- Installation brutale,
- Richesse et polymorphisme des phénomènes délirants,
- Brièveté de l’épisode (quelques semaines).

Sémiologie :
Début :
- Toujours brutal. L’état délirant s’installe d’emblée, en quelques heures, établissant une rupture avec le comportement et l’état antérieurs des sujets.
- Souvent précédé d’une phase de quelques jours avec une inquiétude, un sentiment vague de menace, ou au contraire, un état euphorique avec une sûreté de soi excessive.
Délire :
Le délire est protéiforme (multiples formes).

a) Les thèmes :
- multiples et changeants (ni constants, ni organisés),

Succession de positions comme :
- expérience de grandeur ou de toute puissance dans une ambiance d’élation.
- expérience catastrophique et angoissante d’agression ou de persécution, de menace, d’influence, de destruction corporelle, de possession.

b) Mécanismes :
- le délire est polymorphe,
- automatisme mental généralement présent parfois sous sa triple forme.

c) Degré de systématisation :
Le délire n’est pas systématisé.

d) Congruence à l’humeur :
Le délire est caractérisé pas des fluctuations très rapides de l’humeur (une grande variabilité de l’humeur étant un critère de la BDA).

e) Délire aigu.

f) Conviction délirante :
Expérience délirante vécue comme actuelle, immédiate, s’imposant de façon intense à la conscience du sujet.
Troubles de la conscience et de la vigilance :
Ces fonctions ne sont pas profondément perturbées, mais la conscience de soi et l’environnement sont modifiés :
- distorsion de l’expérience corporelle avec un sentiment de bizarrerie, une expérience de dépersonnalisation,
- distorsions perceptives dans les rapports avec la réalité,
- présence d’un état de conscience oniroïde proche du rêve.

Troubles du comportement :
Les comportements témoignent des fluctuations de l’humeur et du délire : logorrhée intarissable, excitation motrice, phases de mutisme, d’agitation anxieuse ou de stupeur. On peut rencontrer des fugues, des actes médico-légaux, des voyages pathologiques, des scandales.

Signes d’accompagnement :
- insomnie,
- distractibilité,
- difficultés dans la communication,
- certains éléments de discordance peuvent parfois être présents.

Etat somatique normal.

Episode délirant aigu, variable, à début brutal, polymorphe (multiples thèmes et multiples mécanismes dont des hallucinations et un automatisme mental), vécu avec conviction, avec variabilité et labilité de l’humeur (passage de l’angoisse à la dépression et à l’élation…), sans confusion marquée mais avec, souvent, des expériences de dépersonnalisation et de déréalisation et à évolution favorable à court terme.

Formes cliniques :

- psychose imaginative aiguë,
- psychose interprétative aiguë,
- psychose hallucinatoire aiguë,
- formes rappelant une manie ou une mélancolie délirante.

Diagnostic différentiel :

- schizophrénie,
- épisode maniaco-dépressif,
- trouble organique,
- hystérie.

LES PSYCHOSES : INTRODUCTION.

LES TYPES DE PSYCHOSES :

- Schizophrénie,
- Délires chroniques (paranoïa, PHC, paraphrénie),
- Psychoses thymiques (manie et mélancolie),
- Psychoses aiguës,
- Psychoses de l’enfant et de l’adolescent.

Les psychoses ne sont pas :
- des névroses,
- des démences,
- des débilités,
- de la confusion,
- de la perversion.

- Les psychoses désignent un ensemble de processus.
- Les défenses psychotiques sont des mécanismes de défenses qui ne sont pas spécifiques à la psychose.
- Une personnalité psychotique est une combinatoire spécifique d’invariants (n’est pas spécifique à la psychose) tels qu’un mode d’organisation, des processus psychiques, des mécanismes de défenses, une certaine position libidinale et un rapport spécifique à l’Autre.

CRITERES DISTINCTIFS.

- Perte de contact avec la réalité.
- Méconnaissance de l’état morbide.

Phénomènes :
Délire ou idée délirante :

- aspect individuel de la croyance,
- décalage avec la réalité,
- certitude inébranlable,
- caractère excessif.

Types d’idées délirantes :
- bizarre,
- congruente à l’humeur (catathymique),
- de grandeur,
- d’influence,
- de jalousie,
- de persécution,
- de référence,
- de ruine,
- nihiliste,
- non congruente à l’humeur,
- somatique,
- systématisée : multiples élaborations ou ensemble d’idées délirantes, toutes reliées par l’individu à un seul événement ou à un seul thème.

Mécanisme du délire :
- Intuition,
- Imagination,
- Illusion,
- Interprétation,
- Hallucination.

Thèmes :
- hypocondriaque,
- de persécution,
- mégalomaniaque,
- d’influence,
- de jalousie,
- d’érotomanie,
- de référence,
- de culpabilité,
- (ces thèmes sont non limitatifs).

