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Manual de cirugía bucal


CANINOS INCLUIDOS

La inclusión del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia después del tercer molar. Es por Tanto Una de las situaciones que más frecuentemente nos vamos a encontrar en nuestro quehacer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran importancia tanto estética como funcional que este diente presenta.
Aunque el término es controvertido, utilizamos la definición de diente incluido para cualquier diente que presente una alteración en su posición. Situación y atraso en la erupción, de forma que no le será posible ocupar su lugar en los arcos dentarios, llamándose también dientes ectópicos.

Se denominan dientes heterotópicos, aquellos que debido a la migración de su germen, están retenidos en lugares poco habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales, ángulo mandibular, cóndilo o apófisis coronoides.

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la inclusión del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y radica en la existencia de factores embriológicos, destacando la localización alta del germen y su rotación, y factores mecánicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis maxilar (p.ej. respiradores bucales), los maxilares poco desarrollados por la evolución filogenética, las desarmonías dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes temporales. Dentro de estos factores mecánicos podemos considerar también otras patologías como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un obstáculo a la erupción del canino.

Otros factores que pueden condicionar la inclusión del canino son enfermedades sistémicas como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodérmica hereditaria o enfermedad de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metabólicas como el raquitismo.

Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la población, siendo tras los terceros molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusión.

En cuanto a su situación, el canino está localizado normalmente por palatino en el 60 a 80 % de los casos, siendo menos frecuentes las situaciones vestibulares y transalveolares, con un 10-20 % y 5-10 % respectivamente.

El canino presenta también una preferencia sexual, siendo más frecuente en mujeres (0.8 %) que en hombres (0.35 %)

La retención del canino puede causar diversas patologías generalmente en forma de accidentes clínicos. Accidentes infecciosos causados por una inclusión parcial y comunicación con gérmenes patógenos de la cavidad oral, propagación de una infección vecina, quistes foliculares, y más raramente absceso subperióstico palatino, celulitis geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial.

También puede causar accidentes mecánicos como rizolisis de dientes adyacentes, accidentes protéticos que cursan con una inestabilidad protética dolorosa, accidentes neurológicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como quistes foliculares y ameloblastomas.



Diagnóstico

El diagnóstico de un canino incluido se obtiene a partir de la observación clínica y el diagnóstico radiológico. El diagnóstico radiológico debe realizarse en los tres planos del espacio y con técnicas y angulaciones diferentes, de las cuales las más utilizadas son las radiografías intraorales disponibles en el gabinete odontológico siguiendo la técnica de Ewan-Clarx-Pordes o Ley del efecto bucal, mediante la que determinamos la posición vestibular o palatina, la ortopantomografía y la teleradiografía lateral de cráneo20.21.22.




Esquema de la técnica radiográfica de Ewan-Clarck-Poders en canino incluido por vestibular. Se realizan tres radiografías intrabucales . La primera de ellas con una orientación normal. La segunda con una proyección mesial y la tercera con una proyección distal. Si el diente incluido esta por vestibular (imagen) irá en sentido contrario al foco radiográfico. Si está por platino lo acompañará.

Los Caninos Retenidos Se Clasifican En:
CLASE I.

Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado pálatino o lingual.

A) Posición horizontal; B)Posición Vertical; C) Posición semivertical.

CLASE II.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular. A).Posición horizontal; B) Posición Vertical; C) Posición semivertical.

Importante: Según varios autores esta es la retención mas, frecuente de encontrar y se le debe abordar por el lado vestibular.
CLASE III
Cuando el canino está.én posición intermedia, con lá corona haciá el paladar y las raíces hacia los premolares o viceversá, con la corona hacia vestibular y las raíces hacia el paladar.

Importante. Cuando las coronas están hacia el paladar no producen alteración en los dientes y si los distalizan cuando están por vestibular.

Clase IV.
Canino localizado en posición, vertical dentro del hueso alveolar, pero por. arriba de las raíces de los incisivos laterales y premolares.

CLASE V.

Canino retenido en maxilares édéntulos y que queden estar en posición
horizontal, vertical, o semivertical.

Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se recomienda abordarlas por vestibular.

