Die ART-Akupunktur-Studien: Vorzeitig entblindet ?

 

Von Dieter Wettig     

Chronologie.. English version .... Rapid Responses to ART headache study in bmj....II....III..Kopfschmerzstudie..LWS-Studie..The Acupuncture Randomized Trials Study (Back Pain) Was Unblinded Too Early

 

Ich habe große Zweifel, ob diese großen und teuren Akupunktur-Studien (ART) handwerklich sauber durchgeführt wurden:

 

Bereits vor Studienende der ART-Studien zur Akupunkturwirkung bei chronischen tiefen Rückenschmerzen, Gonarthroseschmerzen und Spannungskopfschmerzen kam es anscheinend zu potentiell entblindenden Veröffentlichungen in Print- und Online-Medien (auch als Downloads der detaillierten Prüfpläne für jedermann, auch für Probanden). Dort (1, 2) werden Dutzende eigentlich vor Studienende geheime Punkte genauestens aufgelistet (12, 13) und in den kostenlos und öffentlich zugänglichen abstracts (3, 4) wird erklärt, was Kontroll-Akupunkturpunkte sind („....minimal acupuncture at non-acupuncture points…. (3)" oder „.... standardized minimal acupuncture....(4)"). Diese Minimalakupunktur an Nichtakupunkturpunkten oder Standardisierte Minimalakupunktur wird nachfolgend von mir vereinfachend "Studiendesign 1" genannt. Als Copyright-Datum dieser vier Veröffentlichungen (1,2,3,4) erscheint "August 2003", was mir der Verlag per e-mail bestätigte („Ende August“).

Eine weitere entblindende Veröffentlichung in Kurzform erschien in der Zeitschrift "FACT" im Dezember 2003 zur Gonarthrose-Studie (29). Dort wird mitgeteilt, daß Probanden in der Kontrollgruppe "Minimalakupunktur" erhielten, was eine entblindende Information ist. Das Follow-Up in dieser Studie lief jedoch noch während dieser Veröffentlichung, die problemlos über Fernleihe für jeden Patienten erhältlich war und ist.

 

Im Studiendesign der LWS- und Gonarthrose-Studien (1) wird für diese dreiarmige Multizenterstudien (ein Arm: „Warteliste, anschließend semi-standardisierte Akupunktur“) ein Follow-Up von 52 Wochen angegeben. In einer e-mail eines der Autoren von (1) erfuhr ich am 9.5.05, daß die Rekrutierungen der ART Studien wie folgt abgeschlossen worden seien:

 

LWS: Oktober 02

Gon: Jan. 03

Migräne: Jan. 03

Spannungskopfschmerz: Jan. 04.

 

Daraus kann man schließen, daß das Follow-Up der LWS-Studie mindestens bis Oktober 2003 und das der Gonarthrose-Studie mindestens bis Januar 2004 lief, vielleicht noch länger, denn das Rekrutierungsende ist ja zuweilen nicht gleichzusetzen mit dem Ende des Screenings oder dem Beginn der Behandlung. Aber auch die (Zwischen-) Therapieeinschätzung der Studien nach 26 Wochen (1, Seite 188) könnte – je nach Behandlungsbeginn – vielleicht nach August 2003 stattgefunden haben.

 

Für die Migräne-Studie wird eine totale Studiendauer von 28 Wochen angegeben (2, 9). Studienende war demnach 7 Monate oder mehr nach Januar 2003, mithin August 2003 oder später. Vom genauen Studienende hängt es ab, ob Entblindung stattgefunden haben könnte. Bei dem genannten Rekrutierungsende läge das Therapieende der Spannungskopfschmerzstudie etwa ein volles Jahr oder länger nach dem Veröffentlichungszeitpunkt aller Studienplandetails. Studienkoordinator Willich sprach am 15.3.2002 für alle 4 ART-Studien von einer Nachbeobachtungsdauer von 12 Monaten (5).