Degré de systématisation du délire :
- systématisé : cohérent,
- polymorphe : thèmes et mécanismes multiples.

Extension :
- en secteur (touchant une partie de la vie du sujet),
- en réseau ( ensemble de la vie).

Participation émotionnelle.
Aigu ou chronique ?
L’hallucination (mécanisme du délire) :

Perception sensorielle en l’absence de stimulation extérieure de l’organe sensoriel concerné.
Plusieurs types d’hallucinations :
- auditives,
- gustatives,
- congruentes à l’humeur,
- olfactives,
- somatiques,
- tactiles,
- visuelles,
- cénesthésiques (sensibilité intérieure).

2 grands types d’hallucinations :
- Hallucinations psychosensorielles : caractérisées par leur sensorialité et leur spatialité (l’objet est extérieur et distant du sujet).
- Hallucinations psychiques : voix intérieures (pas de sensorialité ni de spatialité). Ex : télépathie, influence, transmission de pensées localisées à l’intérieur, sentiment d’intrusion ou xénopathie.
L’automatisme mental doit être rapproché de ce type d’hallucinations : automatisation et mécanisation d’une partie de l’activité psychique (perte du contrôle sur une partie de ses pensées, pensées qui s’imposent à l’esprit du sujet en dehors de sa volonté). Signes : phénomène automatique de dévidage de la pensée, de la lecture, des intentions, phénomène de vol de la pensée, phénomène de commentaires des actes, etc.

L’ANALYSE D’UN CAS :
a) L’analyse sémiologique :

- Motif de la consultation,
- Antécédents personnels et familiaux,
- Histoire des troubles ou de la maladie,
- Anamnèse,
- Evénements récents,
- Nature de l’épisode actuel (analyse sémiologique de l’épisode actuel) visant à mettre en évidence la présence de syndromes (au sens de regroupement de signes) et absence de certains signes qui pourraient être essentiels,
- Sémiologie de la personnalité,
- Sémiologie des mécanismes de défense,
- Eléments médicaux,
- Evolution.

b) Analyse diagnostique :

Regroupement syndromique en tableaux ordonnés permettant la reconnaissance de la maladie, discussion de sa forme clinique et exclusion des autres possibilités.

c) Analyse psychopathologique :

Plusieurs niveaux :
- Etude du mode de fonctionnement mental du sujet :

- mécanismes de défense,
- type de relation d’objet,
- type d’angoisse,
- symptôme et demande,
- mode d’investissements libidinaux,
- nature du conflit psychique,
- relation avec l’interlocuteur.
- Analyse de l’histoire du sujet (sur le récit du sujet) :

- liens temporels (dans la linéarité de l’histoire),
- faits saillants de l’histoire et réactions possibles,
- répétitions,
- zones inabordables.
- Etude de la structure :
Elle peut s’appuyer sur des répétitions ou « signifiants électifs ».
- Interprétation clinique :
Formulation d’une série d’hypothèses tenant directement compte de la singularité du sujet.

LES DELIRES CHRONIQUES : APPROCHE NOSOLOGIQUE.
 

Si INTERPRETATION alors PARANOÏA.

Si IMAGINATION alors PARAPHRENIE.

Si HALLUCINATION alors P.H.C.

  Tableau:

Délires de revendication.
 Délires passionnels. Délires de jalousie.
  Délires d'érotomanie.

Délires Délires de relation
paranoïaques des sensitifs.
systématisés.
 Délires d'interprétation
 systématisés.
  Paranoïa d'involution.
 Délires spécifiques. Paranoïa d’autopunition.
 

P.H.C.

 systématisée.
Paraphrénie. expansive.
 confabulante.
 fantastique.

RAPPEL SUR LE DELIRE :

- Croyance irréductible, conception d’une fausse réalité.
- Complet décalage avec la culture du sujet.
- Place centrale du sujet dans cette nouvelle réalité.
 

a) Structure :
Systématisée vs floue ; polymorphe vs systématisée.

b) Humeur :
Thèmes congruents ou non à l’humeur.

C) Chronique vs aiguë ; centrifuge (intérieur vers extérieur) vs centripète.

d) Organisation :
En secteur vs en réseau.

e) Mécanismes dominants :
Hallucinations, interprétation, imagination, intuition.

f) Thèmes :
Un thème vs plusieurs.

Il faut savoir que les délires chroniques sont presque inamovibles dans leurs thèmes et dans leurs certitudes contrairement aux délires schizophréniques qui sont labiles et peuvent se modifier.

LES DELIRES PARANOIAQUES SYSTEMATISES :
Sémiologie :

- Ces délires sont des systèmes caractérisés par leur ordre, leur cohérence et leur clarté.
- Ils apparaissent comme de véritables « pathologies de la croyance ».
 

