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Manual de cirugía bucal


ACCIDENTES Y COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES.

Para evitar accidentes y complicaciones post-quirúrgicas nuestros cuidados deben encaminarse a:

1. El campo operatorio principal (herida quirúrgica y cavidad remanente).
2. El campo operatorio circundante ( cavidad bucal, cuello).
3. El estado general del paciente.

Sin embargo a pesar de nuestros cuidados, algunos problemas post-operatorios pueden presentarse y entre estos debemos distinguir:

A) Problemas Post-operatorios inmediatos.


E Hemorragia primaria.
2. Dolor.
3. Parestesia.
4. Desplazamiento de dientes al seno maxilar o a la fosa pterigoidea.
5. Desplazamiento de dientes al espacio sublingual, ó al conducto dentario inferior.

B) Problemas post-operatorios Mediatos.

1. hemorragia secundaria.
2. hematomas.
3. alveolitis.
4. Lesiones de tejidos blandos vecinos.
5. infecciones postergadas.
Por otro lado y dentro de los accidentes que se pueden prevenir o anticipar, tenemos los siguientes:
E. Fracturas dentarias en los dientes por extraer ( Causas).

1.1 Discrepancia en la forma, tamaño, número y posición radicular.
1.2 Dientes debilitados por caries o por raíces anguladas.
1.3 Estudio incompleto (Clínico y radiográfico).
1.4 Técnica quirúrgica inadecuada.

Conducta apropiada.
Revaloración clínica y radiográfica.
Eliminación de fragmentos óseos y dentados.
Cohibir hemorragias en tejidos blandos por desgarre o laceración.
Utilizar técnicas de exodoncia por disección.

2. Fractura o luxación de dientes vecinos (Causas).
2.1 Presión incorrecta de fórceps y elevadores sobre los dientes adyacentes al diente retenido
2.2 Dientes contiguos con raíces cónico-fusionadas o con lesiones cariosas extensas.

CONDUCTA APROPIADA.

Reimplantación del o de los dientes avulsionados20.21.22 ( fijación con férulas de alambre o con aditamentos de ortodoncia). El tratamiento endodóntico debe hacerse un mes después de que el diente haya sido reimplantado para evitar o disminuir el riesgo de resorciones internas.

3. Fractura de instrumentos empleados en la intervención.

CAUSA. Excesiva fuerza ejercida sobre los instrumentos durante el acto quirúrgico o que ¡os mismos estén dallados y en mal estado.

CONDUCTA APROPIADA. Realizar estudio radiográfico y retirar los fragmentos de acuerdo al sitio anatómico, posición y tamaño del fragmento.

4. Fractura de los huesos maxilares. (Las afecciones del metabolismo cálcico, como -la osteogénesis imperfecta, son factores predisponentes).

4.1 Fractura del reborde alveolar (Causa).

Excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que sobrepasa su limite de elasticidad.

4.2 Fractura de la tuberosidad maxilar (Causa).

Excesiva fuerza aplicada y uso incorrecto de fórceps y elevadores en la exodoncia de terceros molares superiores, con probable exposición del seno maxilar.
CONDUCTA APROPIADA. En caso de provocar comunicación bucosinusal es necesario realizar plastía vestibular con incisión transversal del periostio, pero esta técnica es de nivel de especialidad, por lo que este, tipo de problemas deberán canalizarse al cirujano maxilofacial.

4.3 Penetración del tercer molar o de una raíz al interior del seno maxilar (Causas). Uso inadecuado de fuerzas con fórceps o elevadores durante la extracción dentaria.

Realización inadecuada de odontoseccíón en un molar retenido con grado “B o C” de profundidad y con aproximación sinusal.

CONDUCTA APROPIADA. Se deberá realizar la técnica de Caldwell Luc o alguna similar, para sacar la raíz o el diente del interior del seno maxilar, pero se debe remitir al paciente a un servicio de cirugía maxilofacial.

44 FRACTURA TOTAL MANDIBULAR (CAUSA).

Aplicación de fuerza excesiva con fórceps o elevadores, en el momento de la luxación o extracción del molar inferior retenido, sobretodo en dientes con raíces con hipercementosís o dilaceradas, o bien con alteraciones quísticas amplias.

ÇONDUCTA APROPIADA. En caso de fractura simple eliminar el fragmento con el diente retenido, limar y limpiar los bordes remanentes y por último suturar los bordes de la herida; En caso de producirse una fractura completa, debe remitirse y acompañarse al paciente al servido de cirugía maxilofacíal más cercano, no sin antes haber tranquilizado al paciente y tomando las precauciones adecuadas y pertinentes al caso.

