Hazırlayan: Dr. İbrahim Açıkalın
Sağlık Bakanlığı, Anne-Çocuk Sağlığı/Aile Planlaması Genel Müdürlüğü

Ana sağlığı hizmetleri gebelik, doğum ve loğusalık dönemlerinde anne adayının, gerek hastalıktan korunma ve bakım, gerek tedavi olma bağlamında gereksinim duyacağı tüm sağlık hizmetlerini kapsamaktadır.

Günümüzde ülkelerin gelişmişlik düzeyi belirlenirken ekonomik göstergeler kadar önemli tutulan iki gösterge bulunmaktadır: Bebek ölüm hızı ve ana ölüm hızı.

Ana ölümü Dünya Sağlık Örgütü tarafından; “gebeliğin başlangıcından doğumdan sonraki 42. güne kadar geçen süre içinde gebelik süresi ve durumuna bakılmaksızın, doğrudan gebelikle ilgili ya da gebeliğin şiddetlendirdiği dolaylı nedenler sonucu ortaya çıkan ölümler” olarak anımlanmaktadır. Ana ölüm hızı, bir yıl içinde yukarıda verilen tanıma giren kadın ölümlerinin, o yıl gerçekleşen canlı doğum sayısına bölünmesi ile bulunur ve yüz bin canlı doğumdaki ölüm sayısı ile belirlenir.

Ülkemiz en gelişmiş ekonomiler içinde 22. sırada bulunurken, dünyadaki ülkeler arasında beş yaş altı ölüm sıralamasında 77. sırada yer almaktadır. Bizimle aynı sağlık göstergelerine sahip ülkeler ise ekonomik gelişmişlikte daha alt sıralardadır. Özetle ekonomimiz sık sık girdiği krizlere karşın sağlığımıza göre daha iyi durumdadır.

Ana Sağlığının Durumu
Ana sağlığı hizmetlerinde hedef grup olan 15-49 yaş kadın sayısı, nüfusun %27.4'ü olup, son nüfus verilerine göre yaklaşık 18 milyondur. Her yıl 1.5 milyon dolayında doğum olmaktadır. Türkiye'deki 15-49 yaş grubundaki kadınların %69'u evlidir. Henüz ya da hiç evlenmeyen kadın oranı %27.7 olup, 45-49 yaş grubu kadınlarda bu oran %1.7'dir. Bu rakamlar gebelik ve doğum açısından risk altında bulunan nüfusun büyüklüğünü ve hizmete gereksinim duyan grubun genişliğini göstermektedir.

Türkiye’de ilk evlenme yaşında yükselme olduğu gözlenmektedir. 45-49 yaş grubunda 18.4 olan ortanca ilk evlenme yaşı 25-29 yaş grubundaki kadınlarda 20.4'e çıkmaktadır.

Genç yaştaki evlilikler; kadın sağlığı ile doğrudan ilgisi olan gebelik, doğum, loğusalık gibi anne sağlığına yönelik olayların erken yaşta ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Doğurganlık çağı boyunca kadınlar düzenli aralıklarla sağlık kontrolüne gitme alışkanlığı kazanamamışlardır. Bu durum sık görülen kadın hastalıklarında erken tanı olanaklarını kısıtlamaktadır.

Gebelikte sağlık kontrolü yaptıranlar artmakla birlikte, her üç gebeden birisi hiç doğum öncesi bakım almamaktadır. Üreme çağındaki kadınların %68'inde gebelik açısından en az bir riskli durum vardır.

Gebelikte anemi  sık görülmektedir. 1963 yılından beri her beş yılda bir yinelenmekte olan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları’nın (TNSA) 1988 ve 1993 yıllarındaki sonuçlarına göre; evde, sağlık personeli olmadan yapılan doğumların oranı %24'tür. Bu oran 1998 araştırmasında %19.4'e düşmüş olmakla birlikte kabul edilemez ölçüde yüksek düzeydedir. Yıllık 1.5 milyon doğum dikkate alındığında yaklaşık olarak 600.000 anne ve bebek sağlık hizmeti almamakta, daha fazla oranda hastalık ve ölüm riski ile karşılaşmaktadır.