- Ils surviennent sur des personnalités caractérisées par :
- orgueil (égocentrisme, surévaluation mégalomaniaque de soi),
- méfiance (tendance au soupçon),
- psychorigidité (entêtement, obstination, froideur affective, certitude apparente),
- hypertrophie du Moi,
- fausseté du jugement (apriorisme, paralogie, tendances aux interprétations fausses, raisonnement apparemment logique sur un point de départ faux).

Distinction des personnalités :
- Personnalité paranoïaque de combat :
Opiniâtre, fanatique, agressif, égocentrique, querelleur, ensemble qui recouvre  une grande vulnérabilité.
- Personnalité paranoïaque de souhait :
Sentiment conscient de supériorité, fausseté du jugement, défenseur isolé d’une grande Cause ou d’un grand Idéal.
- Personnalité sensitive :
Longue élaboration des expériences vécues sans en laisser paraître aucun signe extérieur. Les sujets développent des sentiments douloureux d’échecs, d’infériorité.

3 types de délires :
- délires passionnels,
- délires de relation des sensitifs,
- délires d’interprétation systématisés.

1°) Les délires passionnels :

- Exaltation,
- Idée prévalante qui subordonne les comportements, les pensées à un postulat fondamental,
- Développement en secteur.

a) Délires de revendication (délires de préjudice) :
Certitude qu’une réparation doit être apportée aux préjudices subis.

Plusieurs modalités :
- quérulents processifs (procès sur procès),
- inventeurs méconnus,
- idéalistes passionnés,
- hypocondriaques revendicateurs (poursuite des médecins).

b) Délires de jalousie (souvent associés à un éthylisme) :
Certitude inébranlable d’être trompé (intuitions, interprétations, illusions et vraisemblance).

Organisation pathologique :
- conviction,
- caractère inébranlable de l’évidence interne,
- extravagances présentées comme irréfutables,
- existence de « preuves dérisoires ».

Ces délires correspondent à une idéalisation amoureuse du rival…

c) Erotomanie ou illusion délirante d’être aimé :
Ce n’est pas un délire interprétatif mais un syndrome passionnel morbide caractérisé par une extension polarisée, une hyperesthésie, un concept directeur unique, un découpage en un postulat initial, des déductions et des thèmes imaginatifs et interprétatifs.

3 phases :
- espoir,
- dépit,
- rancune.

Postulat fondamental :

- « C’est l’objet qui a commencé, qui aime le plus et qui aime seul. »
- Thème dérivés et évidents pour le sujet : l’Objet ne peut pas avoir de bonheur sans le soupirant, l’Objet ne peut pas avoir de valeur complète sans le soupirant, l’Objet est libre, son mariage n’est pas valable.
- Des thèmes dérivés qui se démontrent viennent compléter le tableau : vigilance continuelle de l’Objet, protection continuelle de l’Objet, conversation indirecte avec l’Objet.

- Idées de persécution pouvant apparaître : volonté des autres de séparer le patient et l’Objet.

2°) Les délires de relation des sensitifs ou paranoïa sensitive :

La personnalité sensitive correspond « au bourreau de soi-même. »

- méfiance,
- susceptibilité,
- hyposthémie,
- attitude de retrait,
- introspection douloureuse permanente,
- timidité,
- scrupulosité,
- hyperesthésie des contacts,
- obstacles ressentis sur un mode persécutif, anxio-dépressif.
- Grande fatigabilité (neurasthénie), seuil bas d’épuisement,
- Vie sexuelle inhibée.

Mécanismes de défenses habituels :
- Intériorisation,
- Répression des affects.

C’est un événement douloureusement vécu (échec, humiliation) qui entraîne l’apparition du délire sous forme :
- persécutoire,
- hypocondriaque,
- dépressive,
- érotomaniaque.

Les conflits éthico-sexuels constituent l’organisation pathogène fondamentale.

Conflit :
Mépris de soi insupportable.

Les mécanismes de défenses ne pouvant plus être efficace, on voit apparaître le délire.

Organisation du délire :
Autour de thèmes hypocondriaques, dépressifs (auto-accusation), de préjudice, d’érotomanie, d’idées de référence, de suspicions, de dénonciation.

Les expériences délirantes comportent des intuitions mais aussi des mécanismes interprétatifs, des hallucinations auditives ou cénesthésiques.

L’évolution se fait généralement en secteur et est concentrique.

3°) Les délires d’interprétation systématisés :

Dans les interprétations délirantes, il n’y a plus de hasard, tout est signe. L’extension est donc en réseau.
2 types d’interprétations pathologiques :
- Interprétations exogènes,
- Interprétations endogènes (sur les phénomènes corporels).

Il y a dans ces délires la nécessité de tout expliquer en fonction de l’idée, du thème central au délire (tout doit trouver une explication !)

Thèmes :
- Persécution,
- Préjudice,
- Malveillance.

Humeur :
- Exaltation (excitation thymique et réactivation du délire : « moments féconds »)
- Episodes anxieux et dépressifs.
 

