TD n°1 : L’étude de cas

Étude de cas: méthode de recueil de données c’est-à-dire, anamnèse (antécédents personnel: vie de famille, professionnelle, sociale, sexuelle, maritale), histoire, antécédents, les causes, les événements marquants, signes, symptômes, souffrance psychologique, troubles, étude du fonctionnement, interprétation et diagnostique, évaluation des lésions organiques, type de méthodologie (observation, entretient,...) selon le référent théorique, choix d’un mode de traitement approprié.

Étude de cas en psychologie clinique:

- À quoi sert une étude de cas?

* Symptôme, problématique et matériel clinique qui permet une lecture à plusieurs niveaux.

* Matériel recueilli: discours ou matériel verbal
-> Prise de notes (informations importantes)
-> Enregistrement (permet une retranscription très fidèle de ce qui est dit mais la personne n’accepte pas toujours et le non-verbal n’est pas pris en compte)

* document écrit de synthèse de matériel clinique

* elles permettent aux étudiants, praticiens et chercheurs de travailler (sert à informer des situations difficiles qui existent pour certaines personnes et qu’il faut s’y intéresser)

* sert à illustrer un ensemble reconstituable d’événements qu’on pourra situer par rapport à une théorie.

* problématiser: dégager et étayer des hypothèses en rapport avec  une problématique (une question qu’on se pose au niveau théorique ou clinique).

=> sert à former, décrire, informer, illustrer, problématiser mais prouve-t-elle quelque chose?

* à démontrer, à prouver ? c’est contesté : la généralisation et-elle possible à partir d’une étude de cas? À l’heure actuelle; il existe des méthodologies d’études de cas qui permettent de prouver des hypothèses; mais...
 

Présentation d’une étude de cas:

- Données brutes (discours enregistré) avec ou sans cadre

- Elle est construite à partir d’une histoire individuelle qui est reconstituée. Elle ne peut pas relever du récit, c-a-d, description simple et bête sans analyse. Il faut une logique dans le discours (donc il doit être reconstruit).

- travail de l’écriture du cas: réduction des informations (synthèse et retransmission)
-> attention, amène un problème de sélection mais l’avantage de rendre le cas dans sa globalité
 

Les principaux  intérêts et limites de l’étude de cas

* Intérêt :
- indiscutable dans le domaine clinique
- sert à faire des hypothèse, interprétation, comparaison de cas pour discuter des interprétation déjà existantes (donc de confronter une discipline avec d’autres).

* limites:
- réduit le matériel clinique à la seul relation et référence au sujet.

Note:
Test, questionnaire = quantitatif
étude de cas = qualitatif (discours)

 
Grille psychanalytique d’analyse de cas

1° Quels sont les symptômes d’entrée, les types de plaintes et la demande éventuelle

2° Quels sont les signifiants du transfert (sujet supposé savoir, sujet sachant et indication de l’adresse)

3° Historisation par le sujet de ce qu’il lui arrive (quelle détermination évoque-t-il?)

4° Indication du réel enjeu (de ce que le sujet ne peut pas dire et de ce qui fait coupure aussi bien dans son récit que dans la relation clinique)

5° Quelles sont les interventions déterminantes ou non du clinicien

6° Quel est le rapport du sujet au langage (certitude, semblant, etc)

7° Les indications et les modalités du rapport du sujet à la jouissance (traumatisme, mauvaises rencontres, persécution, etc°

8° Historisation et la relation clinique sont-elle organisées autour du fantasme ou non?

9° avec les éléments précédents (élément du transfert, fantasme, historisation, etc) quelle est l’hypothèse diagnostique?
 

Grille psychopathologique d’analyse de cas

1° Anamnèse :
-> antécédents personnels, familiaux, marital, scolaire, professionnel, social, personnalité, caractère,...

2° Motif de la consultation

3° Histoire des troubles (antécédents psychopathologiques et à quel âge c’est arrivé)

4° Détailler l’épisode actuel (événement actuel + événement déclenchant)

5° Éléments médicaux

6° Évolution: rémission, amélioration, ...

7° Sémiologie : recherche de tous les signes cliniques de façon méticuleuse

 Signes clinique de la psychose:
 - signes évocateur d’idées délirantes
 - hallucinations
 - troubles du cours de la pensée
 - problème de discordance
 - troubles majeurs du comportement

8° conclusion: discussion du diagnostique
-> faire une hypothèse et la justifier (le pourquoi) selon le tableau clinique.
-> faire une hypothèse différentielle (cad dire pourquoi ce ne serait pas un autre trouble) : montre qu’on n’a pas fait notre hypothèse au hasard.

9° Lecture psychopathologique du cas :
-> on relève des éléments pertinents (ne pas faire un recopiage des signes) et se demander quel rôle ils jouent.

10°illustrer les différents aspects de l’analyse qu’on fait en présentant les lacunes, les défauts, les excès des différents éléments sur lesquels on a travaillé.

11° Analyse psychopathologique: on étudie le mode de fonctionnement mental du sujet, c’est-à-dire, ses mécanismes de défense mis en place:

- type de relation d’objet
- type d’angoisse
- Le symptôme (le problème)
- La demande (médecin, famille, patient lui-même?,...)
- Le mode d’investissement libidineux
- La relation avec l’interlocuteur
- L’analyse de l’histoire du sujet en faisant une reconstitution de l’histoire (repérer si l’histoire se répète, lien temporel, rapport entre des événements,...)
- L’étude de la structure :  éléments qui permettent d’optimiser l’hypothèse diagnostique.

12° Hypothèse clinique: Permet d’avancer.
 

Étude de cas : Madame Tel

1° Anamnèse : Madame Tel, 58 ans

a) Familiale:
- née en 1922
- a une soeur de 3 ans son aînée, préférée par le père
- père : haut fonctionnaire et mère superficielle
- élevée par ses grand-parents
- enfance sans histoire

b) Scolarité :
- élève moyenne : étude de lettre après son BAC

c) Vie professionnelle :
- n’a jamais travaillé

d) vie maritale :
- mariée à 21 ans
- mariage refusé par la famille parce que le mari est athée
- deux enfants (fils décédé, il y a dix ans)
- une fausse couche provoquée pour rester proche de son mari
- sa fille s’est mariée et a eu un petit garçon

e) caractère :
- Douce et docile
- sociale
- bonne maîtresse de maison
 

- Réticence du mari à l’hospitalisation
 

2° Motif de la consultation : demande du médecin généraliste

3° Histoire du trouble : Hospitalisée la première fois le 30 janvier 1980 (troubles depuis fin décembre 1979)

4° Épisode actuel: aigu

5° Éléments médicaux: fausse couche provoquée
 
6° Évolution du trouble : pas d’information
 

7° Sémiologie :

a) Troubles psychiques :
- angoisse
- anxiété
- repli sur soi
- terreur, panique
- excitation permanente

b) Troubles somatiques :
- palpitation
- fatigue
- malaise
- sensation de brûlure

c) Mécanismes du délire :
- intuitif: idées s’imposent, la certitude que
- imaginatif : reconstruction de la réalité
- hallucinatoire : perception sensorielle, etc
- interprétation : explication fausse (histoire du mariage de sa fille)

d) Hallucinations:
- Psychosensorielles:
 -visuelles:
  - Mari qui a vieilli subitement (transformation physique)
  - chandelles
  - cheveux qui irradient
  - rayonnement de la tour Eiffel
  - acteur qui ressemble trait pour trait à son fils

 - tactile
  - cénesthésique ( par rapport au corps; sensation d’aise ou de malaise       général interne):
   - brûlure par le phare

- Psychiques :
 - télépathie
 - influence de la lecture de livre de psychanalyse.

e) Automatisme mental (ne contrôle plus sa pensée):
 - sensitif: éprouve physiquement les rayonnements
 - participation émotionnelle : avec participation émotionnel au délire

=> la persistance de l’activité délirante va provoquer le trouble.

8° Hypothèse diagnostique :
=> trouble imaginatif aigu
- imaginatif : reconstruire une histoire autour du délire
- aigu : car soudain et normalement c’est une bonne mère de famille, sociale.

