NÓDULO DE TIRÓIDELúcia Helena Coelho Nóbrega - Centro de Endocrinologia de Natal(Ao terminar de ler esta seção, clique no botão "BACK" ou "VOLTAR" para retornar à página anterior)
Constitui patologia relativamente comum na prática médica, com uma incidência de 4 a 7% de nódulos palpáveis em adultos americanos,1,2 com novos nódulos se desenvolvendo numa taxa de 0,1% ao ano2. Esta incidência aumenta cerca de 10 vezes quando o diagnóstico é feito por ultra-sonografia (US), cirurgia ou por exame de necrópsia3, alcançando cerca de 30 a 50% dos adultos. Cinqüenta por cento dos nódulos são únicos ao exame físico3 embora à US, nódulos adicionais são encontrados em 16 a 48% destes casos.4
São causas de nódulo solitário de tireóide: 3 Adenoma: que pode ser macrofolicular, microfolicular, embrionário ou de células de Hurthle. O macrofolicular é a forma mais comum, semelhante ao tecido normal e sem potencial maligno. Já os outros compartilham características semelhantes ao carcinoma o qual é identificado por invasão de cápsula e/ou vasos. Em estudo anátomo-patológico detalhado, estes tumores passam a ter diagnóstico de malignidade em 5% para os microfoliculares, 5% para os de células de Hurthle e 25% para o embrionário. Dessa forma, quando a amostra tem células com pouco colóide e atipias eles são considerados suspeitos ou indeterminados. Carcinoma: O papilífero é o mais comum (70% dos casos) mas pode ser folicular (15%), medular (5 a 10%), anaplásico (5%) ou linfoma (5%).3 Este ocorre principalmente em pacientes com tireoidite de Hashimoto, geralmente representado por mulheres idosas com massa cervical de crescimento rápido e sintomas compressivos locais.4 Cistos: representam 15 a 25% dos nódulos e, destes, 15% são câncer papilífero necrosado e 30% adenomas hemorrágicos. Ambos oferecem líquido sanguinolento à punção e, dessa forma, não se pode predizer benignidade ou malignidade. No entanto, quando o aspirado é claro ou âmbar, sugere benignidade. Além disso, geralmente os cistos fornecem poucas células à PAAF impossibilitando o diagnóstico histológico e fornecendo um resultado inconclusivo na grande maioria dos casos. Nódulo em um bócio multinodular não reconhecido. A maioria é hipofuncionante (frio) mas alguns são quentes. A presença de multinodularidade diminui o risco de câncer (5 a 13%) em relação ao nódulo único (9 a 25%) embora esta diferença não exista quando há um nódulo dominante e, neste caso, a investigação diagnóstica deve ser conduzida como se fora um nódulo solitário.3,4,5 Outras: (raras) doenças inflamatórias (tireoidite subaguda ou crônica, doença granulomatosa); anormalidades do desenvolvimento (agenesia lobar, higroma cístico, teratoma, etc.). Outra causa rara de nódulo é metástase para a tireóide de tumores primários de rim, melanoma, pulmão, paratireóide, glândula salivar ou mama. 5
A grande maioria dos nódulos é benigna (95%) e o objetivo da investigação diagnóstica é identificar os 5% malignos para que seja feito tratamento adequado e precoce.2 HISTÓRIA CLÍNICA / EXAME FÍSICO: Há alguns fatores que devem ser considerados na avaliação clínica de um nódulo em relação ao risco de malignidade. Risco moderado: <20 ou >60 anos; sexo masculino; nódulo > 4cm; história de irradiação;
Risco alto:
EXAMES LABORATORIAIS:
A avaliação inicial para um paciente com nódulo inclui uma função tireoidiana a fim de confirmar ou diagnosticar um hipertireoidismo clínico ou subclínico (TSH suprimido) para que se possa investigar um nódulo autônomo.1 Uma dosagem de cálcio também deve ser rotineira antes do seguimento da investigação (PAAF) a fim de ser afastado cisto ou câncer de paratireóide.3,5
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF): É o melhor método diagnóstico para identificar nódulos benignos e malignos. Em uma punção, os resultados possíveis são: Benigno: Por volta de 70% dos casos, representado por bócio colóide, Hashimoto, cistos, tireoidite subaguda, etc. Maligno: Cerca e 4%4,5. Alguns autores citam uma incidência de 10% mas metade deles são falso positivos (3 a 6%)3 resultando numa taxa de malignidade de cerca de 4%. Suspeito: 10%4,5. Como a maioria é frio (80%) e é impossível distinguir entre benigno e maligno à PAAF, uma boa parte vai para a cirurgia (exceto os quentes) e destes, 20% são malignos.2,3,4
Insuficientes: Cerca de 20% das PAAF oferecem poucas células para uma interpretação segura.3,4,5 A repetição da biópsia oferece material para diagnóstico em 50% destas.