4°) Les autres formes :

a) Paranoïa d’involution :
Activité délirante interprétative et intuitive au début tardif. Hallucinations sans détérioration ni antécédents psychotique. Comporte des idées de préjudices, de persécution ou de jalousie concernant l’entourage immédiat (s’apparente au délire passionnel de revendication).

b) Paranoïa d’autopunition :
Personnalité proche du caractère sensitif. C’est l’inachèvement des conduites vitales dans les domaines sexuel, social et familial. Le début est brutal puis semble céder. C’est alors la période d’état : interprétation, sentiments frustres de dépersonnalisation, illusions mnésiques, thèmes d’auto-accusation, de persécution avec persécuteur du même sexe, idée délirante de jalousie, de grandeur. Conduites agressives (suicides, violences). Pronostic favorable (guérisons spontanées, possibilité de thérapies).

LES PSYCHOSES HALLUCINATOIRES CHRONIQUES.

Délire chronique à prédominance hallucinatoire, le déliré étant secondaire aux hallucinations.

Le début :
- Apparition souvent brusque,
- Début d’emblée hallucinatoire (voix qui insultent, sujet espionné, actes commentés, odeurs étranges, courants électriques, etc.)

Le syndrome hallucinatoire :
Constitué par un triple automatisme mental : idéo-verbal, sensoriel et sensitif, psychomoteur.

a) Automatisme mental idéo-verbal :
Apparition de voix qui peuvent être des hallucinations psychosensorielles comme des hallucinations psychiques.
Phénomènes retrouvés :
- énonciation et commentaires des actes et de la pensée,
- écho de la pensée et de la lecture,
- vol et devinement de la pensée (intrusion de la pensée d’autrui dans l’intimité de la pensée du sujet),
- scies verbales (répétitions) et jeux verbaux,
- « petit automatisme mental » : phénomène et illusions d’étrangeté de la pensée, d’idéation imposée, de télépathie.

b) Automatisme mental sensoriel et sensitif :
- hallucinations visuelles,
- hallucinations gustatives,
- hallucinations olfactives,
- hallucinations cénesthésiques.

c) Automatisme mental psychomoteur :
Impressions kinesthésiques (sensations de mouvements, mouvements imposés).

Le délire :
Il est secondaire aux hallucinations qui s’organisent à l’intérieur d’une construction dans une atmosphère de délire de persécution.
Les phénomènes hallucinatoires sont vécus comme des agressions, des effets de procédés magiques, des actions scientifiques, des sortilèges.

- Machine à influencer,
- Thème de jalousie, de grandeur,
- Thème de possession.

Evolution :
Il y a maintien de la lucidité, des capacités intellectuelles et de l’ouverture au monde réel.
Mais, il existe aussi une évolution cyclique avec des moments féconds.

LES PARAPHRENIES ou délires d’imagination ou fantastiques.

Il s’agit d’un délire avec :
- hallucinations et fabulations,
- aboutissant à des fictions riches mais chaotiques,
- un affaiblissement terminal.

- Distinction des 4 formes principales :
- Paraphrénie systématique.
- Paraphrénie expansive (avec exaltation psychique).
- Paraphrénie confabulante (avec un degré de systématisation, des idées de grandeur, des thèmes de filiation).
- Paraphrénie fantastique (beaucoup plus luxuriante, aspect décousu, caractérisée par des thèmes d’énormité).

- Délires caractérisés par :
- caractère fantastique des thèmes délirants (cosmogonie, parenté avec science fiction et fantastique dans la littérature),
- richesse imaginative du délire,
- coexistence d’un monde fantastique et d’un monde réel auquel le sujet continue à bien s’adapter,
- absence de systématisation,
- absence d’évolution déficitaire.

- Mode de pensée paralogique :
- Utilisation systématique de la pensée magique.
- L’espace et le temps sont dépendants de la fantasmagorie du sujet.
- Les personnes sont mélangées, multipliées, transformées.
- Il y a confusion et amalgame des événements.
- Scènes mythologiques.
- Thème de maternité fabuleuse, de création, de métamorphose corporelle ou cosmique.

- Thématique du délire :
Mégalomanie présente dans presque tous les thèmes délirants.

- thème d’influence,
- thème de persécution,
- thème d’empoisonnement,
- thème de transformation corporelle,
- thème de grandeur,
- thème de filiation, de cosmogonie,
- thème d’immortalité, …

- Fabulation et hallucination :
Les mécanismes imaginatifs sont supérieurs aux hallucinations (contrairement aux PHC). Mais, on note la présence d’hallucinations et d’automatisme mental.

- Persistance du rapport à la réalité (diplopie).
Adaptation à la réalité quotidienne et fonctions intellectuelles intactes.

LES SCHIZOPHRENIES.

