AKU 33, 2 (2005) 118-121

 

Die ART-Akupunkturstudien: Sind diese großen und teuren Akupunkturstudien (ART) handwerklich sauber durchgeführt worden?

 

Dieter Wettig

 

Bereits vor Studienende der ART-Studien zur Akupunkturwirkung bei chronischen tiefen Rückenschmerzen, Gonarthroseschmerzen und Spannungskopfschmerzen kam es anscheinend zu potenziell entblindenden Veröffentlichungen in Print- und Online-Medien. Dort (1, 2) werden Dutzende eigentlich vor Studienende geheime Punkte genauestens aufgelistet (12, 13) und in den kostenlos und öffentlich zugänglichen abstracts (3, 4) wird erklärt, was Kontroll-Akupunkturpunkte sind („... minimal acupuncture at non-acupuncture points ... [3]" oder „... standardized minimal acupuncture... [4]"). Diese Minimalakupunktur an Nichtakupunkturpunkten oder Standardisierte Minimalakupunktur wird nachfolgend von mir vereinfachend „Studiendesign 1" genannt. Als Copyright-Datum dieser vier Veröffentlichungen (1, 2, 3, 4) erscheint „August 2003", was mir der Verlag per E-Mail bestätigte („Ende August"). Im Studiendesign der LWS- und Gonarthrosestudien (1) wird für

diese dreiarmigen Multizenterstudien (ein Arm: „Warteliste, anschließend semi-standardisierte Akupunktur") ein Follow-Up von 52 Wochen angegeben. In einer E-Mail eines der Autoren von (1) erfuhr ich am 9.5.05, dass die Rekrutierungen der ART-Studien wie folgt abgeschlossen worden seien:

LWS: Okt. 02 / Gon: Jan. 03 / Migräne: Jan. 03 / Spannungskopfschmerz: Jan. 04.

Daraus kann man schließen, dass das Follow-Up der LWS-Studie mindestens bis Oktober 2003 und das der Gonarthrosestudie mindestens bis Januar 2004 lief, vielleicht noch länger, denn das Rekrutierungsende ist ja zuweilen nicht gleichzusetzen mit dem Ende des Screenings oder dem Beginn der Behandlung. Aber auch die (Zwischen-) Therapieeinschätzung der Studien nach 26 Wochen (1, Seite 188) könnte - je nach Behandlungsbeginn - vielleicht nach August 2003 stattgefunden haben.

Für die Migränestudie wird eine totale Studiendauer von 28 Wochen angegeben (2, 9). Studienende war demnach 7 Monate oder mehr nach Januar 2003, mithin August 2003 oder später. Vom genauen Studienende hängt es ab, ob Entblindung stattgefunden haben könnte. Bei dem genannten Rekrutierungsende läge das Therapieende der Spannungskopfschmerzstudie etwa ein volles Jahr oder länger nach dem Veröffentlichungszeitpunkt aller Studienplandetails. Studienkoordinator Willich sprach am 15.3.2002 für alle 4 ART-Studien von einer Nachbeobachtungsdauer von 12 Monaten (5).

Was bei einem gestochen wurde, sieht man ja als Patient oft auch zuhause noch auf der Haut - und ob tief oder oberflächlich (minimal) gestochen wurde, sieht jeder i. d. R. durch bloßes Hinschauen. Genaue Abbildungen der Lage echter Akupunkturpunkte zum Vergleichen findet man kostenlos im Internet (11). Dadurch wurden aufmerksame Probanden ab August 2003 in die Lage versetzt herauszufinden, ob sie an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten („non-acupuncture points") gestochen worden waren, woraus sich dann ihre Gruppenzugehörigkeit (Akupunktur- oder Minimalakupunkturgruppe) ergab (=mögliche Entblindung). Ob man an Akupunkturpunkten oder Minimalakupunkturpunkten gestochen wurde, durfte den Probanden aber auf keinen Fall vor Ablauf der Studie offenbart werden, schließlich ging es ja um eine Blindstudie, und Entblindung könnte das Resultat der Nachbefragungen bedeutsam verändert haben! Zudem durften auch manche Patienten teilnehmen, die bereits Akupunkturvorerfahrung hatten (Ausschlusskriterium: U. a. falls die letzte Sitzung länger als 12 Monate zurücklag) und deswegen vielleicht ohne Mühe erkennen konnten, wohin der Hase läuft.