 

Was bei einem gestochen wurde, sieht man ja als Patient oft auch zuhause noch auf der Haut - und ob tief oder oberflächlich (minimal) gestochen wurde, sieht jeder i. d. R. durch bloßes Hinschauen. Genaue Abbildungen der Lage echter Akupunkturpunkte zum Vergleichen findet man kostenlos im Internet (11). Dadurch wurden aufmerksame Probanden ab August 2003 in die Lage versetzt herauszufinden, ob sie an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten ("non-acupuncture points") gestochen worden waren, woraus sich dann ihre Gruppenzugehörigkeit (Akupunktur- oder Minimalakupunkturgruppe) ergab (=mögliche Entblindung). Ob man an Akupunkturpunkten oder Minimalakupunkturpunkten gestochen wurde, durfte den Probanden aber auf keinen Fall vor Ablauf der Studie offenbart werden, schließlich ging es ja um eine Blindstudie und Entblindung könnte das Resultat der Nachbefragungen bedeutsam verändert haben ! Zudem durften auch manche Patienten teilnehmen, die bereits Akupunkturvorerfahrung hatten (Ausschluss-Kriterium: U.a. falls die letzte Sitzung nicht länger als 12 Monate zurück lag) und deswegen vielleicht ohne Mühe erkennen konnten, wohin der Hase läuft.

 

In der Kontrollgruppe hätte man theoretisch aber auch "richtige und tief gestochene", aber nicht indizierte Akupunkturpunkte (mögliches Studiendesign 2), Scheinakupunktur (8) (auch an "richtigen und indizierten" Punkten (mögliches Studiendesign 3) nehmen können oder auch an Nicht-Akupunkturpunkten tief stechen können (mögliches Studiendesign 4).

 

Die Öffentlichkeit konnte also August 2003 erfahren, daß „Studiendesign 1“ für die ART-Studien gewählt wurde und die Designs 2, 3 oder 4 für diese Studie nicht in Frage kamen. Ist das nicht so, als hätte man bei einer großen Medikamentenprüfung der Öffentlichkeit noch vor Studienende mitgeteilt, daß die Plazebotabletten im Gegensatz zu Verumtabletten nur klein und flach sind ? Einen wissenschaftlichen Benefit hat die entblindende Vorabveröffentlichung überhaupt nicht gehabt und ist auch völlig unüblich, ja obsolet ! Vielmehr ist eine erfolgreiche Verblindung eine Erfolgsvoraussetzung für Blindstudien:

"Success of blinding is a fundamental issue in many clinical trials. The validity of a trial may be questioned if this important assumption is violated." .... Eine Entblindungsfrage, so fern Probanden und Auswertern gestellt, kann wohl nicht mehr sinnvoll ausgewertet werden, wenn vor Studienende der Prüfplan öffentlich wurde: "A fundamental assumption for this method ("Assessment of blinding in clinical trials") to be valid is that participants who answer DK ("Don`t know") are truly uncertain about their treatment assignment, not just giving a socially acceptable answer. This assumption cannot be verified in the absence of any supporting information from people who answer DK" (22). Alle Hervorhebungen durch den Autor des vorliegenden Artikels.

“Although the definition of double blind varies, we consider a trial to be double blind when the patient, investigators, and outcome assessors are unaware of the patient's assigned treatment throughout the conduct of the trial.2 Placebos are commonly used äs an inactive treatment to achieve double blinding, especially when no existing effective treatment is available….

Because of the importance of the success of blinding, the Consolidated Standards for Reporting of Trials (CONSORT) Group has explicitiy incorporated the issue. Section l l(b) of the CONSORT Statement states that the success of blinding is to be reported in the publication….

It is not sufficient that trials describe themselves äs double blind. It is also important that the efficacy of the blinding is actually assessed, and an assessment of the face validity of the double blinding is needed. To assess the reporting and success of double blinding, we chose a random sample of randomised, placebo controlled trials from leading Journals in general medicine and psychiatry. Although we have focussed on placebo controlled trials, the issues discussed also arise in double blind trials with active controls….

Unsuccessful double blinding results in a differentail bias of effect measrues….