Différents types de troubles :

- du contenu de la pensée (idées délirantes),
- du cours de la pensée,
- de la perception (hallucinations),
- des affects,
- de la conscience de soi,
- de la volonté,
- des relations avec le monde extérieur,
- du comportement.
 

SEMIOLOGIE DE LA SCHIZOPHRENIE :

1. La dissociation :

Perte de l’unité de la personne ; désagrégation dans toutes les sphères (intellectuelle, affective et comportementale).

4 signes :

- Bizarreries : paradoxes, illogismes, étrangeté.
- Hermétisme : tonalité énigmatique, sens indéchiffrable des symptômes, des discours et comportements.
- Détachement de la réalité : (rétraction et retrait : autisme).
- Ambivalence : (contradiction complète, affirmation de deux choses contradictoires en même temps.

La discordance de la sphère de la pensée :

-  Troubles du cours de la pensée :
Affaiblissement de l’attention et de la concentration, trouble du débit des idées.

- barrage : brusque arrêt du discours avec reprise du même thème ou d’un thème différent sans que le sujet en ait conscience (discordance intellectuelle).
- fading : engluement du discours duquel le sujet paraît absent.

-  Troubles du langage :
Troubles pouvant aboutir à un langage complètement incompréhensible (schizophasie).

- mutisme,
- semi-mutisme,
- stéréotypie,
- etc.

- Troubles du système logique :
Altération des concepts, pensées magiques, déréelles, abstractions systématiques, caractère symbolique des propos avec une incapacité à comprendre la métaphore, coexistence des contraires, paralogismes.
Discordance affective :

- altération de la tonalité affective, indifférence, détachement, négativisme,
- émoussement de la vie affective,
- régression  affective : comportements impulsifs, rires immotivés, vie sexuelle troublée,
- athymhormie (émoussement de l’affectivité),
- ambivalence (affective),
- froideur affective ou au contraire, comportement adhésif,
- absence de concordance (congruence) entre les affects et la situation.

Troubles de la sphère corporelle :

- manifestations psychomotrices de l’ambivalence (indécision, mouvements automatiques, parasites, maniérisme, stéréotypie),
- parakinésie (expressions mimiques ou gestuelles remplaçant ou déformant l’expression normale),
- stéréotypies (balancements, écholalies, échopraxies (gestes), échomimies),
- apragmatisme,
- bizarreries,
- gestes auto-agressifs et hétéro-agressifs,
- syndrome catatonique caractérisé par un négativisme, un repli sur soi, une immobilité, des stéréotypies,
- crises d’agressivité.
 

2. Le délire paranoïde :

- Il n’est PAS SYSTEMATISE : thèmes variés sans lien logique, mécanismes multiples, il est morcelé (plusieurs aspects contradictoires).
- Il est AUTISTIQUE.
- Il est souvent HALLUCINATOIRE avec divers mécanismes.
- La participation émotionnelle est variable, mais généralement ABSENCE DE CHARGE EMOTIONNELLE et NON CONGRUENCE à l’humeur.
 

D’où le délire est :

- POLYMORPHE,
- SUJET A DES CHANGEMENTS,
- CHRONIQUE,
- NON CONGRUENT à L’HUMEUR.

3. L’autisme :

2 aspects principaux :
Perte du contact avec la réalité :

- Apragmatisme,
- Indifférence affective,
- Désintérêt,
- Emoussement affectif.
 

a) Prédominance de la vie intérieure sur la réalité :

- Un monde intérieur disloqué, dissocié, contradictoire et archaïque prend la place de la réalité.
- Les fantasmes émergent à la surface s’exprimant comme des réalités sous formes verbales ou comportementales.
 

LES FORMES CLINIQUES :

Formes classiques :

Schizophrénie paranoïde :

Il s’agit d’un délire hermétique prédominant, productif, accompagné de discordance.

L’expérience délirante :

Elle est à thèmes multiples avec la prévalence des expériences de dépersonnalisation.

Aspects :

- signe du miroir (le sujet est fasciné par son image),
- expérience de transformation corporelle,
- expérience difficilement racontable (multiples fragments),
- hallucinations extrêmement fréquentes,
- expériences délirantes accompagnées par un automatisme mental.

Les troubles du cours de la pensée :

- diffluence,
- barrages, fading, stagnation de la pensée, persévération, disgression, réponses à côté,
- troubles du langage dans la formulation du délire.

Les troubles du comportement :

- maniérisme, négativisme, théâtralisme,
- actes bizarres.
 

Hébéphrénie :

Sémiologie du début :

- Début généralement à l’adolescence se faisant de manière progressive et insidieuse (fléchissement dans divers domaines),
- Troubles de l’affectivité, du caractère avec un repli sur soi, une apathie et une indifférence hostile envers l’entourage,
- Pertes des intérêts, aboulie, inertie ; actes impulsifs ou intérêts brusques et bizarres pour des sujets ésotériques, mystiques, abstraits, symboliques, religieux,
- Manifestation d’allure névrotique fréquentes telles que phobies, hypocondrie, ruminations obsessionnelles.
 