İsteyerek düşükler azalmaktadır. 1998 TNSA'ya göre; ailelerin %76'sı çocuk istemiyor, aile planlaması yöntemi uygulayan ailelerin oranı toplam %63.7, çağdaş bir yöntem kullananların oranı ise %37.7'dir. Çocuk istemeyenlerle, etkili doğum kontrolü uygulayanlar arasındaki fark kadın sağlığını az ya da çok tehdit eden düşük işlemlerine ya da istenmeyen, yeterli ilgi ve sevgi görmeyen bebeklerin dünyaya gelmesine yol açmaktadır.

Doğum Öncesi Bakım (DÖB) DÖB hizmetleri birinci basamak sağlıkkuruluşları, ikinci basamak sağlık kuruluşları, üniversite hastaneleri, özel sektör gibi çeşitli ve çok sayıda birim tarafından verilmektedir. Gebelerin sağlık personeli tarafından en az altı kez izlenmesi gerekir. Nitelik göz ardı edilerek DÖB'den yararlanma oranlarına bakıldığında bölgeler arasında, kır-kent yerleşimine göre farklılık vardır (Tablo 1).

Tablo 1. Temel özelliklere ve bakım alınan kişiye göre DÖB alma oranları (%)
 

	Doktor	Ebe/Hemşire
Batı	79,5	6,0
Güney	63,4	8,8
Orta	61,0	12,7
Kuzey	61,5	5,2
Doğu	34,4	3,7
Kent	71,1	6,6
Kır	42,1	8,5
Eğitimi yok/ ilkokul bitirmedi	32,0	5,3
İlkokul mezunu	66,3	9,1
Ortaokul ve üzeri	93,4	2,5
Anne yaşı <20	54,4	9,1
Anne yaşı 20-34	62,6	7,2
Anne yaşı 35+	46,3	5,3
1. doğum	72,1	7,1
2-3. doğum	61,7	8,3
4-5. doğum	43,4	7,2
6+ doğum	33,1	3,5
Türkiye	60,2	7,3

    Kaynak: TNSA (1998)

Ayrıca eğitim durumu, yaş, gebelik sayısına göre de kadınlar son gebeliklerinde doğum öncesi bakım hizmetlerinden yararlanmada farklı eğilimler göstermektedir. Batıdan doğuya gidildikçe doğum öncesi bakım hizmeti alanlar azalmaktadır. Kentlerde yaşayanlar, köylerde yaşayanlardan daha fazla doğum öncesi bakım almaktadırlar. Sonuç olarak doğuda, kırsal alanda yaşayan; eğitimsiz, çok doğum yapmış ve yaşı 35'i aşan kadınlar doğum öncesi bakımdan en az yararlanan grubu oluşturmaktadır. 1998 TNSA gebelerin ancak %67.5'inin en az bir kez sağlık personelinden doğum öncesi bakım aldığını göstermektedir. Bu oran 1988 TNSA'daki %43 ve 1993 TNSA'daki %63'e göre gelişme sağlandığını göstermektedir. Doğumun Yapıldığı Yer Türkiye'de doğumların; 1988-1993 döneminde %59.6'sı sağlık kuruluşunda, %40.2'si evde; 1993-1998 döneminde ise %72.5'i sağlık kuruluşunda, %26.7'si evde gerçekleşmiştir.

1993-1998 yılları arasında beş yıllık dönemde sağlık personeli tarafından yaptırılan doğumların tüm doğumlara oranı %80.6'dır. Sağlık personeli yardımıyla yapılan doğumlar, sağlık personelinden doğum öncesi bakım almış gebelerin oranından daha yüksektir. Bu durum toplumun doğumda sağlık hizmeti almak konusunda doğum öncesi döneme göre daha duyarlı ve daha istekli olduğunu göstermektedir.

