Constitui patologia relativamente comum na prática médica, com uma incidência de 4 a 7% de nódulos palpáveis em adultos americanos,^1,2 com novos nódulos se desenvolvendo numa taxa de 0,1% ao ano². Esta incidência aumenta cerca de 10 vezes quando o diagnóstico é feito por ultra-sonografia (US), cirurgia ou por exame de necrópsia³, alcançando cerca de 30 a 50% dos adultos. Cinqüenta por cento dos nódulos são únicos ao exame físico³ embora à US, nódulos adicionais são encontrados em 16 a 48% destes casos.⁴
Nódulos únicos são mais comuns em mulheres (4:1)^3,4 como mostrou a incidência de 6,4% em mulheres e 1,5% em homens no estudo de Framingham.² No entanto, a possibilidade de câncer nesses nódulos é cerca de 2 vezes maior em homens.⁴
A incidência de nódulos é progressiva com o avançar da idade. Atinge apenas 1% das crianças, 1,5% dos adolescentes de 11 a 18 anos e 5% acima de 60 anos. À US, atinge mais de 50% na 6a década de vida e mais de 80% das mulheres e 65% dos homens na 9a década. No entanto, a presença de câncer nesses nódulos é maior nos extremos de idade, atingindo, em crianças, 10 a 15% (2 vezes mais que em adultos).⁴ Em adultos com menos de 20 e mais de 60 anos, o risco de câncer também é maior.⁵
Uma história positiva de exposição prévia à irradiação cervical seja como forma de tratamento de patologias benignas (hipertrofia de timo e adenóides, acne, sinusite, etc.) ou malignas (radioterapia em manto para Hodgkin) ou por exposição em acidentes nucleares (Hiroshima, Nagasaki e Chernobyl) aumenta a incidência de nódulos e câncer, que surgem em 2% ao ano, 3 a 5 anos após, com pico de incidência entre 15 e 30 anos após a exposição.^3,4
Esta correlação se faz presente especialmente em crianças expostas pois quanto menor a idade à exposição, maior a incidência de câncer.

ETIOLOGIA

São causas de nódulo solitário de tireóide: ³

Adenoma: que pode ser macrofolicular, microfolicular, embrionário ou de células de Hurthle. O macrofolicular é a forma mais comum, semelhante ao tecido normal e sem potencial maligno. Já os outros compartilham características semelhantes ao carcinoma o qual é identificado por invasão de cápsula e/ou vasos. Em estudo anátomo-patológico detalhado, estes tumores passam a ter diagnóstico de malignidade em 5% para os microfoliculares, 5% para os de células de Hurthle e 25% para o embrionário. Dessa forma, quando a amostra tem células com pouco colóide e atipias eles são considerados suspeitos ou indeterminados.

Carcinoma: O papilífero é o mais comum (70% dos casos) mas pode ser folicular (15%), medular (5 a 10%), anaplásico (5%) ou linfoma (5%).³ Este ocorre principalmente em pacientes com tireoidite de Hashimoto, geralmente representado por mulheres idosas com massa cervical de crescimento rápido e sintomas compressivos locais.⁴

Cistos: representam 15 a 25% dos nódulos e, destes, 15% são câncer papilífero necrosado e 30% adenomas hemorrágicos. Ambos oferecem líquido sanguinolento à punção e, dessa forma, não se pode predizer benignidade ou malignidade. No entanto, quando o aspirado é claro ou âmbar, sugere benignidade. Além disso, geralmente os cistos fornecem poucas células à PAAF impossibilitando o diagnóstico histológico e fornecendo um resultado inconclusivo na grande maioria dos casos.

Nódulo em um bócio multinodular não reconhecido. A maioria é hipofuncionante (frio) mas alguns são quentes. A presença de multinodularidade diminui o risco de câncer (5 a 13%) em relação ao nódulo único (9 a 25%) embora esta diferença não exista quando há um nódulo dominante e, neste caso, a investigação diagnóstica deve ser conduzida como se fora um nódulo solitário.^3,4,5

Outras: (raras) doenças inflamatórias (tireoidite subaguda ou crônica, doença granulomatosa); anormalidades do desenvolvimento (agenesia lobar, higroma cístico, teratoma, etc.).

Outra causa rara de nódulo é metástase para a tireóide de tumores primários de rim, melanoma, pulmão, paratireóide, glândula salivar ou mama. ⁵

DIAGNÓSTICO

A grande maioria dos nódulos é benigna (95%) e o objetivo da investigação diagnóstica é identificar os 5% malignos para que seja feito tratamento adequado e precoce.²

HISTÓRIA CLÍNICA / EXAME FÍSICO:

Há alguns fatores que devem ser considerados na avaliação clínica de um nódulo em relação ao risco de malignidade.