 

Evolution :
Le syndrome dissociatif domine avec des discordances idéiques et verbales, une indifférence affective, un apragmatisme, un autisme pauvre et un délire absent ou peu exprimé.

Catatonie :

Syndrome dissociatif dans la sphère de la psychomotricité (inertie, maniérisme, stéréotypies motrices et négativisme).

Stupeur catatonique : état d’immobilité et mutisme presque total.

Schizophrénie dysthymique :

Survenue périodique d’états dysthymiques et délirants avec souvent une symptomatologie discordante et une restitution ad integrum entre les accès.

- Symptomatologie d’une BDA ou d’une manie atypique :

- syndrome d’excitation,
- troubles de type schizophrénique : hallucinations, idées délirantes, délire non congruent à l’humeur, troubles psychomoteurs (stupeur catatonique, négativisme, stéréotypies),
- troubles de la conscience : perplexité, désorientation, état oniroïde ou crépusculaire,
- anxiété importante.

Cette symptomatologie est fluctuante.

Héboïdophrénie :

Associations de conduites psychopathiques et de discordance, trouble du comportement de type agitation, instabilité, impulsivité, passage à l’acte mais avec bizarrerie, hermétisme.

Formes pseudo-névrotiques :

Existence de symptômes névrotiques (phobies, obsessions, rituels, anxiété, troubles somatiques, manifestations hystériques) mais avec des formes atypiques et des éléments nets d’ambivalence.

Type I et Type II.

a) Critères de type positif (Type I) :

- Existence d’au moins un des symptômes suivants :

- hallucinations sévères dominant le tableau clinique (auditives, olfactives et cénesthésiques),
- idées délirantes sévères (de persécutions, de jalousie, corporelles, mégalomaniaques, fantastiques),
- troubles marqués de la pensée formelle (incohérence marquée, diffluence, illogisme).

- Absence ou faible intensité des symptômes suivants :

- appauvrissement du langage et de ses contenus,
- anhédonie et retrait social,
- émoussement des affects,
- aboulie et apathie,
- déficit de l’attention.

b) Critères du type négatif (Type II) :

- Existence d’au moins 2 des symptômes déficitaires :

- Pauvreté du langage,
- anhédonie et retrait social,
- émoussement des affects,
- aboulie et apathie (anergie, abandon scolaire ou professionnel),
- déficit de l’attention..

- Absence de symptômes positifs à un degré important.

Les syndromes confusionnels

La sémiologie de cet état pathologique de la conscience est dominée par:
- l’omnubilation intellectuelle
- par une désorientation dans le temps
- un onirisme ou un délire onirique hallucinatoire
- et des signes somatiques généraux

Sémiologie
- début est rapidement progressif
- troubles intellectuels (engourdissement intellectuel, les fonctions mnésiques et l’ensemble des repères temporels et spatiaux sont effondrés).
 - La pensée est altérée et les expressions verbales floues.
 - troubles de la mémoire ( amnésie antérograde et postérograde, fausses    reconnaissances et fabulation)
- désorientation temporo-spatiale (DTS)
- onirisme (hallucinations visuelles)
- agitation motrice importante
- nombreux signes physiques (fièvre irrégulière, déshydratation,...)

Les formes cliniques (p.104 -> 106)
- formes frustres
- formes suraiguës de confusion
- formes stuporeuses
- formes délirantes

Diagnostics différentiel
- avec la BDA:
Quand l’activité onirique prédomine le diagnostic peut se discuter avec la BDA.
-> Voir tableau.

- avec les mélancolies stuporeuse

- avec le syndrome de Korsakoff: il est parfois évoqué devant:
 - une amnésie de fixation
 - une désorientation
 - de fausses reconnaissances
 - et une fabulation
Il n’existe cependant typiquement ni véritable obtusion intellectuelle, ni polynévrite des membres inférieures au cours d’une confusion mentale pure.

- avec les état démentiels
-> voir tableau

Les états démentiels

Les signes suivants peuvent être évocateurs d’un syndrome démentiel lorsqu’on les retrouvent chez un sujet de PLUS de 50 ANS:

- difficultés mnésiques et désorientation
- troubles du comportement
- syndrome dépressif
- idées délirantes

La démence est une affection évolutive; il y a une grande différence entre le début de la démence où les signes sont particulièrement discrets et les étapes ultérieures où le comportement, l’affectivité et la pensée sont extrêment perturbés. Bien qu’elle atteigne des sujets de plus de 50 ans, il ne saurait être question de confondre processus de la démence et processus du vieillissement. La démence est une maladie possédant une étiologie organique.