Nota. la remoción quirúrgica de. los dientes retenidos puede dificultarse por diversos factores, que habrán de tomarse en cuenta para la autorización y realización dele cirugía por parte de alumnos y profesores entre los cuales tenemos:

1. Curvatura anormal de raíces.
2. Hipercementosis.
3. Proximidad del conducto dentario o del seno maxilar.
4. Densidad ósea ( A mayor edad del paciente mayor dificultad y viceversa).
5. Anquilosis.
6. Espacio folicular cubierto por hueso ( pacientes de más de 25 años).
7. Acceso difícil al campo operatorio por inflamación, infección, trismos, labios cortos, boca pequeña, tipo de musculatura, etc.

Importante.
1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de formación
radicular..
2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o fórceps.
3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino.
4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido.
5. Al realizar osteotomía con. fresas quirúrgicas, tener cuidado de no lesionar
raíces de dientes circunvecinos.
6. Trabajar en el. lado en que se hace la extracción, girando la cabeza del
paciente hacia el operador e indicándole que entrecierre la boca para tener
mayor acceso y visibilidad.
7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la
pieza de mano, utilizar vaselina sólida (estéril) en la comisura labial, para
mayor lubricación.
8, En cara cortas y angosta ( braquiocefálicas ), tener cuidado o evitar uso
indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci6n de
terceros molares a la fosa ptérigomaxílar, o algún otro diente al interior del
seno maxilar.


En la observación clínica es característica la presencia del diente temporal más allá de los 14-15 años.

Otros signos que podemos encontrar son:
· Diastema entre el incisivo central y lateral
· Ausencia de la protuberancia canina en la tabla ósea vestibular
· Desplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes
· Cambios de coloración de algún diente vecino por complicación mecánica con afectación pulpar.


Tratamiento

Cuando nos encontramos frente a una retención dentaria tenemos a nuestra disposición varias modalidades de tratamiento20.21.22.

· Abstención: consideramos la abstención de elección en aquellos pacientes de edad avanzada, con patologías sistémicas, o en aquellos casos en los que la intervención conlleve riesgos asociados graves.
· Exodoncia: está indicada cuando existan patologías asociadas que impidan la utilización de cualquiera de las otras técnicas.
· Cirugía de rescate: consiste en un amplio grupo de técnicas quirúrgicas orientadas a conseguir la ubicación funcional de canino incluido en el arco dentario.
· Sin interrupción del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.

- Eliminación de obstáculos
- Reubicación quirúrgica
- Técnicas quirúrgico-ortodónticas
-
· Con interrupción del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.
- Autotransplante
- Osteotomía segmentaria




Exodoncia

La exodocia se realizará mediante los tiempos quirúrgicos convencionales, incisión, despegamiento del colgajo mucoperióstico, osteotomía, en caso de que sea necesario odontosección, exodoncia, legrado del lecho, tratamiento de la cavidad remanente, lavado y posterior sutura.

Cirugía de rescate

A) Eliminación de obstáculos.

En muchas ocasiones la causa de la inclusión del canino superior es la presencia de obstáculos mecánicos como odontomas que impidan su erupción. Si el diente está incluido en buena posición, en la mayoría de los casos únicamente con la eliminación de estos obstáculos se consigue la erupción espontánea del diente incluido.

B) Reubicación.

Consiste en la luxación y movilización del canino incluido en el interior del alveolo correcto para establecer una correcta dirección e inclinación del diente realizándose una rotación sobre el ápice sin interrumpir la vascularización. Esta técnica presenta una mayor tasa de éxito cuando el diente es inmaduro con ápice abierto.




C) Técnicas quirúrgico-ortodóncicas

Las técnicas quirúrgico-ortodóncicas constituyen el tratamiento más indicado en la actualidad para los caninos incluidos.

La primera fase del tratamiento consiste en la obtención del espacio necesario en el arco para la erupción del diente retenido. En algunas ocasiones sólo con esta fase es suficiente para conseguir la erupción espontánea del diente retenido, sobre todo en aquellos casos de canino retenido por vestibular porque su factor etiológico más importante es la falta de espacio.

Si después de esta fase no conseguimos la erupción del diente incluido, pasaremos a realizar técnicas quirúrgicas para exposición y anclaje de un sistema de tracción en el diente incluido.