Risco moderado: <20 ou >60 anos; sexo masculino; nódulo > 4cm; história de irradiação;

Risco alto:
Deve-se salientar que a incidência de câncer é de 14% no grupo com risco moderado e de 71% no alto risco. Vinte a 27% dos pacientes com história de irradiação têm nódulos de tireóide e, destes, 30 a 33% são malignos.⁵
Algumas patologias aumentam a incidência de câncer quando da presença de nódulo como ocorre na doença de Graves (incidência de câncer de 0,4% versus 0,2% na população geral)⁴. Síndrome de Gardner (polipose + tumores benignos vários) aumenta a incidência de nódulo e da probabilidade de câncer (aumenta 160 vezes a incidência de câncer, sendo multifocal em 64% deles), especialmente em mulheres e ocorrendo cerca de 1 a 2 décadas mais precoce.^4,5 Desta forma, deve-se investigar história de hipertireoidismo e polipose assim como história familiar de carcinoma medular ou MEN 2A OU 2B (hiperparatireoidismo, cálculos renais ou paroxismos de hipertensão, palpitação e cefaléia).⁴
Ao exame físico, nódulos com mais de 1 cm são geralmente palpáveis exceto quando se localizam muito posteriormente.³ Deve-se avaliar também as características do nódulo como tamanho, textura, relação com tecidos vizinhos, multinodularidade e sintomas compressivos além de adenopatia regional (25 a 33% dos carcinomas papilíferos) pois falam a favor de câncer embora sejam pouco específicos.⁴

EXAMES LABORATORIAIS:

A avaliação inicial para um paciente com nódulo inclui uma função tireoidiana a fim de confirmar ou diagnosticar um hipertireoidismo clínico ou subclínico (TSH suprimido) para que se possa investigar um nódulo autônomo.¹ Uma dosagem de cálcio também deve ser rotineira antes do seguimento da investigação (PAAF) a fim de ser afastado cisto ou câncer de paratireóide.^3,5
Dosagem de calcitonina, em alguns serviços, é realizada apenas em pacientes idosos ou com história familiar de câncer medular2 mas já entra na avaliação inicial em alguns protocolos. Isto porque o diagnóstico precoce é de fundamental importância no prognóstico do câncer medular e a PAAF não é tão específica com resultados falso negativos em até 60% (nódulo benigno ou insuficiente).5 Além disso, estudos mais recentes têm demonstrado relação de níveis altos de calcitonina (embora não tão altos quanto no câncer medular) em pacientes com nódulo e câncer diferenciado devido a uma estimulação das células C adjacentes pelo câncer.

PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF):

É o melhor método diagnóstico para identificar nódulos benignos e malignos. Em uma punção, os resultados possíveis são:

Benigno: Por volta de 70% dos casos, representado por bócio colóide, Hashimoto, cistos, tireoidite subaguda, etc.

Maligno: Cerca e 4%^4,5. Alguns autores citam uma incidência de 10% mas metade deles são falso positivos (3 a 6%)³ resultando numa taxa de malignidade de cerca de 4%.

Suspeito: 10%^4,5. Como a maioria é frio (80%) e é impossível distinguir entre benigno e maligno à PAAF, uma boa parte vai para a cirurgia (exceto os quentes) e destes, 20% são malignos.^2,3,4

Insuficientes: Cerca de 20% das PAAF oferecem poucas células para uma interpretação segura.^3,4,5 A repetição da biópsia oferece material para diagnóstico em 50% destas. A PAAF possui uma sensibilidade que varia de 68 a 98%, com média de 83% e especificidade de 72 a 100%, com média de 92%.^2,5
Os falso positivos ocorrem em 3 a 6% dos casos e decorrem geralmente de tireoidite de Hashimoto.³ Resultados falso negativos ocorrem numa taxa de 1 a 6% e pode decorrer de erro de interpretação por inexperiência do citologista ou, mais comumente, de erro de coleta. Problemas na realização da coleta ocorrem em nódulos muito pequenos (<1cm) ou grandes (>4cm) ou nódulos hemorrágicos (císticos) ou no bócio multinodular.³ Tal efeito pode ser minimizado ao se colher várias amostras ou realizar punção guiada por US o que reduz a incidência de resultados insuficientes para até 3,8%.⁴

ULTRA-SONOGRAFIA (US):

É um método sensível pois identifica nódulos a partir de 2 mm císticos e 3 mm de sólidos mas é pouco específico em diferenciar benignos de malignos.² Algumas características que sugerem benignidade são: grande componente cístico, calcificação periférica, nódulo hipoecóico e halo periférico, enquanto uma massa irregular, hipoecóica com calcificação central em pontos sugere malignidade.²
O seu uso clínico é para avaliar tamanho do nódulo e identificar sua composição (cística, sólida ou mista), fazer diagnóstico diferencial com massas cervicais não tireoidianas e auxiliar a punção. Além disso, identifica recorrência ou metástase linfonodal de câncer e faz o diagnóstico diferencial entre Graves com agenesia lobar e adenoma tóxico com atrofia lobar contralateral.⁴