In der Kontrollgruppe hätte man theoretisch aber auch „richtige und tief gestochene", aber nicht indizierte Akupunkturpunkte (mögliches Studiendesign 2), Scheinakupunktur (8) (auch an „richtigen und indizierten" Punkten, mögliches Studiendesign 3) nehmen können oder auch an Nicht-Aku-punkturpunkten tief stechen können (mögliches Studiendesign 4).

Die Öffentlichkeit konnte also im August 2003 erfahren, dass „Studiendesign 1" für die ART-Studien gewählt wurde und die Designs 2. 3 oder 4 für diese Studie nicht in Frage kamen. Ist das nicht so, als hätte man bei einer großen Medikamentenprüfung der Öffentlichkeit noch vor Studienende mitgeteilt, dass die Placebo-Tabletten im Gegensatz zu Verumtabletten nur klein und flach sind? Devereaux et al. (2002) (6) schreiben: „When unblinded, participants may introduce bias through use of other effective interventions, differential reporting of Symptoms, psychological or biological effects of receiving a placebo (although recent studies show conflicting evidence), or dropping out. ..."

Und genau das könnte bei einigen oder allen der ART-Studien stattgefunden haben: Patienten wären durch mögliche vorzeitige Entblindung in ihren Ansichten und Wertungen zur Therapie beeinflusst worden oder könnten frustriert über die Minimalbehandlung verstärkt weitere Behandlungen in der Follow-Up-Phase hinzu genommen haben (KG, NSAR, Fango, Massage, Gymnastik, andere Arztbehandlungen), ohne jemandem etwas zu verraten. Patienten, die von ihrer Verum-Akupunktur wussten, hätten vielleicht „beruhigt" nichts weiter getan und nur das Studienende fast therapielos abgewartet. Das könnte aber den scheinbaren Behandlungserfolg in der Minimalakupunkturgruppe am Ende des Follow-Up verstärkt haben. Diese Patienten hätten m. E. auch wenig Interesse, eine Entbindungs-Frage wahrheitsgemäß zu beantworten, sondern würden bei der Antwort eher mogeln. Das wäre auch eine Erklärung für den von einigen Autoren vermissten bedeutsamen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen Verum- und Minimalakupunktur. Diese Originalarbeiten (1, 2) waren und sind in fast allen deutschen Bibliotheken mehr oder weniger kostenlos per Fernleihe erhältlich und wurden auch ausgeliehen (7).

Deshalb scheint mir mit den o. g. ART-Studien (1, 2) ggf. hauptsächlich der Unterschied zwischen ärztlicher Zuwendung (Verum- oder Minimai-Akupunktur) und der (wahrscheinlich weniger „exotischen" und ggf. selteneren) Zuwendung während der (Wartezeit) Warteliste geprüft worden zu sein.

Alle Praxen, bei denen zumindest ein Proband von Entblindung betroffen sein könnte, sollten deshalb in toto aus der Auswertung herausgenommen werden, denn es scheint mir grundsätzlich aus-

geschlossen, einzelne randomisierte Patienten aus einer Studie auszuschließen. Möglich ist es jedoch bei zentrumsweiser Randomisierung, alle Patienten eines Prüfzentrums (z. B. aufgrund potenzieller Entblindung) komplett auszuschließen, damit sind dann keine statistischen Verzerrungen zu erwarten.

Bei der zu erwartenden GBA-Entscheidung für die Aufnahme der Akupunktur in den deutschen EBM2000plus und der nachfolgenden Punktebewertung dieser neuen Leistung durch den Bewertungs-Ausschuss könnte das dazu führen, dass die Punktzahl sehr niedrig angesetzt wird mit dem Argument, dass es mehr oder weniger egal ist, wohin und wie man sticht, dies also auch keiner besonderen Kenntnisse bedürfe, mithin billig von jeder Ärztin, jedem Arzt durchgeführt werden könnte. Der seriösen Akupunktur würde dadurch möglicherweise mithin gerade durch die ART-Studien enormer Schaden entstehen können.

