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Cardiopathies: enjeu de sante publique

LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES, UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE

Le médecin cardiologue a été parmi les premiers à constater la gravité de l'insuffisance coronarienne aiguë et les séquelles principalement à forme d'insuffisance cardiaque de l'infarctus du myocarde; c'est ce constat qui a regroupé les médecins devenus spécialistes; et si le premier "club" de cardiologues dédié à ce sujet date de 1924, il a cependant fallu attendre 1954 pour que la structure évolue, se dote d'un conseil scientifique et fasse sortir de la "préhistoire" des études de populations], les grandes études épidémiologiques et les études d'interventions. Ce sont ces dernières qui ont apporté peu à peu cette certitude: les maladies cardiovasculaires sont un enjeu de santé publique par leur fréquence, leur gravité, leur développement potentiel si les facteurs de risque cardiovasculaire ne sont pas battus en brèche.

La France est, comme les autres pays développés, concernée par le nombre et la mortalité des maladies cardiovasculaires. Ce nombre et cette mortalité se sont majorés de 1930 à 1960-1965; puis après cette phase de développement, il y a eu un plateau et dans les trente dernières années un relatif déclin. Les chiffres de l'OMS (1985) sur ces vingt dernières années apportent, pour la France, la notion d'une réduction de la mortalité par maladies coronaires de 17% chez l'homme, de 28% chez la femme. Si l'on compare avec les USA, le taux de mortalité cardiovasculaire est outre Atlantique quatre fois plus grand; l'évolution s'y fait de façon parallèle à celle de la France; mais le déclin y est plus évident (moins 27% pour les hommes et moins 23% pour les femmes). Quoi qu'il en soit, les chiffres actuels, pour la France, sont ainsi:

• les maladies cardiaques représentent toujours la première cause de mortalité;

• le nombre d'infarctus du myocarde est chaque année en France d'environ 100.000;

• 11,5% des hospitalisations relèvent des maladies cardiovasculaires — c'est le premier rang;

• si l'on ajoute mort subite d'origine coronaire et mortalité de l'infarctus à la phase aiguë additionnées, 50% des infarctus décèdent à la phase aiguë.

• la mortalité de l'infarctus hospitalisé est de 15%; en cas de choc cardiogénique: de près de 80%. Des études prospectives récentes conduisent à placer la mortalité par maladies cardiaques ischémiques comme première cause de mortalité dans le monde en l'an 2020 (CH. Murray et coll.).

Les études des populations de sujets ayant présenté un infarctus du myocarde et des traitements qui leur ont été proposés, montrent combien le pronostic de l'infarctus du myocarde a été amélioré au cours de ces trente dernières années. L'espérance de vie de l'infarctus du myocarde hospitalisé était en 1950 d'environ dix mois; actuellement, la survie après infarctus du myocarde est très heureusement améliorée. On le doit aux effets conjugués: de la prise en charge rapide à la phase aiguë, des stratégies de traitement et au développement des techniques de revascularisation myocardique. Ces études ont conduit à optimiser les stratégies de prévention secondaire, c'est-à-dire les mesures prophylactiques à objectif double: préserver la fonction ventriculaire gauche, et prévenir la survenue d'autres lésions athéroscléreuses coronaires. Par cette démarche est venu un apprentissage à la prévention et, secondairement, l'intérêt d'organiser pour les groupes de patients à risque cardiovasculaire une prévention adaptée dite prévention primaire. Ainsi les vues complémentaires des épidémiologistes, des statisticiens, des nutritionnistes et des autres spécialistes intervenant sur le rein et le diabète, ont amené à une meilleure compréhension des facteurs de risque et la définition pour chaque individu de son risque cardiovasculaire absolu.

Dans cette introduction, on se limitera à mentionner les grands facteurs de risque: ceux qui, identifiés depuis longtemps, ont pu être corrigés, permettant l'étude de cohortes privilégiées où le recul est suffisant pour en construire une obligation d'intervention en pratique clinique.