1 - Troubles de la mémoire

- baisse de l’empan
- oubli des faits récents
- troubles de la mémoire à long terme
- mise en jeu du souvenir (allusions imprécises, disgression, affirmation erronée, répétitions inlassables)
- perturbation de la chronologie du passé
- perte graduelle des souvenirs
- le sujet se défend contre son trouble

2 - Trouble de l’attention et de l’idéalisation

- l’attention est labile
- impossibilité d’acquérir de nouvelles notions ou de s’adapter à de nouvelles situations.
- difficultés de compréhension (apparition de distractions)
- temps de latence entre la question et la réponse

3- Trouble du jugement

- méconnaissance de l’état morbide
- perte de la capacité critique

4 - Troubles du raisonnement

- incapacité de construction logique
- perte de la capacité d’abstraction
- altération des capacités de synthèse, d’analyse

5 - Troubles du langage

- appauvrissement du langage
- anomalie du débit verbal
- anomalie de l’articulation
- anomalie de la construction grammaticale
- utilisation d’automatisme (ou formules toutes faites)
- mauvaise qualité de réponse

6 - Troubles de l’orientation

- d’abord une désorientation temporelle et ensuite, avec l’évolution de la maladie, désorientation spatiale en plus.

7 - Troubles gnosiques

- difficultés de reconnaissance: des objets, des visages, d’un son élaboré, visuelle d’un objet, d’un objet les yeux fermés.

8 - Troubles praxiques

- agraphie
- apraxie idéo-motrice
- apraxie idéatoire
- apraxie constructive

9 - Autres troubles

- idées délirantes
- inversion du rythme du sommeil
- éléments dépressifs
- troubles alimentaires, désinhibition
- incurie
- puérilité

Résumé:
- trouble de la MÉMOIRE,
- du RAISONNEMENT,
- syndrome APHASO-APRAXO-AGNOSIQUE.
Diagnostique différentiel

-> Les diagnostics à éliminer (pp. 90 -> 96)

- arriération mentale
- aphasie de Wernicke
- syndrome de Korsakoff
- confusion mentale *
- syndrome dépressif
- état délirant

Formes cliniques:

- démence sénile
- démence vasculaire
- démences séniles mixtes
- démences préséniles (maladie de Pick, d’Alzheimer (p. 94) et de Creutzfeld-Jakob)
- démences secondaires (p.96)

Poly Gimenez

La notion de structure
Rend compte des mécanismes intrapsychique non apparents qui sont caractéristiques des expériences, symptômes et signes concrets de la psychose. La structure est une combinaison particulière d’éléments inaperçus qui conditionne les troubles et leur sens.

La forclusion du Nom-du-Père (Lacan): mécanisme essentiel de la Psychose
Forclusion désigne la déchéance d’un droit qui n’aurait pas été exercé dans les délais prescrits. Pour Lacan, ce qui est forclos du Symbolique réapparaît dans le Réel sous la forme du délire et/ou de l’hallucination. Le cas de Schreber illustre bien ce concept:
- 1° temps: rejet de l’élément fondamental.
- 2° temps: retour de l’élément fondamental dans le réel à la suite de la rencontre avec une question qui implique cet élément.

La gestion du conflit entre le moi et le monde extérieur (Freud)

a) conflit entre le moi et l’extérieur
Freud émet l’hypothèse que le fonctionnement psychotique est sous-tendu par un conflit entre le moi et le monde externe: une perception, une situation intolérable, une expérience.
- 1° temps: coupure entre le moi et la réalité (Le premier temps, défensif, porte sur le fragment de réalité insupportable qui a provoqué le conflit psychique et amène une rupture avec le monde externe.)
- 2° temps: tentation de reconstruire une nouvelle réalité qui remplace le réalité extérieure. (Dans le second temps, le moi se crée de façon toute puissante un nouveau monde suivant les exigences du ça et de telle manière qu’il corresponde à ce qui se passe dans le monde interne).

b) défense et reconstruction d’une réalité plus acceptable
- Le premier temps, négatif, de la gestion de ce conflit porte sur un  événement psychique inacceptable dont on essaye de se débarrasser. Il s’agit d’un fragment de réalité intolérable qui va être traité comme s’il ne s’était jamais produit: c’est le DÉNI.
- Le deuxième temps correspond à celui de la reconstruction d’une nouvelle réalité qui permet au sujet de ne pas se confronter au vide du premier temps défensif. Le fragment de réalité insupportable, après avoir été supprimé, est remplacé par une nouvelle réalité plus supportable. Les constructions délirantes et hallucinatoires viennent comme des reconstructions, des “réalités de substitution”, des caches, des pièces collées là où il a été impossible pour le sujet de gérer sa relation au monde extérieur. Le délire est une tentative de guérison (Freud), ce qui ne signifie pas que la guérison soit obtenue et que l’équilibre obtenu ne soit pas lui-même producteur de conflits.
-> réparation visant à reconstruire la réalité et à compenser la perte du fragment dénié mais cette nouvelle réalité, bâtie suivant les désirs du ça, accompagnée de souffrance et d’angoisse témoignent de l’échec de cette tentative de guérison.

