Hiperparatiroidismo
Site hosted by Angelfire.com: Build your free website today!


ENDOCRINOLOGIA - JOSIVAN LIMA



HIPERPARATIROIDISMO

Josivan Gomes de Lima - Centro de Endocrinologia de Natal

(Ao terminar de ler esta seção, clique no botão "BACK" para retornar à página principal)


      ETIOLOGIA

      O hiperparatireoidismo primário caracteriza-se pela regulação anormal da secreção do PTH, a qual é só parcialmente inibida pela elevação do cálcio sérico.2 Acomete 27 pessoas em cada 100000/ano4 e preocupa mais pela sua morbidade do que pela mortalidade.

      Cerca de 20% dos pacientes que tiveram algum episódio de irradiação do pescoço desenvolvem adenomas de paratireóide após 30-40 anos após este episódio. Pacientes com neoplasias endócrinas múltiplas tipo I (tumores de paratireóide, hipófise e pâncreas) ou tipo IIA (carcinoma medular de tireóide, feocromocitoma e tu de paratireóide), no contexto destas síndromes, também evoluem com hiperparatireoidismo.

      Aproximadamente 50-60% das hipercalcemias diagnosticadas ambulatorialmente decorrem de hiperparatireoidismo, sendo menos freqüente em pacientes hospitalizados (30%).4

      As principais causas são:

      - adenomas: são únicos em 80% dos casos e múltiplos em 2-5%. Existem 4 alterações genéticas conhecidas: a) inversão pericêntrica no cromossomo 11: resulta da relocação do paratireóide adenoma 1 (PRAD 1) proto-oncogen e está presente em 10-18% dos adenomas; b) deleções no cromossomo 11: presente em 2/3 dos pacientes com NEM I e ¼ dos pacientes com hiperparatireoidismo primário; c) deleções no cromossomo 1: parece ser um gene supressor do aparecimento tumoral de modo que quando alterado permite o crescimento do tumor; d) anormalidade no produto do gene retinoblastoma (gene Rb): há multiplicação de células da paratireóide, causando principalmente carcinomas, pois quando anormal há uma perda da supressibilidade do crescimento celular.2

      - carcinomas (2% dos casos): são geralmente indolentes e de crescimento lento. As metástases ocorrem por invasão local ou por contigüidade para linfáticos; as hematogênicas acometem mais freqüentemente pulmão, fígado e osso e cursam com hipercalcemia severa (>14mg%);

      - hiperplasia de paratireóides (15% dos casos): as 4 glândulas aumentadas, sendo as inferiores maiores que as superiores. Hiperplasias assimétricas podem ocorrer e são confundidas com adenomas.

      DIAGNÓSTICO

      O hiperparatireoidismo primário pode se apresentar clinicamente de 4 maneiras: a) assintomático (grande maioria); b) sintomas de hipercalcemia; c) sintomas de doença óssea (osteíte cística) ou nefrolitíase (20% dos casos); d) crise paratireóidea (severa hipercalcemia [>15 mg%] e, principalmente, disfunção do sistema nervoso central).

      Mulheres são afetadas 2 vezes mais que homens, principalmente entre a quinta e sexta décadas, sendo o diagnóstico geralmente feito através do achado de hipercalcemia em exames de rotina, já que a maioria dos casos é assintomática (80%). O mecanismo pelo qual mulheres menopausadas são mais acometidas é desconhecido; talvez fatores hormonais, como a deficiência de estrógeno tenha alguma influência na tumorigênese ou na expressão clínica de um hiperparatireoidismo anteriormente silencioso.

      Na história clínica, deve-se pesquisar sobre a ocorrência de fraturas ósseas prévias, uso de tiazídicos lítio ou história de irradiação do pescoço quando criança. A presença de pancreatite, hipertensão arterial ou úlcera péptica deve alertar o médico, já que estas doenças parecem ser mais freqüentes nos pacientes com hiperparatireoidismo.

