FICHA DE INSCRIPCION I CONGRESO NACIONAL DE AFICIONADOS A LA ASTRONOMÍA DE CHILE 11 al 14 de Noviembre de 1998 Vicuña - Chile I. DATOS PERSONALES 1. Nombre Completo:_____________________________________________________ 2. RUT Nº: _____________________________________________________ 3. Teléfono(s): _____________________________________________________ 4. Fax: _____________________________________________________ Dirección Postal: _____________________________________________________ Ciudad/País: _____________________________________________________ E-mail: _____________________________________________________ Página Web: _____________________________________________________ II. DATOS DE LA INSTITUCION (sí corresponde) 1. Nombre Institución: _____________________________________________________ 2. Teléfono: _____________________________________________________ 3. Fax: _____________________________________________________ Dirección Postal: _____________________________________________________ Ciudad/País: _____________________________________________________ E-mail: _____________________________________________________ Página Web: _____________________________________________________ III. PARTCIPACION EN CONGRESO (marque con una X su participación) Conferencista ____ Presentación Póster ____ Expositor (Presentación Oral) ____ Sólo Asistir ____ IV. PRESENTACION DE:(Marque con una X si corresponde. Pueden ser ambas) 1. Trabajo (oral/póster) ____ 2. Grupo asistente ____ V. Si Ud. Va a presentar un trabajo, escriba un título tentativo y un resumen de éste, con no más de 50 palabras. TITULO: ______________________________________________________________ RESUMEN: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ VI. Si va a presentar a su grupo, asociación o club indique si corresponde: 1. Nombre del Grupo/sigla:_____________________________________________________ 2. Fecha de Fundación: _______________________ 3. Numero de participantes: __________ 4. Areas de trabajo (descripción breve de las actividades más relevantes del grupo) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ VII. PARTICIPACION EN ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS: A. MESAS DE DEBATE SI____ NO____ Si la respuesta es positiva marque con una X su (s) preferencia(s): Federación Nacional de Aficionados a la Astronomía ____ Periodismo y astronomía ____ Desarrollo educativo y astronomía ____ Bio-astronomía (exobiología) ____ Turismo astronómico ____ Arqueoastronomía ____ B. CURSILLOS SI______ NO_____ Si su respuesta es positiva, marque con una X su (s) preferencia (s): Construcción de telescopios ____ Manejo de CCD ____ Taller de Arqueoastronomía ____ Otro: ______________________________________________________________ VIII. TIPO DE EQUIPAMIENTO REQUERIDO: Proyector de trasparencias ____ Proyector de diapositivas ____ Video (VHS) ____ Data-Show ____ Paneles/pizarra ____ Otros(Especificar) _______________________________________________________ IX.- Indique si trae instrumentos al congreso (telescopios, CCD, etc.) INTRUMENTOS: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ CANTIDAD -------------- Nota : Si es necesario FOTOCOPIE esta FICHA DE INSCRIPCION ENVIAR A: EDUARDO VALENZUELA PALMA COMISION ORGANIZADORA I Congreso Nacional de Aficionados a La Astronomía de Chile Ilustre Municipalidad de Vicuña Observatorio Comunal Cerro Mamalluca San Martín 270 Vicuña - IV Región CHILE Fono : +56-51-419505 Fax : +56-51-411255 e-mail: obser_mamalluca@yahoo.com PAGINA OFICIAL DEL CONGRESO: http://www.cito.noao.edu/~leiton/cong/index.html