Die GERAC-Gonarthrose-Studie, AKU 33, 1 (2005) 7-10

 

Die GERAC-Gonarthrose-Studie: Wurden Patienten und Telefon Interviewer vorzeitig entblindet?

 

Dieter Wettig

 

Ich habe große Zweifel, ob diese Multi-Millionen-Euro Gonarthrose-Doppelblindstudie handwerklich sauber durchgeführt wurde: Die Einbringung (Screening) von Patienten wurde am 27.2.2004 gestoppt, so dass die Studie mit einem Nachlauf von einem halben Jahr oder länger etwa Ende 2004 beendet wurde. Vor diesem Studienende war erstaunlicherweise der Entwurf des Masterplans V9.0BK der Gonarthrosestudie in einer nicht finalen Fassung für jeden - auch für die zu verbündenden Patienten und zu verbündenden Telefoninterviewer - von der Gerac-Seite www.gerac.de frei abrufbar. Er nannte sich dort „Leitfaden der Studie herunterladen - Word Format 411 kb"(1).

 

Dort (1) wurde unter Punkt 9 erklärt, was Kontroll-Akupunkturpunkte sind („Die Scheinakupunktur wird für jede Indikation einzeln festgelegt. Hier erfolgen Nadelungen an Nicht-Akupunkturpunkten (Sham-Akupunktur).") (Nachfolgend „Studiendesign 1" genannt). (Alle Unterstreichungen durch mich).

Im Aufklärungsbogen für Patienten war das anders (und m. E. korrekt) formuliert: „... mit einer anderen, unspezifischen, für diese Studie entwickelten Akupunktur...".

Was bei einem gestochen wurde, sieht man ja oft auch zu Hause noch auf der Haut - und ob tief oder oberflächlich gestochen wurde, sieht jeder i. d. R. durch bloßes Hinschauen. Genaue Abbildungen der Lage echter Akupunkturpunkte zum Vergleichen findet man kostenlos im Internet (2). Dadurch wurden Probanden in die Lage versetzt herauszufinden, ob sie an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten gestochen worden waren, woraus sich dann ihre Gruppenzugehörigkeit (Verum- oder Sham-Akupunkturgruppe) ergab (= mögliche Entblindung). Ob man an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten gestochen wurde, durfte den Probanden aber auf keinen Fall von Anfang an offenbart werden, schließlich ging es um eine Blindstudie! In der Kontrollgruppe hätte man theoretisch aber auch „richtige", aber nicht indizierte Akupunkturpunkte (mögliches Studiendesign 2), Scheinakupunktur (3) auch an „richtigen und indizierten" Punkten (mögliches Studiendesign 3) nehmen können oder auch an Nicht-Akupunkturpunkten tief stechen können (mögliches Studiendesign 4).

Beunruhigend finde ich aber auch die Informationen, die im Deutschen Ärzteblatt (DA) im Juni 2002 auch dem Laienpublikum ohne besondere Zugangseinschränkung im Internet frei zugänglich gemacht wurden und die potentiell entblindend wirken konnten:

„... In der Sham-Akupunktur werden Nadeln oberflächlich an definierten Nichtakupunkturpunkten gesetzt ..." (Trampisch et al., 4). Das DA hat eine riesige Auflage von etwa 370.000 Exemplaren pro Woche, die Online-Ausgabe hat etwa 2.080.000 Pageimpressions pro Monat. Die Öffentlichkeit konnte auch hierdurch wieder erfahren, dass „Studiendesign 1" für die GERAC-Gonarthrose-Studie gewählt wurde und die Designs 2, 3 oder 4 für diese Studie nicht in Frage kamen. Ist das nicht so, als hätte man bei einer großen Medikamentenprüfung der Öffentlichkeit vorher mitgeteilt, dass die Plazebotabletten im Gegensatz zu Verumtabletten nur klein und flach sind? Das halte ich für einen schwerwiegenden systematischen Fehler, den man auch nicht durch Nachbefragen (sog. Entblindungsfrage) heilen kann, denn wer will schon wissen, ob entblindete Patienten beim Nachfragen wirklich noch unbeeinflusst antworten ? Den Telefoninterviewern wurde laut (5) anscheinend keine Entblindungsfrage gestellt.

