OBSTRUCCION
INTESTINAL
§
Puede ser
de tres tipos
-
Intraluminal.
-
Parietal.
-
Extraintestinal.
§
Puede ser
agudo o cronica, según el tiempo de evolucion.se le llama complicada a
isquemia, gangrena o necrosis.
§
El angulo
de Teitz determina si es alta o si es baja la obstruccion.
§
Adherencias
posoperatorias:
-
Gran pocentaje de todas las obstrucciones.
-
De origen extraintestinal.
PRINCIPALES
CAUSAS Y MANEJO MEDICO QUIRÚRGICO DE LOS PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS MÁS COMUNES EN
EL NIÑO
1. Aparato cardiovascular.-
§ Pasa de ser la circulación fetal (pasaba por alto al pulmón) a una circulación sistémica con 2 circulaciones.
§ El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca.
§ Aumento de presión de la arteria pulmonar y puede haber persistencia del conducto arterioso y permeabilidad del agujero oval.
2. Termorregulación.-
§ El recién nacido no tiene escalofríos, pero aumenta la tasa metabólica y el consumo de oxigeno además la grasa parda en cuello, axila mediastino y perirrenal (termogénesis no producida por escalofríos).
3. Función Pulmonar.-
§ Desarrollo total del pulmón es a los 8 años.
§ Vol. Corriente es de 6 a 10 ml/Kg.
§ El diámetro de la vía aérea es pequeño.
4. Función renal.
§ La osmolaridad de menos de 150 mosm = sobre hidratación.
§ Osmolaridad mayor de 400 mosm = deshidratación.
5. Función inmunitaria.
§ En el recién nacidos están reducidos principalmente los niveles de oxoninas, IgA, IgG, IgM, y el C3b.
§ Niño inmaduro tiene disminuida la capacidad de producción de polimorfo nucleares.
6. Función metabólica y endocrina:
§ Función hepática disminuida por:
a) Deficiencia enzimática:
ü Glucoroniltranferasa (encargada de catalizar la reacción de bilirrubina indirecta a directa).
ü Destoxicacion ( sulfas y anestesicos).
b) La hiperbilirrubinemia provoca el Kernicterus por el paso de bilirrubina indirecta atravez de la barrera hematoencefalica.
§ Hipoglucemia (primer causa de convulsiones).
a) Concentración menor de 20 mg/100ml en prematuro.
Concentración menor de 30 mg/100ml en recién nacido a termino.
b) Retraso en el crecimiento intrauterino y glucógeno inapropiado.
c) Por progiene de madres diabéticas (hipersecreción de insulina por hiperglicemia de la madre).
§ Hipocalemia (menor de 7 mg/100ml)
a) Inquietud, hipotonicidad o convulsiones.
b) En prematuros, lactantes de madres diabéticas o lactantes con asfixia.
7. Equilibrio hidroelectrolitico.
§ Tienen mas perdida insensible de agua.
§ Osmolaridad serica de 280mosm.
8. Nutrición parenteral total.
§
Síndrome del
intestino corto.
§ Enterocolitis necrosante.
§ Gastroenteritis.
§ Enfermedad de Crohn.
§ Gastrosquisis.
§ Cancer.
§ Atresia intestinal.
Complicaciones nutricion parenteral.
§ Hemorragia.
§ Neumotórax.
§ Perforación de la vena.
§ Sepsis del catéter.
§ Trombosis de la vena cava.
§ Embolia pulmonar.
§ Hiperglicemia.
§ Aumento osmolaridad.
§ Hipocalcemia.
§ Hipofosfatemia.
§ Deficiencia de ácidos grasos y minerales.
§ Ictericia colestatica (administrar CCK).
II . OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
ü Atresia esofágica.
ü Atresia del piloro.
ü Atresia duodenal y yeyunal.
ü Enfermedad cardiaca, renal, hepática y toxemia.
Causas fetales:
ü Problemas de deglución (SNC).
ü Malformaciones adenomatosas que compriman el esófago.
ü Indica que el nivel de la obstrucción se encuentra distal a la ampolla de Vater.
ü Signos de obstrucción intestinal distal.
ü Venas visibles.
ü Asas intestinales visibles con o sin peristaltismo notorio.
ü Sufrimiento respiratorio por la elevación del diafragma.
Esto provoca:
ü Signo de Lloviere.
ü Liquido.
ü Distensión abdominal.
§ Incapacidad de expulsar cantidades normales de meconio durante las primeras cuatro horas de vida.
ü Meconio.- Liquido amniótico, escamas, lanugo, jugo y moco intestinal, es de color verde obscuro a negro.
ü Se presenta en:
Enfermedad de Hirchsprung.
Síndrome
del tapón meconial.
Displasia
neuronal colonica.
Ileo adinámico.
