Site hosted by Angelfire.com: Build your free website today!

ILMU BEDAH SARAF


Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon.
saanin@padang.wasantara.net.id
Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. M. Jamil/FK-UNAND Padang.

Cari dalam ejaan/bahasa Indonesia di situs ini :
Search term:
Case-sensitive - yes
exact fuzzy

1. PENINGGIAN TEKANAN INTRAKRANIAL
A. Anatomi dan Fisiologi
B. Patologi Peninggian T.I.K
C. Gambaran Klinik
D. Tanda-tanda Radiologis
E. Metoda Pengukuran T.I.K
F. Interpretasi Pencatatan T.I.K
G. Aplikasi Klinik Pengukuran T.I.K
H. Pengendalian T.I.K yang Tinggi
I. Konklusi
 
KEMBALI KEHALAMAN UTAMA
 

        6. METODA PENGUKURAN T.I.K
        
        
        ASPEK HISTORIS
        
        Pungsi Lumbar
        Diperkenalkan  oleh  Quinke 1897, tekanan  CSS  spinal  
        digunakan  untuk  pengukuran  indirek TIK. Tekanan CSS 
        didefinisikan  sebagai tekanan yang cukup untuk mence-
        gah keluarnya cairan kejarum  yang dimasukkan kerongga 
        subarakhnoid lumbar.
             Sharpe,1920, menyarankan  operasi  dekompresisub-
        temporal pada pasien cedera kepala bila tekanan cairan 
        spinal  diatas  15 mmHg. Jackson, 1922, juga melakukan 
        pungsi lumbar untuk mengukur tekanan pada pasien cede- 
        ra  kepala,  namun  ia  tidak menyetujui lokasi pungsi 
        yang  mengundang  bahaya.  Demikian pula ia  meragukan 
        ketepatan  hasil  pengukuran. Namun kebanyakan penulis 
        menyetujui bahwa tekanan diatas 200 mmH2O adalah 
        abnormal.
             Dua  hambatan utama pungsi lumbar  dalam mendiag-
        nosis hipertensi intrakranial adalah bahaya yang mema-
        cu kompresi batang otak  karena  herniasi tentorial a-
        tau tonsilar,  serta kenyataan bahwa tekanan CSS tidak 
        selalu tepat menggambarkan TIK.
        
        Pungsi Ventrikular
        Pungsi  ventrikular untuk mengurangi peninggian TIK a-
        dalah  satu dari  praktek bedah saraf yang tertua.  
        Pengukuran tekanan  selama prosedur ini sering dilaku-
        kan,  namun  pengukuran  tekanan  dalam  jangka  waktu 
        yang  panjang jarang dilakukan karena manometer air a-
        tau  air raksa berbahaya serta kemungkinan infeksi in-
        trakranial.


        Pemantauan Tekanan Intrakranial
        Pengukuran  langsung  TIK yang sinambung  melalui  rute 
        ventrikuler dipelopori Guillaume dan Janny 1951.  Peng- 
        amatan TIK menjadi populer setelah Lundberg 1960, dima- 
        na ia melakukan pemantauan TIK secara sinambung dan te- 
        liti dengan ditemukannya tiga bentuk gelombang. Pengem- 
        bangan ini dimungkinkan dengan dikembangkannya transdu- 
        ser  strain gauge menggantikan manometer tua.
        
        
        METODA PENGUKURAN T.I.K
        
        Tekanan intrakranial bervariasi luas dari menit ke  me- 
        nit, terutama bila ia meninggi, hingga pemantauan tung- 
        gal melalui pungsi lumbar atau kanulasi ventrikuler me- 
        nimbulkan  kesalahan. Karenanya perlu mencatat TIK  se- 
        cara sinambung.
             Semua  cara untuk mencatat TIK saat  ini  berdasar 
        pada  konversi tekanan menjadi sinyal listrik yang  si- 
        nambung yang dapat ditampilkan pada chart recorder atau 
        pada layar. Kebanyakan alat pengamat yang tersedia saat 
        ini sistemnya berdasarkan atas penghubung antara rongga 
        intrakranial dan transduser sensitif tekanan eksternal. 
        Mereka  dibagi atas sistem kopling cairan  dan  kopling 
        non cairan
        
