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HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO.

1.- FICHA CLÍNICA.

Nombre: Celsa Rodríguez Cedeño. Edad: 52 años.
Sexo: Femenino. Religión: Católica.
Estado civil: Casada. Ocupación: Ama de casa.
Lugar de nacimiento: Ameca, Jalisco.
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.
Domicilio: Privada Antonio Ancona # 560, Colonia Constitución.
Teléfono: 3861 – 9784.

Familiar responsable: José Guadalupe Miramontes Rodríguez.
Parentesco: Hijo.

INTERROGATORIO DIRECTO.

2.- MOTIVO DE CONSULTA.

Debilidad muscular, dolor óseo, temperatura.

3.- EVOLUCION.

Paciente se presenta al servicio de urgencias en Septiembre de 2005, por presentar debilidad muscular en extremidades inferiores, la cual le imposibilitaba la marcha. Además le aparecieron lesiones eritematosas en piel. Recibió tratamiento, pero no sabe cual, mejorando los síntomas a las dos semanas.
Hace 5 días, se presenta con los mismos síntomas que han empeorado además de dolor óseo generalizado, lo cual le imposibilito sus labores diarias. Presentando temperatura de 40ºC con predominio vespertino, sin recibir tratamiento.

4.- ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES.

Refiere madre con DM y padre con cardiopatías.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Toxicomanías negadas, 1 pareja sexual de tipo heterosexual, iniciando a los 22 años, sin protección y hasta el último hijo hace 17 años, le practicaron OTV (oclusión tubovarica). Casa con piso de tierra, techo de lámina cuenta con agua, luz, gas, drenaje, 4 cuartos para 4 personas.
Tipo de sangre O +, con buena alimentación, solo refiere tener de la infancia la inmunización del sarampión.
Negado alergias.



6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Refiere de enfermedades de la infancia sarampión, varicela, parotiditis, 1 hospitalización previa a esta por mismo padecimiento en Septiembre de 2005. De cirugías refiere 4 cesáreas, negando transfusiones, fracturas, traumatismos, ni otras enfermedades.
Los medicamentos actuales son, prednisona, asatriopina y cloroquina.

· ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS.

Menarca a los 15 años, con ciclos regulares de 28 x 5, cantidad de sangrado variable, FUM a los 38 años, sin dismenorrea.
Iniciando vida sexual a los 22 años, con G: 6, P: 0, C: 4, A: 2. Método anticonceptivo desde hace 17 años (OTV), antes sin método.
Refiere hacerse el último papanicolaou hace 4 meses con resultados normales.

7.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

· RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR.

Refiere tos por el frío, dolor toráxico, palpitaciones, cianosis y edema en articulaciones.

· DIGESTIVO.

Menciona Tener mal aliento (a cobre por medicamento), glosodinia, anorexia, sed, regurgitación, disfagia, flatulencia, pujo, tenesmo y estreñimiento.

· ENDOCRINO.

Refiere perdida de peso (14 Kgs. En 1 mes), sudoración, temperatura, resequedad y engrosamiento en piel, crecimiento anormal de vello, somnolencia, nerviosismo, intolerancia al frío, poliuria, polifagia, estrías oscuras, cambio de coloración en piel.

· MUSCULO ESQUELETICO.

Niega caminar, refiere dolor en extremidades, artralgias, flogosis, limitación de movimientos, problemas y deformidades en manos.

· URINARIO.

Menciona tener nicturia, disuria, hematuria, coluria (color chocolate).

· HEMATOPOYETICO / LINFATICO.

Petequias, equimosis y adenomegalias.

· PIEL Y ANEXOS

Cambios de coloración en piel de las articulaciones, caída de pelo, uñas gruesas, piel reseca.
· NEUROLOGICO / PSIQUIATRICO.

a) ESFERA EMOTIVA.
Refiere intranquilidad, angustia, insomnio, pesadillas y miedo a la noche.

b) ESFERA PERIFERICA.
Hipoestesia en extremidades superiores e inferiores.

c) ESFERA MOTORA.
Movimientos anormales en manos y paresias.

II. EXPLORACION FISICA.

1.- SIGNOS VITALES.

Peso: No sabe.
Talla: No sabe.
Edad: 52 años.
Temp.: 40º C.
PA: 130 / 70.
FR: 36 x min.
FC: 107 x min.
Pulso: 88 x min.
Karnofsky: 80%.

2.- ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE.

Paciente con edema en extremidades inferiores, conciente, tranquila, cooperadora, sin fascies de dolor, deshidratada, eritema generalizado en piel, orientada en las tres esferas. Edad aparente concuerda con la cronológica.

3.- CABEZA Y CUELLO.

· CRANEO.

Sin lesiones, cabello tupido, sin desprendimiento, heritematosis.

· CARA.
Con manchas, presencia anormal de vello.