Hipotiroidismo.
Fármaco dependencia materna.
III ANOMALIAS CONGENITAS:
§ Se asocia principalmente a una fístula traqueo esofágica.
§ Las más frecuente es desde la carina al segmento esofágico inferior.
§ Manifestaciones clínicas en recién nacidos:
Secreciones excesivas.
Tos.
Cianosis.
Neumonía por aspiración.
§ El diagnostico es porque la sonda orogastrica no llega al estomago (radiopaca).
§ Se realiza toracotomia para corregir atresia y cerrar fístula:
a) Se puede estirar suavemente los segmentos esofágicos.
b) Se puede interponer un segmento de colon.
Las asa intestinales, incluso la mayor parte del contenido abdominal puede pasar al hemitorax.
Si es congénita el pulmón izquierdo es hipoplasico.
En rayos X la hernia puede aparecer como una masa opaca.
TX
ü Hiperventilación.
ü No sello de agua ( por excesiva presión negativa y puede desplazarse el mediastino.
ü En casos especiales se usa la oxigenación por membrana extracorpórea.
Si la hernia se diagnostica después del nacimiento puede ocurrir:
ü Al llorar y deglutir aires, las asas se van a distender y va a impedir la respiración, comprometiendo la función cardiaca.
ü Complicaciones – distress respiratorio agudo.
ü Rayos X:
Asas intestinales con aire en el hemitorax afectado y desplazamiento contralateral del corazón.
ü Tx.-
Sonda orogastrica.
Intubación y ventilado.
Intervención quirúrgica.
§
Definición:
o
Es la protusion de un compartimiento corporal a
través de una pared que lo envuelve.
§
Hernia inguinal más común en la lactancia y
en la infancia es la indirecta.
HERNIA INGUINAL INDIRECTA:
§ En las ultimas semanas del desarrollo fetal ( processus vaginalis) que es una evaginacion del peritoneo, originado en el anillo inguinal interno, se extiende hacia abajo por el canal inguinal, al llegar al escroto en varones rodea al testículo.
§ Al nacer la luz se oblitera y queda como la túnica vaginal.
§ En la niña va del anillo externo a labios mayores y también se oblitera.
§ Se presenta en:
o Niños prematuros.
o En criptorquidia.
o Anomalías en parte inferior del abdomen, pelvis o perine.
§ Manifestaciones clínicas.
o Tumefacción anillo externo a escroto o labios mayores.
o Puede estar siempre presente o necesita maniobra de Valsalva.
o Aparición brusca de molestias
§ Exploración:
o Introducción del dedo en el anillo externo para detectarlo, en ocasiones no funciona por:
· Anillo grande y canal corto.
· La vejiga repleta puede ocluir el orificio interno y opaca los signos.
§ Tratamiento:
o Herniorrafia.
o Extirpación intestinal en casos de necrosis.
o Si hay hemorragia hay contraindicación de cirugía, pero si se corrigen hernias de niños hemofílicos.
o Niños prematuros, hasta que estén fuertes y tengan buen peso:
· Se puede reducir manualmente.
· Observación.
§ Complicaciones:
1. Incarceracion:
· Cuando el contenido no puede reducirse o el contenido intestinal se ocluye.
2. Infarto venoso del testículo:
· Cordón espermático comprimido entre el borde del anillo externo y el contenido herniario.
3. Hernia Richter.
· Forma de incarceracion, en la que una sola parte del intestino esta pellizcada dentro de la hernia y no hay obstrucción intestinal.
§ En niñas:
o Se hernia mas frecuentemente el ovario.
o Complicaciones:
· Infarto de ovario.
o Diagnostico:
· Laparotomía.
· Puede haber datos de feminización testicular.
- ausencia de órganos internos.
- Tacto rectal no hay útero.
- Ausencia de Corpúsculos de Barr en frotis bucal.
- Hallazgos cromosómicos.
ATRESIA
DEL PILORO
§
Solo el 1% de los casos de obstrucción del
tubo digestivo.
§
Relacionado con antecedentes familiares.
§
Hay polihidramnios materno en mas del 60% de
los casos.
§
Presentación del cuadro:
ü Burbuja en parte superior del abdomen (aire deglutido en el estomago).
ü Alcalosis hipocloremica (por el vomito).
ü La lesion atresica es una membrana de mucosa.
§ Tratamiento:
ü Es la ablación de la membrana prepilorica con piroloplastia.
ü Se deja sonda buco gástrica para el drenaje gástrico.
ESTENOSIS
HIPERTROFICA DEL PILORO
§ Rara vez se encuentra después del nacimiento.
§ Se desarrolla en las primeras 4 a 6 semanas de vida.
§ Síntomas:
ü Vómitos en proyectil sin bilis.
