Hallux Valgus.
Manejo de la Cl�nica de Pie y Tobillo de Traumatolog�a IV.
Dr. Juan Carlos Albornoz
A*.
Dr. Isidro Contreras Guerra†.
Art�culo publicado en el Bolet�n M�dico del Hospital "Dr. Miguel P�rez Carre�o" . Marzo 2002.
Bol Med Hosp MPC 2002;2(1):12-15.
Resumen. El hallux valgus es la principal patolog�a tratada en la
consulta de pie y tobillo de nuestro servicio. En este trabajo exponemos los criterios que
manejamos en su tratamiento, enfatizando la importancia de una cuidadosa planificaci�n
preoperatoria y la escogencia de una t�cnica quir�rgica que se adapte a cada paciente.
Palabras Claves: Hallux, Valgus, Cirug�a.
Abstract. Hallux valgus is the most important pathology treated in our
foot and ankle department. In this work we expose the management we make, emphasizing the
importance of preoperative planning and selecting the most appropriate procedure for each
patient.
Key Words : Hallux, Valgus, Surgery.
El hallux valgus es una de las patolog�as m�s frecuentes de la consulta de pie y tobillo
de nuestro servicio. Se define habitualmente como la desviaci�n lateral del hallux , y
est� acompa�ada de una compleja serie de alteraciones que incluyen la aparici�n del
buni�n, desviaci�n en varo del primer metatarsiano, pronaci�n del hallux, subluxaci�n
de los sesamoideos y de la articulaci�n metatarsofal�ngica.
Etiolog�a.
Sobre la etiolog�a de esta enfermedad se han propuesto varias teor�as. En un estudio de
la poblaci�n China se determin� que la patolog�a es quince veces m�s frecuente en la
poblaci�n que usa zapatos que en la que no los usa(1). En otro estudio en Jap�n se
encontr� que la prevalencia del hallux valgus se increment� dr�sticamente con el uso,
despu�s de la segunda guerra mundial, del calzado de tipo occidental (2). De manera que
se acepta que un calzado inadecuado juega un papel determinante en el desarrollo del
hallux valgus. Sin embargo no se puede descartar la importancia de la predisposici�n
gen�tica en la aparici�n de la enfermedad, en nuestra consulta un 85 % de los pacientes
con esta patolog�a tienen un familiar directo que la padece. Estos hallazgos se
relacionan con la literatura revisada (3, 4) .
Historia y Examen F�sico.
La queja principal del paciente con hallux valgus es el dolor sobre la eminencia medial o
buni�n. Sin embargo hemos notado la gran importancia que estos dan al aspecto est�tico
de su patolog�a. Hay que aclarar cuales son las expectativas que tiene sobre el
tratamiento a realizar, y explicar los resultados y posibles complicaciones del mismo.
En el examen f�sico es necesario descartar la presencia de otras patolog�as del antepi�
que ameriten tambi�n tratamiento, como dedos en martillo, neuroma de Morton, queratosis
plantar y juanete de sastre.
Radiolog�a.
Las proyecciones esenciales para la evaluaci�n radiol�gica del hallux valgus son la
anteroposterior, la lateral y la axial o proyecci�n de sesamoideos, todas con el paciente
de pie(5). En la articulaci�n metatarsofal�ngica se debe buscar signos de osteoartritis
y congruencia articular y se deben medir los �ngulos de hallux valgus, �ngulo
intermetatarsiano y �ngulo metatarsiano articular distal (figura 1). 
Tratamiento.
* No quir�rgico.
El tratamiento no quir�rgico del hallux valgus no produce generalmente resultados
satisfactorios (6), y su objetivo es aliviar la sintomatolog�a y en el mejor de los casos
detener su desarrollo. El empleo de un calzado ancho puede aliviar el dolor sobre el
buni�n, el empleo de f�rulas interdigitales de uso diurno puede detener el desarrollo de
la patolog�a. El uso de f�rulas nocturnas no parece tener el mismo efecto(7).