        Kopling Cairan
        Kateter  atau  baud yang berrongga  dihubungkan  dengan 
        ventrikel  lateral atau rongga subdural.  Sistem  diisi 
        dengan cairan isotonik, dan dihubungkan dengan transdu- 
        ser yang merubah tekanan hidraulik menjadi sinyal  lis- 
        trik.
        
        Kopling non cairan
        Komponen  penyensor tekanan dari transduser  diletakkan 
        langsung pada otak, mencegah penggunaan kolom cairan.
        
        
        PRINSIP-PRINSIP TRANSDUSER
        
        Strain Gauges
        Transduser  untuk  mengukur  takanan  berdasar   strain 
        gauges mampu mengukur akibat dari regangan dan  kompre- 
        si.  Kekuatan yang terjadi per satu unit  area  disebut 
        stress yang mengakibatkan pertambahan panjang per  unit 
        panjang yang disebut strain.  Operasi dari strain gauge 
        kawat  tergantung  pada kenyataan  bila  panjang  kawat 
        diregang,  tahanan listrik akan bertambah dan  sebalik- 
        nya. 
             Transduser yang umum digunakan adalah Statham seri 
        P23. Susunan kawatnya membentuk suatu jaringan jembatan 
        Wheatstone.  Diafragmanya terbuat dari metal yang  non-         
        korosif seperti Monel (tembaga-nikel) atau Fosfor bron- 
        ze yang dilapis nikel. Sedang strain gauges modern ter- 
        buat dari semikonduktor yang langsung tertanam pada di- 
        afragma.
             Linearitas  transduser harus 0.1 mmHg untuk  jang- 
        kauan  0-10  mmHg atau 1.5 mmHg untuk  jangkauan  0-300 
        mmHg.
        
        Transduser disposabel
        Teknologi  modern dengan permesinan mikro dan  produksi 
        silikon  memungkinkan dibuatnya transduser yang  dispo- 
        sabel.  Dengan diafragma yang dietching dengan  silikon 
        dan  piezoresistor, memungkinkan  mengganti  diafragma. 
        Hasilnya adalah transduser yang sensitif dan  betul-be- 
        tul  terintegrasi. Diafragma silikonnya sendiri  betul- 
        betul plastis dan mempunyai memori atau histeresis yang 
        sangat kecil. Karena sensornya sangat sensitf, diafrag- 
        manya  kecil, mengurangi volume yang  diambilnya,  mem- 
        perbaiki  respons frekuensinya hingga transduser  dapat 
        dibuat sekecil mungkin.
        
        Penguat
        Penguat d.c stabil digunakan untuk mendeteksi perubahan 
        pada jembatan d.c, dan sinyal ini digunakan untuk meng- 
        gerakkan pena pencatat atau ditampilkan pada  osiloskop 
        atau meter. Jenis lain diberi daya dengan arus a.c fre- 
        kuensi audio dan diperkuat oleh penguat a.c dan  detek- 
        tor sensitif fase.
        
        
        UNIT TEKANAN
        
        Secara tradisional pengukuran TIK melalui pungsi lumbar 
        dinyatakan  dalam mmH2O atau tepatnya mmCSS.  Mudah un- 
        tuk mengukur tinggi kolom vertikal yang dilekatkan pada 
        jarum  spinal. Kemudian dikonversikan kedalam mmHg  de- 
        ngan membaginya dengan 13.6, berat jenis merkuri. Digu- 
        nakan pengkalibrasian dalam unit mmHg untuk mudah  mem- 
        bandingkan langsung terhadap tekanan darah hingga  per- 
        bedaan antara kedua tekanan rata-rata (Tekanan  Perfusi 
        Serebral) dapat diukur.
        