• L'hypertension artérielle: elle est présente chez près d'un individu adulte sur trois; les hypotenseurs permettent son contrôle; ce facteur de risque peut être dépisté et très généralement contrôlé.

• L'hypercholestérolémie: elle est présente chez près de 40% des adultes; de très nombreux travaux ont lié taux de cholestérolémie (maintenant taux de LDL cholestérol) à la prévalence de la maladie coronaire. Nos connaissances en termes de substances hypocholestérolémiantes et d'amélioration de la diététique, doivent en permettre le contrôle.

• Le tabagisme: présent chez 40% des adultes, ce facteur de risque est en principe le plus facile à éradiquer.

A côté de ces trois grands facteurs de risque, il faut mentionner la sédentarité, le diabète, l'obésité qui tend à se développer. En outre le concept de "régime riche" est désormais avancé: trop de calories, moins de dépenses énergétiques, alimentation déséquilibrée, trois facteurs qui s'ajoutent et créent les conditions du développement de l'athérosclérose en particulier coronaire. De très nombreuses études sont consacrées à tout ou partie de ces facteurs de risque; elles nous conduisent au développement de la prévention; mais leur multiplicité crée une redondance qui brouille les messages au public et, par là, crée une situation qui permet aux moins motivés de refuser les recommandations ou les prescriptions.

Si l'on admet que le nombre et la gravité des malades atteints de maladies coronaires est un enjeu de santé publique, et corrélativement de coût public de santé, il serait logique (ou raisonnable) de définir des recommandations générales ou encore, une politique de prévention. Certains pays l'ont fait (Canada, USA, pays du nord de l'Europe) et ont écrit des objectifs de réduction des facteurs de risque; ils nous montrent la voie. Il n'est pas bon de se soumettre aux effets de mode ou aux lobbies. Il serait plus approprié de préciser des objectifs de prévention, en y associant les acteurs:

• Pour le professionnel de santé (médecin de famille, spécialiste) les motivations dans la prévention sont trop souvent contrées: manque de formation universitaire ou de formation continue, gestes de prévention non reconnus par les caisses d'assurance maladie, manque de fidélité (ou d'adhérence) au traitement, manque de temps pour expliquer (voire rabâcher) des recommandations à un sujet peu réceptif, voire hostile. Il faut à tous redire combien les conseils, même s'ils ne sont pas suivis, sont germes de réflexion et, à un moment ou à un autre, productifs. Assimilés aux professionnels de santé, les diététiciens, nutritionnistes, ceux qui interviennent à l'adolescence et qui pourraient déconseiller l'installation d'une dépendance tabagique, la liberté donnée de manger "le réfrigérateur", devant le multimédia (qui fait faire de l'exercice ou du sport virtuel); tous, parents compris, devraient être concernés et encouragés.

• De la même façon, pour l'individu, il y a une démarche personnelle: être concerné par la lutte contre les facteurs de risque. A ce jour, il est plus spécialement concerné par la lutte contre les facteurs de risque au moment de la retraite (où il peut penser à "autre chose") alors qu'il devrait l'être plus tôt (période où la médecine du travail devrait pouvoir être un élément de décision). A cette remarque par trop schématique, on doit ajouter que beaucoup de ceux qui ont des habitudes alimentaires défavorables et un tabagisme majeur, n'ont pas accès à l'information et échappent à la prévention alors même qu'ils devraient en être les principaux bénéficiaires.

La lutte contre les maladies cardiovasculaires passe par une lutte contre les facteurs de risque; les médecins ont désormais à leur disposition ce qu'il faut pour réduire ces risques; ils peuvent par leurs connaissances, leur présence auprès de la population infléchir le développement de la mortalité par maladies coronaires et plus spécialement des morts prématurées; les démarches contre ces facteurs de risque participent à la courbe déclinante de la mortalité; sauver ces vies, c'est là une motivation forte.