Schmerz 2005-19:330-332 DOI 10.1007/S00482-005-0404-0

 

Die GERAC-Gonarthrose-Studie

 

Wurden Patienten und Telefoninterviewer vorzeitig entblindet?

 

Zum Beitrag

Endres HG, Zenz M, Schaub C (2005) Zur Problematik von Akupunkturstudien am Beispiel der Methodik von GERAC 19:201-213

 

Leserbrief

 

Dieter. Wettig

 

Facharzt für Allgemeinmedizin, Wiesbaden

 

Ich habe große Zweifel, ob diese Multimillionen-Euro-Gonarthrosedoppelblindstudie handwerklich sauber durchgeführt wurde: Die Einbringung (Screening) von Patienten wurde am 27.2.2004 gestoppt, sodass die Studie mit einem Nachlauf von 1/2 Jahr oder länger etwa Ende 2004 beendet wurde. Vor diesem Studienende war erstaunlicherweise der Entwurf des Masterplans der Gonarthrosestudie in einer nichtfinalen Fassung für jeden - auch für die zu verbündenden Patienten und Telefoninterviewer - auf der GERAC-Seite http://www.gerac.de frei abrufbar. Er nannte sich dort „Leitfaden der Studie herunterladen" [i].

Dort wurde unter Punkt 9 erklärt, was Kontrollakupunkturpunkte sind: „Die Scheinakupunktur wird für jede Indikation einzeln festgelegt. Hier erfolgen Nadelungen an Nicht-Akupunktur-Punkten (Sham-Akupunktur)" (nachfolgend „Studiendesign i" genannt).

Im Aufklärungsbogen für Patienten war das anders (und m. E. korrekt) formuliert: „...mit einer anderen, unspezifischen, für diese Studie entwickelten Akupunktur...".

Was bei einem gestochen wurde, sieht man ja oft auch zuhause noch auf der Haut, und ob tief oder oberflächlich gestochen wurde, sieht jeder in der Regel durch bloßes Hinschauen. Genaue Abbildungen der Lage echter Akupunkturpunkte zum Vergleichen findet man kostenlos im Internet [2]. Dadurch wurden Probanden in die Lage versetzt herauszufinden, ob sie an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten gestochen worden waren, woraus sich dann ihre Gruppenzugehörigkeit (Verum- oder Shamakupunkturgruppe) ergab (mögliche Entblindung). Ob man an Akupunkturpunkten oder Nichtakupunkturpunkten gestochen wurde, durfte den Probanden aber auf keinen Fall von Anfang an offenbart werden, schließlich ging es um eine Blindstudie!

In der Kontrollgruppe hätte man theoretisch aber auch „richtige", aber nichtindizierte Akupunkturpunkte (mögliches Studiendesign 2), Scheinakupunktur ([3]; auch an „richtigen und indizierten" Punkten, mögliches Studiendesign 3) nehmen können oder auch an Nichtakupunkturpunkten tief stechen können (mögliches Studiendesign 4).

Beunruhigend finde ich aber auch die Informationen, die im Deutschen Ärzteblatt (DA) im Juni 2002 auch dem Laien-Publikum ohne besondere Zugangseinschränkung im Internet frei zugänglich gemacht wurden und potenziell entblindend wirken konnten: „...In der Sham-Akupunktur werden Nadeln oberflächlich an definierten Nichtakupunkturpunkten gesetzt..." [4].

Das DA hat eine riesige Auflage von < 370.000 Exemplaren/Woche, die Onlineausgabe hat etwa 2.080.000 Pageimpressions/Monat. Die Öffentlichkeit komme auch hierdurch wieder erfahren, dass "Studiendesign 1" für die GERAC-Gonarthrose-Studie gewählt wurde und die Design« 2, 3 oder 4 für diese Studie nicht in Frage kamen. Ist das nicht so, als hätte man ha einer großen Medikamentenprüfung Öffentlichkeit vorher mitgeteilt, dass die Placebotabletten im Gegensatz zu Verum» Tabletten nur klein und flach sind?

Das halte ich für einen schwerwiegenden den systematischen Fehler, den man auch nicht durch Nachbefragen (sog. Entblindungsfrage) heilen kann, denn wer will schon wissen, ob entblindete Patienten beim Nachfragen wirklich noch unbeinflusst antworten? Den Telefoninterviewern wurde anscheinend keine Entblindungsfrage gestellt [5].

Devereaux et al. [6] schreiben: „When unblinded, participants may introduce hat through use other effective intervention, differential reporting of Symptoms, psychological or biological effects of receiving a placebo (although recent studies show conflicting evidence), or dropping out." Und genau das könnte bei der Gonarthrosestudie stattgefunden haben: Patienten wären durch mögliche vorzeitige Entblindung in ihren Ansichten und Wertungen zur Therapie beeinflusst worden oder könnten frustriert über die (Sham-)Placebobehandlung weitere Behandlungen hinzu genommen haben (BG, NSAR, Fango, Massage, Gymnastik, andere Arztbehandlungen), ohne jemandem etwas zu verraten. Das könnte aber den Behandlungserfolg in der Placebogruppe verstärkt haben. Diese Patienten hätten m. E. auch wenig Interesse, die Entblindungsfrage wahrheitsgemäß zu beantworten, sondern würden bei der Antwort eher mogeln. Dies wäre auch eine Erklärung für den von einigen Autoren vermissten bedeutsamen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen den beiden Akupunkturgruppen.

Auch die Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität Bochum hatte auf ihrer Website vor Studienende einen ungeschützten, frei zugänglichen Link [7] angebracht, der direkt zum Gonarthrose-Studienplan in einer nicht finalen Fassung führte. Dort gibt Kap. 4 Auskunft, dass in der Shamgruppe Nichtakupunkturpunkte zum Einsatz kommen.