      Sintomas neuromusculares (atrofia, hiperreflexia, fasciculações na língua, etc), que antes eram mais freqüentes, atualmente praticamente não são vistos e sintomas inespecíficos (depressão, astenia, fraqueza muscular proximal, constipação, alterações da memória, etc) são mais freqüentes e desaparecem com o tratamento cirúrgico. Condrocalcinose, associada ou não com ataques de pseudogota, pode ocorrer.

      Nefrolitíase é o achado mais freqüente (20% dos casos de apresentam nefrolitíase, mas apenas 5% dos casos de nefrolitíase têm hiperparatireoidismo), enquanto que a osteíte fibrosa cística é vista em menos de 2%.1 No exame físico, raramente, encontram-se adenoma ou carcinomas palpáveis.

      O achado de um PTH intacto elevado na presença de hipercalcemia estabelece o diagnóstico. Como hipercalcemia pode resultar de uma simples oclusão venosa, ela deve ser confirmada com uma segunda coleta sem oclusão. Pacientes com hipoalbuminemia podem se apresentar com calcemia normal, devendo-se nestes casos solicitar o cálcio ionizado ou corrigir a calcemia de acordo com os níveis de albumina.

      O aumento na filtração renal de cálcio devido à hipercalcemia pode sobrepujar a ação do PTH a nível de túbulo distal (reabsorvendo o cálcio), levando a uma hipercalciúria em 35-40% dos pacientes; logo, a calciúria pode ser alta, normal alta ou, nos casos associados com deficiência de vitamina D, baixa. Nefrocalcinose ou insuficiência renal podem se instalar dependendo do grau e duração da hipercalcemia.

      A grande maioria dos pacientes tem níveis de PTH bastante elevados, mas 7-10% têm níveis pouco elevados ou normal, os quais, na presença de hipercalcemia, são considerados inapropriadamente altos.3

      O fósforo se encontra normal baixo ou baixo e fosfatase alcalina, elevada. A reabsorção tubular renal de magnésio é estimulada pelo PTH, mas inibida pela hipercalcemia, de modo que alguns pacientes desenvolvem hipomagnesemia. Acidose metabólica hiperclorêmica é incomum, mas pode ocorrer se o PTH estiver muito elevado (inibe a reabsorção proximal de bicarbonato), de modo que hipercloremia e diminuição no bicarbonato sérico ajuda a diferenciar hiperparatireoidismo de outras causas de hipercalcemia.

      Devido ao fato do PTH ter ação catabólica no esqueleto apendicular (osso cortical, principalmente em terço distal do rádio) e anabólica no esqueleto axial (vértebras), a densitometria revela uma diminuição da densidade em ossos corticais. Em mulheres pós-menopausa, pode haver uma proteção contra a perda óssea trabecular (vértebras). Radiografias simples não devem ser realizadas a menos que haja uma suspeita clínica de fratura vertebral. Porém, radiografias de mão revelam erosões ósseas subperiosteais. Parece que a maior perda óssea ocorre no início do hiperparatireoidismo, seguindo-se um período estável, com pouca evolução da doença óssea.

      O diagnóstico diferencial deve ser feito com a hipercalcemia do câncer (o PTH geralmente é normal e o PTH-rP, elevado), hipercalcemia hipocalciúrica familiar (defeito do receptor do cálcio nas paratireóides e rins; o PTH é normal e geralmente há história familiar), uso de medicações (os tiazídicos reduzem a excreção urinária de cálcio e o lítio causa um aumento no PTH sérico e no volume das paratireóides e deve também reduzir a excreção renal de cálcio).