 

Anmerkungen und Literatur

 

1.  Brinkhaus, B., C. Becker-Witt, S. Jena, K. Linde, A. Streng, S. Wagenpfeil, D. Irnich, J. Hummelsberger, D. Melchart, S. N. Willich: Acupuncture Randomized Trials (ART) in Patients with Chronic Low Back Pain and Osteoarthritis of the Knee - Design and Protocols. Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 10 (2003) 185-191 (DOI: 10.1159/000073474).

2.  Melchart, D., K. Linde, A. Streng, S. Reitmayr, A. Hoppe, B. Brinkhaus, C. Becker-Witt, S. Wagenpfeil, V. Pfaffenrath, M. Hammes, S, N. Willich, W. Weidenhammer: Acupuncture Randomized Trials (ART) in Patients with Migraine or Tension-Type Headache - Design and Protocols. Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 10 (2003) 179-184 (DOI: 10. 1159/000073473).

3.  http://content.karger.com/Produk-teDB/produkte.asp?Aktion=Show PDF&ProduktNr=224242&Aus-gabe=229609&ArtikelNr=73474& filename=73474.pdf

Summary

"... Background: We report on the study design and protocols of two randomized controlled trials (Acupuncture Randomized Trials = ART) that investigate the efficacy of acupuncture in the treatment of chronic low back pain and osteoarthritis of the knee. respectively. Objective: To investigate whether acupuncture is more ef-efficacious than (a) no treatment or (b) minimal acupuncture in the treatment of low back pain and osteoarthritis. Design: Two randomized, controlled, multicenter trials with three treatment arms and a total follow-up time of 52 weeks. Setting: 30 practitioners and outpatient units in Germany specialized in acupuncture treatment. ... In the osteoarthritis pain trial, patients will be included ac-cording to the American College of Rheumatology criteria. Interventions: Patients are randomly assigned to receive either (1) se-mi-standardized acupuncture (150 patients), (2) minimal acupuncture at non-acupuncture points (75 patients), or (3) no treatment for two months followed by semi-standardized acupuncture (75 patients, waiting list control). Acupuncture treatment consists of 12 sessions per patient over a period of 8 weeks. ... Outlook: The results of these two

studies (available in 2004) will provide health care providers and policy makers with the Information needed to make scientifically sound assessments of acupuncture therapy."

Copyright © 2003 S. Karger GmbH, Freiburg. (Alle Hervorhebungen durch Wettig)

4.  http://content.karger.com/Produk-teDB/produkte.asp?Aktion=Show-Abstract&ArtikelNr=73473&Pro-duktNr=224242&Ausgabe=229609

Summary

"... Background and Objective: We report the design and essentials of the protocols of two Acupuncture Randomized Trials (ART) investigating whether acupuncture is more efficacious than no treatment and minimal acupuncture in the interval treatment of migraine and tension type headache. Design: Randomized controlled multicenter trials with three treatment arms and a total observation period of 28 weeks. ... Interventions: Patients are randomly assigned to receive either (1) semi-standardized acupuncture (150 patients), (2) standardized minimal acupuncture (75 patients), or (3) no interval treatment for 12 weeks followed by semi-standardized acupuncture (75 patients, waiting list control). Acupuncture treatment consists of 12 sessions per patient over a period of 8 weeks. Main Outcome Measure: Main out-come measure in the migraine trial is the difference between the number of days with headache of moderate or severe intensity during the 4 weeks before randomization and weeks 9 to 12 after randomization. ..."

Copyright © 2003 S. Karger GmbH, Freiburg.

