ESOFAGO

 

ESTUDIOS PARA EL ESOFAGO

 

1. Esofagograma:  Es una radiografía del esófago con medio de contraste (Bario).
2. SEGD (Serie Esófago-Gastro-Duodenal):  Se toman placas del paciente en tiempo real (fluoroscopia), este estudio es con contraste. Se usa Bario
3. Manometria:  Mide la presión del esofago por las ondas peristálticas, se coloca un tubo con 5 sensores (se introduce por la nariz), se coloca a 5cm. por arriba del Esfínter Esofágico Inferior.  80 mmHg es normal en el esófago, 40 mmHg es normal en el EEI.
4. Endoscopia:  La mayoría de ustedes ya saben que es endoscopia asi que no se las voy a describir.  Con este estudio se buscan lesiones en la mucosa, ulceras, tumores, etc.
5. pHmetria:  Al paciente se le introduce un cable al esofago y se monitorea por 24hr.  Una persona puede tener hasta 50 episodios de reflujo por un día.  El tiempo que dura el ácido en el estomago debe ser de 1 hora por día.  El porcentaje de tiempo que durá el pH por debajo de 4 debe ser menor al 4 %.  El aclaración esofágico normal debe ser menor de 4 (min / episodios).  El aclaración esofágico es la rapidez con la que el esófago se deshizo del ácido (por medio de las ondas peristálticas y al tragar saliva).
6. Ultrasonido endoscopico:  Es una mezcla entre el sonograma y la laparoscopia, con este estudio se ven las paredes del esófago, ganglios, neoplasias, etc.
7. Tomografía Axial Computarizada:  Si no saben que es el TAC al rato se enteran.  Se usa en casos de CA de esofago para ver si hay metastasis.

 

 

 

TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO

·        Estos trastornos son raros

·        Pueden prestarse a confusión con un infarto al miocardio

·        Por lo general suele ser mas probable el infarto

 

 

Espasmo Difuso del Esofago

 

• Hay contracciones simultaneas
• Hay presencia de contracciones propulsivas
• Hay una relajación incompleta del EEI o ligeramente hipertonico.

 

Sintomatología

• Hay dolor precordial (debe descartarse angina de pecho)
• Disfagia
• Hay reflujo

 

Diagnostico

• Esofagograma.
• Manometría (este nos da el diagnostico).

 

Tratamiento Medico

• Antiácidos (para el reflujo).
• Bloqueadores de los canales de Ca (para relajar el músculo).
• Psicotropicos (para quitar la ansiedad).

 

Tratamiento Qx

• Esofagomiotomia amplia (se cortan las fibras circulares del esofago en toda su extención).

 

 

Esofago en Cascanueces

 

• Las presiones peristálticas son mayores de 180 mmHg.
• Una tercera parte del esofago tiene contracciones cada 6 segundos o mas.
• Hay dolor precordial.
• En el Esofagograma se ve diferente según el estadio en el que este.
• Se hace el diagnostico con Manometría.
• El tratamiento es el mismo que en el EDE.

 

 

 

ACALASIA

• Es la mas frecuente de las enfermedades raras.

• Esta enfermedad se caracteriza por:

1.      ausencia de peristaltismo

2.      Aumento del tono del EEI

3.      Falta de relajación del EEI

• La etiología es desconocida

 

Patología

• Anganglionosis mienterica (no hay ganglios mientericos)
• Fibrosis neural
• Inflamación crónica del plexo mienterico
• Degeneración Walleriana
• Disminución de VIP y NO (estos péptidos tienen función en la relajación).

