hipoglicemia
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ENDOCRINOLOGIA - JOSIVAN LIMA



HIPOGLICEMIA

Josivan Gomes de Lima - Centro de Endocrinologia de Natal

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      Geralmente, os níveis pós-prandiais plasmáticos de glicose se mantêm entre 60 e 100mg%, principalmente devido à ação hipoglicemiante da insulina, a qual é contrabalanceada por outros hormônios (glucagon, epinefrina, GH, cortisol) responsáveis pela manutenção de um nível mínimo de glicemia para suprir as necessidades nutricionais do SNC. O glucagon é o primeiro hormônio a responder a níveis baixos de glicose. A epinefrina é importante na ausência do glucagon. O GH e o cortisol parecem ser importantes apenas após hipoglicemia prolongada (pelo menos 12 horas).1 O limiar glicêmico para o aparecimento de sintomatologia se encontra abaixo dos limiares que estimulam estes hormônios.

      A insulina é produzida inicialmente na forma de proinsulina que é clivada em insulina e peptídeo C, sendo liberados na circulação em concentrações equivalentes. Nos estados de hipoglicemia, normalmente, a liberação de insulina e peptídeo C é suprimida para níveis mínimos. Os tumores de células b podem liberar quantidade substancial de proinsulina, intacta ou parcialmente clivada, na circulação. Estes dados são importantes para se estabelecer o diagnóstico diferencial das hipoglicemias.

      ETIOLOGIA

      Podemos classificar as hipoglicemias nas que ocorrem no estado de jejum (geralmente são secundárias a processos orgânicos e se manifestam por sintomas neuroglicopênicos) e nas que ocorrem após a ingesta de alimentação (decorrentes de alterações funcionais que levam a sintomas autonômicos). Porém, doenças que ocasionam hipoglicemia após jejum, como insulinomas, também podem produzir sintomas após alimentação e hipoglicemias estimuladas pela ingestão de alimentação (galactosemia, intolerância hereditária à frutose, etc) podem levar a sintomas neuroglicopênicos.

      TIPO
      EXEMPLO
      1 - Hipoglicemia de jejum

      A) Secreção inapropriada de insulina.

      Insulinoma e nesidioblastose.

      B) Hipoglicemia factícia. Auto aplicação de insulina ou uso de sulfoniuréias
      C) Hipoglicemia induzida por álcool ou drogas. Álcool, aspirina, b-bloqueador, disopiramida, haloperidol, quinino, sulfametoxazol-trimetoprim
      D) Tumores não produtores de insulina (produzem IGF-II). Fibrosarcomas, carcinomas de estômago, adrenal, cólon, próstata e mama.
      E) Insuficiência hepática, cardíaca ou renal. -
      F) Doenças endócrinas. Insuficiência adrenal, hipopituitarismo
      G) Erros inatos do metabolismo. Doença do armazenamento do glicogênio tipos 1, 3 e 4; intolerância hereditária à frutose, galactosemia.
      H) Deprivação de carboidratos (principalmente em crianças) Hipoglicemia cetótica da criança.
      I) Hipoglicemia neonatal sintomática de etiologia diversa. Má nutrição intrauterina (pequeno para idade gestacional), síndrome de Beckwinth-Wiedmann.
      J) Infecções. Septicemia, malária.
      K) Autoimune. Anticorpos contra a insulina ou contra seu receptor.
      2 - Hipoglicemia pós-prandial. Pós gastrectomia, induzida por álcool, "idiopática" (rara), alterações na motilidade gástrica
      3 - Iatrogênica. Tratamento com altas doses de insulina ou sulfoniuréias.

      Condições clínicas como histeria, ansiedade, depressão epilepsia, tumores cerebrais, angina pectoris e narcolepsia podem ser confundidas com hipoglicemia.2

      DIAGNÓSTICO

      A sintomatologia devido à hipoglicemia geralmente aparece com níveis glicêmicos de 60 mg% e a diminuição da função cerebral, a partir de 50 mg%.1 Os sintomas decorrem da ativação do sistema nervoso autônomo (sudorese, tremores, ansiedade, nervosismo, sensação de calor, fome, náuseas, etc) ou da neuroglicopenia (sonolência, tontura, confusão, dificuldade para falar, cefaléia, inabilidade para se concentrar, convulsões, etc). Esta sintomatologia varia de pessoa para pessoa, não havendo uma ordem cronológica para seu aparecimento e podendo, inclusive, inexistir.