5.  http://www.charite.de/media-med/02/12 02.htm

„... Im dritten Teil, ART (Acupuncture Randomised Trial) genannt, kooperiert die Charite mit dem „Zentrum für naturkundliche Forschung" am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München unter Leitung von Dr. Dieter Melchart. Insgesamt werden 1.200 Patienten mit Migräne, Spannungskopfschmerzen, Kniegelenksarthrose und muskulär bedingten Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule untersucht. In dieser dreiarmigen Studie, für die ca. 50 besonders qualifizierte Ärzte und Prüfzentren eigens ausgewählt wurden, werden zwei unterschiedliche Akupunkturformen miteinander verglichen und die Ergebnisse dieser Behandlung derjenigen einer Gruppe gegenüber gestellt, die erst nach acht Wochen Akupunktur erhalten (Wartelistengruppe). In einer anschließenden Fragebogenaktion werden Schmerzstärke und -art, Lebensqualität und Funktion, Medikamentenbedarf und unerwünschte Wirkungen erfasst. Die Nachbeobachtung dauert 12 Monate. ...

Kontaktadresse: Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie

Direktor: Prof. Dr. Stefan N. Willich

Copyright: http://www.charite.de/ mediamed/02/12_02.htm

6.  Deveraux, P. J., M. Bhandari, V. M. Montori, B. J. Manns, W. A. Ghall, G. H. Guyatt. Double blind, you have been voted off the Island! McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Evidence-Based Mental Health. 5 (2): 36-37, 2002 May.

7.  Ausleihschein der Hessischen Landesbibliothek vom 18.1.2005.

8.  Streitberger et al.: Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain, Vol. 83 (2), p: 235-41 erhältlich auch unter:

http://www.sciencedirect.com/ science?_ob=ArticleURL&_udi=B 6TOK-3XPOGNX-G&_user=10&_ coverDate=11 %2F01 %2F1999& _alid=215790069&_rdoc=1 &_fmt =full&_orig=search&_qd=1 &_cdi= 4865&_sort=d&_docanchor=&vie w=c&_acct=C000050221 &_versi-on=1 &_urlVersion=0&_userid=10 &md5=ba74386e560e22066f36c b28c77081d3.

9.  Acupuncture for Patients With Mi-graine A Randomized Controlled Trial. Klaus Linde, MD; Andrea Streng, PhD: Susanne Jürgens, MSc; Andrea Hoppe, MD; Benno Brinkhaus, MD; Claudia Witt, MD; Stephan Wagenpfeil, PhD; Volker Pfaffenrath, MD; Michael G. Hammes, MD; Wolfgang Weidenhammer, PhD; Stefan N. Willich, MD, MPH; Dieter Melchart, MD. JAMA. 2005;293:2118-2125. erhältlich als Pay-per-view unter www.jama.com für 12 $.

10.FAZ (11.5.2005): http://www.faz. net/s/Rub7F74ED2FDF2B43979 4CC2D664921 E7FF/Doc~E585E

FEEA328E4B39AD31CF9E99D1 6927~ATpl~Ecommon~Scontent. html.

11. http://www.acuxo.com/meridian-Pictures.asp?point=PC1 Smeridi-an=Pericardium. Auszüge aus den detaillierten Punktenennungen, die eigentlich bis zum Studienende geheim bleiben sollten (Unkenntlichmachungen durch Wettig. Copyright bei [1, 2]):

12. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/punkte1. JP9"-

13. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/punkte2.

jpg-

Suchmaschinen wie google oder Literaturkataloge brachten und bringen die relevanten Informationen jedem interessierten Patienten nahe, mittlerweile Resultate:

14. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s1.html.

15. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s2.html.

16. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s3.html.

17. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s4.html.

18. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s5.html.

19. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s6.html.

20. http://www.angelfire.com/sc/na-turheilverfahren/cgi-bin/s7.html.

 

Zum denkbaren Argument, dass eine vorzeitige Entblindung schon durch die damalige Zwangsveröffentlichung dieser Studien im Bundesanzeiger stattgefunden haben könnte, ist zu entgegnen, dass ich in www.ebundesanzei-ger.de dazu gar nichts gefunden habe!

 

 

Dr. med. Dieter Wettig

Facharzt für Allgemeinmedizin

www.wettig.de     

d@wettig.de