        
        SISTEM DETEKTOR IDEAL
        
        Sistem ideal untuk mengukur TIK harus:
        
        1. akurat
        2. aman bagi pasien
        3. penggunaannya sederhana
        4. murah
        
        
        TEKANAN CAIRAN VENTRIKULER
        Digunakan secara luas karena paling dapat dipercaya un- 
        tuk penggunaan rutin.  Tetap merupakan standard  dimana 
        metode lain masih harus dipertimbangkan.
             Titik Kocher (koronal) paling sering dipilih untuk 
        pungsi. Tempat ini ideal untuk kateterisasi ventrikuler 
        karena tip kateter tetap dianterior dan diatas  foramen 
        Monro dan pleksus khoroid, jadi mengurangi  kemungkinan 
        penyumbatan  karena migrasi tip kateter kepleksus  kho- 
        roid dan ventrikel ketiga. Ventrikel lateral dapat juga 
        dikanulasi melalui sisi lain seperti titik Keen  (pari- 
        etal posterior), oksipital, supraorbital, atap  orbital 
        dan  fontanel, namun untuk penggunaan lain seperti  in- 
        sersi shunt.
        
        Keuntungan
        Karena pengukuran tekanan intraventrikuler didapat dari 
        rongga berisi cairan, kualitas pencatatan sangat tinggi 
        dan  perubahan tekanan yang cepat dapat diketahui.  Di- 
        samping itu adanya jalur keventrikel memungkinkan untuk 
        mengalirkan CSS dalam mengurangi TIK, paling tidak  se- 
        cara  temporer. Disamping itu bisa untuk mengukur  com- 
        pliance otak.
        
        Kerugian
        Otak harus dipungsi, memungkinkan perdarahan dan infek- 
        si. Pada keadaan otak yang bengkak atau bergeser,  ven- 
        trikel  lateral mungkin sulit untuk ditentukan  lokasi- 
        nya. Perdarahan dapat berupa klot intraserebral dilobus 
        frontal dan infeksi dapat berupa meningitis,  ventriku- 
        litis  atau pada luka operasi. Kerusakan basal  ganglia 
        dapat terjadi pada kesalahan arah penusukan saat  kanu- 
        lasi ventrikel.
             Kejadian infeksi sekitar 3.6 % (North and  Reilly, 
        1986) dan meningkat dengan pertambahan manipulasi  sis- 
        tem dan durasi pemantauan, mencapai tingkat yang serius 
        setelah tiga hari.  Bila pemantauan jangka lama  diper- 
        lukan,  lokasi kateter harus dipindahkan kesisi  berla- 
        wanan.
             Walau  dengan risiko, kualitas pelacakan yang  di- 
        dapat sangat dapat dipercaya dan membuat metoda ini pa- 
        ling populer dalam penggunaan klinik.
        
        
        TEKANAN SUBDURAL ATAU SUBARAKHNOID
        
        Jalur ini semakin populer karena keamanan dan  kemudah- 
        annya dibanding metoda ventrikuler. Macamnya a.l. kate- 
        ter  subdural, sekrup Richmond dan transduser  subdural 
        yang implantable.
        
        Keuntungan
        Terletak pada kesederhanaan untuk mencapai rongga  sub- 
        dural  atau subarakhnoid.  Risiko perdarahan intrasere- 
        bral dapat dicegah dan tingkat infeksi lebih rendah da- 
        ri pada cara intraventrikuler.  Dipakai bila sarana un- 
        tuk kanulasi ventrikel tidak dimiliki.
        
        Kerugian
        Masalah  dengan cara ini adalah penyumbatan. Bila  otak 
        bengkak, rongga subdural dan subarakhnoid terobliterasi 
        dan pelacakan tidak dapat dilakukan.
             Pada tekanan tinggi, baut subdural cenderung  mem- 
        baca lebih rendah dibanding kateter ventrikular,  teru- 
        tama selama puncaknya.
             Baut dipasangkan pada tengkorak,  karenanya  rawan 
        terhadap  kerusakan disamping menimbulkan artefak  pada 
        CT scanning.
        
