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消費日期

　西元　　 　年　 　　月　　　日

商品名稱

信用卡別

□聯合信用卡 　□VISA 卡 　□MASTER 卡　□JCB卡

發卡銀行

信用卡號

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信用卡背面未三碼

□□□

有效期限

西元　　　　年　 　　月止

身份證字號

□□□□□□□□□□

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(需與信用卡簽名相同)

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新台幣 　　　拾　　 萬　　 千　　 百　　 拾　　 元 正

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