 

Cuadro Clínico:

• Disfagia
• Regurgitación
• Dolor Torácico (por la distención esofágica)
• Pirosis (si el paciente consume lacteos, los lactobacilos producen Ac. Láctico)
• Perdida de Peso (porque no le esta llegando la comida)
• Broncoaspiración recurrente (porque la comida pasa a las vias aereas)
• Divertículo epifrenico

 

Diagnostico

• Radiológico (Se hace Esofagograma.  Se ve la terminación en pico de flauta).
• Endoscopia  (Se hace para descartar un tumor o estenosis peptica)
• Manometría (Esta tambien nos ayuda a dar el diagnostico)
• pHmetria (Se hace para descartar otras patologías)
• Gamagrama de vaciamiento (Este estudio no se los voy a describir con que sepan que cuantifica el vaciamiento y la rapidez con eso tiene.  Es medicina nuclear).
• Impedancia  (Este no se como se lleva a cabo.  Mide la resistencia a la corriente electrica y como maneja el bolo el esofago).

 

Tratamiento

Este esta encaminado a disminuir la hiperotnia del EEI.  Lo demas por ahora es insalvable.

1. Dilataciones neumáticas del EEI (se mete un cateter con un globito que se infla en el EEI, se rompen las fibras circulares).
2. Toxina Botulínica (provoca parálisis y causa una relajación, dura 6 meses).
3. Cardiomiotomia de Héller con una técnica Antireflujo (se cortan las fibras musculares circulares del esofago y para evitar el reflujo se toma el fondo gástrico y se acomoda de manera que abrace al esofago).

 

Indicaciones Qx

• Jóvenes menores de 40@
• Que haya habido una falta de respuesta a la toxina botulínica o la dilatación neumática
• Riesgo alto por cirugía previa
• Por elección propia del paciente por mejor resultado a largo plazo

 

Complicaciones Qx

• Nuemonia
• Trombosis venosa profunda
• Hernia paraesofagica
• Absceso Subfrenico
• Derrame pleural
• Ulcera esofagica
• Reflujo gastroesofagico

 

Complicaciones de la Acalasia:

• Broncoaspiracion
• Bronquitis
• Neumonía
• Megaesofago (este evoluciona a CA de esofago)

 

 

 

PATOLOGÍA PEPTICA

 

Esofagitis por Reflujo Gastroesofagico

• Es la alteración de la mucosa esofágica y/o síntomas relacionados con la presencia de contenido gástrico y/o duodenal en el esofago.

 

Causas de Exposición al jugo gástrico

• Incompetencia del EEI ( es el 60%) , se encuentra alterada:

1. La presión de reposo
2. La longitud total del esofago
3. La longitud abdominal del esofago

• Depuración esofágica deficiente (es lo mismo que aclaramiento esofágico), se puede alterar:

1. Peristalsis esofágica
2. La salivación

• Anormalidades del reservorio gástrico:

1.    Dilatación gástrica

2.    Aumento de la presión intragastrica

3.    Reservorio gástrico persistente

4.    Aumento de la secreción gástrica

 

Tipo de reflujo:

• Acido (con pepsina)
• Alcalino (con enzimas pancreáticas)
• Los dos

 

Enfermedades relacionadas con el reflujo:

• Hernia hiatal (específicamente la que es por deslizamiento)
• Hernia qx
• Aumento en la presión abdominal (ejemplos el embarazo, en obesos)
• Scleroderma (el Eei no tiene ondas peristálticas ni presión)
• Obstrucción pilorica

 

Diagnostico

• SEGD
• Endoscopia y Biopsia (si se ven ulceras)
• pH (se utiliza si no se ven lesiones en la endoscopia)
• Manometría (se utiliza para descartar la esclerodermia)

 

Cuadro Clínico

• Pirosis
• Regurgitación
• Odinofagia
• Disfagia (por estenosis esofágica)
• Sangrado de Tubo Digestivo Alto
• Manifestaciones extra-esofagicas (tos, bronquitis crónica, ronquera, asma)
• Broncoaspiración

A veces el paciente solo tiene manifestaciones extra-esofagicas.

