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COLECISTITIS COLEDOCO LITIASIS

 

 

ANATOMIA.

Conducto cistico.

Conducto hepático.

Borde inferior del higado.

Pasa la arteria cistica.

            IMPORTANCIA DE LAS VARIANTES ANATOMICAS.

o       Su falta de reconocimiento produce una yatrogenia.

o       El conducto cistico puede ser largo, pasar por atrás del conducto hepático comun o por atrás, izquierda del conducto.

o       Un conducto accesorio del higado puede entrar en el cistico o conducto hepático.

o       La hepática derecha esta anterior del coledoco.

RELACIONES DE LA VESICULA.

o       Atrás la arteria cistica.

o       Cuello .- la bolsa de Hartmann que se jala en cirugía, y sale el cistico.

o       Cuerpo.- superior el higado, en cara inferior la primera porcion del duodeno, atrás esta, la vena cava inferior, vena porta y la arteria hepática.

o       Fondo.- la parrila costal, recto anterior.

FISIOLOGÍA

 

§         El precursor de las sales biliares es el colesterol, durante el metabolismo de las grasas y es convertido después en acido colico y quenodesoxicolico.

§         Estos acidos se combinan principalmente con la glicina y con la taurina para formar los acidos biliares gluco y taurocolicos conjugados.

EFECTO DE LAS SALES BILIARES:

§         Actuan sobre particulas de grasa de los alimentos, disminuyendo su tensión superficial y favorecen su fragmentacion (funcion emulsificadora o detergente).

§         Ayudan a la absorción de acidos grasos, monogliceridos formando complejos con los lípidos llamados micelas.

§         Además la bilis contiene pigmentos biliares y agua.

   FUNCION DE LA VESICULA.

§         Concentrar la bilis.

 INCRUSTAR Excel.Sheet.8  

§         Contracción del esfínter de Oddi.

Aumentan:

            Motilina.

            Morfina.

            Alfa adrenergicos.

Disminuyen:

            CCK.

            Acetilcolina.

ETIOLOGÍA.

Hay muchos factores mediante los cuales hay formación de litos vesiculares y se clasifican en 3 grandes grupos.

  1. Metabolicos.-

a)      Hipercolesterolemia:

Obesos hipotiroideos.

Diabéticos (problemas metabolicos o por neuropatía y no mueve la vesicula y produce por éxtasis).

b)      Hiperbilirrubinemia:

o       Endocrino:

Anemia falciforme.

Paludismo.

  1. Estasis biliar:

En cirrosis.

Tambien es metabolico:

            Hipocalórico.

Calidad de la bilis.

Neuropatía alcoholica.

o       Pancreatitis.- estenosis del esfínter de Oddi.

o       Estenosis del coledoco.

o       Vagotomia (atonia vesicular).

o       Cirugía gástrica, si se traumatiza la vesicula ( tambien es por inflamación).

o       Enfermedad o extirpación del ileo terminal:

Aquí se absorben acidos grasos.

Aumenta la capacidad de síntesis de colesterol por el higado.

  1. Inflamación:

o       Salmonelosis.

o       Secreción de moco.

o       Glucoronidasa (glucoronido a bilirrubinato de calcio).

o       Al inflamarse la vesicula se absorben sales biliares y aumenta el contenido de colesterol.

o       Alimentación parenteral prolongada.

 

FISIOPATOLOGÍA

  1. Sales biliares y lecitinas solubilizan lípidos insolubles.
  2. causas:
  3. Tipos de litos:

1.      80% son mixtos (colesterol, pigmentos y calcio).

2.      10% colesterol.

3.      10% pigmentos biliares..

 

PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD.

  1. Calculos asintomáticos:

o       En hipocondrio derecho o epigastrio.

o       Mujer con dolor en epigastrio.

o       El vomito no disminuye el dolor y es gastrobiliar.

 

 

  1. La piedra se regresa y se quita el dolor (butilhiscina).

o       Hay signo de Murphy.

o       Estudios normales.

  1. la piedra en el coledoco o ampula de Vater, produce:

o       ictericia.

o       Coluria.

o       Acolia.

o       Hiperbilirrubinemia directa o conjugada.

o       SONOGRAMA.

Si esta en ampula de vater:

o       Hay pancreatitis.- dolor terebrante, en hemicinturon izquierdo y signos pancreáticos.

o       Rayos X torax puede haber derrame pleural.

o       Rayos X abdomen imagen de vidrio despulido.

o       Laboratorio son los criterios de Ransom.

4.      Si se atora en cistico:

o       Empieza la sepsis.

o       Se absorben los pigmentos biliares.

Drena liquido y se forma el hidrocolecisto ( aumento de moco, agua y bacterias):

ü      Es una complicación.

ü      Hay febricula.

ü      Hay signo de Courvoisier terrier.

ü      Hay leucocitosis importante.

ü      Sonograma da las características de la vesicula.

  1. Piocolecisto

o       Leucocitosis mas intensa.

o       En fondo hay areas de isquemia y necrosis (por inflamación).

o       Si hay perforación:

ü      Hay abdomen agudo con peritonitis gral o localizada.

o       Retencion de productos azoados.

o       Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada.