CINTILOGRAFIA / SCAN:

O scan não é muito usado na prática clínica atualmente pois apresenta as desvantagens de não detectar nódulos pequenos por superposição de captação (baixa sensibilidade) e por ser pouco específico na diferenciação entre benigno e maligno.
À cintilografia, 80 a 85% dos nódulos são frios, 10% mornos e 5% quentes.^2,4 Nos nódulos quentes, é improvável a presença de câncer enquanto nos frios, a incidência de câncer é de 16%.4 Além disso, nódulos que se mostram quentes ao scan com tecnécio podem na realidade se mostrarem frios ao iodo e serem inclusive, carcinomas pois já é relatado casos de câncer que tem capacidade de captação preservada (capta o tecnécio) embora não organifiquem (negativos ao iodo).⁴
O seu uso clínico tem sido reservado a duas situações. Primeira, quando a punção mostra neoplasia folicular pois se o scan mostrar nódulo quente, a conduta inicial poderá ser conservadora e expectante. O seu uso mais definido é na presença de hipertireoidismo clínico ou subclínico e nódulo, a fim de diagnóstico diferencial entre um nódulo autônomo e Graves com nódulo frio o que piora o prognóstico e precisa de intervenção.⁴

TRATAMENTO

TRATAMENTO DO NÓDULO BENIGNO:

Em pacientes sem contra-indicações (doença sistêmica severa, doença cardíaca ou idade > 60 anos) pode-se tentar a supressão com T4 tendo como objetivo manter o TSH abaixo de 0,1 mUI/ml nos primeiros 6 meses. Considera-se resposta positiva se o nódulo reduzir o seu tamanho em mais de 50% ao US e, nesse caso, continua-se a supressão, mantendo o TSH entre 0,2 e 0,3 mUI/ml por 1 a 2 anos. Após 2 anos de supressão tenta-se suspender a medicação e observa. Se o nódulo voltar a crescer, deve-se considerar a possibilidade de manter o tratamento durante toda a vida, com TSH entre 0,2 e 0,3 mUI/ml.
Nos pacientes que não podem usar T4 (doença sistêmica severa, doença cardíaca ou idade maior ou igual a 60 anos) apenas observa o nódulo por 6 meses. Se houver redução espontânea do tamanho do nódulo em mais de 50% (monitorizado pela US) mantém-se conduta expectante.
De qualquer forma, deve-se repetir a punção com 6 meses da primeira pois ocorre mudança em relação ao primeiro resultado em 50%. Também quando não ocorre diminuição do nódulo (com ou sem supressão com T4) repete-se a punção. Se o novo resultado for maligno, encaminha-se à cirurgia. Se se mantém benigno, pode-se observar se o nódulo não está crescendo ou adquirindo características de risco ao exame físico ou ao US. Qualquer aumento de tamanho, mudança de consistência ou alteração do padrão ao US são indicadores de cirurgia.

TRATAMENTO DO NÓDULO CÍSTICO:

A supressão com T4 é inefetiva para o nódulo cístico. Os cistos menores que 4 cm podem ser aspirados e, apenas se recidivarem, serem encaminhados à remoção cirúrgica.4 Se for maior que 4 cm, pode-se indicar direto a cirurgia pois a resposta ao aspirado não é boa.^4,5

TRATAMENTO DO NÓDULO QUENTE:

Corresponde a 5% dos nódulos² e uma boa parte deles tem mutação de ativação do receptor do TSH sendo não suprimíveis (não se usa T4). O tratamento pode ser feito com radioiodo (25 a 30 mCi)⁴ que evolui com uma taxa de hipotireoidismo de 10 a 40%2 ou por cirurgia (lobectomia ou nodulectomia) com taxa de hipotireoidismo de 10 a 20%². Na presença de nódulo quente com função tireoidiana normal, pode-se indicar tratamento preventivo em pacientes com nódulos maiores que 2,5cm pela elevada taxa de evolução para tireotoxicose.

Bibliografia recomendada:

1- Greenspan, Francis S., The Thyroid Gland. In: Greenspan, Francis S. & Baxter, John D. Basic & Clinical Endocrinology. Prentice-Hall International Inc., Connecticut. 1994, 216-26.
2- Gharib, Hossein, M.D. Thyroid Nodules: Management Controversies. 77th Annual Meeting of The Endocrine Society. 1995. Washington DC.
3- Mazzaferri, Ernest L., M. D. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328/8.
4- Burch, Henry B. Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule. In: Burman, Henneth D. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. W.B. Saunders Company, Philadelphia. Dec 1995; 24/4, 663-710.
5- Burman, Henneth D., M.D. Thyroid Nodules: Controversial Issues. 76th Annual Meeting of The Endocrine Society. 1994. Anaheim, CA. 86, 1993.