 

Diagnostico Diferencial

• Acalasia
• Tumores esofágicos
• Esclerodermia

 

Diagnostico

• Endoscopia
• SEGD

 

Clasificación de la esofagitis por reflujo de Savary-Miller (I – II – III – IV – V)

1. Erosiones unicas o multiples en un solo pliegue:  las erosiones pueden ser eritematosas o eritomato-exudativas.
2. Erosiones multiples que comprometen multiples pliegues:  las erosiones pueden ser confluyentes.
3. Erosiones multiples circunferenciales
4. Ulcera, estenosis o acortamiento esofágico (braquiesofago)
5. Epitelio de Barret:  reepitelización cilíndrica en forma no circular (islas, lenguas, proyección en llama) o extensión circular.

 

Tratamiento Medico

• Medidas Generales:
1. Duerma semisentado
2. Baje de peso
3. Evitar alcohol, chocolate, chile, condimentos, cafe
4. No cene o no se duerma hasta 2-4hr después de cenar
• Bloqueadores H2 (disminuye la prosucción de ácido)
• Procineticos (aumenta la velocidad de vaciamiento del estomago)
• Inhibidores de la bomba de H (inhiben la secreción ácida)
• Contra el reflujo alcalino no hay tratamieno eficaz

 

Complicaciones

• Esofago de Barret
• Anillo de Schatsky (es una fibrosis en la submucosa.  No da problemas)
• Acortamiento
• Ulcera
• Sangrado
• Asma
• CA esofago

 

Tratamiento de la estenosis esofágica:

• Se procede a hacer dilataciones con diferentes tubos especializados uno por uno.  Primero con un tubo de un calibre pequeño y se saca, después progresivamente se aumenta el calibre.  Después se da tratamiento quirúrgico.

 

Criterios de Tratamiento Qx

• Que la enfermedad sea recurrente o progresiva
• Pacientes jóvenes con enfermedad demostrada e hipotonía del EEI
• Esofagitis grado 4 y 5 (Savary-Miller)

 

Tratamiento Qx

• Si hay hernia se repara, se baja el estomago, se quita la membrana frenoesofagica y se reduce el pilar diafragmatico.  Se hace una fondo duplicación de Nissan (se envuelve el esofago con el fondo gástrico), aumento la presión del esfínter.

 

 

ESOFAGO DE BARRET

• Es la presencia de epitelio especializado (metaplasia intestinal) en el esofago

 

Etiología

• Reflujo Gastroesofagico Acido
• Reflujo Gastroesofagico Biliar (este lo produce mas)

 

Tipos (presentación)

• Cilindrico
• En islas
• En lengüetas

 

Complicaciones

• Displacia (leve, moderada y severa)
• CA esofágico
• Ulcera

 

Diagnostico

• Endoscopia
• Biopsia (para ver si no hay displasia)

 

Tratamiento

• Corregir el reflujo
• Ablación de la mucosa (en la displasia moderada)

En la displasia severa se quita el esofago.

 

 

DIVERTICULOS ESOFÁGICOS

• Pueden ser falsos o verdaderos
• Son herniaciones de la mucosa
• Los falsos no tienen todas las capas herniadas (solo la mucosa)
• Los verdaderos tienen todas las capas herniadas
• Hay 3 tipos de diverticulos:
1. D. Zenker (se encuentra entre el músculo constrictor faringeo y cricofaringeo)
2. D. Mesoesofagico (se encuentra en el tercio medio del esofago)
3. D. Epifrenico (se encuentra en el tercio distal)

• De los 3, solo el D. Mesoesofagico es verdadero
• Los D. Falsos son por Pulsion (porque aumenta la presión intraluminar)
• Los D. Verdaderos son por Tracción (ejemplo, un paciente con TB, se infectan ganglios, estos se van a fijar al esofago y no le permiten moverlo, entonces cada que se quiera mover el esofago al pasar el alimento, estos lo van a jalar)

 

 

Diverticulo de Zenker

 

Etiología

• Falta de relajación del EES
• Falta de coordinación
• 28% esta relacionado con hernia hiatal