9° Analyse psychopathologique :

a) Étude du mode de fonctionnement mental du sujet (symptôme et demande)
- symptôme principal : délire et signes associés
- demande: du médecin généraliste ( mari est plutôt hostile à cette idée)

b) Étude de l’angoisse
- angoisse de morcellement ( = de mort = de destruction = d’altération corporelle = éclatement)
-> désintégration du corps par les “rayons”

- hallucination génératrice d’angoisses

c) Type de relation d’objet (relation du sujet avec le monde = manière d’appréhender + ou - fantasmatiquement les objets = façon dont le sujet va se constituer des objets internes et externes)
- relation aux parents:
 - ils sont absents
 - elle est élevée par ses grand-parents.
 -> problème par rapport aux mécanismes identificatoire
-relation au mari:
 - Mariée à 21 contre la volonté des parents
 - Mari polytechnicien
 - ...
 -> relation fusionnelle (car relation ambivalente) : renvoi à une problématique    sur le plan de la distance à l’autre, à la séparation  = difficulté à se séparer de   l’autre: on existe parce qu’on est dans ce type de relation, sinon, on n’existe    plus. -> l’enfant (avorté) l’aurait séparé de son mari
 (fusionnel = fixation sur l’objet d’amour)
- relation au fils
 -> probablement pareil que celle avec son mari
- relations sociales:
 - a des amis
 - bonne maîtresse de maison

d) relation avec le thérapeute (ou personne qui fait l’entretien)
- entretien aisé
- parle sans réticence de ses expériences
- pas d’autres informations

e) Mode d’investissement libidineux
- perturbation de la relation libidinale à la réalité par les constructions délirantes qui fonctionnent comme des tentatives de restauration du lien objectal

f) Les mécanismes de défenses (pas à l’examen)
- projection de l’angoisse à l’extérieur sous forme de délire
- identification projective : on intériorise les bonnes ou mauvaises parties (choses) et ensuite, on les projette sur l’autre.
-> elle retrouve des traits, le caractère de son fils chez son petit-fils

g) Nature du conflit psychique
- Conflit entre le ça et la réalité:
 - rupture entre le moi ( et le ça) et la réalité : renvoi à un conflit à un stade    précoce du développement
 -> le moi va reconstruire une autre réalité, celle-ci conforme aux désirs du ça   (projection)
- ça renvoit à des particularité du moi psychotique (Lacan appelle cela la forclusion et l’accès au symbolique)

h) Analyse de l’histoire du sujet
- l’histoire est reconstruite dans l’étude de cas
- analyse diachronique (lien temporel fait par le psychologue qui permet de faire des hypothèses) ou analyse synchronique (manière dont le psychologue à interprété l’histoire) ?
-> comme l’histoire est reconstruite: ici, ce n’est ni synchronique, ni diachronique car c’est plus littéraire que clinique.

i) Étude de la structure
- on peut difficilement se prononcer car on a très peu d’éléments cliniques.
 
 
 
 
 
 
 

10° Hypothèses cliniques

Par rapport au fils: il a un statut particulier pour elle et différent de celui accordé à sa fille.

H1: statut du fils différent de celui du père?
H2: quel place à le fils dans la triangulation oedipienne? Etait-il dépendant de sa mère?
H3: Quel est l’investissement sexuel de la mère?
H4: Quel est l’investissement fantasmatique du père?
H5: Mère hyperprotectrice omniprésente?
H6: Père était-il absent?
H7: Père était-il défaillant dans la relation à la mère?

Dimension de l’expérience corporelle et psychique
H1: Pleine par rapport au corps: hallucination et délire qui évoquent la souffrance et entraine la transformation du corps.

11° Approche psychothérapique du délire

a) Etablir une relation de confiance qui encourage la personne à exprimer ses idées et ses peurs (car elles sont réprimées par la peur du ridicul)
-> Parce que le délire est une souffrance: empathie (apaise la personne agitée), compréhension, garder son calme.

- Prise de neuroleptique: permet de soulager la souffrance et la peur mais ne rectifie pas la façon de penser.

- Comportement intermédiaire: entre confrontation et adhésion.
-> montrer qu’on respecte sa position mais aussi lui montrer que notre façon de voir les choses est un peu différentes (oui peut être, mais...)

2° Jeter le doute dans l’esprit du patient par rapport à son délire
-> Poser des questions subtiles pour l’amener à réfléchir sur ses déductions délirantes et essayer de le faire douter

ATTENTION: il ne faut jamais être dans la contradiction (= perte de confiance)
-> Il faut être d’un autre point de vue, respectueux.

->> Petit à petit, on peut l’amener à douter de ses perceptions et des ses délires.
 
 

12° Type de prise en charge (de la personne et) du délire
Dépend de la perspective (théorique):

- cognitif: modifier les cognitions en aidant le patient à identifier ses interprétations délirantes et à les relativiser.

- Psychoéducative: le psychologue explique au patient comment l’isolement, le stress, les substances toxiques peuvent altérer les perceptions et produire un délire.

13° Évolution du pronostique

- Patient refuse de mettre ses délires et ses convistions de côté
- Parfois le délire persiste, même avec médication.

Le président Schreber (Les cinq psychanalyses de Freud)

1° Anamnèse

- Ex-président de la cour d’Appel de Saxe
- Docteur en droit

2° contexte d’apparition du trouble (histoire de la maladie)

- Surmenage intellectuel + candidature au Reichstag + nouvelle fonction à la cour d’appel de Dresde.
-> Travail écrasant et extraordinaire.

- Premier accès:
Automne 1884 -> fin 1885 : hospitalisé 6 mois pour trouble hypocondriaque grave

- 8 ans sans trouble.

- Deuxième accès :
À 51 ans (âge critique pour les fonctions sexuelles -> p. 294)
En juin 1893 : nommé à la cour d’Appel
Octobre 1893: en fonction
-> fin octobre: hospitalisé

Entre la nomination et la prise de fonction, il a fait des rêves (p. 266) qui seraient des retours d’anciens troubles nerveux + idée  “il serait beau d’être une femme subissant l’accouplement “ -> Fantasme d’émasculation.

3° Sémiologie

- Problème d’insomnie au début
- Idée hypocondriaque: ramollissement de cerveau
- Idée de persécution
- Hyperesthésie excessive: illusions sensorielles
- Troubles cénesthésique
- Sensation morbide
- Stupeur hallucinatoire
- Idée délirante à caractère mystique, religieux
- Idée de persécution sexuelle transformée en mégalomanie mystique.
- Délire de rédemption et de transformation en femme.
- Hallucination: entend les arbres, oiseaux, voix qui lui parlent
- Paraphrénie

En 1899, un expertise médicale : il doit être hospitalisé (p. 267)
En 1902, il plaide sa cause et est libéré.

4° Hypothèses diagnostiques

* Psychose:

- Troubles psychotique car plein d’hallucination, de délires.
- Délire structuré, précis
- Thème: mystique, religieux, persécution, transformation corporel, mégalomaniaque.
- Forme: chronique
- Humeur: Pas d’information
- Mécanisme: interprétation, intuition, imagination, hallucination.

* Trouble délirant chronique systématisé :

- Délire central est paranoïaque mais le thème à évoluer : de persécution sexuelle à mégalomanie mystique.

* Psychose hallucinatoire chronique: présence de beaucoup d’hallucinations.

* Paraphrénie:

- Beaucoup d’imagination
- Fiction chaotique.

5° Diagnostique différentiel

- Pas de troubles schizophrénique parce qu’il n’y a pas de bizarrerie
- Pas de démence car pas d’altération progressive et irréversible des fonctions intellectuelles, pas de confusion: pas d’inhibition psychique, bonne mémoire, pas de problème organique.

- Pas psychose de l’enfant ou de l’adolescent car le sujet a 51 ans!!!

- pas une PMD (Pas une psychose thymique) car pas de manie ou de mélancolie, pas de trouble de l’humeur prévalent

- Pas une psychose aiguë car elle est chronique.
 
 
 

Analyse psychopathologique

1 - Le fonctionnement psychique

a) Mécanisme de défense (hypothèse):“moi un homme, je l’aime, lui un homme”

- Projection: des pulsions homosexuelles inconscientes. (Désir refoulé: femme subissant l’accouplement). Ce rêve témoigne de la revivissance et de la poussée de la libido homosexuelle durant la période du second accès.
 - P. 289 à 290 : Relation à Flechsig + délire de persécution
 “ Je le hais, lui un homme” -> Projection -> “Il me hait, lui un homme”

- Déni: il ne renonce pas à son délire, il le défend: suis-je un homme ou une femme?
  “Je l’aime, lui un homme”-> Déni -> “je le hais, lui un homme”

- Clivage: l’objet est tout bon ou tout mauvais
 -> avec Flechsig : soit il est persécuteur soir il est admirable, aimable
 -> avec Dieu

- forclusion rejet d’un signifiant hors du symbolique et réapparition du Signifiant dans le réel (Lacan)
 - il y a une néo-réalité: réapparition dans le réel d’un signifiant
 - permet de se poser la question du symbole ou du signifiant rejeté? Mais on ne peut pas faire la distinction entre la projection (contenu non-symbolisé) et la forclusion (contenu symbolisé)

ex: Forclusion du Nom-du-Père -> rejet d’un signifiant primordial (qui a un rapport avec la métaphore paternel) et réapparition dans le réel sous forme délirante.
-> Schreber parle du soleil et d’aiglons.

