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Manual de cirugía bucal


TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA.

El descubrimiento por Fleming en 1929, de la penicilina36 y unos años después, en 1935, por Domak, de la acción antibacteriana de las sulfonamidas, inicia la era de la terapéutica médica, que hasta entonces era solo de tipo sintomática. En la actualidad, el desarrollo y evolución de medicamentos y drogas antimicrobianas ha crecido en forma importante, que no se concibe ningún tratamiento y la prevención de infecciones y complicaciones posquirúrgicas, sin el auxilio de este tipo de fármacos.

Es conveniente recordar que la mayoría de las infecciones de los tejidos bucales son producidos por cocos Gram (+) como estreptococos, estafilococos, neumococosylos cocos Gram (-), como las Neisserias, los cuales son susceptibles a Penicilinas naturales y sintéticas, especialmente a la Penicilina G, la cual puede utilizarse a dosis diarias de 800,000 Unidades. Si se sospecha que la infección es por estafilococos es más conveniente administrar Cloxacilinas o Dícloxacilinas a dosis de 20-30 mg/kg/día. En los pacientes alérgicos a la penicilina, ésta se puede sustituir por eritromicina, utilizando dosis semejantes.

Otras infecciones bucales frecuentes son las gingivoestomatitis herpéticas que son causadas por virus y, por lo tanto, no son susceptibles al tratamiento con antimicrobianos. Se puede obtener mejoría cambiando el pH de la boca con tabletas antiácidas o con colutorios a base de bicarbonato de sodio34.36.

Las infecciones causadas por hongos, como la originada por Candida albicans, caracterizada por placas algodonosas de color blanco, se presentan en pacientes debilitados o en aquellos que han recibido tratamientos con antibióticos de espectro amplio, por períodos prolongados y se deben tratar con antimicóticos como la Nistatina, en presentación de gotas o de trociscos, pues esta no se absorbe a través del tubo digestivo.

También se pueden aplicar pincelaciones con tintura de violeta de genciana, tres a cinco veces al día.

Por último tenemos la infección denominada angina de Vincent (infección Fusoespirilar o boca de trincheras), causada por el Fusobacterium fusiforme, la cual también puede tratarse con Penicilina o con eritromicina, a la dosis ya señalada.


Principios generales en el uso de antimicrobianos36.37.34.

1. Ser bactericidas.
2. Poseer un espectro reducido, pero que incluya al microorganismo infectante.
3. No ser tóxico, es decir, que actúe de preferencia sobre estructuras celulares propias del
microorganismo.
4. Poder administrarse por diferentes vías.
5. Ser estable y por lo tanto conservarse por largos períodos de tiempo.
6. Ser económico.
Clasificación.

De acuerdo a su mecanismo de acción los antimicrobianos se clasifican en:

1. Los que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular.(Penicilinas, Cefalosporinas).
2. Los que actúan a nivel de la membrana celular, alterando su permeabilidad. (Bacitracina,
Tirotncina, Nistatina, Anfotericina B, Polimixinas).
3. Las que actúan inhibiendo la síntesis de los ácidos nucleicos.
A) Por bloqueo del proceso de duplicación del DNA, como la Actinomicina D.
B) Por inhibición de la enzima RNA polimerasa, como el ácido Nalidíxico.
En este grupo tenemos a las sulfonamidas, los nitrofuranos, el ácido nalidíxico, la griseofiilvina y la novobiocina.


4. Los que actúan inhibiendo la síntesis de proteínas, actuando a nivel de los ribosomas, tales como el cloranfenicol, tetraciclinas, rifampicinas, aminoglicósidos y los macrólidos.

Es importante señalar que los antimicrobianos del primer grupo actúan sobre la pared celular, que es una estructura que no tiene equivalente en las células del ser humano y por lo consiguiente son tolerados en dosis varias decenas de veces superiores a las habituales en clínica.

En cambio, los antimicrobianos de los grupos restantes actúan sobre estructuras que también están presentes en el organismo humano y por lo tanto todos ellos son tóxicos a dosis superiores a las empleadas comúnmente.

Espectro antibacteriano. Es el rango de actividad de un compuesto antimicrobiano, el cual puede ser amplio o restringido.


A) Espectro amplio. Lo posee el agente capaz de inhibir tanto a los microorganismos Gram (+) como a los Gram (-).
B) Espectro restringido. Lo posee el agente capaz de inhibir solamente a microorganismos Gram (+) 6 Gram (-).

