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Manual de cirugía bucal


TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.

Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clínicos, sobre las principales técnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en cirugía bucal, y de manera general en Odonto-estomatología.15,28

Dentro de la técnicas de uso más frecuente pueden distinguirse claramente las siguientes

A) Técnicas de anestesia local por infiltración, también llamadas subperiosticas o supraperiósticas.

B) Técnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conducción nerviosa.

C) Existen también otras técnicas, como la intraligamentaria, la intrapapilar, intrapulpar, etc. que se pueden utilizar para reforzar el efecto de las primeras.


Las técnicas por infiltración o subperiósticas 15,28 por lo general se utilizan en el maxilar superior, dirigiendo la aguja con la solución anestésica a la zona apical del o los dientes que se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, ver figura no. 1.


Figura número 1. Técnicas anestésicas por infiltración o subperiósticas.

En el maxilar inferior o mandíbula puede utilizarse la técnica por infiltración o subperióstica en la región incisiva, donde el hueso es de tipo esponjoso y tiene mayor vascularización, por lo tanto se indica para anestesiar incisivos y caninos, por vestibular y por lingual.



En el maxilar inferior se utiliza por lo general la técnica regional o por bloqueo, en donde se deposita la solución anestésica en puntos anatómicos donde sabemos pasan o emergen los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar.

Una de las técnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la denominada Técnica de Smith modificada o técnica directa, 15,28 que toma como referente a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusión de primeros y segundos molares, un centímetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la unión de las líneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va depositando la solución de manera simultánea, hasta tocar la pared ósea de la espina de Spix, donde se depositan 3/4 de la solución anestésica con lo cual lograremos el bloqueo troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no. 2.



Figura número 2. Técnica directa para el nervio dentario inferior.

En un segundo tiempo de ésta técnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la aguja y girando la jeringa carpulle hasta que esté paralela con la línea de oclusión de molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo que se va depositando lentamente el anestésico remanente que aún queda en el interior del cartucho.

Otra técnica conocida y utilizada es la técnica de Smith, que se realiza de manera inversa a la técnica modificada y que toma como referentes anatómicos la línea de oclusión de premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un centímetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unión de las líneas oblicuas interna y externa, se deposita lentamente un tercio de la solución anestésica contenida en el cartucho.

Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla en dirección de los premolares del lado opuesto, para desde ahí introducir nuevamente la aguja hasta topar con la pared ósea de la espina de Spix, depositando al mismo tiempo el resto de la solución anestésica, con lo cual se logrará, si la técnica fué bien ejecutada, el bloqueo del nervio dentario inferior, del lado seleccionado.

Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente desdentado, o con cualquier otra situación que dificulte tomar las referencias anatómicas anteriores, podemos recurrir a la Técnica Gow-Gates, también denominada técnica subcondilar o anatómica, ya que como su nombre lo indica, toma referentes anatómicos precisos que no depende de que hayan dientes o que otros factores interfieran, estas referencias son:

En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo y la apofisis coronoides), en la parte inferior, la escotadura antegonial del borde cervical de la mandíbula, en la parte anterior el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula y en la parte posterior, el borde posterior de la rama ascendente.

Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posición de la espina de Spix, en la parte media geométrica del rectángulo así formado y se aplica la solución anestésica de forma suave y simultánea a la penetración de la aguja, hasta tocar la pared ósea de la espina, posteriormente la aguja se retira un poco para depositar el resto de la solución y de esta manera anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra al canal dentario, sino que se desprende del tronco principal del dentario inferior y se dirige a la mucosa lingual correspondiente, atravesando la aponeurosis inter-pterigoidea.

Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado correspondiente.

Según Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo:59

1. Un centímetro por abajo y atrás de la carúncula de la glándula parótida, a un centímetro por debajo de la línea de oclusión.

2. Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja dirigida hacia la apófisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar la arteria auriculo temporal (que se localiza en la base de la apófisis coronoides), y el plexo nervioso del cutáneo del cuello.

3. Directamente en la zona por intervenir (primeros, segundos o terceros molares), introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente,





Por otra parte, el nervio lingual15,28, como ya se ha señalado es el más accesible de bloquear, introduciendo la aguja en la parte interna de la mucosa lingual del segundo molar infenor. Este nervio atraviesa la aponeurosis inter-pterigoidea y corre a lo largo de la mucosa de la cara interna de la mandíbula, de ambos lados (vease figura 4).

Figura numero 4 Bloqueo del nervio lingual


Hay que recordar que el bloqueo de este nervio solo afecta la zona blanda antes referida, ya que no da ramificaciones para los dientes, de manera que no se necesita bloquearlo para preparar cavidades.

El Bloqueo del nervio mentoniano15,28, rama terminal del dentario inferior, emerge de canal dentario por el agujero mentomano (ubicado un centímetro y medio por abajo de la línea del cuello de los premolares), se realiza colocando la aguja en el área circunvecina al agujero, ejerciendo presión digital para que la solución anestésica cubra el paquete vasculonervioso; no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la hemi-arcada correspondiente (ver figura 5).




Figura número 5. Bloqueo del nervio mentoniano.

Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se anestesian como se indicó anteriormente, utilizando la técnica sub o supraperióstica 15,28 (ver figura 6).


Figura número 6. Bloqueo de los nervios incisivos.

En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar técnicas de bloqueo para obtener mejores y más prolongados efectos anestésicos, podemos recurrir a las técnicas regionales de bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores. Los nervios alveolares posterosuperiores15,28 se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores. Se les puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo molar superior (detrás de la cresta infracigomática), dirigiendo la jeringa hacia atrás y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta manera el liquido anestésico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar (vease figura 7).

Figura número 7. Bloqueo de los nervios alveolares posterosuperiores.

Las ramas alveolares superiores, medias y antenores, como ya ha sido mencionado, se bloquean separadamente para cada diente en particular, introduciendo la aguja en el fondo vestibular, manteniendo la jeringa paralela al eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2 ml. de la solución anestésica seleccionada; desde ahí y sin sacar la aguja de su sitio, se pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la vez.

Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de canino a canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo de saco vestibular, un centímetro por debajo del punto anterior y se va depositando lentamente 1 a 2 ml. de la solución anestésica (ver figura 8). Como en todos los casos en donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de un paquete vasculonervioso, no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o permanente.

Figura 8. Bloqueo del nervio infraorbitario.

Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino posterior y sale al paladar a través del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raíz palatina del segundo molar un centímetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para
lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemi-arcada correspondiente (ver figura 9).



Figura número 9. Bloqueo del nervio palatino anterior.

En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores, terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre hacia abajo y adelante a lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porción anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos.

El nervio nasopalatino15,28 se bloquea inyectando unas décimas del anestésico seleccionado, en el área circunvecina del conducto incisivo a la altura de la papila incisiva ubicada en la línea media palatina, por detrás de los incisivos centrales superiores.

Como en otras situaciones similares recordaremos, que no es necesario penetrar con la aguja al interior del conducto, ya que podemos lesionar estructuras vasculares o nerviosas.

Y también para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar superior); también se utiliza esta técnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino anterior, que le dan inervación a los tejidos blandos del paladar (ver figura 10).


Figura Numero 10. Bloqueo del nervio nasopalatino

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