We would like to see item ll(b) of CONSÖRT revised to require the assessment of blinding for all double blind randomised trials. Trialists have an ethical responsibility to justify the use of a placebo for blinding purposes in their research protocol and informed consent procedures. Thus, it seems reason-able to suggest that an assessment of the success of blinding is necessary. If blinding is not assessed, we may delude ourselves äs to exactly what information we gain frorn incorporaüng a placebo comparison. The types of trials that will particularly benefit are trials with subjective outcomes or outcomes reported by patients (for example, quality of life Instruments), or trials where the side effects are well known. The lack of successful blinding can bias observed estimates of effecL Although this bias is differential, its direction may not be easily ascertained.

We believe that trialists need to report a minimum set of information. This includes the counts of all patients allocated to each treatment; the counts of patients who guess treatment assignment by the group to which they were allocated; the counts of correct guesses and of those who are undecided; the analytical methods and results used to assess success of blinding; and the author's Interpretation of the efficacy of blinding and the effect on study results.

Trialists and editors need to make a concerted effort to incorporate, report, and publish information about the success of blinding and its potential effect on study results. We need evidence before we can assert that assay sensitivity exists in randomised, double blind, placebo controlled trials….” (Turning a blind eye: the success of blinding reported in a random sample of randomized, placebo controlled trials, Fergusson D et al, BMJ, Vol. 328, 21 Febr 2004, p 432-4)

Verschiedene Arbeiten setzen sich mit der Problematik von Blindstudien auseinander, bei denen Probanden ihr zutreffende Gruppenzugehörigkeit etwas besser als rein zufällig bestimmten. Meist waren Medikamente im Einsatz, deren Wirkung offenbar in Einzelfällen eher "gespürt" werden konnte als beim Plazebo: z. B. Appetithemmer oder orale, nasale oder transcutane Nikotinersatztherapie. Die Arbeiten versuchen dann statistische Methoden anzuwenden, um diesen Effekt des überzufällig guten Ratens zu korrigieren (24, 25). Wichtig ist aber, daß eben keinerlei vorzeitige Veröffentlichungen des Designs in Print- oder Onlinemedien erfolgten: Es ging nur um die statistische Korrektur des überzufällig guten Ratens, nicht um das durch die Studienleitung den Probanden mitgeteilte WISSEN über die korrekte Gruppenzugehörigkeit! Derart wissentlich entblindete Probanden, die trotzdem weiter an der Studie teilnahmen, werden auf die Entblindungsfrage nicht unbedingt wahrheitsgemäß geantwortet haben. Jegliche statistische Methoden können also eine tatsächlich öffentlich entblindete Studie nie mehr "heilen". Oder wollen Sie die Entblindungsfrage unter Verhörbedingungen am Lügendektor stellen ?

Auch die im "British Medical Journal" vor kurzem erschienene kritische Beurteilung der Erforschung von Akupunktur mit RCT’s unterstreicht die immense Bedeutung, die einer intakten Verblindung zukommt, da eine vorgetäuschte Akupunktur, also Sham-Akupunktur, in der Wirksamkeit nicht nur unspezifisch ist, und folglich auch nicht einem idealen Plazebo entspricht (26).

Der von einem anonymen Autor der GCP Information Hotline (27) vorgetragene, vergleichsweise kleine, Fall, illustriert sehr schön, welche immensen Bemühungen normalerweise gemacht werden, um die Verblindung einer Studie mit allen nur denkbaren Möglichkeiten bis zum Studienende vollumfänglich zu schützen. Folgende Forderungen wurden schon bei diesem kleinen und eher unbedeutenden Vorfall erhoben:

1. Keep blind for as long as possible.

2. Tell as few people as possible.

3. Keep full records.

4. Make all assessments as blind as possible.

5. Write up a report and highlight decisions or codings that could be biased.

6. Always try to have an independent safety commitee and a separate drug safety department.

Übersicht zur Problematik von Blindstudien und der vorzeitigen Entblindung: (23).

Devereaux et al. (2002) (6) schreiben: "When unblinded, participants may introduce bias through use of other effective interventions, differential reporting of symptoms, psychological or biological effects of receiving a placebo (although recent studies show conflicting evidence), or dropping out. .... "

 

Und genau das könnte bei den ART-Studien stattgefunden haben:

 

a. Patienten, die wussten, dass sie nur oberflächlich gestochen wurden, hatten weniger Angst vor Nebenwirkungen, Nadelschmerz, Hämatomen etc. und konnten besser entspannen, was bekanntlich schmerzlindernd wirken kann.

