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Manual de cirugía bucal


PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.

El primer paso para cualquier procedimiento de cirugía bucal y exodoncia, es la preparación y esterilización del paquete quirúrgico, ya que los objetivos de cualquier técnica quirúrgica es evitar las infecciones, por esta razón es importante conocer y poner en práctica las medidas y barreras que las eviten.

La asepsia tiene por objeto evitar que los gérmenes penetren al organismo humano, mediante la aplicación de técnicas que eviten la contaminación y/o mantengan la esterilización; la antisepsia a su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicación de substancias químicas, llamados antisépticos; por lo tanto, podemos definir ambos términos como:

“El conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en práctica para conseguir la esterilización del material e instrumental quirúrgico y de todo aquello que tenga contacto con el campo operatorio”; dicho de otra manera, “Es lograr la eliminación de agentes sépticos, antes, durante y después del acto quirúrgico de que se trate”.

Esto desde luego es difícil de obtener, pero para los fines prácticos de una intervención quirúrgica, basta con destruir los gérmenes patógenos capaces de producir infección, por ello cuando se habla de asepsia y antisepsia, generalmente se piensa en esterilización, es decir, de la eliminación y destrucción de elementos sépticos y esta se puede lograr por diferentes medios, que pueden ser:

Físicos, Químicos y Biológicos:

Entre los medios Físicos encontramos que el procedimiento más sencillo es el lavado de manos, superficies y objetos con agua y jabón, que actúa en forma de barrido depurador, que arrastra y elimina bacterias y otros contaminantes; este procedimiento se emplea para limpiar las manos del cirujano, las de sus ayudantes y los tegumentos del campo operatorio; así como las superficies de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en contacto con la herida quirúrgica.

La temperatura es otro de los agentes físicos más empleados para lograr lo anterior, para ello puede hacerse uso del calor seco o húmedo.

La forma más común en el empleo de calor seco es el flameado, que se emplea para esterilizar las superficies pulidas de las cubiertas de mesas, bandejas, y otros utensilios, a condición de que la temperatura del objeto por esterilizar se eleve por lo menos a 100 grados centígrados y dicha temperatura se mantenga de 5 a 10 minutos por lo menos. 38,33, 12

Este procedimiento no es recomendable para la esterilización de instrumentos, pues el calor seco por flameado puede alterar su estructura, sobretodo los fabricados en acero, ya que al sufrir de brusco calentamiento, se modifica su orientación cristalográfica y pierden su niquelado y temple.

Otra forma de esterilización por calor seco, es el empleo de la estufa de aire caliente, el cual es muy efectivo y se recomienda para la esterilización del instrumental, aunque no son recomendables para la esterilización de ropa y material de curación. Estos aparatos deben manejarse a temperaturas de 150 a 170 grados centígrados durante 30 a 60 minutos. 12,33

Este método tiene la particular ventaja de controlar la temperatura por medio de un termómetro, y como ya se mencionó es efectivo para destruir gérmenes patogenos, pero no lo es tanto, para las formas esporuladas, para los cuales debe emplearse el calor húmedo.

El calor húmedo es el más empleado para el instrumental, material y ropa quirúrgica; puede utilizarse como medio más común la ebullición del agua, especialmente para la esterilización de instrumental, a condición de que los objetos por esterilizar queden en total inmersión y la ebullición se sostenga de 30 a 60 minutos, cuando menos. Este método tiene el inconveniente de que la temperatura no puede elevarse fácilmente a más de 100 grados centígrados al nivel del mar.

La ebullición del agua es insuficiente para destruir a los gérmenes en su totalidad, por lo cual se emplea otra forma de calor húmedo; el vapor de agua a presión y para ello se emplea el autoclave, que además de proporcionar temperaturas elevadas que destruyen gérmenes patógenos, también produce cambios bruscos de presión que destruye las formas esporuladas de los virus, que son las formas más resistentes al calor seco y húmedo.

El autoclave reune todas las cualidades para realizar una buena esterilización, esto es: que sea fácil de lograr y de comprobar, que no deteriore el material e instrumental quirúrgico, y que además, permita manejar los objetos esterilizados, sin que estos sufran contaminación.