- Régression: retour en sens inverse à partir d’un point déjà atteint jusqu’à un point situé avant celui-ci.

- Régression au sens topique (Freud) : s’opère le long d’une succession de systèmes psychiques que l’excitation parcours normalement selon un direction donnée

- Régression au sens temporel (stade de dvlpmt): suppose une succession génétique et désigne le retour du sujet à des étapes dépassées de son développement.

- Régression au sens formel: passage à des modes d’expression et de comportement d’un niveau inférieur du point de vue de la complexité, de la structuration et de la différence.

Pour Freud, toute situation de maladie mentale implique un conflit et une régression plus ou moins importante.

b) Type de relation d’objet chez Schreber

- Relation non génitalisée à un objet clivé et relation persécution - persécuté :car identification projective qui permet de contrôler l’objet mais affaiblit la différenciation entre soi et l’autre). C’est-à-dire que la relation à l’autre est mal différencié puisque l’angoisse d’intrusion, l’identification projective et l’objet revêt des figures clivées (ex: petit et grand Flechsig)

- manque d’information sur la relation à sa femme
- relation de type sadique avec projection des pulsions agressives et angoisse de persécution.
- choix d’objet narcissique homosexuel inconscient (sublimation des pulsions, camaraderie, amitié).

c) type d’angoisse

- de mort
- de morcellement
- de persécution
- peur de perte de contact et de relation (assassin d’âme)

-> Massivité de l’angoisse (et massivité des défenses qu’elles suscitent)

d) Le symptôme et la demande

Système délirant (étude du délire)

2 temps:

1° délire d’émasculation
2° mégalomanie mystique

Freud donne une signification:
- c’est une guérison dans la mesure où on peut regrouper plusieurs éléments:
 - rôle du rêve (désir homosexuel passif)
 - indice de vérité (conflit du complexe paternel)
 - mouvement de désinvestissement libidinal et de reinvestissement permettant de comprendre le contenu et l’évolution du délire. -> tentative de symbolisation: soleil, Dieu, rayons.

 - Demande de réhabilitation: lutte pour la reconnaissance de son délire et la revendication liée à sa mégalomanie

e) Mode d’investissement libidinaux

- rôle de l’investissement du corps: trouble grave d’hypocondrie: sorte de réinvestissement de la libido sur le corps pour colmater les angoisses de nature psychotiques.

- sexualisation des investissement libidinaux: poussée de libido homosexuelle.

- régression et retrait des investissement objectaux.

- Investissement narcissique qui produit une mégalomanie (fixation à un stade narcissique)

f) conflit psychique

- entre le ça ( aimer un homme et devenir une femme) et le la réalité
-> satisfaction de son désir inconscient homosexuel et peu d’angoisse avec le moi mégalomaniaque ( car le clivage est opérant).

g) Relation avec l’interlocuteur
-> adaptée en dehors du délire
 

2 - histoire du sujet

- Négligence de Freud à l’égard des théories éducatives du père de Schreber

-> faire une interprétation kleinnienne : régression à un stade primitif de la libido indifférenciée déterminerait une réactivation des fantasmes infantiles de procréation.

- rôle de la mère dans le désir de Schreber?
être une femme et être émasculé (p. 301)

- Perte du frère et du père
-> pas d’élément dépressif
-> comment la perte a été élaborée compte tenu de son fonctionnement psychique.

Question: La peur de perdre le contact avec les rayons signale un investissement libidinal et pourrait renvoyer à l’émergence d’affect dépressifs?

3 - La structure

Soit analyse du fonctionnement psychique: structure psychotique

soit une analyse lacanienne structurale: analyser les principaux signifiant et les différents discours du sujet.
-> Grille analytique:
 - plaintes du sujet
 - rapport particulier du sujet à la langue ( et donc à la construction délirante)
 - rapport particulier au corps
 - rapport particulier du sujet à l’Autre (s’intéresser à la prégnance de     l’imaginaire: relation spéculaire, l’image dans le miroir)
 - existence d’une conjoncture particulière à l’entrée dans la psychose.

4 - hypothèses cliniques

S’interroger sur:
- le rôle du complexe paternel
- la relation à la mère
- la sexualité (érotisation du délire)
- l’homosexualité et le narcissisme
- type de pensée et de fonctionnement cognitif

-> Pronostique plutôt favorable car utilise le délire comme une réconciliation avec sa problématique inconsciente.

Stéphane P.38

1° Anamnèse de Stéphane, âgé de 18 ans.

Antécédents personnels :
- à un mois, il est confié à une nourrice (propre mais peu affective)
- à un an, il change de nourrice
- à 14 mois, il marche
- à 4 ans, il prononce sa première phrase : il ne répond pas directement aux sollicitations verbales.
- à 8 ans, des tics à type de reniflement, hoquet et marmonement apparaissent.
- à 13 ans, lorsque son état s’aggrave, il est séparé de sa mère et ne la rencontre que en entretiens combinés mère/fils/thérapeute
- au bout de quelques mois et parallèlement à l’instauration d’une prise en charge individuelle, Stéphane peut recommencer à passer quelques week-end avec sa mère.
- à 17 ans aggravation importante de son état: idées délirantes.
- vers 18 ans, il a un physique harmonieux, s’exprime assez bien malgré l’existence d’une palilalie et d’une écholalie.

Antécédents familiaux:
- né d’une grossesse non désirée
- ses parents se sont mariés jeunes (à 20 ans)
- à deux ans ses parents divorcent
- vers 2,5 ans, sa grand-mère remarque qu’il n’est “pas comme les autres”: ne sourie pas, mange peu, a des activité de flairage, dort mal, ne parle pas.
- il est élévé par ses grand-parents maternels (chez qui vit également la mère; la mère se dispute souvent avec la grand-mère) : il y restera jusqu’à l’âge de dix ans. -> à cet époque : ambiance familiale épouvantable.
- Le frère et la soeur de sa mère se droguaient.

-> Sa mère :
- est actuellement vendeuse
- ses parents n’étaient pas favorable à son mariage
- est l’aînée d’une fratrie de 3
- apparaît fragile, immature, anxieuse, très attachée à son fils, tolérant bien ses troubles.
- se sent coupable de ne pas s’être occupé de son fils lorsqu’il était petit.
- dit avoir été sous-alimentée pendant sa grossesse (non désirée)
- bénéficie d’un soutien régulier par le même psychothérapeute que Stéphane
- est capable de réflexion sur ses propres attitudes et accessibles aux indications que l’on peut lui donner.
- le compagnon de sa mère est divorcé, père de deux enfants donne l’impresion de vouloir annuler les problèmes
- il pense que Stéphane a une maladie organique
- bonne volontée affichée mais est en fait assez rejetant et exigeant.
- lorsque l’état de Stéphane s’aggrave ( à environs 13 ans), elle se sépare de son ami et se rapproche de l’institution, devenant même envahissante.
- peu après elle est hospitalisée en milieu psychiatrique
- le relation avec son fils est de plus en plus difficile, en raison notamment de l’émergeance de la sexualité de son fils
- une séparation est décidée, seulement entrecoupée par des entretiens combinés mère/fils/thérapeute.

-> Son père :
- est actuellement boucher.
- ne s’est jamais occupé de son fils, mais affirme l’aimer et pense pouvoir l’aider plus tard.
- voit peu son fils, car il est remarié avec une femme qui ne souhaite pas voir Stéphane. Quand il lui parle, il est rassurant et chaleureux
- rapport avec la mère de Stéphane conflictueux

Antécédents sociaux :
- à 10 ans, où il a peu de contact avec les autres enfants (lorsqu’il est au Centre d’Observation d’un Service de Psychiatrie de l’Enfant)
- il s’isole davantage, répète qu’il est fichu lors qu’il apprent fortuitement ce projet de redoublement du CM2.
- à 16 ans, le contact est meilleur. la relation est différente d’une personne à l’autre : il est séducteur avec les femmes , en rivalité avec les hommes.
- ensuite, isolement

Antécédents scolaires :
- Dès son entrée à l’école maternelle, il pose problème en raison d’une agitation ( qui a amené l’institutrice à l’attacher sur une chaise).
- vers 10 ans, une année scolaire en institution. Ensuite, il peut poursuivre sa scolarité en école communale : il a certaines difficultés en mathématiques, s’exprime assez bien verbalement, moins facilement par écrit.
- le redoublement du CM2 est envisagé; ayant appris fortuitement ce projet, il présente une aggravation des tics, une aggressivité croissante; il s’isole davantage, répète qu’il est fichu.
- son état s’aggrave. en milieu scolaire, il casse les feutre, déchire les cahiers et les livres, se frappe dès qu’on lui pose une question. Il refuse l’aide qu’on peut lui apporter, rendant impossible toute démarche pédagogique.
- à 16 ans, il a pu reprendre une activité scolaire, mais le travail ne peut se faire qu’au niveau oral : ne peut effectuer des exercices seul, répond aux questions brièvement, le niveau de compréhension est bon. il ne semble pas avoir oublié les règles de la langue français mais n’arrive pas à résoudre des problèmes mathématiques de niveau CM2. Grandes difficultés de concentration.
- actuellement, un certain acquis scolaire, mais arrive difficilement à lire et à écrire