* Quir�rgico.
Mann nos recuerda que no hay un �nico procedimiento quir�rgico para corregir todos los
tipos de hallux valgus, puesto que nunca hay dos iguales8. Existen m�s de 130 t�cnicas
quir�rgicas para el tratamiento del hallux valgus. Al momento de escoger la cirug�a
debemos tomar en cuenta de nuevo las palabras de Mann:
" El factor m�s importante a la hora de determinar el tratamiento quir�rgico es la
congruencia de la articulaci�n metatarsofal�ngica. En una articulaci�n congruente la
superficie articular de la falange proximal y de la cabeza metatarsiana son paralelas. El
procedimiento quir�rgico debe proteger la integridad de la articulaci�n, que est�
alineada. Si existe incongruencia, o subluxaci�n, la correcci�n quir�rgica debe traer
la falange proximal a la cabeza metatarsiana, creando por lo tanto una articulaci�n
congruente(8). "
Podemos sistematizar el tratamiento quir�rgico del hallux valgus en cirug�a de partes
blandas, osteotom�as distales, osteotom�as proximales y otros procedimientos.
Cirug�a de partes blandas.
Silver populariz� una t�cnica para el tratamiento del hallux valgus que inclu�a una
capsulorafia medial, resecci�n del buni�n y liberaci�n del aductor . Luego McBride
modific� este procedimiento a�adiendo la resecci�n de sesamoideo peroneal durante el
procedimiento. DuVries y luego Mann y Coughlin(9) recomendaron posteriormente no resecar
el sesamoideo peroneal por la aparici�n de hallux varus como complicaci�n de esta
intervenci�n. Hoy en d�a, todos estos procedimientos, esencialmente iguales , se agrupan
con el nombre de Realineaci�n Distal de Partes Blandas (RDPB)(10) .
�Qu� rangos de deformidad se pueden corregir con la RDPB? Este procedimiento s�lo
corrige un promedio de 17 grados de �ngulo de hallux valgus y 5,2 grados de �ngulo
intermetatarsiano( 11). La indicaci�n para la RDPB que empleamos es el paciente con una
articulaci�n metatarsofal�ngica no congruente, con un �ngulo de hallux valgus menor de
30 grados y �ngulo intermetatarsiano menor de 15 grados.
La t�cnica consiste en una incisi�n dorsal sobre el primer espacio intermetatarsiano
para exponer el tend�n del aductor del hallux, este se secciona teniendo especial cuidado
de no lesionar el nervio peroneo profundo, ya que puede ocasionar neuromas dolorosos.
Coughlin recomienda hacer incisiones en la c�psula lateral y luego debilitarla con una
maniobra de abducci�n forzada del hallux(5). Esta parte del procedimiento la consideramos
muy importante, la liberaci�n inadecuada de estas estructuras es causa de recidiva de la
patolog�a. Luego se realiza una incisi�n longitudinal centrada en la eminencia medial,
se diseca hasta la c�psula metatarsofal�ngica . La capsulotom�a medial se puede
realizar en Y, V o L, dependiendo de la preferencia del cirujano. Posteriormente se
realiza la resecci�n de la eminencia medial, que tradicionalmente se ha recomendado se
haga en el sulcus sagital, que delimita la parte articular de la no articular de la
met�fisis metatarsiana. Sin embargo Coughlin (5) recomienda tener precauci�n, en casos
muy severos el sulcus sagital puede ser intraarticular, y en casos leves puede estar
medial a la superficie articular. El postoperatorio incluye el cambio de los vendajes por
el mismo cirujano y el inicio de la rehabilitaci�n.
Osteotom�as distales.
Chevron es la osteotom�a distal m�s conocida y m�s practicada, las indicaciones que
aceptamos son las que recomienda Johnson(10) : un �ngulo intermetatarsiano de 16 grados o
menos, �ngulo de hallux valgus de 35 grados o menos y un paciente menor de 60 a�os.
