-->
Site hosted by Angelfire.com: Build your free website today!

Eventyrprinsesser og lykkeligere slutninger

af Richard A. Moskovitz M.D.

 

Med udgivelsen af Diana in Search of Herself: Portrait of a Troubled Princess af Sally Bedell Smith, er Borderline Personlighedsforstyrrelse pludselig blevet et velkendt begreb, ikke blot i Amerika, men over hele verden. Denne storslåede biografi, som påstår at prinsesse Diana led af BPD, vil have en stærk indflydelse på hvordan de fleste opfatter BPD. Mens tiltagende opmærksomhed på BPD er tilfredsstillende og umagen værd for at retfærdiggøre bogens eksistens, fandt jeg bogens fremstilling af forstyrrelsen for nedslående til at få mange mennesker ud af skyggerne og i behandling.

Mens forfatteren korrekt gør rede for at patienter med BPD ofte er vanskelige og frustrerende at behandle, antyder hun at symptomer i bedste fald kan håndteres og ikke helbredes og at grave i fortiden sjældent er værdifuldt i en behandling. Disse generaliseringer yder ikke retfærdighed til potentielle BPD-patienters livsmod og evner behandlingsindsatsen for at ændre livskvaliteten.

I det sidste årti er der gjort fremskridt både i biologiske og psykoterapeutiske terapier, som har forbedret resultaterne af behandling for manges vedkommende. Her af ikke mindst fremskridtet i terapeuternes villighed til at diskutere BPD-diagnosen åbent med deres patienter. Dette har bidraget til en klarere forståelsesramme for deres egne oplevelser og opførsel. Det har også åbnet døren for, at patienter og behandlere er mere ærlige over for hinanden og har undgået magtkampene, som sædvanligvis underminerer behandlingen.

Jeg vil her komme med en kort oversigt over, hvad jeg mener er noget af det vigtigste fremskridt inden for behandling. Behandlingen udvikler sig hurtigt og nogen af de nedenfor nævnte er kommet frem siden Lost in the Mirror blev skrevet og var ikke omtalt der. De selektive serotonin-genoptagshæmmere (SSRI), antidepressiver, blev taget i brug da Prozac blev tilgængelig midt i 80’erne. Disse medikamenter, som nu indbefatter Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox og Celexa, er blevet stærke redskaber i behandlingen af depressioner og forskellige former for angst. De har hjulpet til at begrænse dybden af fortvivlelse, som mange BPD patienter oplever, såvel som kontrol af panikanfald og andre overvældende følelser, som ofte medfører selvdestruktiv adfærd. For nogle reducerer denne medicin kraftigt trangen til selvbeskadigelse eller til at ændre stemningsafhængige adfærd, såsom at æde ukontrolleret eller kaste op. Den nye generation af antidepressiver inkluderer også Serzone, Effexor, Wellbutrin og Remeron. Mens handlingsmekanismerne i disse medikamenter varierer, har hver haft en rolle i behandlingen af visse Borderlinepatienter.

De stemningsregulerende mediciner har også på det seneste haft en mere fremtrædende rolle i behandlingen af BPD. Indtil for nylig var lithium det mest anvendte til behandling af svingende stemningsleje, men et par midler oprindeligt fremstillet til behandling af anfald er fundet at have en stærk stemningsstabiliserende effekt. For tiden er anfaldshæmmende medicin det af psykiatere mest anvendte til at kontrollere stemningssvingninger. Data samles på en voksende liste af relaterede midler, som inkluderer bl.a. Tegretol, Neurontin, Lamictal og Topamax. De er fortrinsvis tilsigtet behandling af patienter med affektiv bipolær lidelse (maniodressive), men bruges også af nogle behandlere til at behandle de drastiske stemningssvingninger, som optræder i BPD. Disse midler fremmer også effekten af antidepressiver, når responsen på behandlingen har været mangelfuld.