Potencia. Es la concentración mínima en la cual el agente antimicrobiano es capaz de inhibir el desarrollo y multiplicación de los gérmenes (actividad/ mg.).
Actividad bacteriostática. Es la capacidad de un compuesto para inhibir el crecimiento y la multiplicación de los microorgamsmos.
Actividad bactericida. Es la capacidad de un compuesto para producir la muerte de los microorganismos.
Sinergismo antibiótico. Acción aditiva de la actividad bactericida o bacteriostática de dos antibióticos.
Antagonismo antibiótico. Interferencia del efecto de un antibiótico por otro.

El resultado final de utilizar drogas bacteriostáticas o bactericidas es provocar la muerte de los microorganismos, la diferencia principal se relaciona con el tiempo de acción,
ya que las primeras necesitan de mayor tiempo para actuar y en caso de interrumpir la administración del fármaco, las bacterias pueden sobrevivir, multiplicarse y producir superinfecciones, las cuales también pueden producirse por la administración de drogas bactericidas, pero estos casos son menos frecuentes.

También es importante señalar que los compuestos bactericidas tales como las penicilinas o las cefalosporinas, si se administran en concentraciones bajas pueden producir efectos bacteriostáticos y también si dos compuestos bacteriostáticos se administran a concentraciones elevadas y ante microorganismos sensibles, pueden originar efectos bactericidas.

En general en infecciones severas tales como septicemias, endocarditis y neumonias, se preferirá utilizar drogas o compuestos antimicrobianos de acción bactericida.

Resistencia bacteriana. Resistencia de los microorganismos a las drogas, estado de insensibilidad del microorganismo o de sensibilidad disminuida a las drogas, que normalmente producen inhibición del crecimiento o la muerte celular.

Resistencia cruzada. Fenómeno en el cual una bacteria resistente a una droga es también resistente a otra, sin haber sido expuesta previamente a esta última. Este fenómeno es común en los grupos de drogas relacionadas estructuralmente, por ejemplo existe resistencia cruzada entre la meticilina, cloxacilina y flucloxacilina, entre los diferentes grupos de tetraciclinas así como también entre los aminoglucósidos.

Principales mecanismos bioquímicos que intervienen en el desarrollo de resistencia a las drogas por parte de los microorganismos.

1. Síntesis de enzimas que metabolizan la droga.

Las bacterias producen enzimas que metabolizan la droga, como ejemplo tenemos al Staphilococcus aureus., que sintetiza la penicilasa que metaboliza a la penicilina, el Mycobacterium tuberculosis, que produce la estreptomicina fosfotransferasa, que metaboliza a la estreptomicina, transfiriéndole un grupo fosfato. Otras bacterias sintetizan la enzima kanamicina acetilasa que acetila al grupo amino de la kanamicina.

2. Alteración de la permeabilidad de la membrana celular a la droga.

Las bacterias sintetizan enzimas que disminuyen la permeabilidad a las drogas, como ejemplo tenemos la Escherichia coli que sintetiza permeasas que inhiben el paso de antibióticos al interior de la célula.

3. Síntesis de un antagonista endógeno de la droga.
Las bacterias producen substancias químicas que antagonizan el efecto del quimioterápico, como por ejemplo el Staphylococcus aureus, que sintetiza el ácido p-amino benzoico, que antagoniza el efecto de las sulfonamidas.

4. Incremento en el número de receptores.

Las bacterias incrementan la síntesis de moléculas receptoras a las que se une la droga, como ejemplo tenemos la Pseudomona aeruginosa, que aumenta la síntesis de enzimas acetilcolinesterasa, en el caso de resistencia a la neostigmina.

Principales mecanismos de transferencia de resistencia.

Los principales mecanismos por lo que las bacterias transmiten la información genética de la resistencia son:

A) Mutación. Dependiendo de la bacteria y el tipo de droga, la transmisión de la información genética puede llevarse a cabo por mutaciones múltiples o por una sola mutación.

B) Transducción. Los virus bacteriófagos son capaces de transmitir a una bacteria material genético y así actuar como vectores de material genético bacteriano.

C) Transformación. Proceso en el que una célula bacteriana incorpora a partir del medio ambiente uno o más genes, que se formaron en una célula resistente.

