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HISTORIA CLINICA COMPLETA
EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

 

El objetivo de éste modelo es tener una idea de cada una de las cosas que no se nos deben escapar en la historia clínica completa de una paciente ginecológica u obstétrica, queda a ustedes adaptarlo a cada caso y ser lo suficientemente acusiosos. En la tutoría de donde lo aprendí nos hicieron historiar a 40 pacientes para que se nos quedara y realmente fue efectivo. Puedes imprimirlo y usarlo para hacer tus historias. Espero les sirva.

  1. DATOS GENERALES

    Universidad de El Salvador.
    Hospital: ______________________.
    Fecha y hora de ingreso: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m .
    Fecha y hora de la historia: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m .
    Servicio:_______________________ # cama:____
    # de registro: ________-__
    Fuente y confiabilidad de la información: ____________________________________.

  2. DATOS PERSONALES

    Nombre:__________________ ________________________.
    Edad: ___ años.
    Fecha de Nacimiento: ______________.
    Nacionalidad: ________________.
    Escolaridad: ________________.
    Estado Civil:____________.
    Religión: ___________________ __________________________.
    Ocupación: __________________.
    # deTeléfono: _____________.
    Dirección actual: ______________ __________________________.

  3. DATOS GINECOOBSTETRICOS
    1. Fórmula Gineco-obstétrica: G__P__-__-__-__
    2. Fecha de último parto: ___ de _______ de 200__.
    3. Fecha de última regla: ___ de _______ de 200__.
    4. Amenorrea: _____ semanas.
    5. Fecha probable de parto: ___ de _______ de 200__.

  4. MOTIVO DE CONSULTA
    Puede haber uno o varios. Son los síntomas en lenguaje vulgar.

    "___________________________________"

  5. PRESENTE ENFERMEDAD
    Se describen los síntomas principales en lenguaje técnico.
    Síntoma principal: Es lo que causa más riesgo a la madre o al niño.
    Quien sabe de riesgo es el médico, no la paciente. Por eso es que escogemos lo que vamos a escribir.
    Cuatro aspectos deben ser descritos en la presente enfermedad:

    1. Historia cronológica de los síntomas principales, con todas sus características.

       

       

       

    2. Antecedentes de éstos símtomas principales. Decir si es primera vez que presenta éste cuadro.

       

       

       

    3. Síntomas de alarma y agravamiento. Usualmente los negamos. Algo que esperamos que no haya ocurrido.

      Ej.

      Signos y síntomas Indicios de agravamiento
      Sangramiento Palpitaciones, desvanecimiento, mareos
      Hidrorrea Fiebre
      Trabajo de parto Disminución de movimientos fetales

      Indicio de alarma Indicio de agravamiento.
      Sangramiento transvaginal  
      Hidrorrea  
      Fiebre  
      Epigastralgia  
      Cefalea holocraneana  
         
         
         
         

    4. Bienestar fetal. Siempre mencionar los movimientos fetales.

  6. ANTECEDENTES PERSONALES
    1. Antecedentes personales NO patológicos.
      Dieta y hábitos. Lo que "no le cambia": Rh, peso estimado en general antes del embarazo. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador) Operaciones ni ginecológicas ni obstétricas. Traumatismos óseos de la pelvis (pueden producir distocias óseas). Inmunizaciones.

       

       

       

    2. Antecedentes personales patológicos.
      Alergias, enfermedades infecciosas (sd TORCH, SIDA, Sífilis, IVUs, otras), problemas heredofamiliares. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador) Ej. Tuberculosis ya curada: la paciente tiene fibrosis pulmonar→ hipoxia materna→ hipoxia fetal→ RCIU. Las agruparemos en:
      1. Cardiopatías e hipertensión arterial
      2. Enfermedades mentales y epilepsia
      3. Endocrinopatías: DM, hipo e hipertiroidismo
      4. Cáncer
      5. Otras que la paciente mencione

       

       

       

    3. Historia ecológico-social
      Vivienda, higiene, educación, estado socioeconómico.

       

       

       

    4. Historia de fertilidad y operaciones Ginecológicas.

       

       

    5. Historia obstétrica.

      1. Embarazo anterior. Fórmula. Descripción de cada uno de los partos, abortos y puerperios anteriores. Especificar Fecha, Edad Gestacional, Domiciliar u Hospitalario, Vaginal, vaginal operatoria o cesárea, Características del niño al nacer (peso, talla, APGAR).

