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lilyss網路花店訂購單 |
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花禮明細 | |||
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花禮名稱 |
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花禮售價 |
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訂購者資訊 | |||
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訂購者姓名 |
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聯絡電話 |
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身份證字號 |
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行動電話 |
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電子郵件 |
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收件者資訊 | |||
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收件者姓名 |
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收件者電話 |
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收件者住址 |
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送花日期 |
年
月 日 |
送件時段 |
□ 9~12 □ 12~17 □ 17~21 |
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卡片花語 | |||
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限50字 | |||
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付款方式 / 交辦事項 | |||
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傳真刷卡 □ ATM轉帳 □ 銀行匯款 □ 郵政劃撥
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發票抬頭 |
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統一編號 |
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發票地址 |
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發票形式 |
□二聯式
□三聯式 |
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交辦事項 |
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傳真刷卡簽帳資訊表
(
傳真刷卡付款請填寫以下資料即可) | |||
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消費日期 |
年
月 日 |
身份證字號 |
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信用卡別 |
□VISA
卡 □MASTER
卡
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發卡銀行 |
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有效期限 |
西元 年
月止 |
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信用卡號
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□□□□
□□□□ □□□□ □□□□ | ||
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信用卡背面未三碼 |
□□□ | ||
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訂購總金額 |
新台幣
拾 萬 千 百 拾 元 正 | ||
