David L. Steed
MD Professor of Surgery, Department of Surgery, Vascular Division, University of Pittsburgh; Director, Wound Healing/Limb Preservation Clinic, Department of Surgery, UPMC Presbyterian, Pittsburgh, Pennsylvania.

El 15% de los diabéticos experimentarán una úlcera del pié en el transcurso de sus vidas. Mas de 50.000 pacientes con diabetes sufren amputaciones cada año en los Estados Unidos. Estas amputaciones son habitualmente necesarias debido a la infección y gangrena. Los pacientes con diabetes desarrollan neuropatías motoras y sensitivas y enfermedad aterosclerótica vascular periférica. Los pequeños traumatismos en el pié pueden ser no detectados debido a la neuropatía sensorial, y los traumas repetidos llevan a la ulceración. Además, la herida es de curación lenta, en parte debido a la enfermedad vascular periférica. La herida se infecta y una infección descontrolada con gangrena hace necesaria la amputación.

Los principios del tratamiento de la úlcera del pié incluyen: (1) búsqueda y tratamiento de la infección, (2) identificación y corrección del del flujo arterial inadecuado, (3) tratamiento de la enfermedad subyacente, y (4) proveer un buen cuidado de la herida.

En presencia de infección, deben ser drenadas y cultivadas las colecciones purulentas.
Hasta que el resultado de los cultivos están disponibles, pueden elegirse antibióticos como los sugeridos por The American Diabetes Association Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care.^[1]
Para el tratamiento de heridas no situadas en los miembros, pueden ser usados antibióticos orales tales como cefalexina, clindamicina, o amoxicilina/clavulonato. Una quinolona fluorada es apropiada cuando la infección es polimicrobiana. Las heridas de los miembros pueden tratarse en forma intravenosa con una combinación de inhibidor de lactamasa tal como ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobactam o una fluoroquinolona mas clindamicina. Las infecciones mas severas son tratadas con un esquema tal como imipenem/cilastatin o vancomicina mas aztreonam mas metronidazol.

Aún estando presente, la osteomielitis puede ser difícil de detectar. La radiografía simple puede ser útil, pero los cambios en la osteomielitis, visibles en la placa simple, habitualmente no se presentan hasta las 3 semanas de la infección ósea. La resonancia magnética puede ser usada para el diagnóstico pero es costosa. La osteomielitis se encuentra mas frecuentemente, si durante el examen médico, se hisopa el hueso.

El debridamiento quirúrgico es extremadamente útil para eliminar tejido necrótico, al remover medio de cultivo bacteriano y disminuir las colonias. Además, puede detectar colecciones purulentas no descubiertas durante el examen físico, y provee la oportunidad de cultivar tejidos de las regiones mas profundas de la herida. Si el hueso se encuentra expuesto en la base de herida, pude necesitar debridamiento. El hueso infectado es habitualmente blando y no sangra, mientras que si es sólido y sangrante es menos probable que se encuentre infectado.

A menos que el pulso sea claramente palpable, los pacientes deberán ser sometidos a una evaluación de laboratorio vascular no invasivo que incluya eco Doppler color arterial con medición de presiones. Si las arterias son pobremente compresibles, otros medios de evaluación arterial tales como determinación de volumen de pulso, tensión de oxígeno transcutánea o presión capilar deben ser usadas. Si el flujo sanguíneo es inadecuado, la revascularización es necesaria para el salvataje del miembro.

La diabetes debe ser tratada, pero el control de la glucemia puede ser dificultoso debido a la infección. El paciente deberá usar calzado protector para evitar presiones y roces en la herida. Finalmente, deben ser seguidos los principios de buen cuidado de heridas. Se debe evitar el uso de agentes tópicos agresivos que dañen las células de regeneración. La herida se debe mantener humectada para permitir la curación.

Referencias

American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care; April 7-8, 1999; Boston, Massachusetts. Diabetes Care. 1999;22:1354-1360.