En Isquemia:

o       Puede que se bote el calculo y puede producir que se atore en cistico o en el ampula.

o       En cistico:

ü      Colangitis ascendente y forma absceso hepático piogenos.

ü      Paciente icterico.

ü      Hiperbilirrubinemia las 2.

ü      Deshidratado con sepsis.

ü      Cuidado con la leucopenia.

ü      TGO o TGP elevadas.

ü      Sonograma con vias biliares dilatadas.

o       En ampula de Vater.-

ü      Pancreatitis grave.

ü      Si se suma la colangitis ascendente es muy mal pronostico.

En la gangrena se sella con el duodeno y se fistuliza en ancianos (bilioduodenal).

Al quedarse en coledoco produce la coledocolitiasis, se quita el dolor pero produce:

ü      Ictericia.

ü      Coluria.

ü      Acolia.

 

COLECISTITIS.

§         Mujer de 40 años.

§         Multipara.

§         Sobrepeso.

§         Manos en hipocondrio derecho.

§         Fascies de dolor.

Laboratorio

§         Biometria hematica.

§         Examen general de orina.

§         Quimica sanguinea.

§         Pruebas de coagulacion.

Especiales

§         Tele de torax y 2 simple de abdomen.

§         ULTRASONIDO.

 

TRATAMIENTO MEDICO

§         Disolucion oral.-

-         Acido quenodesoxicolico.

-         Acido ursodenoxicolico

-         Estos 2 solo contra calculos de colesterol.

§         Disolucion por contacto.-

-         Cateter de cola de cerdo.

§         Litotripsia con onda de choque extracorporea.

 

§          Los 2 primeros no son efectivos y sus caracteristicas para usarlos son:

-         mujer joven y delgada.

-         Calculos pequeños y no numerosos.

-         Vesicula funcional.

-         Tatramiento minimo de un año, y para toda la vida.

-         Producen diarrea y gastritis.

-         Solo se usan en calculos de colesterol.

-         Se necesita un cistico permeable.

 

TATRAMIENTO COLECISTITIS AGUDA:

§         Analgésico.

§         Preoperatorio:

-         Antibiotico ( para aerobios y anaerobios)

Ampicilina, clindamicina, y aminoglucosido o cefalosporina de 3ª generacion.

Rayos X con colangitia ascendente y abscesos piogenos, piocolecisto e hidrocolecisto.

 

RECURSOS TERAPEUTICOS:

§         Tratamiento medico.

§         Litotripsia.

§         Tratamiento invasor.

-         Minimamente invasor:

ü      Minilaparotomia.

ü      Laparoscopia.

-         Invasor:

ü      A cielo abierto.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

§         Cuidados preoperatorios:

-         Reanimacion hidroelectrolitica.

-         Cateterr arterial pulmonar.

-         Sonda nasogastrica.

-         Antibioticos.

§         Anestesia:

-         General.

-         Raquidea.

-         Epidural.

-         Regional.

§         Tratamiento minimamente invasivo:

-         Se llama colecistostomia.

-         No se extrae la vesicula, solo su contenido.

-         Indicado en:

ü      Pacientes graves.

ü      Infarto agudo al miocardio.

ü      Angina inestable.

ü      Edad avanzada.

ü      Inflamacion.

-         Se abre la vesicula, se mete sonda y se deja.

-         Es paliativo.

§         Colecistectomia:

-         Insicion:

ü      Media supraumbilical.

ü      Paramedia superior derecha.

ü      Subcostal o de Kocher.

-         Localizar:

ü      Coledoco.

ü      Vena porta.                                 Hiato de Winslow.

ü      Arteria hepatica

ü      Del fondo al cistico ( anterograda).

ü      Del cistico al fondo ( retrograda) esta es la mas frecuente.

-         Colangiografia transoperatorio:

ü      En ictericia reciente.

ü      Sonograma que señale dilatacion e las vias biliares.

ü      Aumento de la bilirrubina conjugada.

ü      Coledoco dilatado.

ü      Al palpar hay calculos.

ü      Se identifica el triangulo de calot.

ü      El drenaje puede aumentar la fiebre.

-         Colecistectomia parcial:

ü      Poco usual.

ü      Es dificil.

ü      Se liga el cistico.

-         Exploracion de coledoco:

ü      Calculos palpables.

ü      Colangiografia positiva.

ü      Dilatacion.

-         Para sacar calculos (coledocotomia):

ü      Cortar el coledoco.

ü      Meter cucharillas abajo y arriba.

ü      Si esta en esfinter.

¨      Por el duodeno (esfinterotomia).

¨      Esfinteroplastia.

¨      Endoscopia.

-         Complicaciones transoperatorias:

ü      Hemorragia.

ü      Fuga biliar.

ü      Perdida de la funcion del trocar.

ü      Atelectasia posoperatorias.

ü      Trombosis venosa.

-         Cuidados posoperatorios:

ü      Sonda T ( para drenar la coledocotomia).

ü      Se deja 7 dias.

ü      Colangiografia sonda en T.

ü      Si es negativa se quita con un jalon.

ü      Si es positiva hay calculos y hay que mandarlo con el endoscopista.

ü      Aspiracion nasogastrica.

ü      La alta depende de lo que se hizo.