Doğumun Yapıldığı Yer Türkiye'de doğumların; 1988-1993 döneminde %59.6'sı sağlık kuruluşunda, %40.2'si evde; 1993-1998 döneminde ise %72.5'i sağlık kuruluşunda, %26.7'si evde gerçekleşmiştir.

1993-1998 yılları arasında beş yıllık dönemde sağlık personeli tarafından yaptırılan doğumların tüm doğumlara oranı %80.6'dır. başka araştırmada 1981 yılı için anne ölüm hızının yüz binde 132 olduğu belirlenmiştir.

Sağlık personeli yardımıyla yapılan doğumlar, sağlık personelinden doğum öncesi bakım almış gebelerin oranından daha yüksektir. Bu durum toplumun doğumda sağlık hizmeti almak konusunda doğum öncesi döneme göre daha duyarlı ve daha istekli olduğunu göstermektedir.

Doğum sonu bakım hizmetleri ülkemizde ana sağlığı hizmetleri içinde en az bilinenidir. Araştırmalarda doğum sonu bakım konusunda bilgi bulunmamaktadır. Uygulanan kayıt bildirim sistemi de ülke çapında konunun değerlendirilebilmesine elvermemektedir. Bir ölçüde doğum sonu bakım fazla önemsenmeyen ana sağlığı hizmeti görünümündedir. Rutin sağlık hizmetleri içinde 15-49 yaş üreme çağındaki kadınların sağlık personeli tarafından evlerinde yılda iki kez izlenmesi de bulunmaktadır. Gebelik öncesi bakım ve aile planlaması danışmanlığı olarak tanımlayabileceğimiz 15-49 yaş kadın izlemleri kırsal alanda daha başarılı yürütülebilirken kentsel alanlarda pek uygulanmamaktadır.

Ana Ölümleri
Dünyada yılda 585.000 ana ölümü olmaktadır. Ana ölümlerinin %99'u gelişmekte olan ülkelerdedir. Dünyada ana ölüm hızı yüz binde 430'dur. Afrika'da yüz binde 870, Japonya dışında Asya'da yüz binde 380 olan ana ölüm hızı, Avrupa'da yüz binde 36'dır. Türkiye'de ana ölüm hızı ve nedenleri ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından 1974 yılında yapılan araştırma sonucuna göre ana ölüm hızı yüz binde 208'dir. Aynı kuruluş tarafından 1989 yılında kız kardeş yöntemi kullanılarak yapılan bir başka araştırmada 1981 yılı için anne ölüm hızının yüz binde 132 olduğu belirlenmiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından 1997-1998'de, ülke genelini temsilen 53 ilin tüm hastanelerinde, bir yıl süreyle yürütülen çalışmanın sonucuna göre ana ölüm hızı yüz binde 49.2'dir. Hastane kayıtlarına dayalı olan bu çalışma sonucunda elde edilen ana ölüm hızında "hastaneye başvurmayan ya da getirilmeyen" ana ölümü olgularının eksik olduğu kestirilebilir. Bir yıl süren çalışmanın sonuçları özetle şöyledir: "12-55 yaş" grubunda 6.371 kadınölümü saptanmıştır. Bunlardan 323'ü, "ana ölümü" olarak değerlendirilmiştir. Kadın ölümlerinde ilk 10 neden sıklık sırasına göre Tablo 2'de verilmektedir.

Tablo 2. Saptanan kadın ölüm nedenlerinin dağılımı.
 

Sıra	Ölüm Nedeni	%
1.	Serebrovasküler hast.	16,4
2.	Kanserler	11,1
3.	Kalp hast.	10.5
4.	Trafik kazası	9.2
5.	Ana ölümü	5.1
6.	Böbrek yetmezliği	4.7
7.	Kazalar, yanık	4.2
8.	Lösemi	4.0
9.	Solunum hast.	3.0
10.	Peritonit	2.4

Söz konusu çalışmada ana ölümlerinin büyük çoğunluğunun doğumu izleyen günlerde olduğu bulunmuştur (Tablo 3). Aynı çalışma; ölen annelerin %34'ünün "19 yaş ve altı" ve "35 yaş ve üzeri" riskli yaş grubunda olduğunu, %62.5'inin kırsal ya da yarı-kırsal kesimde yaşadığını  göstermektedir. Doğum sırasına göre, her üç anne ölümünden birisi ilk gebelikte, diğer biri ise beşinci ya da daha sonraki gebeliklerde olmuştur.

