Yo, , vecino(a) del Municipio El Hatillo del Estado Miranda, titular de la Cédula de Identidad N° , solicito mi Afiliación como Voluntario(a) de la organización Liderazgo Alternativo, LIDERA, y con esta solicitud declaro conocer y suscribir la Declaración de Principios que inspira su labor de conciencia ciudadana, así como los Estatutos que regulan su funcionamiento interno.

Finalmente, declaro que mi profesión u oficio es ; mis números telefónicos son: celular , habitación , y mi dirección electrónica es . Autorizo a LIDERA, para que a partir de estos datos que ahora suministro me mantengan  informado(a) y actualizado(a) en todas las actividades o programas que desarrolle la organización.