D) Conjugación. Las células se ponen en contacto probablemente por medio de vellosidades sexuales, formando un puente a través del cual se transmite la información genética. Este mecanismo se presenta en microorganismos Gram (-), como la Salmonella spp.

Prevención del desarrollo de resistencia bacteriana al efecto de drogas antimicrobianas.

1. Administración selectiva del fármaco, basada en estudios microbiológicos.
2. Administración del antimicrobiano en dosis adecuadas.
3. Administración de la droga por la vía correcta.
4. Administración del antimicrobiano durante el tiempo indicado (generalmente de 3
a 7-14 días) dependiendo del tipo y evolución del padecimiento.

Propiedades de un antimicrobiano ideal:

1. Tener actividad antimicrobiana selectiva y efectiva.
2. Tener actividad bactericida en lugar de bacteriostática.
3. Las bacterias no deben desarrollar resistencia fácilmente a la droga.
4. Su actividad no debe reducirse por la acción de líquidos corporales, proteínas
plasmáticas o enzimas tisulares.
5. No ser tóxico al organismo humano.
6. Sus características de absorción, distribución, almacenamiento y excreción deben
ser tales que los niveles plasmáticos se alcancen rápidamente y se mantengan por
períodos de tiempo adecuados.


PENICILINAS NATURALES. (sódica cristalina, procaínica, benzatínica).

Espectro: Cocos Gram +, estafilococos, estreptococos.

Mecanismo de acción: Bactericidas. Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana mediante la inactivación de diversas proteínas fijadoras de penicilina36.37.34.

Farmacodinamia: Absorción oral, intravenosa o intramuscular.

Vida media : Penicilina cristalina (4-6 horas).

Procaíica ( 8-12 horas).

Benzatíica (18-21 días).

Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad.

Indicaciones: Profilaxis y/o tratamiento de infecciones dentarías originadas por estreptococos y estafilococos en abscesos, pulpitis, periodontitis, osteomielitis.

Precauciones: Algunos pacientes pueden presentar reacciones alérgicas con el empleo de estos fármacos, incluso si ya han recibido previamente estos compuestos sin haber presentado ninguna reacción; pueden presentar un choque anafiláctico, de consecuencias mortales.

OXACLLINAS: (oxacilinas, cloxacilinas, dicloxacilinas).

Espectro : Cocos Gram +, específicamente estafilococos productores de beta lactamasas pues son fármacos resistentes a la acción de ésta última.

Mecanismo de acción : Bactericidas. Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana.

Farmacodinamia: Absorción oral, intramuscular, intravenosa.

Vida media: 6-8 horas.

Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad.

Indicaciones: En infecciones producidas por estafilococos productores de beta lactamasas y resistentes a otras penicilinas naturales.

AMPICILINAS:

Espectro: Cocos Gram (+) y Gram (-) como estreptococos y estafilococos, aunque se les conoce como penicilinas de espectro extendido ya que son más específicas para combatir infecciones producidas por bacilos gram (+), como Listeria monocytogenes, y bacilos gram (-) como Haemophilus influenzae. Además, es efectiva contra Enterobacterias, E. coli y Salmonella typhi.

Mecanismo de acción : Bactericida, inhibición de síntesis de la pared bacteriana.

Farmacodinamia: Absorción bucal, intramuscular, intravenosa.

Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad.

Indicaciones: Infecciones por gérmenes Gram (+), en fiebre tifoidea, no indicadas en infecciones producidas por microorganismos resistentes a las penicilinas naturales.

CEFALOSPORINAS.

Este grupo de fármacos tiene un mecanismo de acción muy similar a las penicilinas, aunque generalmente son más resistentes a la acción de las beta lactamasas bacterianas. Su espectro varía de acuerdo con la generación a la que cada compuesto pertenece. Por ejemplo, las cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefalotina, cefadroxilo) tienen un espectro de acción que involucra casi exclusivamente a los organismos gram (+) y a algunas enterobacterias; las de segunda generación (cefaclor, cefuroxima, cefoxitima), actúan sobre organismos gram (+) y se extiende su espectro hacia la flora gram (-). Por último, las cefalospormas de tercera generación (cefixime, cefotaxima, ceftriaxona) cuentan con un espectro mucho más específico, en el que podemos atacar principalmente organismos gram (-). Existen también cefalosporinas de cuarta generación pero su uso está restringido a espacios hospitalarios bajo indicaciones muy precisas.