De store beroligende midler, eller antipsykotika, er længe blevet brugt til at behandle nogle af symptomerne ved BPD. De kan være yderst nyttige ved behandling af dissociative symptomer og ved selvdestruktive impulser. De ældre midler, såsom Haldol, Navane, Stelazine og Thorazine har desværre haft alvorlige, og nogen gange blivende bivirkninger, inklusiv specielt muskelkramper og ufrivillige bevægelser. Den nye generation af antipsykotika, som indtil videre inkluderer Risperdal, Zyprexa og Seroquel, har drastisk reduceret sandsynligheden for disse bivirkninger. Siden de kan bruges sikkert og bekvemt har psykiatere været mere villige til at ordinere dem til BPD patienter.

De mindre beroligende midler, eller benzodiazepinerne, spiller en meget begrænset rolle i behandlingen af BPD, først og fremmest pga. faren for afhængighed. Hos nogle ses tiltagende dissociative symptomer under indflydelse af benzodizepiner. Hvis de ordineres må de omhyggeligt overvåges. En undtagelse må dog være BuSpar, et unikt non-benzodiazepint, angstdæmpende middel som ikke er vanedannende og for det meste ikke sløvende. BuSpar bruges ofte i kombination med SSRI, hvor det her kan fremme den antidepressive og angstdæmpende affekt af SSRI’en. For nogle influerer det også på de seksuelle bivirkninger, som måske er de mest irriterende og skadelige effekter af SSRI. 

Et andet middel, der også fortjener at blive nævnt er ReVia (naltrexone), som blokerer narkotikas effekt på nervesystemet, blev oprindeligt anvendt som behandling af narkomani. I den senere tid har man fundet ud af, at det også mindsker alkoholtrangen for nogle alkoholikere. En mindre observeret effekt af ReVia er mindskningen af selvbeskadigelse ved patienter med mangfoldige diagnoser. Da det ikke står klart, hvor anvendelig midlet vil være til forebyggelse af selvbeskadigelse som ofte følger BPD, er det værd at holde under observation. Det kunne endda være værd at prøve for mennesker, der kæmper både med kemisk afhængighed og kompulsiv selvbeskadigelse.

Udvalget, og i mange tilfælde blandingen, af de forskellige ovennævnte midler kræver en kombination af videnskab og kunst. Effekterne af de forskellige klasser af midler overlapper betydeligt. Muligheden for reversible effekter må også tages i betragtning. Det er også vigtigt at være klar over, at mange af anvendelsesmulighederne går ud over, hvad midlerne er blevet godkendt til af FDA. I behandlingen af komplekse problemer må erfarne behandlere nogen gange gå ud over de formelle, etablerede behandlinger.

To af de mest nyskabende og lovende psykoterapeutiske tiltag ved BPD er Dialektisk Adfærds Terapi (DBT) og Øjenbevægelse Desensitivering og Genbeherskelse (EMDR). Eftersom jeg ikke er uddannet i DBT, må mine indtryk tages for at være subjektive. Derimod stammer mine indtryk af EMDR fra intensiv førstehåndserfaring.

Dialektisk Adfærds Terapi, udviklet af Marsha Linehan, Ph.D., henvender sig til BPD-tendensen til at se tingene i sorte og hvide ekstremer. Det hjælper dem til at finde middelvejen mellem på den ene side at overvurdere sig selv og egne ideer, og på den anden side fordømme sig selv. Samtidig søger det at opbygge selvværd og at udfordre status quo og opmuntre til forandringer, som vil gøre livet mere tilfredsstillende. Hvis det er vellykket skaber DBT en stabil baggrund for oplevelse og erfaring og korrigerer afbrydelsen af oplevelser og erfaringer, som er det centrale tema i Lost in the Mirror. DBT fokuserer også på at udvikle problemløsende evner, interpersonale evner, et øget evne til at regulere følelser og kapacitet til at tolerere stress og smerte. DBT inkluderer individuel- og gruppeterapi såvel som realitetskorrigeren, hvor behandleren er til rådighed pr. telefon for at lede patienterne igennem løsning af problemerne, når de opstår. Denne brede tilgængelighed mellem konsultationer gør DBT til et samarbejde , forudsat at klinikken hvor opkaldene modtages, kan dele opkaldene mellem et antal behandlere. Kravene til en så intensiv arbejdsindsats i behandlingen kan hurtigt udbrænde en enkelt praktiserende. 

