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HISTORIA CLINICA

 

FICHA CLINICA

 

Nombre: Delia Muñoz tejada

Estado civil: Soltera

Edad: 23 años

Ocupación: Teje manteles

Religión: Católica

Lugar de origen: San Sebastián, Jalisco.

Ingreso: 1 diciembre 2005

Interrogatorio: Directo

 

MOTIVO DE CONSULTA:

Fiebre,

Cefalea,

Emesis,

Pérdida de estado de alerta.

 

EVOLUCION

Refiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenzó con fiebre no cuantificada y hace 2 días con vomito no en arcada, visión borrosa, rigidez del cuello, alteración del estado de alerta hacia la somnolencia y agitación, por lo que fue ingresada ha esta hospital.

 

ANTECEDENTES

Madre con hipertensión, 10 años de evolución.

Hermana, problemas tiroideos.

 

Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos, no cuenta con todas sus inmunizaciones, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguíneo, mascotas: 3 perros, 2 gatos,

 

No toxicómanas, no diabetes, hipertensa 10 años de evolución, diagnosticada hace 4 meses, recetada 10mg de  propanolol, no fracturas, no cirugías, presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses.

 

M=12 años ciclos regulares, 28x 3, IVSA negada,

 

IPAYS

 

CABEZA

Refiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesión.

 

 

OJOS

Utiliza anteojos diagnosticada miopía al inicio actividad escolar, añadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.

 

OIDOS

No presenta malformaciones, dolor en pabellones, hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes, sintinitus, vértigo, ni infecciones.

 

NARIZ

Sin problemas sinusales.

 

CUELLO

Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.

 

RESPIRATORIO

Disnea de medianos esfuerzos días previos a su ingreso, refiere tos, con expectoración verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.

 

MAMAS

No presenta dolor, masas y sin secreciones, no se practica autoexploración.

 

CARDIOVASCULAR

Refiere  hipertensión, no ortopnea, no palpitaciones.

 

 DIGESTIVO

No presenta buen apetito, sin nauseas, vomito o indigestión, no meteorismo, no diarrea, evacuación intestinal 3-4 veces al día, coloración café, estreñimiento desde su ingreso, no presenta hemorragia, ictericia, no problemas; vesiculares o hepáticos.

 

URINARIO

Micciones 5 veces al día, muy amarrilla, no disuria, no hematuria, sin poliaquiuria.

 

GENITALES

Sin infección vaginal o pélvica, refiere ardor en los labios y prurito.

 

VASCULAR PERIFERICO

No venas varicosas, no edema, sin antecedentes de flebitis o dolor de piernas.

 

MUSCULOESQUELETICO

No deformidades, sin dolor articular.

 

 

 

NEUROLOGICO

Refiere desmayo desde los 13 años de edad, tenido aproximadamente 4 hasta su edad actual, no convulsiones, no pérdida motora o sensorial, mala memoria.

 

HEMATOLOGICO

Presenta anemia, desde el comienzo con su problema hipertiroideo.

 

ENDOCRINO

Hipertiroidismo, sin síntomas o antecedentes de diabetes, perdida de peso desde julio del presente, 6 kilos cuantificables asociándose cansancio y debilidad.

 

PSIQUIATRIATRICO

Antecedentes de depresión, no recuerda inicio, no tratamiento para trastornos psiquiatriaticos.

 

 

EXPLORACIO FISICA:

Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio.

 

T/A 110/70mmHg  FC=  60x min  FR= 24   PULSO 60 x mim  TEMP 35.5°C

 

PIEL

Pálida sin angiomas, uñas sin deformidad, no cianosis.

 

CABEZA

Sin calvicie, cabello bien implantado, no masas, piel cabelludo sin lesiones, normocefalica.

 

OJOS

Conjuntiva rosada, escleróticas blancas, pupilas redondas, regulares, reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes nítidos, sin hemorragias y exudados, presencia de cruces arteriovenosos.

 

OIDOS

Se observa membrana timpánica aperlada, integra, presencia de cerumen, vellosidades.

 

NARIZ

Mucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso, tabique medial, sin sensibilidad sinusal.

 

 

 

 

BOCA

Mucosa rosada, regularmente hidratada, presencia de restos alimentarios color amarrillo, no hiperemia, múltiples piezas dentarias cariadas, sin lesión amígdalas, faringe sin exudados.

 

CUELLO

Poco flexible, se palpa glándula tiroidea con hipertrofia del lóbulo izquierdo, pulsos presentes, sin masas, no adenomegalias, no soplos.

 

TORAX Y PULMONES

Sin lesiones, simétrico, buena excursión, campos pulmonares resonantes, ruidos respiratorios vesiculares sin ruidos agregado.

 

CARDIVASCULAR

Sin soplos, choque de punta en el quinto espacio intercostal, sin ruidos agregados, no arritmias, no taquicardia.

 

MAMAS:

Simétricas, sin masas, pezones sin secreción.

 

ABDOMEN

Ectomorfica, sin cicatrices y estrías, ruidos intestinales activos, sin sensibilidad ni masas, borde hepático a 2 centímetros del reborde costal derecho.

 

GENITALES

No explorados.

 

EXTREMIDADES

Tibias sin edemas, pantorrillas flexibles sin sensibilidad, llenado capilar de 3 segundos, presencia de tatuajes en pierna izquierda, presencia de pulsos, no varices, no edemas, brunzinsiky, lewinson, kerning negativos.

 

 

LABORATORIALES:

¨     Glu= 11, crea=0.7,

¨     BH: leu= 4.39, linf= 600m, hb= 8.59, VCM= 79, HCM= 26

¨     PL: glu=24, cl= 116.70, cel=70, PNM y 30 MN, PA=28, cmh2o.

¨     RX de torax= sin alteraciones.

¨     TAC: de craneo con edema cerebral y atrofia cortical.

 

TAC.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IMPRESIÓN DX:

¨     Hipertiroidismo secundario a bocio multinodular de lóbulo izquierdo

¨     Anemia hipocromica y microcitica secundaria a desnutrición

¨     Desnutrición

¨     Alteración del estado de alerta, descartar meningitis bacteriana, fúngica vs. pseudotumor cerebral vs. encefalopatía metabólica vs. trastorno electrolítico.

¨     Posible infección de vías urinarias

 

 

 

ABORDAJE

¨      Se da vanco/ceftriaxona para probable meningitis, dexametasona y manitol. Se deja tiamina por el estado desnutrición, protector gástrico, vigilancia de la fiebre. BH, Qs, Es, PL, con tinciones, cultivos y antigenos capsulares.

¨     TAC cráneo y RX PA de tórax,

¨     Manejo de hipertiroidismo con tapazol 30mg vo qd y propanolol 80 mg qd

¨     vo, ego, Gram., urocultivos

¨     perfil tiroideo

 

 

REALIZADA POR:

1.     SILVA LOPEZ DULCE CITLALLI

2.     GUERRERO ALVAREZ BLANCA

3.     LIMON LIMON FRANCISCO JOSE