 

b. Patienten wären durch mögliche vorzeitige Entblindung in ihren Ansichten und Wertungen zur Therapie beeinflußt worden oder könnten frustriert über die Minimalbehandlung verstärkt weitere Behandlungen in der Follow-Up-Phase hinzu genommen haben (KG, NSAR, Fango, Massage, Gymnastik, andere Arztbehandlungen), ohne jemandem etwas zu verraten.

 

c. Patienten, die von ihrer Verumakupunktur wussten, hätten vielleicht „beruhigt“ nichts weiter getan und nur das Studienende fast therapielos abgewartet. Das könnte aber den scheinbaren Behandlungserfolg in der Minimalakupunkturgruppe am Ende des Follow-Up verstärkt haben.

 

d. Alle diese Patienten hätten m. E. auch wenig Interesse eine Entblindungsfrage wahrheitsgemäß zu beantworten, sondern würden bei der Antwort eher mogeln. Das wäre auch eine Erklärung für den von einigen Autoren vermissten bedeutsamen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen Verum- und Minimalakupunktur.

 

Diese Original-Arbeiten (1,2) konnten für einige Euro downgeloadet werden und waren und sind in fast allen deutschen Bibliotheken mehr oder weniger kostenlos per Fernleihe erhältlich und wurden auch ausgeliehen (7). Suchmaschinen halfen beim leichten Auffinden (14-21).

 

Deshalb scheint mir mit den o.g. ART-Studien (1, 2) hauptsächlich der Unterschied zwischen ärztlicher Zuwendung (Verum- oder Minimal-Akupunktur) und der (wahrscheinlich weniger „exotischen“ und ggf. selteneren) Zuwendung während der (Wartezeit) Warteliste geprüft worden zu sein.

 

Alle Praxen, bei denen zumindest ein Proband von Entblindung betroffen sein könnte, sollten deshalb in toto aus der Auswertung herausgenommen werden, denn es scheint mir grundsätzlich ausgeschlossen, einzelne randomisierte Patienten aus einer Studie auszuschließen. Möglich ist es jedoch bei zentrumsweiser Randomisierung, alle Patienten eines Prüfzentrums (z. B. auf Grund potentieller Entblindung) komplett auszuschließen, damit sind dann keine statistischen Verzerrungen zu erwarten.

 

Bei der zu erwartenden GBA-Entscheidung für die Aufnahme der Akupunktur in den deutschen EBM2000plus und der nachfolgenden Punktebewertung dieser neuen Leistung durch den Bewertungsausschuß könnte das dazu führen, daß die Punktzahl sehr niedrig angesetzt wird mit dem Argument, daß es mehr oder weniger egal ist, wohin und wie man sticht, dies also auch keiner besonderen Kenntnisse bedürfe, mithin billig von jeder Ärztin, jedem Arzt, durchgeführt werden könnte. Der seriösen Akupunktur würde dadurch möglicherweise mithin gerade durch die ART-Studien enormer Schaden entstehen können.

 

 

 

 

Dr. med. Dieter Wettig - Facharzt für Allgemeinmedizin
Erlkönigweg 8 - 65199 Wiesbaden-Dotzheim
www.wettig.de

 

 

 

Literatur:

 

1.   Brinkhaus B, Becker-Witt C, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, Irnich D, Hummelsberger J, Melchart D, Willich SN:
Acupuncture Randomized Trials (ART) in Patients with Chronic Low Back Pain and Osteoarthritis of the Knee - Design and Protocols.
Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 2003;10:185-191 (DOI: 10.1159/000073474).

Download für 25 US $ für jeden, auch für Probanden, unter:
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&ProduktNr=224242&Ausgabe=229609&ArtikelNr=73474&filename=73474.pdf .


