Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2006) 100; 156-157

 

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Leserzuschrift:

 

Die GERAC-Migräne-Akupunktur-Studie: Wertlos durch vorzeitige Entblindung

 

Auf einem Symposium in Bochum wurden am 16. November 2005 von Prof. Diener die Resultate der GERAC-Migräne-Studie präsentiert. Es scheint mir allerdings so zu sein, dass diese große und sehr teure Studie zur Wirksamkeit der Akupunktur bei Migräne qualitativ nicht sauber durchgeführt worden war und gleich mehrfach gegen die Regeln des „Good Clinical Practice" (GCP) verstieß. Das GCP fordert ja strikte Geheimhaltung des Studiendesigns einer Doppel-Blind-Studie gegenüber den zu verbündenden Patienten und (hier) den Telefoninterviewern.

 

Diese Studie genügt den Qualitätsanforderungen einer evidenzbasierten Medizin aus folgenden Gründen nicht:

 

• Vor dem Studienende war der Entwurf des Masterplans V9.0BK der Kopfschmerz- und Migränestudie (Leitungsgremium: Diener et al.) in einer nicht finalen Fassung für jeden - auch für die zu verblindenden Migräne- oder Kopfschmerzpatienten und zu verbündenden Telefoninterviewer von der Gerac-Seite www.gerac.de frei abrufbar. Er nennt sich dort „Leitfaden der Studie herunterladen- Word Format 411 kb" [1a].

 

• Dort [1a] wurde unter Punkt 9 erklärt, was Kontroll-Akupunkturpunkte sind („Die Scheinakupunktur wird für jede Indikation einzeln festgelegt. Hier erfolgen Nadelungen an Nicht-Akupunktur-Punkten (Sham-Akupunktur).") (Nachfolgend „Studiendesign 1" genannt). Auch die Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität Bochum hatte auf ihrer Website vor Studienende einen ungeschützten, frei zugänglichen Link[1b] angebracht, der direkt zum Kopfschmerz-Studienplan V4.2 (Leitungsgremium: Diener et al.) in einer nicht finalen Fassung führte. Dort gibt Kapitel 4 Auskunft, dass in der Shamgruppe Nicht-Akupunkturpunkte zum Einsatz kommen. GERAC-Migränepatienten konnten das durchaus auch auf sich beziehen. • Was gestochen wurde, sehen Patienten ja oft auch zuhause noch auf der Haut - und ob tief oder oberflächlich gestochen wurde, sieht jeder i. d. R. durch bloßes Hinschauen während der Behandlung. Genaue Abbildungen der Lage echter Akupunkturpunkte zum Vergleichen findet man kostenlos im Internet [2]. Dadurch wurden Probanden in die Lage versetzt herauszufinden, ob sie an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten gestochen worden waren (= Entblindung). Die Tatsache, ob man an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten, oberflächlich oder tief gestochen wurde, durfte den Probanden aber auf keinen Fall Rückschlüsse auf ihre tatsächliche Gruppenzugehörigkeit erlauben! In der Kontrollgruppe hätte man theoretisch aber auch „richtige", aber nicht indizierte Akupunkturpunkte (mögliches Studiendesign 2), Scheinakupunktur [3] (auch an „richtigen und indizierten" Punkten (mögliches Studiendesign 3) nehmen können oder auch an Nicht-Akupunkturpunkten tief stechen können (mögliches Studiendesign 4).

 

• Entblindend waren aber auch die Informationen, die von Prof. Diener et al. im Deutschen Ärzteblatt (DA) bereits im Juni 2002 auch und gerade dem Laienpublikum ohne besondere Zugangseinschränkung im Internet frei zugänglich gemacht wurden und die potentiell entblindend wirkten: „... In der Sham-Akupunktur werden Nadeln oberflächlich an definierten Nichtakupunkturpunkten gesetzt..." [Diener et al., 4]. Das DA hatte schon damals eine riesige Auflage von etwa 370.000 Exemplaren pro Woche, die Online-Ausgabe hatte etwa 2.080.000 Pageimpressions pro Monat. Das ist gerade so, als hätte man bei einer großen Medikamentenprüfung der Öffentlichkeit vorher mitgeteilt, dass die Plazebotabletten im Gegensatz zu Verumtabletten nur klein und flach sind!

 

• Das halte ich für einen schwerwiegenden systematischen Fehler, den man auch nicht durch Nachbefragen (sog. Entblindungsfrage) heilen kann, denn niemand weiß, ob entblindete Patienten beim Nachfragen wirklich noch unbeeinflusst antworten! Den Telefoninterviewern wurde laut [5] anscheinend keine Entblindungsfrage gestellt. Devereaux et al. (2002) [6] schreiben: „When unblinded, participants may introduce bias through use of other effective interventions, differential reporting of Symptoms, psychological or bio-logical effects of receiving a placebo (although recent studies show conflicting evidence), or dropping out....").

 

• Und genau das könnte bei der GERAC-Migränestudie stattgefunden haben: Patienten wären durch mögliche vorzeitige Entblindung in ihren Ansichten und Wertungen zur Therapie beeinflusst worden oder könnten frustriert über die (Sham-)Plazebobehandlung weitere Behandlungen hinzu genommen haben (KG, Autogenes Training, Jacobson, NSAR, Fango, Massage, Gymnastik oder andere Arztbehandlungen), ohne jemandem etwas zu verraten. Das könnte aber den Behandlungserfolg in der Plazebogruppe verstärkt haben. Diese Patienten hätten m. E. auch wenig Interesse die Entblindungsfrage wahrheitsgemäß zu beantworten, sondern würden bei der Antwort eher mogeln.

 

• Das wäre auch eine Erklärung für den von vielen Akupunkteuren vermissten Unterschied in der Wirksamkeit der beiden Akupunkturgruppen.

Ein Bias (bzgl. Entblindung) kann nur dann durch die Anwendung des „Intention to treat"-Prinzips vermieden werden, wenn bei der Auswertung bekannt ist, wer denn entblindet wurde. Diesen Proband kann man dann als Therapieversager werten und ausschließen. Bei der Auswertung dieser und der anderen GERAC-Studien konnte aber nicht mehr sicher bekannt sein, wer denn entblindet wurde, weil man das auch mit der Entblindungsfrage nicht sicher herausbekommen kann. Diese funktioniert nur, wenn man weiß, dass die Probanden wahrheitsgemäß antworten oder raten und eben keinerlei tatsächliche Kenntnisse von ihrer Gruppenzugehörigkeit hatten. Jegliche statistische Methoden können also eine tatsächlich öffentlich entblindete Studie nie mehr "heilen".

Das Entblindungsproblem betrifft übrigens auch die GERAC-Gonarthrose-Studie [19, 21-31] und Teile der ART-Akupunktur-Studie [32-26], Geldgeber waren im Falle der GERAC-Studie die meisten Primärkassen.

 

Literatur

 

http://www.angelfire.com/sc/naturheilver-fahren/cgi-bin/KOPFLIT.htm

 

Dr. med. Dieter Wettig

Facharzt für Allgemeinmedizin

Erlkönigweg 8

65199Wiesbaden-Dotzheim

Tel.: 0611-9410541, Fax:-9410217,

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