El autoclave es un aparato basado en las leyes de Mariotte-Gay Lusac,59 en el cual el volúmen de vapor se conserva constante y varia la presión al aumentar la temperatura. La relación entre temperatura y presión es directamente proporcional, debido a que por cada grado de temperatura, el volúmen debe aumentar 1/273; pero como las paredes del aparato son rígidas y el vapor se encuentra confinado, el volúmen se mantiene constante, haciendo que aumente la presión y por consiguiente la temperatura; de aquí que el control de ésta, se puede realizar tomando en cuenta la relación que existe entre estos dos factores.

En un autoclave, la temperatura se controla por la presión existente dentro de la cámara de esterilización, lo que facilita notablemente el manejo del aparato y proporciona absoluta seguridad de esterilización; la cual se puede comprobar fácilmente por medio de “testigos



El uso de recipientes especiales o “bultos” con doble envoltura, permite el fácil manejo de los objetos esterilizados, sin que haya contaminación; finalmente, para que la esterilización sea efectiva debe mantenerse una presión positiva de 15 libras, que equivalen a unos 123 grados centígrados y mantenerse durante 20 a 30 minutos.

El autoclave consta de un generador de vapor, una cámara de esterilización y un juego de llaves, que por medio de un mecanismo propio, permite independizar la cámara del generador, comunicar con aquel, comunicar con la cámara de esterilización con el exterior, o a través de un conducto accionado con vapor del generador. La capacidad y diseño de cada autoclave van de acuerdo a lo requerido por las necesidades, los de poca capacidad, generalmente tienen la cámara de esterilización cilíndrica y con frecuencia están acoplados en una sola unidad de cajas hervidoras. El modelo hospitalario en cambio, es de gran capacidad y su cámara es de color prismática, cuadrangular, con el objeto de evitar espacios muertos y tener mayor cupo. La fuente de calor en los aparatos modernos está alimentada por corriente eléctrica; y el calor puede ser regulado a voluntad, para poder controlar la presión del vapor en el generador.

El generador de vapor, no es otra cosa que una caldera de paredes resistentes generalmente construido de lámina de cobre, al igual que la camisa que se continúa con éste y rodea la cámara de esterilización en todas sus partes, menos en la puerta, a fin de distribuir mejor el calor, y evitar la condensación del vapor dentro de la cámara de esterilización. Por los enfriamientos bruscos, el generador de vapor cuenta con un manómetro que registra la presión de vapor generado; además tiene una válvula de seguridad que impide la sobrepresión y se abre cuando ésta excede de 20 libras.

La cámara de esterilización es el compartimiento más importante del aparato y en ella se colocan los objetos por esterilizar; tiene una puerta accesoria que cierra la cámara herméticamente, mediante un sistema de pasadores concentricos que se accionan con una palanca central, que sella mediante un bisel, en el cual termina la entrada de la cámara. En algunos autoclaves éste cierre tiene un perno de seguridad que no permite abrir la tapa cuando la cámara tiene presión positiva. La cámara de esterilización cuenta con un manómetro que registra presiones positivas y negativas, una llave con filtro para entrada del aire exterior y una válvula que permite la salida del agua de condensación.




Por último, el sistema de llaves con su mecanismo y su palanca que sirve para efectuar los diversos tiempos de esterilización.

Procedimiento: El primer paso en la esterilización consiste en llenar la cámara del autoclave; para ello, tanto la ropa como los instrumentos u otros objetos por esterilizar, deben prepararse previamente. Se acostumbra hacer “bultos” con la ropa o el instrumental, protegerlos con doble envoltura, para facilitar su manejo, después de esterilizarlos.

Realizado lo anterior se procede a cerrar la tapa, se ajustan los brazos radiales de la cerradura, por medio de una manija que los acciona. Se llena de agua el generador hasta el nivel indicado y se hace funcionar la fuente de calor para producir vapor.

La presión dentro de la cámara va aumentando, elevándose hasta llegar a una presión positiva de 15 libras, siendo la temperatura dentro de la cámara de 123 grados centígrados.

Para que la esterilización se efectúe, esta presión debe mantenerse por lo menos durante 20 minutos y, para tener la certeza de que la esterilización se llevó a cabo, es conveniente utilizar “testigos”, los cuales por su cambio de coloración registran la correcta realización del proceso.