        Fecha E. G. Dom-Hosp V-VO-C Peso Fetal Long. Fetal APGAR
                     
                     
                     

      2. Embarazo actual. Descripción de los acontecimientos normales y patológicos, esperados y no esperados, control prenatal. En cada acontecimiento especificar Fecha, (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador)Amenorrea, Acontecimiento, Ingesta de medicamentos. Anotar lo más importante del CLAP: Fecha, Amenorrea-altura uterina, peso materno.

      Acontecimiento Fecha Amenorrea
      Náuseas y vómitos    
      Movimientos fetales    
      Prueba de embarazo    
           
           

      Fecha            
      Amenorrea            
      Altura Uterina            
      Peso Materno            
      FCF            
                   

  7. ANTECEDENTES FAMILIARES

     

     

     

  8. EXAMEN FISICO
    1. Signos Vitales.

      TA  
      FC  
      FR  
      T  

    2. Apariencia General.

       

       

       

    3. Examen por sistemas.

       

       

       

       

       

       

       

    Abdómen.

    1. Exámen general (peristaltismo intestinal, marco cólico, puntos ureterales, etc).

    2. Utero. En su orden se debe describir:

    Utero Grávido Puerperio.
    Altura Uterina. Altura Uterina
    Leopold. Dolor Uterino (espontáneo es normal, a la palpación es patológico)
    Frecuencia Cardíaca Fetal. Contracciones Uterinas (entuertos)
    Actividad Uterina Consistencia
    Actividad Fetal.  

    Exámen General de Abdómen Exámen del Utero Grávido
    Altura Uterina Altura uterina
    Leopold Dolor ut
    FCF Contracción ut
    Act ut Consistencia
    Act Fetal  

    Exámen Ginecológico.

    Tiene 3 objetivos principales:

    1. Descripción de la madurez del cuello.
      • Características de un cuello maduro , en su orden: Dilatación (1-2 cm), Borramiento (total borrado), Posición (Central), Consistencia (más blando).
      • Importancia . 3 aspectos:
        • Pronóstico.
        • Evaluar la posibilidad de éxito con el uso de ocitócicos
        • Evaluar la posibilidad de éxito con el uso de úteroinhibidores
    2. Evaluación del trabajo de parto. Siete aspectos, en su orden: Dilatación, Borramiento, Integridad de las membranas, Presentación, Posición, Variedad, Estación.

      Dilatación Borramiento Membranas Presentación Posición Variedad Estación
                   

    3. Evaluación de la capacidad de la pelvis.
      Evaluar cada uno de los estrechos:
      • Plano superior: 3 Diámetros: Conjugado Diagonal > Conjugado Verdadero > Conjugado Obstétrico.
      • Plano medio: Interespinoso (distancia subjetiva)
      • Plano Inferior: 2 triángulos:
        1. Anterior: vértice en ángulo subpúbico
        2. posterior: vértice en articulación sacrococcígea
          *Ambos con su base en el dm Bituberoso.

    Plano superior Plano medio Plano inferior
    Conjugado Diagonal   Dm Interespinoso   Dm Bituberoso
    Conjugado Verdadero (sumar 1.5 cm)     Angulo Subpúbico
    Conjugado Obstétrico (sumar 2 cm)      

    Se hace en tres fases (la descripción se realiza de acuerdo con el órgano sensorial que usemos):

    1. Inspección y palpación
    2. Inspección por medio de espéculo vaginal
    3. Tacto vaginal o rectovaginal dependiendo de la situación

  9. DIAGNOSTICOS
    1. Sindrómicos. Ej. Amenorrea de x semanas, hemorragia, transtornos hipertensivos del embarazo, trabajo de parto. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador)Cada uno tiene varios posibles diagnósticos específicos que deben ser "descartados".
    2. Específicos. "Descartar": trabajo de parto en fase activa, placenta previa, abrupcio de placenta, etc.

     

     

     

  10. RESUMEN
    Es todo lo positivo, respetando cada ítem, que tiene todo éste reporte.

  11. COMENTARIO Debe tratar de la afección descrita en la historia. Comentar cómo es el trabajo de parto normal y cómo es el de la paciente y las anormalidades que ésta ha presentado. Aquí se pueden incluir reportes de laboratorio, gabinete, etc siempre y cuando contribuyan con el manejo de la paciente.

Tomado de mis apuntes de tutoría con el Dr Agreda en el
Hospital Nacional de Maternidad.
(Mario Valdés)