c) le retour de la libido sur le moi
Lors de ces deux temps, la libido se détache d’abord partiellement des objets extérieurs. La libido qui a été retirée ne cherche pas un nouvel objet, mais se replie dans le moi où elle se fixe, provoquant une “stase” de la libido dans le moi (mouvement nommé narcissique par Freud car le sujet se prend lui-même comme objet d’amour = le sujet et l’objet ne sont pas différenciés). Ce mouvement est suivi d’une tentative de restitution dans laquelle le Moi investit à nouveau les objets, mais sur un mode délirant et / ou hallucinatoire. Le délire ayant ici pour fonction de tenter de maîtriser (canaliser) la quantité de libido qui s’est retournée sur le Moi.

Les mécanismes de défenses dans la psychose
La projection, le rejet, le déni, puis l’identification projective et la forclusion sont tous des mécanismes qui impliquent que la représentation n’existe plus à l’intérieur et concernent les relations dedans-dehors.

Les mécanismes de déni et de rejet (s’effectue sur une représentation insupportable rejetée en même temps que son affect) visent à se protéger d’un fragment de réalité intolérable et de la représentation que l’on pourrait en avoir. Freud, et Lacan après lui, a pensé l’hallucination et le délire comme un retour de la représentation rejetée. Ainsi, la pensée dont le patient essaye de se débarrasser au dedans est appréhendée comme venant de l’extérieur, ce qui est nommé “le retour du rejeté”.

La paranoïa: cas Schreber

1. Paranoïa : mode de défense contre un désir homosexuel
Chez Schreber, apparaît sous la forme d’une idée: être une femme subissant l’accouplement.
-> Désir inconciliable avec ses idéaux.
La relation avec Flechsig a sans doute réveillé un désir profondément enfoui et inacceptable.
-> le noyau du conflit: “moi (un homme) je l’aime (lui un homme)

a) Le délire de persécution: je ne l’aime pas, je le hais, parce qu’il me persécute.
- Transformation en deux temps:
1 - retournement de l’amour en haine (= déni de l’amour): je l’aime -> je le hais
2 - projection de ce sentiment à l’extérieur: je le hais -> il me hait.
-> Le persécuteur était auparavant l’être aimé.

b) L’érotomanie:
- Déni de “ce n’est pas lui que j’aime”: c’est elle que j’aime.
- Projection  de “c’est elle que j’aime”: c’est elle qui m’aime.

c) Le délire de grandeur:
- repose sur une suite de transformation: je n’aime pas du tout, je n’aime personne, je n’aime que moi.

Les psychoses de l’enfant et de l’adolescent

1 - Sémiologie des conduites motrices

- gestualité inhabituelle pour l’âge
- anomalie du tonus (hypotonie, catatonie)
- comportements moteurs (stéréotypie, flairage)
- instabilité

2 - Sémiologie des troubles des fonctions intellectuelles

- déficit intellectuel fréquent (écart entre le niveau verbal et celui de performance)
- perturbations de certaines fonctions spécifiques

3 - Isolement

- montre souvent la présence de l’autisme.

4 - Troubles affectif

- crise d’angoisse
- oscillation de l’humeur
- crise (colère, de rire, intolérances aux frustrations, automutilations.

5 - Troubles du langage

- absence du langage
- anomalie du langage (de la mélodie, tr. articulatoires, difficulté de l’utilisation des pronoms, stéréotypies verbales, néologismes, absence d’acquisition du “oui”,...).

6 - Altérations  du fonctionnement mental

- les rituels
- les phobies
- le délire
- les hallucinations

7 - Troubles d’allure somatique

- troubles alimentaires précoces
- troubles du sommeil
- troubles sphinctériens

Les psychoses de l’enfant

1 - Psychoses précoces

- autisme
- autres psychoses précoces: à expression déficitaire, symbiotique, disharmonie évolutives de structure psychotique
- formes marginales: prépsychose, parapsychose.

2 - Psychoses de la phase de latence ou de la seconde enfance

- syndrome inhibition-dépression
- syndrome d’excitation psychique
- syndrome d’incontinence fantasmatique
- les formes pseudo-névrotiques
 

Les psychoses de l’adolescent

1 - La schizophrénie (entrée dans...)

- formes aiguës
- formes progressives ou subaiguës
- formes insidieuses

2 - Les bouffées délirantes aiguës

3 - Les états psychotiques spécifiques

- Troubles mettant en cause le corps
- Troubles mettant en cause de l’identité
- Troubles mettant en cause le narcissisme

4 - Les états psychotiques liés à la prise de toxique

- psychose aiguë réactionnelle à une prise de toxique
- utilisation de toxiques dans certaines psychoses chroniques