· OJOS.

Conjuntivas rojas, midriasis, pesadez en parpados, se ve macula, venas, no se ven arterias.

· NARIZ.

Sin anomalías.


· BOCA.

Placas dentarias, con aftas en lengua.

· OIDO.
En derecho: Presencia de sangre, implantación de cerumen, membrana timpánica aperlada.
En izquierdo: Presencia de costra, implantación de cerumen, membrana timpánica aperlada.
Ambas con buena implantación.

4.- TORAX.

Sin anormalidades.

5.- ABDOMEN.

Globoso, cicatriz de 20 cm. por cesárea, caliente, hernia umbilical, resistencia muscular en hemiabdomen izquierdo.

6.- EXTREMIDADES.

Mano izquierda con traumatismo, limitación de movimientos en extremidad superior izquierda, varices en extremidades inferiores, rodilla izquierda con hipertermia.
Presenta una ulcera abierta con presencia de pus, por una cicatriz extirpada por cirugía en brazo izquierdo, de 3 cm. de alto y 10 cm. de largo aprox.


RESULTADO DE TAC:

Se realizaron secuencias axiales en fase simple y con administración de medio de contraste intravenoso en la región anatómica comprendida desde ápices pulmonares hasta por debajo de ambos hemidiafragmas con magnificación de las secuencias más representativas y construcciones multiplaneares en donde encontramos los siguientes hallazgos:

Las estructuras óseas y los tejidos blandos observados ni representan alteraciones habiéndose puesto énfasis en topografía escapular y subescapular. El parénquima pulmonar no representa zonas de condensación, infiltrados o nódulos, su infiltración es adecuada.

No se identifican conexiones pleurales, ni ensanchamiento del mediastino, las estructuras paraileares, el corazón y la aorta tienen aspecto normal.
Con administración del medio de contraste intravenosa se ogro una opacidad satisfactoria de las estructuras vasculares no identificándose reforzamientos anormales.

Comentarios: TC de tórax sin lesiones demostrables.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

28/Noviembre/2005
EGO Resultados Valor normal
Glucosa 100 mg/dL 50-300mg/24 hrs
Bilirrubina Baja
Cetonas Negativo
Densidad 1.025 1.002-1.030
Sangre Negativo
Ph 6.0 6.0
Proteínas Indicios
Leucocitos Negativos
Color Oscuro-naranja


5/Diciembre/2005
Depuración de Creatinina Resultados Valor normal
Creatinina Sérica 0.50 mg/dL 0.50-1.10
Creatinina Urinaria 5.10 mg/dL 0.8-1.50
Volumen 890,000 ml
Volumen Mínimo 0.620 ml/24 hrs
Superficie Corporal 1.600
Depuración de creatinina 66.96 75-115

5/Diciembre/2005

Resultados Valor normal
VSG 55 mm/h 0.00-10.00

5/Diciembre/2005

Resultados
Proteína C Reactiva pos.1:24 (24 mg/L) Negativo

8/Diciembre/2005
BH Resultados Valor normal
Eritrocitos 3.44 mill/ul 4.04-6.13
Hemoglobina 9.34 g/dL 12.20-18.10
Hematocrito 27.3% 37.70-53.70%
VGM 79.4 fl 80-97
Hem. C. Media 27.2 pg/cel 27-31.2
Conc. Hb. C. M. 34.3% 31.80-37.40
RDW 27.7% 11.60-14.80
Plaquetas 245 miles/ul 142-424
Plaquetocrito 0.180%
Leucocitos 6.90 miles/ul 4.60-10.20
Linfocitos 18.4% 10-50
Monolitos 4.9% 0-12
Eusinofilos 0 0-7
Basofilos 7.1% 0-2.5
Neutrofilos totales 87.5% 37-80

15/Diciembre/2005
QS Resultados Valor normal
Albúmina 2.15 /dL 3.5-5
Na 118.7 mmol/L 135-145 bajo critico
Cl 97.5 mmol/L 100-111 bajo
Urea 62 mg/dL 12-48 alto critico
TP 5.8 g/dL 6.4-8.2 bajo
AST 44 iu/L 10-42 alto critico
GGT 187 iu/L 8-37 alto critico
LD 450 iu/Ln 91-180 alto critico
TBIL 1.6 mg/dL 0.2-1 alto critico
DBIL 0.7 mg/dL 0.0-0.2 alto critico



Manejo diario
9/Diciembre/2005

1.-Dieta blanda hiposódica.
2.-Catéter ambulatorio.
3.-Medicamentos:
Rifater 4 tab. VO c/24 hrs.
Etambutol 1.2 g VO c/24 hrs.
Piridoxina 50 mg VO c/24 hrs.
Hidrocortisona 80 mg IV c/8 hrs.(7)
Cloroquina 150 mg VO c/24 hrs.
Nifedipino 30 mg VO c/12 hrs.
Omeprazol 20 mg VO c/12 hrs.
Heparina 5000 UI SC c/12 hrs.
Tramacet 1 tab. VO c/12 hrs.
Limezolid 600 mg IV c/12 hrs.(7)
Meropenem 500 mg IV c/6 hrs.(3)


ABORDAJE CLINICO

1.-Signo o síntoma principal:
Debilidad muscular.