 

Etapas Clínicas (I – II – III)

1. Asintomático
2. Regurgitación y Tos nocturna
3. Lo mismo y Disfagia

En las 3 etapas es quirúrgico

 

Diagnostico

• Esofagograma
• No se hace endoscopia de primera intención (porque se puede perforar el diverticulo)

 

Tratamiento

• Esfinterotomia con diverticulotomia o diverticuloplexia
• La esfinterotomia consiste en cortar el músculo cricofaringeo (asi ya no ofrece resistencia)
• La diverticulotomia consiste en reseca el diverticulo, se corta y se sutura (este solo se hace en diverticulos pequeños.  Hay un riesgo de que se infecte la herida y se fistulise)
• La diverticuloplexia consiste en levantar el diverticulo y suturarlo al esofago.

 

 

D. Merkel

• No se hace nada
• Es asintomático
• Se encuentra accidentalmente

 

D. Epifrenico

• Se ve en la Acalasia (por un aumento de la presión)
• Se trata igual que el D. Zenker.

 

 

OTRAS ENFERMEDADES ESOFÁGICAS

 

Mallory – Weiss

·        Desgarro lineal de mucosa esofágica distal o gstrica proximal al esofago

·        63% único

·        27% múltiple

·        Es mas frecuente en hombres (4:1)

·        Hay presencia de hernia hiatal en un 42 – 80%

 

Etiología

• Un aumento de la presión transmural esofágica

 

Causas

• Vomito (causa #1.  Porque parte del estomago se mete al esofago y lo desgarra)
• Tos
• Hipo durante anestesia
• Masaje Cardiaco
• Pujar
• Trauma abdominal

 

Diagnostico

• Endoscopia

 

Tratamiento

• Antiácidos
• Antihemetico
• Sedantes
• Inyecciones por endoscopia de ethenol, epinefrina o esclerosante termico (por si sangra)

 

 

Síndrome de Boerhaave

·        Es parecido al anterior pero mas grave.

·        Hay una ruptura transversal del esofago distal (dentro del torax o del abdomen) por un aumento de la presión del esofago.

 

Cuadro Clínico

• Ruptura cervical (es rara):
1. Dolor de cuello
2. Dolor Torácico
3. Enfisema Subcutáneo
4. Disfagia
5. Odinofagia
6. Nausea
7. Vomito
8. Hematemesis
9. Disfonía
10. Afonia
• Ruptura Distal:

1.      Dolor Abdominal

2.      Neumotorax

3.      Neumomediastino

 

Diagnostico

• Esofagograma con material hidrosoluble (porque si hay una ruptura puede causar una irritación)
• Si el diagnostico se hace antes de las 24hr.:
1. Se cierra la lesión
2. Drenaje pleural
3. Se administran antibióticos
4. Se hace una yeyunostomia
5. Se hace una succión gástrica

• Si el diagnostico se hace después de 24hr.(el procedmiento es diferente porque el paciente ya trae una infecció y no cicatriza la herida):
1. Se hace una esofagostimia
2. Se hace un drenaje pleural
3. Se hace una gastrostomia

 

 

Quemaduras de Esofago por Causticos

• El 15% de las lesiones son por causicos

·        Se ve mas en niños

• Se clasifican en:

1. Alcalinos (dañan mas al esofago)
2. Acidos (dañan mas al estomago)

 

Causticos y sus característicos

• Cristales:  Se adhieren a la mucosa oral, son escupidos y no lesionan el esofago.
• Capsulas:  Lesionan el estomago.
• Liquidos:  Son deglutidos inmediatamente y queman el esofago

 

Alcalinos

• Pueden ser liquidos o granulares
1. Es mas comun el NaOH y el KOH
• Las tabletas o clinitest (prodicen quemaduras severas)

1.      Es mas comun el NaOH, NaHCO3 y Ac. Cítrico

La lesión va depender mucho del tiempo que dure la substancia en el esofago

 

Lesión según la concentración por alcalinos:

• Debil (afecta mucosa y submucosa)
• Alta ((el 22.5% es producida por NaOH):
1. Hay una inflamación severa (hasta la muscular)
2. Hay una trombosis vascular (hay necrosis)
3. Hay una saponificación de las capas del esofago.