Antécédents médicaux :
- sa mère se dit avoir été sous-alimentée pendant sa grossesse: crainte de troubles organiques.
- à la naissance, il n’a pas crié -> Service de Néonatalogie (hypotonie des membres et grasping asymétrique des mains)
- quitte le Service au bout d’un mois (à deux mois de vie)
- vers 2,5 ans, sa grand-mère remarque qu’il n’est “pas comme les autres”: ne sourit pas, mange peu, a des activité de flairage, dort mal, ne parle pas.
- à 4 ans, première consultation neuro-psychiatrique: examen neurologique normal. EEG montre de nombreuses pointes lentes sur les régions telporo-occipitales sans signe de comitalité.
- à 4 ans, trouble de langage
- à 8 ans, il entame une psychothérapie qui durera deux ans.
- son comportement est de plus en plus instable malgré un petit traitement chimiothérapique
- à 10 ans, il est admis au Centre d’Observation d’un Service de Psychiatrie de l’Enfant: n’a pas présenté de chagrin lors de la séparation du milieu familial.
- à 13 ans, en raison de son âge, on envisage une admission à l’hopital de jour ou une hospitalisation en internat spécialisé: désaccord de la mère qui fait alors sortir son fils du service en lequel elle avait confiance.
- Quelques mois plus tard, il est hospitalisé dans son intersecteur
-> son état s’aggrave
- une séparation entre la mère et le fils est décidée - en raison de leur relation de plus en plus difficile à cause de l’émergeance de la sexualité de son fils - seulement entrecoupée par des entretiens combinés mère/fils/thérapeute.

2° Motif de la consultation

-Aggravation de son état avec une importante accentuation des idées délirantes
- Il est adressé par l’Intersecteur de Psychiatrie Infanto-juvénile pour élaborer la suite de la prise en charge
 
 
 
 
 

3° Histoire des troubles

- âge au début des troubles: petite enfance (entre 2 et 3 ans) ??

- recul de l’observation:

Médicaux
* à la naissance: il n’a pas crié -> Service de Néonatalogie (hypotonie des membres et grasping asymétrique des mains)
* à 4 ans: première consultation neuro-psychiatrique: examen neurologique normal. EEG montre de nombreuses pointes lentes (montre une souffrance cérébrale) sur les régions telporo-occipitales sans signe de comitalité. La scintigraphie est normale.
* à 8 ans: son comportement est de plus en plus instable malgré un petit traitement chimiothérapique (- d’angoisse + d’aggressivité)
* à 10 ans: il est admis au Centre d’Observation d’un Service de Psychiatrie de l’Enfant
* à 13 ans: en raison de son âge, on envisage une admission à l’hopital de jour ou une hospitalisation en internat spécialisé: désaccord de la mère qui fait alors sortir son fils du service en lequel elle avait confiance.
- Quelques mois plus tard, il est hospitalisé dans son intersecteur
* à 16 ans: il a besoin d’être sollicité pour la toilette et les loisirs. tendance à s’isoler

Psychologiques
* vers 2,5 ans: sa grand-mère remarque qu’il n’est “pas comme les autres”
- Dès son entrée à l’école maternelle, il pose problème en raison d’une agitation ( qui a amené l’institutrice à l’attacher sur une chaise).
* à 4 ans: il prononce sa première phrase : il ne répond pas directement aux sollicitations verbales.
* à 8 ans: il entame une psychothérapie qui durera deux ans
* à 13 ans: il a tendance à s’isoler pour délirer à haute voix en agitant une ficelle ou un lace
-> son état s’aggrave : automutilation, anorexie, tendance accrue à l’isolement, recrudescence des tics.
-> de 10 à 16 ans, isolement de plus en plus marqué.

Scolaire

- Dès son entrée à l’école maternelle, il pose problème en raison d’une agitation ( qui a amené l’institutrice à l’attacher sur une chaise).
- le redoublement du CM2 est envisagé
- son état s’aggrave. il refuse l’aide qu’on peut lui apporter, rendant impossible toute démarche pédagogique.
- à 16 ans, il a pu reprendre une activité scolaire, mais le travail ne peut se faire qu’au niveau oral : ne peut effectuer des exercices seul, répond aux questions brièvement, le niveau de compréhension est bon. il ne semble pas avoir oublié les règles de la langue français mais n’arrive pas à résoudre des problèmes mathématiques de niveau CM2. Grandes difficultés de concentration.

4° Détailler l’épisode actuel
 
- chronique

- facteur déclenchant: petite enfance ? sa grand-mère dit qu’il n’est pas comme les autres.??

- épisode actuel:

* à 17 ans
-> idées délirantes : pas d’information

* à 18 ans
- il se présente avec sa mère à la consultation médico-psychologique pour adultes. Il est adressé par l’Inspecteur de Psychiatrie Infanto-juvénile, pour élaborer la suite de sa prise en charge.
- il a un physique harmonieux, s’exprime assez bien malgré l’existence d’une palilalie et d’une écholalie.
- un certain acquis scolaire, mais arrive difficilement à lire et à écrire

5° Éléments médicaux

* à la naissance
- il n’a pas crié -> Service de Néonatalogie (hypotonie des membres et grasping asymétrique des mains)

* à 4 ans
- première consultation neuro-psychiatrique: examen neurologique normal. EEG montre de nombreuses pointes lentes sur les régions telporo-occipitales sans signe de comitalité. La scintigraphie est normale.

* à 8 ans
- il entame une psychothérapie qui durera deux ans.
- son comportement est de plus en plus instable malgré un petit traitement chimiothérapique

* à 13 ans
-> son état s’aggrave : automutilation, anorexie, tendance accrue à l’isolement, recrudescence des tics, délire à voix haute.

* à 16 ans
- ses tics ont à peu près disparu.
- il a besoin d’être sollicité pour la toilette et les loisirs. tendance à s’isoler
- décrit comme boulimique et dérobe des friandises

6° Évolution

Aucune information

7° Sémiologie

* vers 2,5 ans

- sa grand-mère remarque qu’il n’est “pas comme les autres”: ne sourie pas, mange peu, a des activité de flairage, dort mal, ne parle pas.
* troubles alimentaire, activité de flairage, difficulté de sommeil, absence du langage

* à 4 ans

- première consultation neuro-psychiatrique: examen neurologique normal. EEG montre de nombreuses pointes lentes sur les régions telporo-occipitales sans signe de comitalité.
*EEG lent: signe d’une souffrance cérébrale

- il prononce sa première phrase : il ne répond pas directement aux sollicitations verbales.
*arrivée tardive de la parole

- Dès son entrée à l’école maternelle, il pose problème en raison d’une agitation: ouverture des portes, inventaire des tiroirs, manipulation incessante d’objets,...  ( qui a amené l’institutrice à l’attacher sur une chaise).
*étrangeté du comportement et absence de relations (troubles relationnel)
 
 

* à 8 ans
*troubles du comportement (tics nerveux);
*trouble du langage (parle seul);
*troubles relationnel (repli sur soi);
*retard du développement cognitif (fait des dessins d’un enfant de 5 - 6 ans)
*Aggressivité (compulsion + décharge aggressive: difficulté de la gestion des pulsions et de la tolérance à la frustration -> massivité de l’angoisse)

* à 10 ans
- il est admis au Centre d’Observation d’un Service de Psychiatrie de l’Enfant: n’a pas présenté de chagrin lors de la séparation du milieu familial.
*trouble des affects (indifférence affective)

- il est logorrhéique (flux des parole intarissables), maniéré, remuant beaucoup
*Trouble du langage (logorrhée), agité
*Trouble comportemental (maniéré)

- ses deux index sont toujours pliés mais il peut les étendre dès qu’il se sent en confiance.
*tension physique, nervosité

- Troubles cognitifs: intellectualisation, rationnalisation, problème de concentration.