Devereaux et al. (2002) (6) schreiben: „When unblinded, participants may introduce bias through use of other effective interventions, differential reporting of Symptoms, psychological or biological effects of receiving a placebo (although recent studies show conflicting evidence), or dropping out. ..."). Und genau das könnte bei der Gonarthrose-Studie stattgefunden haben: Patienten wären durch mögliche vorzeitige Entblindung in ihren Ansichten und Wertungen zur Therapie beeinflusst worden oder könnten frustriert über die (Sham-) Placebo-Behandlung weitere Behandlungen hinzugenommen haben (KG, NSAR, Fango, Massage, Gymnastik, andere Arztbehandlungen), ohne jemandem etwas zu verraten. Das könnte aber den Behandlungserfolg in der Placebo-Gruppe verstärkt haben. Diese Patienten hätten m. E. auch wenig Interesse, die Entbindungs-Frage wahrheitsgemäß zu beantworten, sondern würden bei der Antwort eher mogeln. Das wäre auch eine Erklärung für den von einigen Autoren vermissten bedeutsamen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen den beiden Akupunkturgruppen. Auch die Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität Bochum hatte auf ihrer Website vor Studienende einen ungeschützten, frei zugänglichen Link (7) angebracht, der direkt zum Gonarthrose-Studienplan V4.2 in einer nicht finalen Fassung führte. Dort gibt Kapitel 4 Auskunft, dass in der Shamgruppe Nicht-Akupunktur-Punkte zum Einsatz kommen. Patienten aus der Gonarthrose-Kontrollgruppe, die nun durch o.g. Lektüre evtl. wussten, dass sie nicht richtig (nach Verumart), sondern nur oberflächlich gestochen wurden, konnten aber auch weniger Angst vor Nadelschmerz, Blutung oder Verletzung haben. Entblindete Patienten konnten deshalb bei der Sham-Behandlung entspannter und angstfreier bleiben, was ja schmerzlindernd wirken kann. Ein weiterer Bias zugunsten der Wirkung in der Gonarthrose-Kontrollakupunkturgruppe?

 

Auch der komplette „Prüfplan GE-RAC - Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur bei gonarthrosebedingten chronischen Schmerzen", Heidelberg, Februar 2003 (8), wurde der Öffentlichkeit in allen 4 folgenden Fällen vor Studienende in Buchform und als Datei zugänglich gemacht:

 

1. Badische Landesbibliothek (9),

2. Deutsche Bücherei (DB) (10),

3. Wohl zeitweise im weltweiten Zugang als Elektronische Ressource via „Zentralbibliothek für Medizin" (ZBMED) (11) (dort (ZB-MED und DB) angegeben: „Erscheinungsjahr 2003"),

4. Als Downloadmöglichkeit im Internet durch das betreffende Institut der Universität Heidelberg (12).

 

Bereits im März 2004, also zu einer Zeit, als viele Patienten der Gonarthrose-Studie noch telefonisch nachbefragt, einige vielleicht sogar noch aktiv behandelt wurden und deswegen verbündet bleiben mussten, erschien als Artikel auch kostenlos im Internet eine Arbeit von Streitberger, Victor ei al. (13) und war ebenfalls geeignet, Patienten und Tester bei Lektüre zu entblinden, weil dort sehr viele Verumpunkte detailliert genannt und die Sham-Akupunktur eingehend beschrieben wurde.