ü Ondas peristálticas gástricas visibles.
§ Palpación:
ü Se palpa una discreta oliva pilorica móvil y firme de 2 a 3 cm, en situación profunda en el lado derecho del epigastrio.
§ Rayos X
ü Se realizan después de tragar bario.
ü Vaciado gástrico retardado.
ü Signo de la cuerda.
§ Tratamiento:
ü Pilorotomia ( se deja mucosa y se separan fibras musculares).
§ Complicaciones:
ü Deshidratación.
ü Incapacidad de aumentar de peso.
ü Alcalosis metabólica hipocloremica.
OBSTRUCCION DUODENAL
§ La anomalía más frecuente es una atresia de la mucosa, en la que los dos extremos están separados.
§ Puede haber atresia o estenosis.
§ Los lactantes con este tipo de obstrucción suelen ser prematuros.
§ Síntomas:
ü No tolera alimentos.
ü Puede haber vomito biliar o de jugo gástrico.
§ Rayos X.
ü Doble burbuja por:
a) Aire en estomago.
b) Aire en duodeno proximal.
*** En estenosis se observara aire en intestino, que esta mas allá de la obstrucción.
§ Tratamiento:
Sonda orogastrica para descompresión y evitar aspiración pulmonar.
Corrección de trastornos hidroelectroliticos.
Antibióticos ( ampicilina y gentamicina)
Al estar estable el paciente:
- Laparotomía bajo anestesia general.
- Incisión transversa en cuadrante superior derecho.
- Se realiza la duodenoduodenostomia o duodenotomia.
- Se identifica el ampula de Váter.
- Anastomosis se realiza en 2 planos terminoterminal.
- Se introduce sonda Nelaton para descartar otra membrana distal.
Posoperatorio:
Se continua las soluciones, antibioticoterapia (24 a 48 horas).
Inicio de la alimentación oral al iniciar movimientos peristálticos.
- De osmolaridad baja que forme poco coagulo (soya) y después se aumenta la densidad del alimento.
§ Complicaciones:
ü Reflujo gastroesofagico.
ü Retraso del vaciamiento gástrico.
ATRESIA Y ESTENOSIS YEYUNOILEAL.
§ Causas:
ü Accidente vascular mesentérico consecutivo a vólvulo intrauterino.
ü Mal rotación.
ü Intususcepción.
ü Estrangulación en un defecto justo en la pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele).
ü Son mas frecuentes en yeyuno.
ü Se clasifican:
ATRESIA YEYUNAL.
§ Manifestaciones clínicas:
ü Vomito biliar.
ü 3 o 4 burbujas hidroaereas.
ü En el 35% de los casos hay polihidramnios.
ü
Puede haber ictericia.
§ Tratamiento:
ü
Sonda buco gástrica.
ü Solución IV.
ü Laparotomía exploratoria.
Anastomosis termino-terminal.
Introducir sonda Nelaton.
La función de la anastomosis puede retardarse de 7 a 10 días.
Nutrición parenteral.
ATRESIA ILEAL.
§ Manifestaciones clínicas.
ü Distensión abdominal.
ü Vomito biliar.
ü Incapacidad para expulsar el meconio.
§ Rayos X:
ü Asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos.
ü Ya que en neonatos no se marcan los austros es necesario:
Enema con bario para determinar:
a) Distensión del intestino.
b) Si esta funcionando o no.
c) Identificar el nivel de la obstrucción.
d) Posición del ciego respecto a otras anomalías.
§ Complicaciones:
1.- Peritonitis meconial, es un dato de perforación intrauterina, el meconio fetal da lugar a una intensa reacción inflamatoria local y luego se calcifica.
La mayor parte de las pacientes presentan anomalías tipo IIIa.
§ Tratamiento:
Intervención quirúrgica, que consiste en la reseccion del asa atresica y anastomosis termino oblicua.
ILEO
MECONIAL
§ Se presenta en 10 a 15% de los lactantes que nacen con fibrosis quistica.
§ La obstrucción es consecuencia de deficiencias de enzimas y meconio anormal.
§ Manifestaciones clínicas:
ü Asas intestinales palpables, consistencia pastosa.
§ Rayos X:
ü Contenido intestinal granuloso ( aire atrapado en el meconio).
ü Signo de neuhauser o signo de la burbuja de Jabón o aspecto de reloj de arena en cuadrante inferior derecho.
§ Complicaciones:
ü Vólvulo intrauterino.
ü Infarto.
ü Peritonitis meconial ( calcificaciones inclusive en escroto).
ü Asa infectada, hay reabsorción de agua formándose zonas atresicas o un quiste gigante.
§ Tratamiento no complicado:
ü Mediante enemas con un medio de contraste (gastografin), pero hay grandes perdidas de liquido.