Tablo 3. Ana ölümlerinin olduğu zamana göre dağılımı.
 

Ana Ölümü Zamanı	%
Doğum sonrası 42 gün içinde	59.1
Gebelik süresinde	22.0
Doğum eyleminde	12.1
Düşük sonucu	5.9
Dış gebelik sonucu	0.9

Anne ölüm nedenlerinin dağılımına bakıldığında nitelikli bir doğum öncesi bakımla kanama, enfeksiyon ve toksemiye bağlı anne ölümlerinin kontrol altına alınabileceği, dolayısıyla her üç anne ölümünden ikisinin önlenebileceği görülmektedir (Tablo 4).

Tablo 4. Ana ölümlerinin nedenlerine göre dağılımı.
 

Ana Ölümü Nedeni	%
Doğumla doğrudan ilgili	83.0
Kanama	33.3
Enfeksiyon	13.8
Toksemi	20.1
Emboli	10.1
Doğumla dolaylı ilgili	14.5
Diğer	8.2

Aile Planlaması
Ülkemizde Cumhuriyet’in kuruluşundan 1965 yılına kadar nüfus artış hızını destekleyici politikalar benimsenmiş ve uygulanmıştır. 1965 yılında çıkartılan 557 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile aile planlaması yöntem kullanımı serbest bırakılarak, antinatalist politikaya geçilmiştir.

Günümüzde aile planlaması hizmeti ülke genelinde sunulmaktadır. Hizmetin ulaşılabilirliği, yaygınlığı, çeşitliliğine göre modern yöntemlerin kullanım düzeyi düşüktür. Diğer ana sağlığı hizmet göstergelerinde olduğu gibi aile planlaması göstergelerinde de bölgeler arası, yerleşim biçimi, eğitim durumu gibi temel özelliklere göre farklılıklar önemini korumaktadır.

1983 yılında yürürlüğe giren, halen konusunda dünyadaki en kapsamlı ve liberal yasalar arasında bulunan, 2827 sayılı aile planlaması hizmetlerini düzenleyen ikinci yasada, getirdiği diğer yeniliklerin yanı sıra sektörler arası işbirliğinin gerekliliği vurgulanmıştır. Ancak günümüze kadar geniş katılımlı, verimli ve süreklilik gösteren sektörler arası işbirliği tam olarak gerçekleşmemiştir.

2827 sayılı yasa ile getirilen yenilikler: Kurs görmüş ebe ve hemşirelere uygulama yetkisi verilmesi, cerrahi kontrasepsiyonun yöntem seçenekleri içine alınması, 10 haftaya kadar gebeliklerin istek üzerine sonlandırılması ve yukarıda belirtilen sektörler arası işbirliğinin zorunlu hale getirilmesidir. Anne ve bebek ölümleri ile doğrudan ilişkilendirilen dört tip riskli gebelik vardır:

Anne adayının yaşının 18'in altında ya da 35'in üzerinde olması, gebelik aralığının 2-3 yıldan kısa olması, toplam dörtten fazla sayıda gebelik ya da doğum gerçekleşmiş olması. 1998 TNSA, evli kadınların %64.7'sinin gebelik yönünden risk altında olduğunu göstermektedir. Türkiye'de yaygınlığı tam olarak belirlenememekle birlikte yukarıda sayılan dört tip riskli gebeliğin gecekondu bölgelerinde, doğuda ve kırsal alanda daha yoğun olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye'de kaba doğum hızı binde 23.4 olup her yıl yaklaşık 1.5 milyon doğum olmaktadır. Kaba doğum hızı kırsal yörelerde (binde 24.7) kentsel yörelere göre (binde 22.8) daha yüksektir. Kadınlar doğurganlık çağının sonuna geldiklerinde (40-49 yaş grubunda) ortalama 4.6 çocuk doğurmuş olmaktadır. Bu sayı kırda 5.6, kentte 4.0, Batı'da 3.5, Doğu'da ise 7.3'tür. Yaşa özel doğurganlık hızlarının durumunu korumasıyla, halen 15-49 yaş gurubundaki kadınların doğurgan çağın sonuna geldiklerinde sahip olacakları çocuk sayısını
gösteren toplam doğurganlık hızı, Türkiye'de 1983'teki düzeyine göre önemli oranlarda düşüş göstermiştir.