Patienten aus der Gonarthrosekontroll-gruppe, die nun durch die oben genannte Lektüre evtl. wussten, dass sie nicht richtig (nach Verumart), sondern nur oberflächlich gestochen wurden, konnten aber auch weniger Angst vor Nadelschmerz, Blutung oder Verletzung haben. Entblindete Patienten konnten deshalb bei der Shambehandlung entspannter und angstfreier bleiben, was ja schmerzlindernd wirken kann. Ein weiterer Bias zugunsten der Wirkung in der Gonarthrose-Kontrollakupunkturgruppe?

Auch der komplette „Prüfplan GERAC, Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur bei gonarthrosebedingten chronischen Schmerzen", Heidelberg, Februar 2003 [8] wurde der Öffentlichkeit in allen 4 folgenden Fällen vor Studienende in Buchform und als Datei zugänglich gemacht:

— Badische Landesbibliothek [9],

_ Deutsche Bücherei [10],

_ wohl zeitweise im weltweiten Zugang als elektronische Ressource via „Zentralbibliothek für Medizin" [11],

_ als Downloadmöglichkeit im Internet durch das betreffende Institut der Universität Heidelberg [12].

Bereits im März 2004, also zu einer Zeit, als viele Patienten der Gonarthrosestudie noch telefonisch nachbefragt, einige vielleicht sogar noch aktiv behandelt wurden und deswegen verbündet bleiben mussten, erschien als Artikel auch kostenlos im Internet eine Arbeit von Streitberger et al. [13] und war ebenfalls geeignet, Patienten und Tester bei Lektüre zu entblinden, weil dort sehr viele Verumpunkte detailliert genannt und die Shamakupunktur eingehend beschrieben wurde.

Selbst Patienten, die ggf. durch die oben genannten Quellen erfuhren, dass sie zur Gonarthrose-Kontrollgruppe mit Shamakupunktur gehörten, waren wohl durchaus motiviert, nicht frustriert abzubrechen: Sie erhielten ja Geld und einen Gutschein für 10 Akupunktursitzungen, wenn sie bis zum Schluss durchhielten. Entblindet hätten sich von diesem Geld auch ohne Weiteres Zusatztherapie vor Studienende kaufen können.

Veröffentlichungen [i, 4, 7] legen nahe, dass auch bei der zum Veröffentlichungszeitpunkt noch laufenden Kopfschmerz- und Migränestudie Sham- oder Placeboakupunktur an Nichtakupunkturpunkten nur oberflächlich angewendet wurde. Die GERAC-Kopfschmerz- und Migränestudie wurde deshalb wohl auch durch potenziell bedeutsame Entblindung abgewertet.

Deshalb scheint mir mit dieser Gonarthrosestudie hauptsächlich der Unterschied zwischen ärztlicher Zuwendung (Verum- oder Placeboakupunktur) und nichtärztlicher Zuwendung (Physiotherapie, NSAR) geprüft worden zu sein. Alle Praxen, bei denen zumindest ein Proband von Entblindung betroffen sein könnte, sollten deshalb in toto aus der Auswertung herausgenommen werden, denn es scheint mir grundsätzlich ausgeschlossen, einzelne randomisierte Patienten aus einer Studie auszuschließen. Möglich ist es jedoch (bei entsprechendem Design), alle Patienten eines Prüfzentrums (z. B. aufgrund von Entblindung) komplett auszuschließen. Falls die Randomisierung zentrumsweise durchgeführt wurde, sind damit dann keine Verzerrungen zu erwarten.

 

Korrespondierender Autor

 

Dr. D. Wenig

Facharzt für Allgemeinmedizin,

Erlkönigweg 8,

65199 Wiesbaden

E-Mail: d@wettig.de

URL: http://www.wettig.de

 

Literatur

 

1.   http://www.gerac.de/deu/download/Mastern-plan_V9.0_BK.doc

2.   http://www.acuxo.com/meridianPictures. asp?point=PC1&meridian=Pericardium

3.   Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, Gussbacher A, Mavridis G, Martin E (1999) Randomized clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain 83:235-241

4.   Trampisch HJ, Victor N et al. (2002) GERAC-Akupunktur-Studien: Modellvorhaben zur Beurteilung der Wirksamkeit. Dtsch Ärztebl 99:A-1819/B-1539/ C-1435

5.   http://www.angelfire.com/sc/naturheilverfahren/ cgi-bin/Blinding_and_Ra ndomisation.htm

6.   Devereaux PJ, Bhandari M, Montori VM, Manns BJ, Ghall WA, Guyatt GH (2002) Double blind, you have been voted off the Island! Evid Based Ment Health 5:36-37

7.   http://www.amib.ruhr-uni-bochum.de/download/ Studienplan_V4.2.pdf

8.   Scharf HP, Witte S, Streitberger K et al. (2003) Prüfplan GERAC, Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur bei gonarthrosebedingten chronischen Schmerzen. Heidelberg

9.   Badische Landesbibliothek, Signatur#103 B 51 009

10. Deutsche Bücherei, Signatur #2002 B 27 627

11. Zentralbibliothek für Medizin (2005) http://www. zbmed.de (Signatur:„erscheint als elektronische Ressource")

12. http://www.biometrie.uni-heidelberg.de/publikati-onen/44_gerac.pdf

13. Streitberger K, Witte S, Mansmann U, Knauer C, Kramer J, Scharf HP, Victor N (2004) Efficacy and sa-fety of acupuncture for chronic pain caused by gonarthrosis: a study protocol of an ongoing mul-ti-centre randomized controlled clinical trial [IS-RCTN27450856]. BMC Complement Altern Med 4:6