      A tríade de Whipple (sintomas de hipoglicemia, níveis plasmáticos de glicose baixos e melhora dos sintomas após sua elevação) deve estar presente para se concluir que o paciente tem uma desordem hipoglicêmica, pois além da falta de especificidade dos sintomas de hipoglicemia, erros laboratoriais e artefatos podem existir (pacientes com policitemia ou leucemia podem ter uma falsa hipoglicemia) e mesmo pessoas normais podem ter glicemias de jejum abaixo de 50 mg%. Uma glicemia normal durante o período de sintomatologia afasta o diagnóstico de hipoglicemia.

      Em pacientes com alguma doença subjacente, o reconhecimento da associação desta doença com hipoglicemia pode ser suficiente para o diagnóstico: os níveis de insulina e peptídeo C são baixos em hipoglicemias não mediadas por insulina (Ex: etanol); cortisol está diminuído na insuficiência adrenal; há pouca elevação da glicemia em resposta à administração do glucagon em doenças com diminuição da função hepática (IC, sepse, etc). As principais causas de hipoglicemia em pacientes hospitalizados e sem diabetes são insuficiência renal, mal nutrição, doença hepática, infecção e choque.1

      Nos casos de hipoglicemia pós-prandial, o teste de tolerância à glicose tem pouco valor diagnóstico, pois: a) cerca de 10% das pessoas normais apresentarão glicemias menores que 50mg%; b) não há correlação entre a glicemia e a ocorrência de sintomas durante o teste; c) pacientes com sintomas autonômicos pós-prandiais têm sintomas semelhantes após a administração de placebo; d) em um trabalho, nenhum paciente que teve glicemia menor que 50mg% no teste teve hipoglicemia após uma refeição mista ou qualquer alteração de hipoglicemia no EEG.3 Poucos pacientes com sintomas autonômicos têm realmente hipoglicemia, devendo-se dosar a glicemia durante a ocorrência dos sintomas.

      A avaliação laboratorial dos pacientes com hipoglicemia no período de jejum deve incluir glicemia, insulina, peptídeo C, cálcio, sulfoniuréia, ácido úrico, lipídios, creatinina, função hepática, anticorpos anti insulina e corticosteróides no plasma e urina.3 Se o paciente é avaliado durante o período de hipoglicemia, deve-se dosar glicemia, insulina, peptídeo C e sulfoniuréia.

      Níveis diminuídos de insulina no sangue periférico não afasta insulinoma, pois a insulina pode ser retirada do sangue portal pelo fígado, diminuindo seus níveis no sangue periférico.

      Se os sintomas do paciente são infreqüentes, a chance de episódios espontâneos de hipoglicemia é pequena. Nestes casos, o paciente é internado para realizar o teste de 72 horas de jejum (gold standard para diagnóstico de hipoglicemia). O sangue é coletado a cada 6 horas até a glicemia menor ou igual a 60 mg%, e a partir dai, a cada 2 horas. Glicemia, insulina, peptídeo C, e proinsulina são medidos naquelas amostras que tiverem glicemia menor que 60 mg%. O paciente não deve ficar deitado no leito; deve se movimentar, simulando atividades normais. Ao final do teste, dosam-se também sulfoniuréia e b-hidroxibutirato e administra-se 1mg de glucagon IV, medindo a glicemia após 10, 20 e 30 minutos. GH, cortisol ou glucagon devem ser dosados se existir suspeita de deficiência de algum deles. O teste termina quando o paciente tem glicemia menor que 45 mg% e sintomatologia de hipoglicemia ou quando as 72 horas de jejum se passarem. Cerca de 68% dos pacientes com insulinoma apresentarão hipoglicemia após 24h de jejum; 95%, após 48h e 99% após 72 horas.3

      Pessoas normais não desenvolvem hipoglicemia após o jejum prolongado devido ao aumento da produção de glicose pelos hormônios contra-reguladores. Só haverá hipoglicemia se existir uma defeito em manter a euglicemia, como por exemplo um excesso de insulina.