Aile planlaması amacıyla kullanılan yöntemler evli kadınlar ve kocaları tarafından iyi düzeyde bilinmektedir. 1998 TNSA'ya göre evli kadınların %98.7'si, kocalarının da %97.1'i en az bir etkili yöntemi bilmektedir. Kocaların bilgisi ilk kez 1998 TNSA'da araştırılmıştır. Evli kadınlar, 1978 TNSA'ya göre %86 oranında etkili bir yöntem bilirken, bu oran 1993 TNSA'da %99'a çıkmıştır. Ancak yöntem bilgisinin niteliği hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Evli kadınların %62'si sahip olduklarından başka yeni bir çocuk istemezken, etkili bir yöntemle korunanların oranı bu rakamın çok altındadır. Artık çocuk istemeyenler arasında büyük çoğunluğu "geri çekme" olmak üzere, geleneksel yöntemle korunma alışkanlığı yıllara göre azalmakla birlikte, en çok başvurulan yöntem olma özelliğini sürdürmektedir.

Son üç TNSA sonuçlarına göre aile planlaması yöntemlerinin kullanılma oranları Tablo 5'te verilmektedir. Öte yandan isteyerek yapılan düşük hızları düşme eğilimine girmekle birlikte, yüksek düzeyini korumaktadır. 1998 TNSA öncesinde son beş yılda 100 gebeliğin 23.2'sinde düşük gerçekleşmiş, bunların 14.5'i isteğe bağlı olmuştur. 1993 araştırmasına göre toplam düşük %28, isteyerek düşük %18'dir. 1983 yılında 100 gebeden 15.1'i isteğe bağlı düşük yaparken, bu oran 1988'de 23.6 olmuştur.

Tablo 5. TNSA’lara göre AP yöntemi kullananların dağılımı (%).
 
 

Yöntemler	1988	1993	1998
Herhangi bir yöntem	63.4	62.6	63.9
Herhangi bir modern yöntem	31.0	34.5	37.7
___Hap	6.2	4.9	4.4
___RİA	14.0	18.8	19.8
___Kondom	7.2	6.6	8.2
___Tüp ligasyonu	1.7	2.9	4.2
___Diğer modern yöntem	2.0	1.3	1.1
Herhangi bir geleneksel yöntem	32.3	28.1	25.5
___Cinsel perhiz	3.5	1.0	1.1
___ Geri çekme	25.7	26.2	24.4
___Diğer geleneksel yöntem	3.1	0.9	0.6
Yöntem Kullanmıyor	36.6	37.4	36.1

Sonuç
Her ne kadar yukarıda bardağın boş kısmı hep ön planda tutulduysa da Türkiye'de ana sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinde yıllar içinde önemli gelişmeler sağlandığı yadsınamaz. Ancak bardağın dolu kısmının kimseyi doyurmadığı da açıktır. Kendi haline bırakıldığında genel gelişme içinde belirli bir süre geçtikten sonra ana sağlığı ve aile planlaması göstergelerinde de istenilen düzeye gelinecektir. Ancak hepimizin çabası bu sürenin olabildiğince öne çekilmesine yönelik olmalıdır. İçinde bulunduğumuz süreçte ana sağlığı ve aile planlaması hizmetleri, ergen, menapoz, erkek üreme sağlığı hizmetleri ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarla savaş konularıyla birlikte, yaşam boyu yaklaşım içinde üreme sağlığı kapsamında değerlendirilmelidir.
 
YAZININ BAŞINA DÖN