar şizofreni hakkında az şey biliyoruz gibi görünüyorsa da, aslında çok şey biliyoruz. Bu da, çözüme giden yolu artan bir ivmeyle hızlandırmaktadır.