* vers 10 ans
- il a certaines difficultés en mathématiques, s’exprime assez bien verbalement, moins facilement par écrit.
* Trouble de l’apprentissage (difficultés scolaires)

- le redoublement du CM2 est envisagé; ayant appris fortuitement ce projet, il présente une aggravation des tics, une aggressivité croissante; il s’isole davantage, répète qu’il est fichu. Son état s’aggrave. en milieu scolaire, il casse les feutre, déchire les cahiers et les livres, se frappe dès qu’on lui pose une question. Il refuse l’aide qu’on peut lui apporter, rendant impossible toute démarche pédagogique.
* aggravation de l’état général : aggravation des tics nerveux, agressivité croissante, isolement, refus de l’aide
 
 
 

- il a peu de contact avec les autres enfants (lorsqu’il est au Centre d’Observation d’un Service de Psychiatrie de l’Enfant)
* isolement

- il s’isole davantage, répète qu’il est fichu lors qu’il apprent fortuitement ce projet de redoublement du CM2.
*isolement + pessimisme

* vers 13 ans

-il est hospitalisé dans son intersecteur : à son entrée, il est envahi par des tics qui l’empêche de s’exprimer correctement, se sépare sans difficulté de sa mère; il a beaucoup de mal à se concentrer
*Troubles du langage (difficulté d’expression de soi),
*Troubles de l’affect (absence d’angoisse à la séparation),
*Troubles cognitif (difficulté de concentration)

- il a tendance à s’isoler pour délirer à haute voix en agitant une ficelle ou un lacet.
*isolement, idées délirantes

-> son état s’aggrave : automutilation (auto-aggressif + hétéroaggressif), anorexie, tendance accrue à l’isolement, recrudescence des tics.
*aggravation de l’état général: automutilation, anorexie, tendance accrue à l’isolement, recrudescence des tics

* à 16 ans

- le contact est meilleur. la relation est différente d’une personne à l’autre : il est séducteur avec les femmes , en rivalité avec les hommes. Ensuite, isolement
*meilleur contact relationnel mais isolement

- ses tics ont à peu près disparu.
*disparition des tics

- il a besoin d’être sollicité pour la toilette et les loisirs. tendance à s’isoler
*négligence pour les soins corporels

- décrit comme boulimique et dérobe des friandises
*boulimie

- Grandes difficultés de concentration.
*difficulté de concentration

- Appauvrissement cognitif (ne peut plus faire d’exercices de son niveau)

* à 17 ans

- aggravation importante de son état: idées délirantes.
*idées délirantes

* vers 18 ans

- il a un physique harmonieux, s’exprime assez bien malgré l’existence d’une palilalie et d’une écholalie.
* palilalie et écholalie

- actuellement, un certain acquis scolaire, mais arrive difficilement à lire et à écrire
*difficulté à lire et à écrire
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Résumé de la sémiologie:

langage :
absence du langage
arrivée tardive de la parole
logorrhée
difficulté d’expression de soi
palilalie et écholalie

apprentissage:
difficultés scolaires
refus de l’aide
difficulté de concentration
difficulté à lire et à écrire

sentiments, relationel :
apathie,
pessimisme
agressivité
absence d’angoisse à la séparation

Physique:
troubles alimentaire
difficulté de sommeil
tic nerveux
EEG lent
tension physique
automutilation, anorexie
négligence pour les soins corporels
boulimie

comportements étranges
activité de flairage,
étrangeté du comportement
instabilité du comportement
agité
idées délirantes
idées suicidaires
 
 
 

8° Lecture psychopathologique

Début du trouble probable: 2 - 3 ans
Sémiologie très variable (tous les reprendre)

- on n’est pas dans un trouble avec arriération mentale : plutôt des facteurs périnataux.
- rupture des liens affectifs
- Psychose: pas sur le versant symbiotique mais psychose avec dysharmonie évolutive psychotique.
- Pas de syndrome inhibition/dépression: plutôt excitation psychique (bien que beaucoup d’isolement)
- Pas du côté du repli autistique.

9° Hypothèse diagnostique

Psychose de la phase de latence

-> Pourquoi?
Parce que c’est la phase d’après l’oedipe, 5-6 ans à 12 ans, qui renvoit à la sublimation partielle des pulsions vers des buts non sexuels.

10° Analyse psychopathologique

- L’enfant est en développement, quelque chose est en train de se fixer ou pas en fonction des événements de la vie et ce qu’il va en faire.
- Il peut y avoir une évolution en un remaniement au niveau des torubles : c’est pour ça qu’on attend assez tard pour émettre un diagnostique.

Mécanismes de défense:
-> Ils font défauts dans ce cas:
 - Projection des éléments délirants
 - peut être un clivage du moi
 - passage auto-aggressif?
 - trouble de l’expression des affects?

Relation d’objet : on a une mère dépressive qui a eu une grossesse non désirée (place de l’enfant) et qui a une relation conflictuelle avec sa propre mère; séparation avec le père de l’enfant.

-> Un enfant non-désiré n’est pas investi psychiquement (absence d’attentes parentales)
-> Une mère qui déprime ne peut pas investir son enfant : retourne chez sa mère alors qu’il y a relation conflictuelle:
 - carence affective précoce
 - carence dans les interactions
 - carence dans la constitution précoce du narcissisme ( élément fondamental    pour la construction de sa propre identité)
 - Stéphane est incapable d’investir les objets réels : difficultés relationnel et   comportementale et angoisse de morcellement
 - Stéphane agit car il ne peut pas mentaliser ses souffrances
 - Il n’a pas acquis la permanance de l’objet et donc il a une contuite aggressive   envers les objets.

Mode d’investissement pulsionnel:

- comportement de décharge à l’agir
- tentative de contrôle pulsionnel (les rituels, anorexie; maitrise ou emprise de l’objet)
- pulsion qui a pour but d’investir l’objet: importance de l’investissement de soi au détriment de l’objet (car il est trop angoissant, trop exitant = atteinte des narcissismes du sujet et intolérance de l’autre - perçu comme intrusif)

Structure psychique:

1- rapport au langage
Problème d’acquisition du symbole (l’écrit). La langage n’apparait pas forcement comme une communication avec l’autre.
-> Troubles du langage = non inscription dans la valeur symbolique du langage

2
- pas de tiers symbolisé
- pas un problème lié à la castration ni à la question du manque
- place de Stéphane dans le désir de la mère et du père = ce n’est pas un enfant imaginaire (absence de la projection des parents sur l’enfant - il n’est pas désiré)

3
- Les tics, la sexualité : rapport au corps d’une façon étrange (il fait des siennes)
 
 
 
 
 
 

11° Hypothèse clinique

- Problème neurologique mis en évidence
- Troubles du développement
- Contexte de carence affective
- Troubles des interactions précoces
-> Tout renvoit à la problématique du narcissisme primaire.

Évolution positive:
- dans le langage
- relation différenciée: séduction, rivalité, amis.

Bergeret dit qu’à l’adolescence tout peut se rejouer, se cicatriser ou non.

12° Pronostic en terme d’évolution

-> Structure psychotique (éléments délirantes, désinvestissement dans les relations, discordance dans le développement, aggravation des pulsions aggressive).
-> en fonction des changements = fluctuation
-> Fluctuation du rapport à la mère avec l’institution

Commentaire: les psychose de l’enfant se traduisent un jour ou l’autre par une distinction du sujet et de l’objet; pulsion réalité et fantasme; absence des limites du moi. Organisation de ces psychoses vont tenter de restaurer le narcissisme du sujet et de lutter contre les angoisses de morcellement.
 
 

Eugénie p.47

1° Anamnèse

Antécédents familiaux:
- Eugénie, 68 ans
- Infirmièere diplômée d’état - ne travaille plus
- Célibataire
- Loge dans un foyer pour infirmière depuis qu’elle y a fait ses études.
- Ses parents sont morts accidentellement il y a 13 ans
- Née d’une famille d’agriculteur aisés du Centre de la France
- Elle a un demi-frère mais n’a pas de contact avec lui.

Vie professionnelle
- Aucune retraite, aucune couverture sociale
- de 25 à 45 ans, elle a été infirmière libérale
- a exercé pendant 4 ans en gynécologie (adoration pour son professeur)
- Brevet élémentaire.

Vie sociale
- ne paye plus son loyer depuis 15 mois
- personne sensitive
- nul ne lui connait d’ami
- n’a pas réclamé ses droits de succession.

2° Motif de la consultation

Admise à l’hopital général après un geste suicidaire / un état d’omnubilation a motivé son transfert à l’hopital psychiatrique en service libre.

3° Histoire des troubles

Élements médicaux
- tuméfaction dure, indolore depuis plusieurs années
- hystérectomie vers l’âge de 50 ans (ablation de l’utérus)
- démarche raide, un peu hésitante, avec impression de retropression.

Troubles psychologiques
- troubles du comportement: “bizarrerie”, acte suicidaire, état d’omnubilation, agitation, présentation peu soignée.
- trouble de l’humeur: souriante, euphorique, même caustique,...
- troubles du langage et du cours de la pensée: ses propos sont volubiles, décousus, incohérence apparente.
- Trouble de l’attention et de la concentration: le moindre bruit, le moindre mouvement la distrait.
- Trouble de la mémoire: du shéma temporel (hésite sur l’année et ne sait ni le jour de la semaine ni la date), pour les faits récents (flou des souvenirs des deux derniers jours).
- Perte du centre de gravité: onhirisme et illusion cénesthésique
- Lagage sans anomalie syntaxique, raisonnement plus ou moins correct, rationnalise bien
- Pas de problèmes organisque ou physique
- Pas de passage à l’acte aggressif
- Pas d’ariération mentale.