4.5 LESIÓN DE PARTES BLANDAS VECINAS.

Una técnica inapropiada o por descuido, puede provocar desgarro de la mucosa gingival, lengua, labios, carrillos, etc., los cuales deben ser suturados cuidadosamente con seda negra tres ceros, o con nylon cinco ceros (dermalón O dexon).

4.6 LESIÓN DE TRONCOS NERVIOSOS.

La lesión de troncos nerviosos se da por traumatismos directos, por desgarre corte, succión o aplastamiento, y generalmente se da por accidente o descuido, aunque la mayoría de las veces es por desconocimiento de la técnica y de la anatomía de la zona. El resultado
es casi siempre neuritis, neuralgias y parestesias temporales o permanentes, que deben ser tratadas con fisioterapia, antineuríticos y vitaminas del complejo B.

4.7 HEMORRAGIAS POST-EXTRACCIÓN ( CAUSAS).

Las hemorragias post-operatorias mediatas se deben, por lo general, .a factores locales no tratados adecuadamente, tales como procesos congestivos en la zona de extracción (granulomas, pólipos gingivales, gingivitis y parodontitis, desganos de la mucosa alveolar, esquirlas o espículas óseas que permanecen e irritan los labios de la herida quirúrgica, etc.), pero también pueden deberse a factores sistémicos y fallas en el proceso de coagulación sanguínea.

CONDUCTA. Todos, los problemas pueden prevenirse realizando un correcto diagnóstico y plan de tratamiento, así como una depurada técnica quirúrgica.

Las hemorragias inmediatas se deben a lesiones directas en vasos y arterias de la zona, tales como la arteria dentaria inferior, que se localiza por lingual y hacia distal de la

zona del tercer molar inferior, razón por la que no es aconsejable efectuar cortes líberatrices en esta zona.

CONDUCTA. Si el vaso sangrante es de tipo capilar y superficial, se puede utilizar electro cirugía o bien la sutura sobre los bordes de la herida, involucrando en ella al pequeño. vaso que sangra; también se puede utilizar una pinza . hemostática y aún presión digital directa o sobre una gasa estéril.

Si el sangrado es profundo y de tipo alveolar, se puede utilizar taponamiento con oxícel o kelfoam (celulosa oxidada), y compresión alveolar con gasa estéril, solicitando al paciente que apriete fuertemente los dientes durante unos minutos y posteriormente se debe. realizar la sutura de la mucosa alveolar. En caso de persistir la hemorragia, se deben utilizar crioprecipitados (paquetes con. factores de coagulación VIII, IX, etc.) y remitir al paciente a un centro hospitalario de tercer nivel de atención.

4.8 Hematomas.

CAUSA. Es la colección de sangre extravasada y localizada en planos aponeuróticos, se caracteriza por aumento de volumen y cambio de color, y si llega a infectarse, también habrá dolor, calor y rubor ( fiebre y malestar general).

CONDUCTA. Aplicar frío (hielo) en bolsas de plástico o con un guante quirúrgico el primer día de la intervención, para reducir el sangrado capilar, inflamación, tensión y dolor. El segundo día aplicar fomentos calientes para estimular y aumentar la circulación sanguínea y disminuir el riesgo de una infección. Prescripción de antimicrobianos y analgésicos.

En caso de que el hematoma se infecte y forme un absceso, es necesario desbridarlo quirúrgicamente y colocar una canalización de penrose o similar, también se debe reforzar o cambiar el esquema de tratamiento farmacológico.

PROBLEMAS POST-OPERATORIOS MEDIATOS:

MASTICACIÓN DE LABIOS, CARRILLOS O DE LA LENGUA Y REACCIONES TARDÍAS A LA ANESTESIA.

Aunque poco frecuentes, estos problemas suelen presentarse como. respuesta al uso. excesivo de anestésicos, al descuido de los pacientes o también a que no se le informa correctamente, de que sus labios, carrillos y lengua han sido anestesiados y que no debe tomar alimentos por lo menos dos horas después de haber sido intervenido. Las reacciones al anestésico son imprevisibles y dependen de las respuestas inmunológicas propias de cada paciente.