Para realizar técnicas quirúrgicas, es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones mucogingivales, relacionadas con el tipo de mucosa que cubre el diente incluido.

Diferentes autores sostienen que aunque en ausencia de mucosa queratinizada la encía marginal se puede mantener libre de inflamación, esta ausencia es un factor predisponente para la inflamación y posterior recesión gingival en casos de falta de higiene, y por lo tanto es importante preservar o aportar mucosa queratinizada en todos los casos. Esto será muy importante en aquellas situaciones de caninos incluidos por vestibular, en los que no se debe utilizar la técnica de ventana que se realizaba hace unos años. En las situaciones palatinas estas situaciones no son importantes puesto que la mucosa palatina es queratinizada en su totalidad.

Sintetizaremos las diferentes técnicas quirúrgicas en función de la posición vestibular o palatina del canino incluido.

C.1) Canino vestibular.

Colgajo de reposición apical

Es en la actualidad la técnica más utilizada en los caninos retenidos por vestibular. Se efectúa una incisión en la cresta alveolar con dos incisiones de descarga verticales. El colgajo es despegado y se eleva suturándolo hasta tres milímetros por debajo de la unión amelocementaria del diente incluido. De esta forma la mucosa resistirá las tensiones provocadas por la tracción durante el movimiento ortodóncico. Posteriormente se cementa el elemento de anclaje. Siempre es conveniente esperar de 15 a 20 días para comenzar la tracción dando lugar a que la mucosa se adhiera a la zona cervical del diente incluido.

Colgajo de desplazamiento lateral

Se utiliza cuando el canino incluido está situado en posición oblicua encima del primer premolar o el incisivo lateral. Para ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino incluido con una ventana triangular con base inferior. La incisión es continuada hacia distal en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente. Este colgajo se realizará de espesor parcial por lo que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevado se desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milímetros por debajo de la unión amelocementaria del canino incluido.


C.2) Canino palatino.

Fenestración extramucosa.

Es en la actualidad la elección en los casos de caninos incluidos por palatino. Se realiza un colgajo de espesor total y mediante osteotomía se obtiene el acceso a una cara del diente incluido. Posteriormente se talla una ventana en la mucosa palatina que una vez reposicionada nos permite el acceso al diente retenido para colocar un anclaje del cual traccionar. Este medio de anclaje se puede fijar al diente en el acto operatorio, o hacerlo de forma diferida, una vez que la encía haya cicatrizado alrededor del diente incluido.

Fenestración submucosa

En la actualidad esta técnica se ha visto relegada a aquellos casos de caninos en situación muy alta. Consiste en elevar un colgajo de espesor total para colocar un elemento de anclaje en el diente retenido de donde emerge un alambre hacia la línea de sutura a partir de la que se tracciona. Es necesario en esta técnica realizar una “alveolectomía conductora de Chatelier”, creando un lecho óseo cruento, a manera de camino, para el diente incluido en el hueso, hacia el lugar correcto en el arco.

D) Autotransplante

Consiste en la exodoncia terapéutica y protocolizada del canino incluido para su posterior reimplantación en un alveolo artificial situado efectivamente en el arco dentario. Sus indicaciones se limitan a los casos en que las técnicas quirúrgico-ortodóncicas sean inviables por cualquier motivo.

Su pronóstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con ápices inmaduros. En caso contrario es indispensable el tratamiento endodóntico del canino incluido después del autotransplante. En la actualidad la ferulización que se indica es una ferulización discreta o simplemente estabilizadora (la propia sutura realizada en aspa o brackets ortodóncicos con alambre fino) durante no más 4 semanas.

E) Osteotomía segmentaria

La osteotomía segmentaria es una técnica novedosa que se indica en aquellos casos de dientes anquilosados que cualquier otra técnica quirúrgico sea inviable.

Consiste en realizar una osteotomía alrededor del diente incluido conservando dos o tres milímetros de hueso peridentario. Una vez realizada la osteotomía el fragmento se coloca en un lecho pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente mediante distracción osteogénica. En casos de gran desplazamiento en necesario un periodo de fijación con osteosístesis. En muchos de los casos es necesario el tratamiento endodóntico del diente incluido.

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