Hypothèses

H1 : état confusionnel

- Parce qu’omnubilation intellectuelle = altération de la pensée au niveau de la vigilence mais sans altération du jugement, sauf concernant l’épisode directement (difficulté à maintenir l’attention).
-> est-ce que c’est en lien avec l’acte?
-> Est-ce que c’est une confusion toxique?

- Trouble de mémoire à court terme : flou des souvenirs des 2 derniers jours à l’hospitalisation. Pas amnésie postérograde mais antérograde.

- désorientation temporo-spatiale : hésite sur l’année, ne sait ni le jour de la semaine, ni la date. (onirisme: pas d’hallucination, pas d’illusions bien que perte du sens de la gravité).

- agitation motrice (perpétuel mouvement sur sa chaise).

- signe physique: pas d’atteinte de la motricité ni de la sensibilité, ni de l’activité réflexe (démarche raide, un peu hésitante avec impression de retropulsion)

- pas de trouble objectif de l’équilibre

- EEG bas

- troubles retrouvés souvent: fièvre, désidratation, troubles digestifs et insomnie.

- Forme clinique frustre ( la cause? pourrait être toxique)

- PMD

-Schizophrénie en lien avec le traitement
- suite à un trouble psychic
- trouble thymique?

H2: état démentiel

- état confusionnel marquant l’évolution d’une démence
-> difficultés mnésique mais pas de désorientation
-> Troubles du comportement
-> syndrome dépressif

DSM:
- Critère B: raisonnement pertinant, jugement correct, pas de changement de personnalité
- Critère C: pas de relation, ni de travail.

On retrouve dans la sémilogie:
- Troubles de la mémoire: oubli récent
- Troubles de l’attention et de l’idéation: labilité, distraction
- Troubles du jugement: perte de la capacité critique
- Troubles du langage
- Troubles de l’orientation : temporel, pas spatial
- Autres troubles: pas d’idées délirantes, sensitivité, éléments dépressifs.

- Maladie de Pick
- Démence artério-pathique
- Démence thymique
- Démence confusionnelle
- Démence secondaire (hydrocéphalie)

H3: Des troubles de l’humeurs associés

- disparition de l’état confusionnel?
- émergence ou non d’états dépressif?
- dégradation des fonctions cognitive?

-> PMD si un épisode maniaque s’ajoute.

Les psychoses

- sexualité infantile: indifférenciée, peu organisée.
- marquée au stade oral ou au tout début du stade anal par des frustrations précoces qui tirent leur origine du pôle maternel.
-> l’organisation du moi n’atteint pas le stade objectal (ni les stratifications orales, anales et phalliques qui permettent d’accéder à la structuration objectale et à l’oedipe. -> la progression à ces différents stades manque chez le psychotique: phase anale et génitale mal définies).
- Importantes fixation et régression du moi qui vont entraîner une pré-organisation sur le mode psychotique:
-> angoisse de morcellement
-> relation d’objet fusionnelle
-> mécanisme de défense: déni, dédoublement du moi, ...
- Période de latence: arrêt de l’évolution
- à l’adolescence, la reprise de l’évolution et une organisation du moi au mode psychotique (mais peut passer à la névrose).

Diagnostique différentiel des troubles délirants

éliminer:
- les causes organiques:
examiner l’état de conscience du patient (omnubilation, confusion?). faire un examen neuro-biologique et des examens en laboratoire.

- maladies mentales associées:
* élaboration délirante différentielle: signe de confusion,
* démence: délire fluctue en fonction des habilités cognitives (mémoire, attention syntaxe, ...).
* schizophrénie paranoide: dominance de la bizarrerie, aussi, discours obscure, incohérent, hallucinations auditives envahissantes.

- troubles affectifs majeurs:
* phase très dépressive: capable d’inventer qu’ils méritent bien que les autres rient de lui.
* délire congruent à l’humeur dépressive
* associé à la dépression
* associé à la perturbation physiologique : perte de l’énergie, de la libido, de l’appétit.

- Phase maniaque
* Patient arrogant
* persécuté ou énergie débordante?

- Les TOC (troubles obsessifs compulsifs) : le patient peut-il reconnaître ses obsessions comme venant de lui.
Les névroses:

- moi est visualisé autour du génital et de l’oedipe
- conflit entre le moi et les pulsions
- mécanisme de défense principale: refoulement.
- libido objectal se trouve en cause: processus secondaire permet de respecter la notion de réalité

- au départ: la sexualité infantile est indifférenciée et peu organisée: il y a une évolution banale jusqu’au moment du conflit oedipien (fin du stade anal, début du stade phallique - 5 / 6 ans ).

- pulsion du moi: faible, inachevée, incapable de résistance, n’arrive pas à venir au bout des problèmes: tente de se défendre mais n’y arrive pas et donc, il fuit: refoulement.

- fixation ou régression au stade anal ou phallique: processus d’organisation libidinale du sujet et il se retrouve confronté à d’importantes frustrations intolérables.
-> elles vont faire un retour à un moment, et pour se protéger, l’enfant va se fixer à ces stades archaïques de la vie libidinale ce qui lui permet de retrouver une satisfaction fantasmatique.

- Le moi va se préorganiser de façon névrotique selon un mode relationnel et défensif de façon névrotique (= moi endommagé) ce qui amène l’angoisse de castration, le mécanisme de défense de refoulement et la relation d’objet, ...

- Période de latence, arrêt de l’évolution structurale (amnésie infantile), période de normalisation.

- au moment de l’adolescence, ça repart.

- La névrose devient manifeste par l’effet traumatique pendant la puberté: si réactivation des problèmes: le moi se remet en marche et se réorganise sur un mode névrotique.
 

TD MELANIE

TD de Psychologie Clinique.

I. TD d’introduction aux psychoses.

Les deux points importants de la psychose sont la méconnaissance de l’état morbide et la perte de contact avec la réalité.

Les critères selon Foucault sont :
- la distance maxima : le malade maintient sa maladie aux limites de son corps. Il omet et nie toute altération de l’expérience psychique et ne donne de l’importance qu’aux contenus organiques de son expérience.

- juxtaposition de deux mondes : le malade se base sur des éléments de la réalité pour construire son délire mais les inclus dans son délire. Il est conscient de la réalité qui reste partielle .

- ainsi qu’unité paradoxale et engloutissement (cf. polycopié).
 

Cas de Madame Tel :

Sémiologie :
- délire, intuition, interprétation,
- hallucinations psychosensorielles,
- mégalomanie,
- idée délirante d’influence,
- préoccupation corporelles.

Psychopathologie :
- mécanisme de défense : déni de la mort de son fils, problématique de deuil,
- mégalomanie (problème narcissique),
- surestimation de l’objet,
- sentiment de culpabilité : lutte par le délire,
- angoisse de morcellement,
- notion d’envoûtement.
 
 

Comment faire une étude de cas : méthodologie.

Première partie : analyse sémiologique.

- Présentation du patient,
- Motif de la consultation,
- Antécédents,
- Anamnèse (vécu du patient),
- Histoire des troubles (avant l’événement actuel),
- Sémiologie de l’épisode actuel.
 

Délire.
- thèmes,
- organisation,
- extension (réseau ou secteur),
- chronique ou aigu,
- participation émotionnelle du sujet.

Hallucinations.
- psychiques,
- psychosensorielles.

Regroupement des syndromes.
 

Deuxième partie : Analyse-diagnostic.

Diagnostic différentiel.
 

Troisième partie : Analyse psychopathologique.

* Etude du fonctionnement mental du sujet :
- mécanismes de défense,
- relation d’objet,
- type d’angoisse,
- modes d’investissement libidinaux,
- étude du symptôme et de la demande,
- étude de la nature du conflit,
- relation avec l’interlocuteur.

* Analyse de l’histoire du sujet :
- liens temporels,
- faits saillants,
- répétitions dans son histoire,
- zones inabordables (dans quels domaines le sujet n’oriente-t-il pas son discours ?)

* Etude de la structure (repérée grâce aux répétitions).

* Interprétation clinique :
- hypothèses sur l’étiologie (il faut qu’elles soient argumentées),
- hypothèses cliniques.

ÿ Pronostic.

ÿ Prise en charge (orientation vers un spécialiste, hospitalisation, etc.)
 
 
 
 

II. Le cas Schreber.
 

A. Histoire de la maladie.

Schreber est un homme d’une grande culture, élevé dans la société, très intelligent, marié sans enfant et ayant un père médecin.