      Diagnóstico Sinais e sintomas Glicose (mg%) Insulina (mU/ml) Peptídeo C (nmol/l) Proinsulina (pmol/l) b-hidroxi-butirato (mmol/l) Mudança na glicose após glucagon (mg%)
      Normal não > 40 < 6 < 0,2 < 5 > 2,7 < 25
      Insulinoma sim < 45 > 6 > 0,2 > 5 < 2,7 > 25
      Hipoglicemia factícia (insulina) sim < 45 > 6 < 0,2 < 5 < 2,7 > 25
      Hipoglicemia induzida por sulfoniuréia sim < 45 > 6 > 0,2 > 5 < 2,7 > 25
      Hipoglicemia mediada por IGF sim < 45 < 6 < 0,2 < 5 < 2,7 > 25
      Hipoglicemia não mediada por insulina sim < 45 < 6 < 0,2 < 5 > 2,7 < 25
      Alimentação inadvertida durante o teste não > 45 < 6 < 0,2 < 5 < 2,7 > 25
      Desordem não hipoglicêmica sim > 40 < 6 < 0,2 < 5 > 2,7 < 25

      A ausência de sinais e sintomas durante o teste exclui alguma desordem hipoglicêmica. Os seguintes achados falam a favor de hipoglicemia mediada por insulina ou por fatores insulina like: níveis baixos de b-hidroxibutirato (devido à ação anticetogênica da insulina) e resposta vigorosa ao glucagon IV (a insulina é antiglicogeniolítica, elevando os níveis de glicogênio no fígado que serão liberados por estímulo do glucagon).1,3 Insulina, peptídeo C e proinsulina estão elevados nos casos de insulinoma e hipoglicemia induzida por sulfoniuréia, neste último caso os níveis sangüíneos de sulfoniuréia estão elevados. Nos casos de insulinoma, a razão insulina:glicose geralmente é maior que 0,3 e a razão insulina: proinsulina é 1:1 (normal é 6:1 e hipoglicemia induzida por sulfoniuréia é 10:1).3 Na hipoglicemia factícia induzida por auto aplicação de insulina, os níveis de peptídeo C estão suprimidos.

      Uma vez feito o diagnóstico de insulinoma, a possibilidade de NEM tipo I deve ser avaliada (doença hipofisária, hiperparatireoidismo e doença pancreática).

      O teste de supressão do peptídeo C baseia-se no fato de que a secreção das células b pancreáticas é suprimida menos em pacientes com insulinoma que em normais durante episódios de hipoglicemia (após 0,125U de insulina); pode ser usado como screening inicial quando a probabilidade de existir alguma desordem hipoglicêmica é baixa e se o resultado é normal, não é necessário fazer o teste de 72h de jejum. Só deve ser realizado se a glicemia antes do teste for maior que 60 mg%.

      TRATAMENTO

      Se o paciente ainda não tem diagnóstico, antes de começar o tratamento, deve-se colher sangue para dosar glicose, insulina, hormônios contra-reguladores, etc. O tratamento é dividido em duas etapas: restaurar a glicemia, aliviando os sintomas, e tratar a doença de base. Glucagon intravenoso é administrado, monitorizando a resposta da glicemia plasmática.

      Dependendo desta resposta, pode-se administrar glicose IV em bolus (solução a 50%) ou contínua (solução de 5 ou 10%). Se o paciente estiver consciente, pode-se dar nutrição oral.1

      Nos casos de insulinoma, deve-se tentar localizar o tumor no pré-operatório através de exames de imagem (US, TC, RNM). A coleta de sangue venoso portal para dosagem de insulina pode identificar em qual porção do pâncreas está o tumor (calda, corpo ou cabeça). A ultrassonografia intraoperatória tem a maior taxa de localização do tumor.1 Nos casos de metástases ou se a cirurgia não é suficiente para a cura, diazóxido (inibe a secreção de insulina) é usado. Verapamil, fenitoína, propranolol ou octreotide têm sucesso em alguns casos. O regime de quimioterapia de escolha é estreptozotocina e 5-fluorouracil. Em crianças, o uso de diazóxido e clorotiazida pode controlar o quadro, mas há recorrência nos primeiros 10-15 aos de idade.2 Pancreatectomia parcial (60-85% do pâncreas) é indicada. Nos casos refratários, faz-se a pancreatectomia total.


      Bibliografia recomendada:

      1 - Service, F J. Hypoglicemic disorders. N Engl J Med 1995; 332:1144-52.

      2 - Basser G M, Thorner, M O. Hypoglicemia. In Clinical endocrinology.(in CD-ROM)

      3 - Service, F J. Hypoglycemia, including hypoglycemia in neonates and children. In DeGroot, Leslie J., Endocrinology. WB Saunders Company, Philadelphia. 1995; v 2:1605-23.