2.-Dx. Topográfico:
Músculo esquelético

3.-Dx. Sindromatico:
Síndrome febril
Síndrome músculo-esquelético

4.-Dx. Etiológico:
Dermatomiositis
TB miliar

5.-Análisis del diagnostico probable.

Pensamos en estos diagnósticos, por que cumplen con los siguientes síntomas:

· Dermatomiositis

Enfermedad compuesta por polimiositis, lesiones cutáneas, edema y dolores articulares.

Características clínicas distintivas de Dermatomiositis Idiomática Primaria

Curso clínico Subagudo
Debilidad muscular Proximal
Lesión cutánea Presente (no siempre)
Fenómeno de Raynaud Poco frecuente
Asociación a neoplasias 20%
Participación extramuscular (excepto piel) Presente (pulmón)
Actividad CK Normal o aumentada
Tratamiento eficaz Sí

Síntomas y signos Incidencia (%)
Musculares
Debilidad
Proximal (cinturas) 75-100
Distal 15
Flexores cuello 65
Disfagia 50
Muscular facial Raro
Muscular respiratoria Raro
Dolor 50-75
Contracturas 20
Atrofia 50
Piel
Cambios patognomónicos 50
Síntomas y signos Incidencia (%)

Otros signos 40
Otros
Fenómeno de Raynaud 10
Artralgias/artritis 20-30

Digestivos (excepto disfagia) Raros
Pulmonares Raros
Cardíacos Raros

· TB miliar


Infección bacteriana crónica, originada por el Mycobacterium tuberculosis, que se caracteriza por la formación de granulomas caseificantes en los tejidos afectados y por una hipersensibilidad mediada por células.

La tuberculosis (TBC) no es aún una afección derrotada. Aunque se trata de una enfermedad infecciosa controlable a nivel comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera, sólo a título orientativo, que al menos un tercio de la población mundial, más de 1.500 millones de individuos, están infectados por el bacilo de la TBC y que cada año continúan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad, estimándose en más de 30 millones el número de enfermos tuberculosos. Se considera también que mueren cada año por TBC más de 3 millones de personas. La OMS ha calculado que, tanto por el crecimiento de las poblaciones como por la aplicación insuficiente de los medios disponibles para el control de esta enfermedad, a finales del presente siglo habrá más enfermos tuberculosos que los que había cuando se descubrieron los primeros fármacos antituberculosos. Por otro lado, la TBC es una de las enfermedades asociadas al SIDA más importantes; las alteraciones inmunológicas que acompañan a este síndrome facilitan las formas de TBC de reactivación y la progresión rápida de infección a enfermedad. En el momento en el que se vislumbraba la posibilidad de erradicar la TBC en algunos países industrializados a lo largo del próximo siglo, la aparición del SIDA amenaza con interferir estas optimistas previsiones que la humanidad tardó siglos en conseguir. Hoy en día se considera que mientras el SIDA no sea controlado, es poco probable que la TBC pueda ser eliminada.

Tuberculosis miliar

Es una de las manifestaciones más graves de las diseminaciones hematógenas posprimarias, precoces o tardías. Bastante frecuente, muy temida e indefectiblemente mortal antes de la introducción de los fármacos antituberculosos, en la actualidad se observa con menor frecuencia y ha pasado de ser una enfermedad predominante de los niños a afectar con la misma frecuencia a los adultos y especialmente a los infectados por el HIV. Es curioso que una invasión tan masiva pueda producir un cuadro clínico tan variable. El síntoma más frecuente es la fiebre; de hecho, la TBC miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de “fiebre de origen desconocido”.

La diseminación puede expresarse clínicamente sólo en los pulmones o sólo en las meninges, pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Después de unos pródromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudación, anorexia, palidez y astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen hipertermia, polipnea y, a veces, hepatomegalia y/o esplenomegalia. Las enzimas hepáticas de colestasis y, moderadamente, las de citólisis suelen estar elevadas. El enfermo suele ser atendido por el médico por un síndrome febril prolongado, con escasos signos de localización o ausencia de éstos. La exploración física del aparato respiratorio puede ser normal, incluso durante un período prolongado, si bien en general en la primera o la segunda semana aparece la imagen típica de TBC miliar, que consiste.

 

 

Autores

 

HISTORIA DE CLARET E. RUIZ Y LUIS FERNANDO RANGEL