Il a dans ses antécédents personnels une première maladie qualifiée de nerveuse en 1884 (sa maladie datant de 1893, c’est-à-dire neuf années plus tard). On le considère comme un hypocondriaque et c’est à cette période qu’il rencontre son médecin, le docteur Flechsig.
Quelques temps plus tard, il fait un étrange songe anticipant sa maladie nerveuse et pense entre le sommeil et la veille qu’il serait beau d’être une femme subissant l’accouplement…

Le deuxième épisode est un épisode de décompensation compris entre 1893 et 1901 comprenant :
- idée délirante d’hypocondrie ( ramollissement du cerveau),
- hallucinations,
- illusions,
- idée délirante de mégalomanie,
- idée délirante de persécution,
- hyperesthésie,
- insomnies,
- troubles coenesthésiques (sensations de décomposition),
-  idées délirantes mystiques à thématique religieuse,
- juxtaposition de deux mondes,
- propos injurieux envers le médecin,
- perte de contact avec la réalité,
- méconnaissance de l’état morbide,
- problématique identitaire,
- surestimation narcissique : tant qu’il restera homme, il restera immortel.
- délire construit ou systématisé.

On remarque un lien logique entre le surmenage intellectuel et la décompensation…
 

Relations entretenues avec ses « persécuteurs » :

Relation de Schreber avec Dieu :
- adoration/révolte,
- soumission/insubordination.

ÿ Transfert de la relation au père sur le docteur Flechsig et Dieu.
 

B. Interprétation du délire ou lecture clinique.

Le mécanisme de la persécution vient mettre en évidence le rôle et la place de l’objet aimé qui devient ensuite l’objet persécuteur.
L’objet aimé est dangereux pour le moi du sujet qui n’accepte pas les pulsions liées à l’objet.
Les mouvements libidinaux mettent en relief les troubles sexuels. C’est l’explosion des troubles de libido fantasmatique qui vient déclencher la maladie par l’irruption du délire.

* Persécution :

Père   Flechsig   Dieu.

Le passage entre le médecin et Dieu dénote une aggravation du conflit et une intensification de la persécution.
La solution du conflit est en fait l’imposition par Dieu de la position homosexuelle passive dans le délire (étant donné qu’il s’agit d’une volonté « divine », le moi met en œuvre des résistances moindres).

* Importance du mécanisme de clivage des objets :
- Flechsig est à la fois supérieur et du milieu,
- Dieu inférieur et supérieur.

Freud dit que toutes ces divisions sont le dédoublement d’une même relation importante à des objets antérieurs qui sont les deux objets qui ont compté pour Schreber : le père et le frère. Le délire est alors une relation paranoïde à une identification antérieure entre ces deux personnes.
La lutte à travers le délire vient représenter un conflit infantile avec le père. C’est ce conflit qui va déterminer le contenu du délire.
 

C. Analyse psychopathologique.

Le point le plus important :

- paranoïa = défense contre un désir homosexuel par un délire de persécution.

Le rôle des désirs homosexuels dans cette pathologie : fixation au stade du narcissisme (libido au stade de l’auto-érotisme).
Dans le développement normal, le sujet va choisir soit un objet du même sexe soit un objet du sexe opposé, les tendances libidinales homosexuelles sont détournées et se combinent ensuite avec des éléments de pulsion du moi par étayage et deviennent des pulsions sociales.

 
Rappel sur les stades de la libido selon Freud :

Ils caractérisent le mode de plaisir privilégié par un sujet (stade auquel sa libido s’est fixée).
 

1°. Stade oral : de la naissance à 18 mois.

a) Développement psychosexuel :
Primauté de la zone buccale comme source pulsionnelle. L’objet originel du désir est le sein de la mère : séparation de la satisfaction libidinale étayée sur le besoin d’être nourri par celui-ci pour laisser place au plaisir de succion.
 

But pulsionnel double :
- auto-érotisme avec indifférenciation du moi et du non moi,
- incorporation de l’objet.

b) Relation d’objets :
Objets partiels avec lesquels le sujet établit une relation auto-érotique primaire et anaclitique (forte dépendance aux objets).

Phase qui se termine par le sevrage.
 

2°. Stade anal : de 18 mois à 3 ans.

a) Développement psychosexuel :
Apparaît quand le contrôle sphinctérien est suffisant. La source pulsionnelle ou zone érogène partielle est la muqueuse rectale.

But pulsionnel à 2 phases :
- phase expulsive,
- phase rétensive.

Le mode de recherche de plaisir est caractérisé par l’auto-érotisme. C’est le stade dit sadique anal.

b) Relations d’objets :
Caractérisée par le même modèle de relation que l’enfant entretien avec ses objets partiels ou matières fécales, i.e. sadisme, masochisme et ambivalence.
 

3°. Stade phallique : de 3 à 5 ans.

C’est l’unification des pulsions partielles sous le primat des organes génitaux.

a) Développement psychosexuel :
On voit apparaître la masturbation infantile et la curiosité sexuelle infantile avec la découverte de la différence des sexes. Présence de fantasmes de scènes primitives (fantasmes de la relation entre parents), voyeurisme et premières théories sexuelles infantiles.

Le pénis est alors perçu comme organe de puissance : le phallus. La primauté du phallus fait naître chez l’enfant un conflit d’ordre narcissique en relation avec son idéal du moi (sentiment de complétude ou d’incomplétude).

Il se développe alors une angoisse de castration : angoisse d’incomplétude ou de manque qui va impliquer la mise en jeu de défenses spécifiques à chaque sexe.
- Pour les garçons : surinvestissement libidinal du pénis ;
- Pour les filles : période de dénégation de l’absence de pénis, puis période d’espoir et enfin, acceptation de l’absence du pénis.
 
 

Le noyau de la paranoïa est le fantasme de désir homosexuel.

Selon Freud, cela se résumerait ainsi :

«  Moi un homme, je l’aime, lui un homme. » (pensée inconsciente du sujet).
 
Dans le délire de persécution, cela se transforme en :

« Je ne l’aime pas, je le hais. »

Le mécanisme de projection (mécanisme qui va permettre au sujet d’accepter cette idée) va remplacer la perception interne par une perception externe plus tolérable pour le moi :

« Il me hait ».

Cette projection va venir vérifier la haine que le persécuteur a pour le persécuté :

« Je ne l’aime pas, je le hais, parce qu’il me persécute. »

Selon le type de délire, le verbe aimer va être contredit, toujours selon Freud.
 

Autre mécanisme : le refoulement.

3 phases :
- fixation de la pulsion (arrêt à un stade libidinal) : ici stade sadique anal.
- Refoulement proprement dit émanant du moi lorsqu’il y a un conflit entre les dérivés psychiques des pulsions et le moi, conflit entre le Ca et le Moi (représentations refoulées).
- Echec du refoulement : retour du refoulé. Il prend naissance au point de fixation de la libido : mécanisme de régression.
 

La psychose consiste en un retrait de l’investissement sur le moi créant une stase (accumulation) de libido narcissique et ensuite réinvestissement de la libido au sein du délire.

La fin du monde dans le délire de Schreber est ainsi la projection de sa catastrophe interne car l’univers subjectif du malade a pris fin avec le retrait de l’investissement libidinal (retrait libidinal de l’investissement extérieur et réinvestissement de la libido dans son monde intérieur, le délire étant une tentative de guérison).
 
 

III. Le cas de Mademoiselle Mu.
 

1. Sémiologie manquante.
 

2. Analyse diagnostic.

a) Regroupement syndromique :

- Le délire est chronique et systématisé (touche différents domaines). Le thème en est la persécution et l’influence, il s’agit d’un délire mégalomaniaque.
- Les mécanismes sont l’hallucination, l’interprétation et l’automatisme mental.
- Idées délirantes somatiques et corporelles.
- Hallucinations psychosensorielles nombreuses.
- Troubles du comportement (isolement),
- Troubles thymiques.

b) Diagnostic :

Délire de persécution ou paranoïa.
 

c) Diagnostic différentiel :

* Dans la PHC, le délire est secondaire or, pour Mademoiselle Mu, le délire est primaire. On est en présence d’hallucination psychosensorielles à thématique de persécution et d’un délire chronique. Ce qui est prépondérant c’est l’hallucination et l’automatisme mental.
* Dans la paraphrénie il n’y a pas de mécanismes imaginatifs.
* On peut se demander si les troubles ne sont pas liés à la prise de toxique (alcool).
 