2. Melchart D, Linde K, Streng A, Reitmayr S, Hoppe A, Brinkhaus B, Becker-Witt C, Wagenpfeil S, Pfaffenrath V, Hammes M, Willich SN, Weidenhammer W:
Acupuncture Randomized Trials (ART) in Patients with Migraine or Tension-Type Headache - Design and Protocols.
Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 2003;10:179-184 (DOI: 10.1159/000073473).

Download für 25 US $ für jeden, auch für Probanden, unter: http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&ProduktNr=224242&Ausgabe=229609&ArtikelNr=73473&filename=73473.pdf  .

 

3. http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowAbstract&ArtikelNr=73474&ProduktNr=224242&Ausgabe=229609 :

 

Summary

 

“….Background: We report on the study design and protocols of two randomized controlled trials (Acupuncture Randomized Trials = ART) that investigate the efficacy of acupuncture in the treatment of chronic low back pain and osteoarthritis of the knee, respectively. Objective: To investigate whether acupuncture is more efficacious than (a) no treatment or (b) minimal acupuncture in the treatment of low back pain and osteoarthritis. Design: Two randomized, controlled, multicenter trials with three treatment arms and a total follow-up time of 52 weeks. Setting: 30 practitioners and outpatient units in Germany specialized in acupuncture treatment. …. In the osteoarthritis pain trial, patients will be included according to the American College of Rheumatology criteria. Interventions: Patients are randomly assigned to receive either (1) semi-standardized acupuncture (150 patients), (2) minimal acupuncture at non-acupuncture points (75 patients), or (3) no treatment for two months followed by semi-standardized acupuncture (75 patients, waiting list control). Acupuncture treatment consists of 12 sessions per patient over a period of 8 weeks. …. Outlook: The results of these two studies (available in 2004) will provide health care providers and policy makers with the information needed to make scientifically sound assessments of acupuncture therapy.

 

Copyright © 2003 S. Karger GmbH, Freiburg. (Alle Hervorhebungen durch Wettig)

 

4. http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowAbstract&ArtikelNr=73473&ProduktNr=224242&Ausgabe=229609 :

 

Summary

 

“….Background and Objective: We report the design and essentials of the protocols of two Acupuncture Randomized Trials (ART) investigating whether acupuncture is more efficacious than no treatment and minimal acupuncture in the interval treatment of migraine and tension-type headache. Design: Randomized controlled multicenter trials with three treatment arms and a total observation period of 28 weeks. …. Interventions: Patients are randomly assigned to receive either (1) semi-standardized acupuncture (150 patients), (2) standardized minimal acupuncture (75 patients), or (3) no interval treatment for 12 weeks followed by semi-standardized acupuncture (75 patients, waiting list control). Acupuncture treatment consists of 12 sessions per patient over a period of 8 weeks. Main Outcome Measure: Main outcome measure in the migraine trial is the difference between the number of days with headache of moderate or severe intensity during the 4 weeks before randomization and weeks 9 to 12 after randomization. ….”

 

Copyright © 2003 S. Karger GmbH, Freiburg. (Alle Hervorhebungen durch Wettig)

 

5. http://www.charite.de/mediamed/02/12_02.htm

 

„….Im dritten Teil, ART (Acupuncture Randomised Trial) genannt, kooperiert die Charité mit dem „Zentrum für naturkundliche Forschung“ am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München unter Leitung von Dr. Dieter Melchart. Insgesamt werden 1.200 Patienten mit Migräne, Spannungskopfschmerzen, Kniegelenksarthrose und muskulär bedingten Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule untersucht. In dieser dreiarmigen Studie, für die ca. 50 besonders qualifizierte Ärzte und Prüfzentren eigens ausgewählt wurden, werden zwei unterschiedliche Akupunkturformen miteinander verglichen und die Ergebnisse dieser Behandlung derjenigen einer Gruppe gegenüber gestellt, die erst nach acht Wochen Akupunktur erhalten (Wartelistengruppe). In einer anschließenden Fragebogenaktion werden Schmerzstärke und –art, Lebensqualität und Funktion, Medikamentenbedarf und unerwünschte Wirkungen erfasst. Die Nachbeobachtung dauert 12 Monate.     (Alle Hervorhebungen durch Wettig)

 

….