CONDUCTA APROPIADA. Las lesiones y laceración s de los tejidos blandos, por lo general se alivian solas, sin embargo se pueden aplicar medidas curativas locales, tales como

antisépticos de contacto (Tintura de merthiolate, yodo, violeta de genciana, etc. ), o en forma de enjuagues y colutorios ( Isódine, Cepacol, Bucosept, etc.).

Las medidas tomadas debidas a respuestas por la utilización de anestésicos locales dependerán de su intensidad y magnitud y deben encaminarse a mejorar las condiciones locales y sistémicas de los pacientes, prescribiendo antihistamínicos, antiprurigínosos, antiinflamatorios, etc.

ALVEOLITIS. (CAUSAS).

1. Traumatismo operatorio por sobreinstrumentacíón.
2. Dosis excesiva de anestésicos locales.
3. Dejar paredes de. hueso alveolar de forma, irregular (espículas y secuestros óseos).
4. Problemas de formación y retracción del coagulo sanguíneo.
5. Estado general de salud debilitado.
6. Mala higiene y presencia de irritantes locales (tabaquismo, alcoholismo, materia alba);

SINTOMATOLOGÍA. Dolor intenso, halitosis, puedes alveolares sin protección del coágulo (alvéolo seco), paredes alveolares edematizadas y de color amarillo-negruzco, inflamación (infarto) de los ganglios tributados de la zona, fiebre y malestar general..

CONDUCTA APROPIADA. Lavar con agua destilada o suero fisiológico tibios, para retirar mediante aspiración suave, focos congestivos (restos orgánicos, alimentos, materia alba, tejido granulomatoso, espiculas y secuestros óseos, etc.); Colocar torunda con eugenol (liquido de cemento Wards, Wond pack o similar), durante cinco minutos,, lavar nuevamente y repetir la operación, taponar con gasa o algodón y citar al paciente para nueva curación; reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgésico y antimicrobiano.

Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada paciente, serán necesarias dos a. tres curaciones cuando menos.


MANEJO DE INFECCIONES Y CONDUCTA MÉDICO-QUIRÚRGICA ADECUADA.

Para evaluar adecuadamente a los pacientes post-quirúrgicos es necesario llevar a cabo las siguientes medidas y procedimientos41.43.44.47:

1. Valoración clínica y radiográficas
2. Determinar los espacios aponeuróticos afectados y probable vía de diseminación.
3. Practicar procedimientos de canalización y drenaje.
4. Aplicarlas medidas terapéuticas adecuadas (control médico de ¡a infección).
5. Valoración final y alta quirúrgica.

Antes de seguir adelante es necesario contestar las siguientes preguntas:

¿ COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS?
¿ CUAL ES LA VÍA MÁS PROBABLE DE DISEMINACIÓN DE LÓS MICROORGANISMOS?
¿ COMO SE ELIMINAN Y CUAL ES SU MANEJO TERAPÉUTICO?

1. ¿COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS?

1. Que el germen tenga contacto con el huésped.
2. Susceptibilidad o resistencia del huésped.
3. De la capacidad de multiplicación de los gérmenes (patogenicidad y virulencia).
4. Falta de asepsia y antisepsia.

2. ¿ HACÍA DONDE PROGRESAN Y SE DISEMINAN LAS INFECCIONES?

Las infecciones progresan y se diseminan a través de los espacios aponeuróticos
primarios (Superficiales o subcutáneos), y de los secundarios (profundos o internos), y así tenemos que en el maxilar superior, las infecciones de la boca pueden invadir el seno.
maxilar, los senos nasales, los senos cavernosos, las meninges y el cerebro y en el maxilar inferior pueden invadir el vestíbulo bucal, el piso de la boca, la fosa subtemporal, el tórax y el mediastino.

Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensión directa, a través de tromboflebitis de las venas faciales, oftálmicas y del plexo venoso ptérigoídeo hasta llegar al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis.

Las infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacíales por tromboflebitís de las venas carotídeas y yugulares y provocar una neumonía gangrenosa, edema de glotis, osteomielitis y septicemia. generalizada.





CUADRO CLÍNICO.

Trismus, dolor, tumefacción (aumento del volumen) piel edematosa y dura, fiebre y malestar general, nauseas, vómito, modificación del balance electrolítico, leucocitosis; y si la infección tiene varios días, suele haber exudado purulento. Como ejemplos podemos señalar la celulitis y los flegmones maxilar o mandibular, los abscesos subperióstícos maxilar y mandibular, las infecciones post-quirúrgicas dc terneros molares inferiores retenidos, generalmente debidas a una deficiente técnica operatoria y al trauma concomitante.

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