Espectro : Variable según fármaco.

Mecanismo de acción: Bactericida, inhibición de síntesis de la pared bacteriana.

Farmacodinamia: Absorción oral y parenteral.
Vida media: 6-8-12 horas.

Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad cruzada con penicilinas naturales.

Indicaciones: En infecciones producidas por microorganismos sensibles a la acción del fármaco según su generación y no indicada cuando existe hipersensibilidad a penicilinas naturales.

Precauciones : No deben administrarse a pacientes con hipersensibilidad conocida a las penicilinas, por la posibilidad de que se presente una reacción cruzada.

MACRÓLIDOS. ERITROMICINA.

Espectro : Cocos Gram + (estreptococos, estafilococos) y espiroquetas.

Mecanismo de acción: Macrólido bacteriostático, inhibidor de la síntesis de proteínas mediante la inactivación de la subunidad 505 de los ribosomas bacterianos.

Farmacodinamia: Absorción oral y parenteral, con vida media de 6-8-12 horas.

Toxicidad : Intolerancia al medicamento con manifestaciones diarréicas y vómitos.

Indicaciones: Infecciones causadas por Cocos

Es la droga de elección en el tratamiento de padecimientos causados por estreptococo beta hemolítico, estafilococo y por espiroquetas en pacientes alérgicos a las penicilinas; sin embargo, en ausencia de alergias se prefieren las penicilinas por ser bactericidas, por tener un margen más amplio entre dosis terapéutica y dosis tóxica y, porque la resistencia a la eritromicina aparece con mayor rapidez en un buen número de casos.

TETRACICL1NAS.

Espectro: Amplio, pero muy específico para organismos de las familias de actinomicetos, micoplasma, espiroquetas, clamidias y bacilos gram (-) como H. influenzae y Vibrio cholerae.

Mecanismo de acción: Bacteriostático. Inhibición de la síntesis de proteínas mediante la inactivación de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos.

Farmacodinamia: Absorción oral incompleta y aún más reducida en presencia de lácteos o compuestos antiácidos como aluminio o magnesio. IM e IV.

Toxicidad: Dolor epigástrico severo, nauseas, mareos, fototoxicidad solar.

Indicaciones. Su uso está restringido a los organismos sensibles a la misma. Generalmente se utiliza cuando existe evidencia de infección por un organismo específico dentro de su espectro, para lo cual se requiere un cultivo previo.

Contraindicaciones: Debido a que se deposita en los tejidos calcificados (principalmente en los dientes y huesos en desarrollo) su uso está contraindicado en mujeres embarazadas y niños menores de 10 años. Además, insuficiencia renal y pielonefritis concurrente.

Quimioterapia combinada.

Tiene dos objetivos primordiales
1. Prevenir el desarrollo de resistencias a la droga.
2. Incrementar el efecto antibiótico.
Existe menor probabilidad de desarrollo de resistencias cuando se utilizan combinaciones de fármacos con mecanismos de acción diferentes, esta es la base de la terapéutica combinada en el tratamiento de la tuberculosis y de otras infecciones36.37.34.

Sin embargo deben administrarse drogas estrictamente seleccionadas, ya que también se pueden ocasionar severos daños a los pacientes, a este respecto Jawets y Gunninson concluyen que:

1. Un antibiótico bacteriostático combinado con otro bacteriostático producen efectos aditivos, como por ejemplo, Sulfametoxazol + Tnmetoprim.

2. Un antibiótico bactericida combinado con otro bactericida puede producir un efecto potencializador, ejmplo la Carbencilina + Gentamicrna.

3. Un antibiótico bacteriostático adicionado a un bactericida puede producir antagonismo, ejemplo Cloranfenicol + Tetraciclina.

A continuación se mencionan algunas combinaciones que son de gran utilidad:

Penicilina G + Estreptomicina (concentraciones bactericidas) = Para el tratamiento de endocarditis producida por Streptococcusfaecalis.

Penicilina G + Gentamicina.

Tetraciclinas + Estreptomicina (Concentraciones bacteriostáticas) = Para el tratamiento de brucelosis.

Penicilina G + Cloxacilina (penicilina sintética) = En el tratamiento de infecciones por Pseudomona aeruginosa.

Penicilina semisintética (amoxicilina sódica) + Ácido clavulánico = Para el tratamiento de infecciones bucofaríngeas por flora mixta.

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