Tiene como ventaja sobre la RDPB que disminuye el ancho del antepi�, pero hay que
recordar que no corrige la pronaci�n del hallux, y s�lo corrige parcialmente la
subluxaci�n de los sesamoideos. La osteotom�a de Chevron se contraindica en pacientes
con cirug�as previas del hallux y hay que recordar que no se debe realizar la tenotom�a
del aductor cuando se realiza este procedimiento, ya que incrementa el riesgo de necrosis
avascular de la cabeza del metatarsiano(12).
La t�cnica consiste en un abordaje medial sobre el buni�n, se hace una incisi�n en L
sobre la c�psula y se realiza la osteotom�a de la eminencia medial. Hay que tener la
precauci�n de que el corte debe ser paralelo al borde del pie y no al borde del
metatarsiano, a diferencia de la RDPB (figura 2). 
El corte en V debe
realizarse con el apex a 10 mm de la superficie articular, un corte muy cercano aumenta el
riesgo de fractura, uno muy lejano implica trabajar sobre hueso cortical con las
desventajas que esto conlleva. Una vez realizado el corte la cabeza del metatarsiano se
desplaza lateralmente 4 a 6 mm, y se fija al metatarsiano con tornillos o alambres de
Kirschner. A la cuarta o sexta semana de postoperatorio se retira el medio de fijaci�n y
se inicia la rehabilitaci�n.
La complicaci�n m�s importante descrita para esta osteotom�a es la necrosis avascular
de la cabeza del metatarsiano, la mejor manera de prevenirla es un cuidadoso manejo de las
partes blandas y no realizar tenotom�a del aductor.
Osteotom�as proximales .
La osteotom�a proximal asociada a RDPB se emplea en pacientes con �ngulo
intermetatarsiano mayor de 16 grados, �ngulo de hallux valgus mayor de 35 grados y una
articulaci�n metatarsofal�ngica incongruente o subluxada.
La t�cnica que empleamos es la descrita por Mann y colaboradores en su trabajo(13).
Primero realizamos la liberaci�n del aductor y resecci�n de la eminencia medial como fue
descrito en la RDPB. Luego realizamos una incisi�n de 3 cm sobre el metatarsiano desde la
articulaci�n metatarsocuneana. Se separa el extensor del hallux y se realiza la
osteotom�a en medialuna, de concavidad proximal, a un cent�metro de la articulaci�n. Se
traslada el metatarsiano lateralmente y se fija con alambres de Kirschner o tornillos de
cortical. A continuaci�n terminamos la RDPB con el cierre de la c�psula medial.
Hemos realizado esta operaci�n usando la t�cnica de Chevron proximal. Consideramos tiene
varias ventajas sobre la osteotom�a en medialuna: la fijaci�n es m�s estable, con mayor
superficie de contacto entre los fragmentos que conduce a un menor tiempo de
consolidaci�n y una incisi�n medial est�ticamente m�s aceptable. Estas apreciaciones
coinciden con la bibliograf�a revisada (14 ,15, 16). En ambos casos retiramos el material
de osteos�ntesis a la sexta u octava semana.
Otros Procedimientos.
Rara vez aplicamos otros procedimientos en el hallux valgus del adulto. La osteotom�a de
Akin la empleamos en los casos de hallux valgus interfal�ngico, la artrodesis de la
articulaci�n metatarsofal�ngica en casos muy severos o en artritis reumatoide. No hemos
tenido a�n experiencia con la t�cnica de Scarf, aunque los trabajos iniciales reportaron
resultados muy favorables (17,18,19), otras experiencias sugieren que esta dif�cil
t�cnica puede asociarse a m�ltiples complicaciones(20) .
* Traumat�logo Egresado Traumatolog�a IV. Hospital Miguel P�rez Carre�o.
Cl�nica de Pie y Tobillo.
† Jefe de Servicio de Traumatolog�a IV. Hospital Miguel P�rez Carre�o. Cl�nica de
Pie y Tobillo.
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