Selbst Patienten, die ggf. durch o. g. Quellen erfuhren, dass sie zur Gonarthrose-Kontrollgruppe mit „Sham"-Akupunktur gehörten waren wohl durchaus motiviert nicht frustriert abzubrechen: Sie erhielten ja Geld und einen Gutschein für 10 Akupunktursitzungen, wenn sie bis zum Schluss durchhielten. Entblindete hätten sich von diesem Geld auch ohne Weiteres Zusatztherapie vor Studienende kaufen können. Die Veröffentlichungen 1, 4 und " legen nahe, dass auch bei der zum Veröffentlichungszeitpunkt noch laufenden Kopfschmerz- und Migränestudie Sham- oder Plazebo-Akupunktur an Nicht-Akupunkturpunkten nur oberflächlich angewendet wurde. Die GERAC-Kopfschmerz- und -Migränestudie wurde deshalb wohl auch durch potentiell bedeutsame Entblindung abgewertet. Deshalb scheint mir mit diese Gonarthrosestudie hauptsächlich der Unterschied zwischen ärztlicher Zuwendung (Verum- öde' Plazebo-Akupunktur) und nichtärztlicher Zuwendung (Physiotherapie/NSAR) geprüft worden ZL sein.

 

Alle Praxen, bei denen zumindest ein Proband von Entblindung betroffen sein könnte, sollten deshalb in toto aus der Auswertung herausgenommen werden, denn es scheint mir grundsätzlich ausgeschlossen, einzelne randomisierte Patienten aus einer Studie auszuschließen. Möglich ist es jedoch (bei entsprechendem Design), alle Patienten eines Prüfzentrums (z. B. aufgrund Entblindung) komplett auszuschließen Falls die Randomisierung zentrumsweise durchgeführt wurde sind damit dann keine Verzerrungen zu erwarten.

 

 

Literatur

1.  http://www.gerac.de/deu/down-load/Masternplan_V9.0_BK.doc.

2.   z. B. unter http://www.acuxo.com/ meridianPictures.asp?point=PC1 & meridian=Pericardium.

3.   Streitberger et al.: Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain. Vol. 83 (2) 235-241.

4.   Trampisch, H. J., N. Victor et al.: GERAC-Akupunktur-Studien: Modellvorhaben zur Beurteilung der Wirksamkeit. Deutsches Ärzteblatt 99, Ausgabe 26 vom 28.06.2002, Seite A-1819 / B-1539 / C-1435 MEDIZIN:

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/ artikel.asp?id=32190

5.   http://www.angelfire.com/sc/natur-heilverfahren/cgi-bin/Blinding_and _Randomisation. htm.

6.   Devereaux, P. J., M. Bhandari, V. M. Montori, B. J. Manns, W. A. Ghall, G. H. Guyatt: Double blind, you have been voted off the Island! McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Evidence-Based Mental Health. 5 (2) May (2002) 36-37.

7.   http://www.amib.ruhr-uni-bochum. de/download/Studienplan_V4.2.pdf.

8.   Prüfplan GERAC - Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur bei gonarthrosebedingten chronischen Schmerzen. Heidelberg, Februar 2003, Scharf, Witte, Streitberger, Mansmann, Wollermann, Krämer, Victor.

9.   Badische Landesbibliothek , Signatur #103 B 51 009.

10. Deutsche Bücherei, Signatur #2:;. B 27 627.

11. ZBMED http://www.zbmed.de (..£ : natur: erscheint als elektronische Ressource").

12. http://www.biometrie.uni-heidel-berg.de/publikationen/44_gerac.pcr

13. Efficacy and safety of acupuncture for chronic pain caused by gonarthrosis: A study protocol of an ongoing multicentre randomised controlled     clinical     trial     [ISRC TN27450856] K. Streitberger. S Witte, U. Mansmann, C. Knauer.. Krämer, H.-P. Scharf, N.  Victor http://www.biomedcentral.eom/1 &~ 2-6882/4/6.

 

Dr. med. Dieter Wettig

Facharzt für Allgemeinmedizin

www.wettig.de     

d@wettig.de