        
        TEKANAN EKSTRADURAL
        
        Biasanya dengan menginsersikan transduser kebawah teng- 
        korak dan meletakkan diafragma diatas dura.  Pengukuran 
        mendekati tekanan intradural, namun mungkin terjadi ti- 
        me lag sebelum ini dicapai. Bahkan pada TIK normal, ca- 
        ra  ini 1-2 mmHg lebih tinggi dari tekanan  intradural; 
        bila TIK meninggi, perbedaan ini harus diingat.
             Kerugian  utama adalah masalah teknik.  Transduser 
        harus betul-betul rata (koplanar) terhadap dura, sedang 
        nyatanya  sering permukaan dura dan tabula dalam  tidak 
        rata.  Bila  koplanaritas tidak  tercapai,  stress  dan 
        strain terhadap dura akan mendistorsi hasil pengukuran.
             Pengamat tekanan Ladd menggunakan sensor serat op- 
        tik yang diimplankan subdural atau ekstradural. Sensor- 
        nya berupa cermin. Sistem ini canggih, namun mahal  dan 
        tidak dapat menggambarkan bentuk gelombang TIK.
        
        
        TRANSDUSER TIP KATETER
        
        Transduser  miniatur yang implantable contohnya  adalah 
        transduser Camino. Tekanan diukur pada tip serat  optik 
        yang tipis yang merupakan diafragma lentur. Cahaya yang 
        direfleksikan oleh diafragma diinterpretasikan  kedalam 
        tekanan. Sistem ini tidak tergantung kolom cairan  atau 
        transduser  eksternal dimana ketinggiannya setiap  saat 
        harus disesuaikan dengan tinggi kepala. Hasilnya sangat 
        baik namun mahal dan kabel serat optiknya mudah  rusak. 
        Transdusernya  dapat diinsersikan  keventrikel,  rongga 
        subdural,  baut  subdural atau  langsung  keotak  untuk 
        mengukur tekanan jaringan. Peletakan pada ventrikel la- 
        teral  juga bisa sebagai pengalir CSS.  Tampaknya  akan 
        merupakan metoda yang akan dipakai secara luas.
        
        
        PERANGKAT TELEMETRI
        
        Banyak  macam alat yang diimplantasikan yang dapat  me- 
        mancarkan sinyal ke penerima eksternal, jadi mengurangi 
        kemungkinan  infeksi dan memungkinkan  pengukuran  pada 
        pasien gelisah.  Tehnik yang agak sulit, operasi  untuk 
        mengangkatnya kembali, harga yang mahal, menghambat  a- 
        lat ini untuk digunakan secara rutin.


        LOKASI PENCATATAN LAIN
        
        Jarum  yang  diinsersikan kedalam  reservoar,  flushing 
        chamber  of a shunt, atau fontanel  bayi  kadang-kadang 
        dipakai untuk mengukur TIK, setelah dihubungkan kemano- 
        meter  melalui penghubung berisi air.  Hanya dapat  di- 
        lakukan  untuk waktu singkat karena sulitnya  memperta- 
        hankan posisi jarum.
             Kadang-kadang  dilakukan  penginsersian  reservoar 
        Ommaya saat pemasangan shunt pada anak atau dewasa  de- 
        ngan hidrosefalus.  Reservoir dapat untuk memeriksa TIK 
        dengan  menusukkan jarum perkutaneus dan juga  mencegah 
        terganggunya sistem shunt.
             Bila terdapat hubungan bebas antara jalur CSS spi- 
        nal  dan serebral seperti pada hipertensi  intrakranial 
        jinak (BIH/benign intracranial hypertension) dan hidro- 
        sefalus komunikans, dan bila tidak ada lesi massa, pen- 
        catatan  tekanan lumbar dapat dilakukan dengan  mengin- 
        sersikan kateter subarakhnoid melalui jarum Tuohy.
             Tekanan jaringan otak dapat diukur melalui kateter 
        wick. Cara ini sudah disingkirkan oleh transduser kate- 
        ter ujung halus seperti Camino.
             Retraktor otak yang mempunyai strain gauge pada u- 
        jungnya  dikembangkan untuk menilai tekanan  oleh  ret- 
        raktor terhadap otak hingga dapat dipertahankan tingkat 
        ambang rangsang terjadinya iskemia (Hongo, 1987). Peng- 
        alaman  dengan alat ini menunjukkan bahwa tekanan  ret- 
        raktor otak berkurang sesuai dengan waktu dan dua  ret- 
        raktor lebih baik dari pada satu, memberikan akses yang 
        sama dengan tekanan yang lebih kecil terhadap  jaringan 
        otak sekitarnya.
        