Para este fin se utilizan substancias sublimables como el yodo; este metaloide se utiliza en suspensión en engrudo de algodón, dando una mezcla de color azul negruzco mal llamado yoduro de almidón, con el cual se impregnan tiras de papel que se dejan secar colocando un pedazo de ellas en el interior de cada bulto. Cuando la temperatura de la cámara de esterilización llega a 120 grados centígrados, y se mantiene por 20 minutos, el yodo se sublima y el papel pierde su color azul, quedando de color blanco, lo que indica que el proceso de esterilización es correcto.

Suelen utilizarse algunas substancias cuyo punto de fusión es de 1200C, que al combinarse con otras del mismo punto de fusión, cambian de coloración, como sucede con la mezcla de benzonaftol y safranina, en la que aparece una coloración café negruzca, cuando ha sido sometida a una temperatura de 1 100C.

Por otra parte, los agentes químicos llamados antisépticos o germicidas, son de utilidad para desinfectar el material que puede deteriorarse por la acción del calor o la humedad, 59 y también como coadyuvantes para la antisepsia de los tegumentos en el área quirúrgica. El poder de los antisépticos depende de varios factores: en primer lugar de la cantidad y tipo de gérmenes, en segundo lugar se necesita que existan los gérmenes y por último de la solubilidad de su envoltura o capa externa; dicho de otra manera, para que el antiséptico haga efecto; debe atravesar la envoltura externa o ectoplasma de los gérmenes y ponerse en contacto con los elementos vitales de las células (núcleo y protoplasma), siendo esta la razón por la cual los gérmenes ofrecen más o menos resistencia a los antisépticos, sobretodo en las formas esporuladas, en los cuales, la envoltura exterior es muy resistente a la acción de los agentes químicos.



Los antisépticos por su forma de acción, se clasifican en:

a) Coagulantes y, b) Deshidratantes:

Los coagulantes destruyen los gérmenes floculando su protoplasma por coagulación de las substancias proteicas que forman el coloide plasmático, en tanto que los deshidratantes provocan floculación por deshidratación del protoplasma, modificando el equilibrio en la suspención coloidal y finalmente provocan su precipitación.

Por ejemplo, el alcóhol es un antiséptico que deshidrata el protoplasma y cuando se usa como vehículo en una tíntura antiséptica, la acción de ésta puede ser coagulante y deshidratante a la vez.

Por lo antes expuesto se deduce que el efecto germicida de las substancias antisépticas no es absoluta y que solamente coadyuvan en la desinfección del campo operatorio, pués para que se lograra la esterilización por medio de soluciones o tinturas antisépticas, se deberían llenar varios requisitos indispensables:

1. Que las superficies del objeto por esterilizar esté limpia y desprovista de toda substancia insoluble en el medio antiséptico.

2. Que el objeto se mantenga en total inmersión en el liquido antiséptico.

3. Que este permanezca completamente cubierto por el liquido antiséptico, el tiempo necesario para lograr su esterilización, lo cual, es casi imposible lograr, de ahí que solamente tengan cualidades antisépticas.

La preparación del área quirúrgica consiste en limpiar y desinfectar los tegumentos con una substancia antiséptica, con una pinza larga de anillos estéril, y una torunda de gasa también estéril, impregnada de dicha substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada de esta maniobra, no toquen los tejidos del paciente.

La limpieza se inicia del centro de la zona por desinfectar a la periferia, describiendo círculos concéntricos y con movimientos lentos pero vigorosos; si se emplea una substancia colorante (tintura de yodo o timerosal), mejor conocido como merthiolate, se puede eliminar con suero fisiológico estéril y para ello se impregna una torunda de gasa estéril con las pinzas y se repite la operación de barrido del centro a la periferia, de la misma forma que en el paso anterior. Una vez desinfectada la región se procede a delimitar el campo operatorio, mediante campos de tela, en número de tres a cuatro, o bien se coloca un campo de tela hendido. 59

La disposición del campo operatorio es importante, pero no menos, la colocación del instrumental y material sobre la charola o sobre la superficie destinada para ello. Siempre debe seguirse un mismo orden en la colocación y uso de instrumentos y material, el cual no debe alterarse durante el tiempo transquirúrgico.




El orden de colocación debe estar de acuerdo con el desarrollo de la intervención, de tal forma que cada grupo de instrumentos se corresponderá a cada tiempo quirúrgico:

Por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los instrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura y por último el resto del instrumental especializado e indicado para realizar la intervención planeada.

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