ü Laparotomía ( ileostomia en escopeta de doble cañón).
ü Lavado repetido con N-acetilcisteina de asas para eliminar el meconio.
OBSTRUCCION COLONICA
SINDROME DEL TAPON
MECONIAL.
ü No relación con íleo meconial.
ü Hay deshidratación del meconio.
ü Etiología desconocida.
ü Diagnostico diferencial con la enfermedad de Hirschprung.
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG.
§ No hay células ganglionares en plexos mientericos (Auberbach) y submucoso (Meissner).
§ Tratamiento:
Anastomosis coloanal.
Colostomia temporal.
A los 6 meses o un año se realiza un procedimiento de descenso definitivo.
§ Complicaciones:
Incontinencia estreñimiento.
ATRESIA ANAL
§ Es evidente a la despuésose.
§ En varones:
Después de bolsa anal hasta uretra o perineo.
§ En mujeres:
después de bolsa anal o vagina o vejiga.
§ El espacio entre el ano ciego y la piel varia en cuanto a su espesor.
§ Una después señala una atresia baja y es candidato a una corrección definitiva por acceso después.
§ En caso de lesion alta (espués espués) requerira una colostomia, espuésose correccion definitiva espués.
§
Su complicación más frecuente es el sangrado.
§
Esta presente en el 2 al 3% de todas las
personas.
§
En el embrión:
o
El intestino comunica al saco vitelino; persistencia
del conducto onfalomesenterico, puede haber un cordón fibroso del divertículo
al ombligo.
o
Si es permeable todo el tubo se forma una fístula
entero cutánea, si el extremo ileal esta cerrado, solo habrá secreción
mucoide.
§
Puede tener tejido ileal, gástrico o pancreático
que puede causar una ulcera que provoque la hemorragia.
§
Puede haber diverticulitis o presencia de un
cuerpo extraño (peritonitis).
§
Se puede invertir y convertirse en invaginación
íleo-ileal.
§
Se forma la hernia de Littre cuando esta
contenido en hernia inguinal indirecta.
§
Se puede transformar en un vólvulo o brida que
causa lo anterior y producir gangrena
§
Manifestaciones clínicas:
o
Se presenta a cualquier edad ( primeros 2 años).
o Signo común es el sangrado rectal indoloro.
o Anemia ferropenica.
o Dolor abdominal:
· Por diverticulitis.
· Cuadro parecido a apendicitis.
· Dolor ileal (ombligo).
· Perforación de la ulcera ( peritonitis).
· Datos de invaginación.
§ Ante un niño sin intervención quirúrgica previa, con obstrucción intestinal debe considerarse un diverticulo de Meckel.
§ Diagnostico:
o Lactantes:
· Estudios de bario.
· Conducto onfalomesenterico permeable y comunicación con asa intestinal se demostrara con la inyección de un material radiopaco al interior de la fístula.
§ Tratamiento:
o Extirpación del diverticulo.
ILEO DUODENAL CRÓNICO, SÍNDROME DE LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR, SÍNDROME DE LA PINZA.
§ Teorías:
o Compresión de la tercera porcion del duodeno entre arteria mesentérica superior y aorta.
o Perdida del soporte adiposo de la segunda y tercera porcion del duodeno más lordosis lumbar que lo ocluye.
o Rotación intestinal incompleta.
§ Manifestaciones clínicas:
o Paciente adolescente alta y astenica:
· Ataques biliares o vómitos episódicos.
o
Estudio con bario:
·
Mega duodeno.
· Movimientos peristálticos rápidos (batido).
· Estomago dilatado.
§ Tratamiento:
o Adoptar una posición de decúbito prono sobre rodillas y codos después de cada comida, para separa al duodeno.
o Intubación nasoyeyunal o nutrición parenteral total que permite que se acumule la grasa periduodenal y aumenta el soporte y disminuye la curvatura del ángulo duodenoyeyunal.
o
Metoclopramida.
IV. PROBLEMAS ADQUIRIDOS:
§
En lactantes y niños con problemas emocionales
o retraso mental, adquieren el habito de deglutir pelo de su cabeza, cepillos o
muñecos.
§
Si el habito es constante, en el estomago se
forma los tricobezoares
o
Síntomas de :
·
Indigestión o malestar gástrico.
·
Masa palpable y crepita.
·
Zona de alopecia o pelo raro.
·
Una porcion del bezoar puede desprenderse e
impactarse caudalmete provocando obstrucción.
o
Diagnostico:
·
Observar deposiciones.
o
Tratamiento:
·
Extracción quirúrgica.
·
Evaluar el estado mental y sicológico del
paciente.
§
Acumulación de material fibroso o
mucilaginoso:
o
Productos vegetales y derivados del alquitrán.
§
Se acumulan rápidamente.
§
En lactantes.