 

Kontaktadresse:

Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie
Direktor: Prof. Dr. Stefan N. Willich

Telefonnummer:
Faxnummer:
e-mail:

030 450 529 002
030 450 529 902
sozmed-epi@charite.de

 

Copyright: http://www.charite.de/mediamed/02/12_02.htm

 

6. Deveraux PJ, Bhandari M, Montori VM, Manns BJ, Ghall WA, Guyatt GH, Double blind, you have been voted off the island!. McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Evidence-Based Mental Health. 5(2):36-7, 2002 May.

 

7. Als Beispiele: Ausleihscheine der Hessischen Landesbibliothek:

a) http://www.angelfire.com/sc/naturheilverfahren/cgi-bin/fernleihe1.jpg

b) http://www.angelfire.com/sc/naturheilverfahren/cgi-bin/fernleihe2.jpg

 

8. Streitberger et al.: Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis, Pain, Vol. 83 (2), p: 235-41 erhältlich auch unter:

 

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T0K-3XP0GNX-G&_user=10&_coverDate=11%2F01%2F1999&_alid=215790069&_rdoc=1&_fmt=full&_orig=search&_qd=1&_cdi=4865&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=ba74386e560e22066f36cb28c77081d3

 

9. Acupuncture for Patients With Migraine

A Randomized Controlled Trial

Klaus Linde, MD; Andrea Streng, PhD; Susanne Jürgens, MSc; Andrea Hoppe, MD; Benno Brinkhaus, MD; Claudia Witt, MD; Stephan Wagenpfeil, PhD; Volker Pfaffenrath, MD; Michael G. Hammes, MD; Wolfgang Weidenhammer, PhD; Stefan N. Willich, MD, MPH; Dieter Melchart, MD

JAMA. 2005;293:2118-2125. Erhältlich als Pay-per-view unter www.jama.com für 12 $.

10. FAZ (11.5.2005) : http://www.faz.net/s/Rub7F74ED2FDF2B439794CC2D664921E7FF/Doc~E585EFEEA328E4B39AD31CF9E99D16927~ATpl~Ecommon~Scontent.html

 

11.  http://www.acuxo.com/meridianPictures.asp?point=PC1&meridian=Pericardium

Auszüge aus den detaillierten Punktenennungen, die eigentlich bis zum Studienende geheim bleiben sollten( Unkenntlichmachungen durch Wettig. Copyright bei (1, 2)):

12.

http://www.angelfire.com/sc/naturheilverfahren/cgi-bin/punkte1.jpg

 

13.

http://www.angelfire.com/sc/naturheilverfahren/cgi-bin/punkte2.jpg

Suchmaschinen wie google oder Literaturkataloge brachten und bringen die relevanten Informationen jedem interessierten Patienten nahe, mittlerweile auch die Resultate (editiert und gekürzt von Wettig. 14 - 20):

14. 1 .. 15. 2 .. 16. 3 .. 17. 4 .. 18. 5 .. 19. 6 .. 20. 7

21. Zum denkbaren Argument, daß eine vorzeitige Entblindung schon durch die damalige Zwangsveröffentlichung dieser Studien im Bundesanzeiger stattgefunden haben könnte, ist zu entgegnen, daß ich im www.ebundesanzeiger.de dazu überhaupt nichts gefunden habe!

22. Bang, H. et al., Assessment of blinding in clinical trials, Controlled Clinical Trials 25 (2004) 143-56.

23. http://www.angelfire.com/sc/naturheilverfahren/Zur_Problematik_von_Blind.htm

24. Chow SC et al., Analysis of clinical data with breached blindness. Statistics in Medicine. 23 (8) 1185-93, 2004 Apr 30.

25. Mooney M et al., The blind spot in the nicotine replacement therapy literature assessment. Addictive Behaviors. 29 (4) 673-84, 2004 June.

26. BMJ: 2005 ;330:1202-1205 (21 May), doi:10.1136/bmj.330.7501.1202

27. GCP-Hotline

28. Z Orthop 2003; 141, S1-S176, O21-9: Willich et al: Effektivität von Akupunktur bei ....

29. FACT, December 2003 8 (4): Willich et al: Efficacy of acupuncture....