Øjenbevægelses Desensibilisering og Genbeherskelse, udviklet af Francine Shapiro, Ph.D., blev udviklet med henblik på symptomerne fra emotionelle traumatiske oplevelser. Den kombinerer brugen af billedsprog med de psykologiske effekter af Hurtig Øjenbevægelse (REM) mangen til de observerede øjenbevægelser i drømmesekvenserne under søvnen. Øjenbevægelserne i EMDR fremkaldes sædvanligvis ved at patienten følger behandlerens håndbevægelser.

Intensivt stressende begivenheder synes ofte fastfrosne i tid og genkaldes med særlig livagtighed og uændrede detaljer længe efter den faktiske begivenhed fandt sted. Erindringerne minder om en videooptagelse, som afspilles igen og igen uden nogen forandring. Følelserne som følger erindringerne forbliver ligeledes livagtige og identiske for hver gang båndet afspilles. Disse følelser følges af et stemningsleje eller forsvar/forsvarsreaktion, som opstår når man står overfor en truende situation. Det føles, som var den oprindelige trussel stadig til stede.

Når truende situationer opstår, har de en tendens til at forandre vores opfattelse af os selv, vores forbindelser og omverdenen. De har indvirkning på vores selvværd, vores tryghed og vores villighed til at risikere at stole på nogen. Sådanne ændringer i overbevisningen kan være lige så varige som selve erindringerne. Hvis erindringerne er tilstrækkeligt pinefulde, kan de blive tilbageholdt fra bevidstheden i lange tidsrum. Deres udfald på vores overbevisning og vores interaktion med andre og med omverdenen bliver deres eneste synlige bevis.

Selvom vi ikke ved præcist hvordan EMDR virker, medfører det sandsynligvis flere virkninger. Selve øjenbevægelserne forekommer at virke på arousalniveauet og stopper til sidst forsvar/forsvarsreaktionerne og fremkalder formildelse. Dette er den desensibiliterende del af behandlingen, som fratager erindringerne deres emotionelle intensitet. Formildelsesreaktionen varierer betydeligt fra person til person. Bevægelse af øjnene virker også på hjernens aktivitetsmønster og tvinger nervesystemet til at aktivere forskellige områder i ordnet rækkefølge. Dette mønster af aktivitet kan muligvis udkonkurrere de begrænsede mønstre associeret til ”videobånds”-erindringerne og tilføre nye ressourcer til at støtte, hvordan vi ”forædler” erindringen. Dette sætter erindringens karakteristika, følelserne og de medfølgende overbevisninger i stand til at ændres. En af konsekvenserne af denne genbeherskelse er, at tillade begivenhederne at antage deres rette plads og tid i vores personlige historier, så de ikke længere føles aktuelle.

EMDR kan være en kraftig og ofte hurtig behandling af traumer. Imidlertid kan oplevelsen være intens og kan midlertidigt fremkalde symptomer. Det bør kun foretages af en terapeut, som har erfaring både med EMDR og med behandling af mennesker med BPD.

Effektiv behandling kræver samarbejde mellem patienter og behandlere. Ved en samlet indsats og med åben kommunikation kan symptomer afhjælpes og fundamentale ændringer, i måden hvorpå patienter oplever sig selv og omverdenen på, kan forekomme. Selvom de fleste borderline historier ikke omhandler eventyrprinsesser, kan mange have lykkeligere slutninger.

August 1999


Med tilladelse fra Richard A. Moskovitz, M.D.
Forfatter af ”Lost in the mirror – an Inside Look af Borderline Personality Disorder
Dr. Moskovitz’s hjemmeside: http://www.braintracks.com/lost/ 

Oversat af: Tine Amstrup