A PAAF possui uma sensibilidade que varia de 68 a 98%, com média de 83% e especificidade de 72 a 100%, com média de 92%.2,5
ULTRA-SONOGRAFIA (US):
É um método sensível pois identifica nódulos a partir de 2 mm císticos e 3 mm de sólidos mas é pouco específico em diferenciar benignos de malignos.2 Algumas características que sugerem benignidade são: grande componente cístico, calcificação periférica, nódulo hipoecóico e halo periférico, enquanto uma massa irregular, hipoecóica com calcificação central em pontos sugere malignidade.2
CINTILOGRAFIA / SCAN:
O scan não é muito usado na prática clínica atualmente pois apresenta as desvantagens de não detectar nódulos pequenos por superposição de captação (baixa sensibilidade) e por ser pouco específico na diferenciação entre benigno e maligno.
TRATAMENTO DO NÓDULO BENIGNO:
Em pacientes sem contra-indicações (doença sistêmica severa, doença cardíaca ou idade > 60 anos) pode-se tentar a supressão com T4 tendo como objetivo manter o TSH abaixo de 0,1 mUI/ml nos primeiros 6 meses. Considera-se resposta positiva se o nódulo reduzir o seu tamanho em mais de 50% ao US e, nesse caso, continua-se a supressão, mantendo o TSH entre 0,2 e 0,3 mUI/ml por 1 a 2 anos. Após 2 anos de supressão tenta-se suspender a medicação e observa. Se o nódulo voltar a crescer, deve-se considerar a possibilidade de manter o tratamento durante toda a vida, com TSH entre 0,2 e 0,3 mUI/ml.
TRATAMENTO DO NÓDULO CÍSTICO: A supressão com T4 é inefetiva para o nódulo cístico. Os cistos menores que 4 cm podem ser aspirados e, apenas se recidivarem, serem encaminhados à remoção cirúrgica.4 Se for maior que 4 cm, pode-se indicar direto a cirurgia pois a resposta ao aspirado não é boa.4,5 TRATAMENTO DO NÓDULO QUENTE: Corresponde a 5% dos nódulos2 e uma boa parte deles tem mutação de ativação do receptor do TSH sendo não suprimíveis (não se usa T4). O tratamento pode ser feito com radioiodo (25 a 30 mCi)4 que evolui com uma taxa de hipotireoidismo de 10 a 40%2 ou por cirurgia (lobectomia ou nodulectomia) com taxa de hipotireoidismo de 10 a 20%2. Na presença de nódulo quente com função tireoidiana normal, pode-se indicar tratamento preventivo em pacientes com nódulos maiores que 2,5cm pela elevada taxa de evolução para tireotoxicose. Bibliografia recomendada:
1- Greenspan, Francis S., The Thyroid Gland. In: Greenspan, Francis S. & Baxter, John D. Basic & Clinical Endocrinology. Prentice-Hall International Inc., Connecticut. 1994, 216-26.
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