3. Analyse psychopathologique.

a) Lecture clinique :

* « c’est un couple de criminels » : thème de persécution, mécanisme de projection à l’œuvre.
* « je dois crier » : ambivalence concernant les objets persécuteurs.
* «  ont le courage de me crisper » : fait référence au stade sadique anale.
* « elle dit boire beaucoup de café … outrage. » : lutte contre le sommeil, sentiment de vulnérabilité pendant l’endormissement. Le sommeil correspondant au moment d’abandon, on rêve et nos résistances du moi baissent entraînant un risque du retour du refoulé.
* « le mur est poreux… représailles . » : sentiment de culpabilité qui laisse penser à une thématique d’allure œdipienne.
* «  permuter son intellect » : peut laisser penser à un certain nombre d’angoisses (fusion, morcellement) et aussi au clivage.
* « on l’excite sexuellement » : préoccupation d’ordre sexuel avec position passive (référence au stade sadique anal).
* « ma mère me provoque » : conflit avec la mère, mécanisme de projection dans le fait de la provocation. L’objet persécuteur a une attitude menaçante active et n’a pas accès au langage.
* « une fois pour me venger… » : attitude agressive et active, à nouveau référence au stade sadique anal : REGRESSION.
 

A. Etude du fonctionnement mental.
 

a) mécanisme de défense :

* clivage des objets (sa mère et sa sœur sont de mauvais objets).
* projection (attribution d’une intention à quelqu’un d’autre).
* déni de la réalité : délire.
 

b) relation d’objet : clivée (paranoïa)
 

c) type d’angoisse :

Angoisse de morcellement, problématique corporelle et identitaire.
 

d) modes d’investissement libidinaux :

Fixation au stade sadique anal (quand il y a conflit entre le moi et la réalité, il y a un retour du refoulé).
Remarque : pour la schizophrénie, la fixation sera au stade oral.
 

e) Etude du symptôme et de la demande :

La demande ici n’est pas claire. Le symptôme est envisagé selon Freud comme une tentative de reconstruction.
 

f) Etude de la nature du conflit psychique :

Lutte contre un fantasme de désir homosexuel selon Freud.
 

g) relation avec l’interlocuteur en terme d’investissement :

Relation désinvestie (peu d’éléments).

Lorsqu’il y a conflit, la libido est retirée de l’objet extérieur et investie sur le moi en retour, ensuite, la stase de libido est réinvestie dans le délire (délire = tentative de guérison).
 
 
 

B. Analyse de l’histoire du sujet : pas assez d’éléments.
 
 

C. Etude de la structure.

Eléments caractérisant la structure psychotique (signifiants récurants ).

Eléments théoriques :
La structure psychotique correspond à une défaillance de l’organisation narcissique primaire, la relation de l’objet n’est pas envisageable sur un mode génital ou anaclitique (en appui sur), seulement clivé ou fusionnel.
Le Surmoi n’est pas parvenu à son rôle d’organisateur. Le conflit n’est pas causé par le Surmoi mais par la réalité face à des besoins pulsionnels élémentaires.
 

D. Interprétation clinique.

Dans ce cas apparaissent tous les éléments de la paranoïa. Les modes d’investissement libidinaux font référence à la phase sadique anale dont la fixation de la libido est responsable de l’irruption du délire en tant que tentative de guérison.
Selon Freud, l’objet persécuteur était auparavant un objet aimé. La nature du conflit est la lutte contre un fantasme de désir homosexuel manifestée par la construction suivante :
« Moi, un homme, je l’aime, lui un homme ».
 

Tableau récapitulatif de Bergeret.

 Point de vue topique Economie pulsionnelle Nature de l’angoisse Relation d’objet Mécanisme de défense
 

Structure
Schizophrène
 

Distinction Moi et Non Moi

Primauté orale
Morcellement par défaut d’unité (éclatement)

Autisme Déni, déplacement, condensation, symbolisation (formation du délire)
 
 

Structure
Paranoïaque
 
Moi incomplet sans l’objet

Idéal du Moi inadapté

Primauté du stade anal

Morcellement par peur de la pénétration

Persécution

Maîtrise Déni, projection, annulation, dénégation, double retournement
(et clivage *)

(*) pas de Bergeret.
 

Eléments théoriques, définitions :
 

* Narcissisme : selon Freud, le moi doit être considéré comme un grand réservoir de libido d’où elle est envoyée vers les objets et qui est toujours prêt à absorber la libido qui reflue à partir des objets.

Le narcissisme revêt un double aspect :
- il est une étape de l’évolution libidinale,
- une donnée structurale permanente du Moi.

Le narcissisme primaire est la situation initiale où la libido investit le sujet lui-même (auto-érotisme, indifférenciation Moi/Ca et monde extérieur).
Le narcissisme secondaire s’entend de toutes le situations où se rencontrent un reflue sur le moi de la libido objectale.
 

* Relation d’objet et stades libidinaux :
Lorsqu’on parle des différents stades libidinaux, on entend des mécanismes qui mettent en jeu des manifestations de type oral ou autre mais surtout, un niveau de structuration de pensée. Le Moi se construit par étayage sur les pulsions issues du Ca qui seront ensuite liées à des représentations. Au début, le sujet n’a de relation qu’avec lui-même ou partie de lui-même puis, peu à peu, il va différencier les objets et va s’instaurer un mode de relation sur le même modèle mais arbitré par les relations aux parents.
 

* Mécanismes de défenses :

Définition générale : les différences des mécanismes de dégagement sont automatiques, inconscientes sous la dépendances des processus primaires (de plaisir) et le but est la réduction de la tension pulsionnelle et de l’angoisse qui en résulte.

Les mécanismes de dégagement quant à eux sont régis par les processus secondaires (réalité) et visent aux aménagements des conditions internes du sujet en fonction d’une adaptation souple aux conditions externes et ne nécessitant pas un évitement quelconque de la situation.

Le Moi se défend contre les pulsions du Ca et contre les affects liés à ces pulsions (de plaisir ou de déplaisir). Le contenu idéationnel est transformé, l’affect est évité ou réduit. Le Moi se défend car il craint que l’intensité des pulsions ne soit trop importante. Il a peur du Surmoi, une peur réelle, un besoin d’harmonie entre ses tendances pulsionnelles (définition de Ionescou).

Définition consensuelle : les mécanismes de défense sont des processus psychiques inconscients visant à réduire ou à annuler les effets désagréables des dangers imaginaires ou réels en remaniant les réalités internes et/ou externes et dont les manifestations (comportements, idées, affects) peuvent être inconscientes ou conscientes.
 

* Clivage : action de séparation, de division du Moi ou de l’objet sous l’influence angoissante d’une menace de façon à faire coexister les deux parties ainsi séparées qui se méconnaissent sous formation de compromis possibles. Le mécanisme de clivage répond aux besoins de maîtriser l’angoisse par deux réactions simultanées et opposées, l’une cherchant la satisfaction immédiate, l’autre tenant compte de la réalité frustrante. Il sert d’issue en cas d’ambivalence conflictuelle. Présent dès le début de la vie psychique, il joue un rôle organisateur, déconfusionnant.
Selon Klein, le clivage de l’objet fonde la structure du Moi et est à l’origine de la relation Sujet/Objet.
LE LANGAGE D’ORGANES.
 

L’étude du discours se base sur une étude du langage à 3 niveaux :
- niveau syntaxique,
- niveau sémantique,
- niveau pragmatique (niveau qui concerne les rapports du sujet au langage).

On va donc s’intéresser aux troubles du langage dénonçant l’altération du cours de la pensée.

Pour les schizophrènes, le problème se situe dans le rapport entre l’énoncé et celui qui énonce. Ils seraient dans l’incapacité de se distinguer de l’énoncé.
On va s’attacher à repérer la manière dont le sujet utilise le langage et considérer les actes de parole.
On remarque chez les schizophrènes une absence de pensée symbolique c’est-à-dire une indifférenciation entre la pensée concrète et la pensée métaphorique.

Freud nous dit que la caractéristique du discours du schizophrène est de soumettre les mots aux mêmes processus qui à partir des pensées latentes du rêve produit les images du rêve et qu’il appelle processus psychique primaire. Le discours du schizophrène obéit aux lois de l’inconscient ou a une prédominance de la relation de mot sur la relation de chose qui dépend des formes du retrait de l’investissement inconscient. Les substitutions du discours procèdent plus de l’identité de l’expression verbale que de la similitude des choses désignées, i.e. du référent. L’énonciation « colle » à l’énoncé, il y a absence de pensée symbolique, de secondarité. Pour le schizophrène, le mot est la chose.

L’équation symbolique concerne le traitement des mots comme des choses.

Chez le schizophrène, il y a confusion entre la représentation de mots et la représentation de choses, i.e. le sujet schizophrène traite les choses concrètes comme abstraites ou encore le mot est indifférenciable de la chose et est utilisé de façon concrète et non plus abstraite. Cela signifie que pour le schizophrène un signifiant ne symbolise pas, il est égal au signifié. On dit qu’il y a confusion et équation entre le mot et la chose, les mots ne représentent pas les choses.