No forzosamente tienen que ocurrir todas estas 3 cosas.

 

Acidos

• La razón por la que estos son menos peligrososes porque causan una necrosis coagulativa que evita que siga la lesión)
• Estos provienen de:
1. Limpiabaños
2. Aditivos de albercas
3. Agentes del hogar (H2SO4, HCl, HPO4)

• Estas lesiones corresponden al 6 – 20% de los casos
• En el estomago causa mayor daño a la curvatura >, al antro y al fondo.

 

Quemadura por misceláneos

• Son raros los casos
• Son NH3, blanqueadores como el Hipoclorito de Sodio

 

Clasificación de Quemaduras (1, 2, 3)

1. Lesión en la mucosa, Hiperemia y Edema sin escara
2. Lesión muscular, Exudado, Perdida de la Mucosa, Ulcera profunda (puede llegar a dar una estenosis)
3. Lesión transmural, Erosión del Mediastino, Pleura, se forma una Fístula (tienen una mortalidad del 100%)

 

Manifestaciones Clínicas

• Agudos:
1. Quemadura de labios y lengua
2. Disfagia
3. Odinofagia
4. Vomito
5. Disnea
6. Babeo
7. Dolor abdominal
8. Choque

 

• Crónico:

1.      Dsifagia

2.      Vomito (estenosis antrales)

3.      Escupen mucho (tienen su recipiente)

 

Diagnostico

• Placa Simple de Torax (para ver si hay aire en el mediastino)
• Placa Simple de Abdomen (para ver si hay aire libre en el diafragma)
• Endoscopia (para ver la severidad de la quemadura)
• TAC (se hace en caso de que se produzca una lesión en mediastino)

 

Curso Clínico

• Obstrucción Aerea (por espasmo laringeos)
• Infecciones Pulmonares (por broncoaspiración)
• Fístulas Traqueoesofagicas
• Ruptura Aortica (se presentan a la 2da. Semana.  Es por una debilidad de la pared)
• Coagulación Intravascular Diseminada (el paciente tiene hemorragia persistente, algo así como hemofilia)

 

Complicaciones

• Estenosis Esofágica (después de 2 semanas)
• CA esofágico (puede tardar hasta 40@)
• Lesión Gástrica:  Estenosis Antral (después de 2 - 6 semanas)

 

Tratamiento

• En casa (se le da a ingerir agua o leche.  No hacerlo vomitar)
• En hospital:
1. Se le administra solución intravenosa
2. Se le da ayuno total
3. Se le hace endoscopia
4. Se le toma una placa simple de torax y de abdomen
5. Cirugía en caso de mediastinitis o peritonitis
6. Se administran antibióticos (contra Gram -)
7. Se le dan corticoesteroides (Prednisolona 60mg por 3semanas, Niños 1-2mg/kg)
8. Se le puede dar penicilina, N-Acetilcisteina (para disminuir la fibrosis)
9. Dilatación esofágica (después de 2-4 semanas. Pero debe ser solo una parte no todo el esofago)
10. Prótesis esofágica
11. Cirugía (se quita el esofago y se substituye con colon.  La operación se llama Transposición de Colón

 

Lesiones por medicamentos (da mayormente ardor y odinofagia).

• Aspirina
• Hidrato de Cloral
• Clindamicina
• Sulfato Ferroso
• AINES
• Quininas
• KCl
• Quinidinas
• Tetraciclina
• Vitamina C
• Doxicilina

 

Estas lesiones pueden ocurrir si el medicamento se queda atorado en el esofago y no baja hasta estomago y alli se comienza a disolverse.