      TRATAMENTO

      A cirurgia (paratireoidectomia) é o único tratamento definitivo e é indicada, de acordo com o Consensus Development Conference on the Management of Asymptomatic Primary hyperthyroidism, sempre que: a) cálcio sérico >12 mg%; b) marcada hipercalciúria (>400mg/24h); c) qualquer manifestação de hiperparatireoidismo primário (nefrolitíase, osteíte fibrosa cística, doença neuromuscular clássica); doença) marcada redução na densidade do osso cortical (>2 desvios padrão); e) redução no clearance de creatinina na ausência de outra causa; f) idade < 50anos.1

      Se o paciente não tem cirurgias prévias de pescoço e o cirurgião é experiente, a cirurgia tem sucesso em 95% dos casos, não havendo necessidade de se realizar testes de localização pré-operatórios. Entretanto, se estas condições não são obedecidas, testes de imagem são realizados na seguinte seqüência: scan com sestamibi, ultra-som, ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada. A confirmação da localização por dois destes métodos é suficiente para se ter uma localização confiante.1 Nos casos difíceis, arteriografia e coleta de amostras em vasos seletivos são necessários.

      A extensão da cirurgia vai variar com a causa do hiperparatireoidismo. Nos casos de adenoma, o tumor é removido e as outras três glândulas são biopsiadas; alguns não fazem as biópsias de rotina se as glândulas parecem normais, diminuindo assim a incidência de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico. Na hiperplasia das 4 glândulas, retira-se 3 glândulas e metade da que mais parecer normal (paratireoidectomia subtotal). Se o paciente tem NEM tipo I, alguns centros realizam paratireoidectomia total com auto-transplante no antebraço, devido à alta incidência de recorrência.

      Em outra técnica cirúrgica, faz-se abordagem apenas unilateral, retirando-se o adenoma e não se explora o lado contralateral, desta forma, diminuem-se a morbidade (hipoparatireoidismo e lesão de nervos) e o tempo cirúrgicos. Porém, em 7-8% dos casos há um outro adenoma contralateral ou uma hiperplasia assimétrica. Outra abordagem ainda consiste em localizar o adenoma com scan (sestamibi), fazer a exploração unilateral e dosar o PTH ainda na sala de cirurgia após a retirada do adenoma (já que o PTH intacto tem vida média de 3 a 4 minutos), desta forma reduz-se o tempo de cirurgia de 90 para 36 minutos.3

      Se o paciente não tem condições cirúrgicas mas tem indicação de cirurgia, ablação angiográfica ou ablação com injeção local de etanol guiado com US devem ser considerados.

      Quando existe doença óssea importante, o paciente pode desenvolver "fome óssea" no pós-operatório, a qual se caracteriza por episódio prolongado de hipocalcemia sintomática devido à rápida deposição de cálcio no esqueleto, necessitando de cálcio e vitamina D.

      Os pacientes que não se submetem à paratireoidectomia devem ter a calcemia monitorizada a cada 6 meses e calciúria, creatinúria e densitometria óssea anualmente. Devem ser orientados a sempre permanecerem bem hidratados e evitarem o uso de tiazídicos. A ingesta de cálcio deve ser normal, pois uma restrição pode levar a aumentos maiores nos níveis de PTH. A reposição de fosfato oral não é recomendada pois pode induzir a calcificações metastáticas. Nas mulheres pós-menopausa, desde que não exista contra-indicação, faz-se a reposição estrogênica, a qual pode diminuir a calcemia em até 0,5 mg%, apesar de não alterar o PTH nem o fosfato.


      Bibliografia recomendada:

      1 - Silverberg, SJ Bilezikian, JP,. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2036.

      2 - Fuleihan, G E H. Pathogenesis and etiology of primary hyperparathyroidism. In UpToDate in Medicine 1996; 4:3.

      3 - Fuleihan, G E H. Diagnosis and differential diagnosis of primary hyperparathyroidism. In UpToDate in Medicine 1996; 4:3.

      4 - Habener J, Arnold A, Potts Jr, JT. Hyperparathyroidism. In DeGroot, Leslie J., Endocrinology. WB Saunders Company, Philadelphia. 1995; v 2:1044-60.