        Pengukuran fontanel
        Karena kesulitan untuk fiksasi dan mempertahankan garis 
        dasar yang stabil, tak ada yang terbukti bermanfaat da- 
        lam penggunaan klinis. Namun bagaimanapun ia tetap  me- 
        rupakan kemungkinan yang menarik. Sebagai pegangan  ka- 
        sar, metoda kuno dengan meletakkan jari diatas fontanel 
        anterior bayi adalah tetap sangat bermanfaat. Selain i- 
        tu sekarang digunakan tonometri.
        
        
        PENCATATAN DAN TAMPILAN CATATAN TEKANAN
        
        Cara  pencatatan permanen adalah dengan  pena  pencatat 
        yang bergerak lambat. Pena bisa berupa ink jet atau he- 
        ated stylus. Kecepatan pencatatan satu hingga dua meter 
        per hari (0.025 mm/detik atau 9 sm/jam). Pelacakan  ha- 
        rus mencatat seluruh gelombang dan tidak hanya  tekanan 
        rata-rata saja.
             Sistem pencatatan diperiksa tiap hari untuk  meng- 
        awasi balans, titik nol, penguatan dan linearitas.
             Setiap  penyebab pencatatan yang tidak stabil  se- 
        perti  fisioterapi dada, makan, duduk dll. harus  dica- 
        tat. Begitu pula pemberian mannitol dan obat lainnya.
             Beberapa  pencatat bekerja secara  elektronik  dan 
        mengolahnya menjadi distribusi frekuensi memperlihatkan 
        proporsi waktu selama tekanan intrakranial dalam  wila- 
        yah istimewa. Setiap histogram biasanya miring. Derajat 
        kemiringan dan wilayah variasi pada waktu berbeda dapat 
        dipakai untuk menunjukkan perburukan keadaan  intrakra- 
        nial atau perbaikan terhadap terapi.
             Pencatatan sewaktu tidak seberguna pencatatan  si- 
        nambung karena mungkin gagal mencatat gelombang  dengan 
        durasi pendek seperti gelombang pra-plato dan gelombang 
        B,  tidak memungkinkan analisis retrospektif  perubahan 
        bentuk  gelombang dan tidak memungkinkan  untuk  menge- 
        tahui  perubahan tekanan dasar, gelombang tekanan  atau 
        perubahan amplitudo denyut. Semua kejadian ini memberi- 
        kan informasi yang berguna dalam penggunaan klinik.
             Kecenderungan TIK meninggi saat malam telah  dike- 
        tahui  sejak 1960 oleh Lundberg:  pencatatan  sepanjang 
        malam harus selalu dilakukan bila ada dugaan hipertensi 
        intrakranial.
        
        
        TES VOLUME-TEKANAN
        
        Tes yang akan menunjukkan dimana TIK normal adalah  TIK 
        yang aman. Hubungan volume-tekanan ditentukan oleh com- 
        pliance atau elastance rongga intrakranial.
             Derajat compliance yang tinggi, yaitu lebih banyak 
        yang dapat diberikan kerongga intrakranial, ditampakkan 
        bila  perubahan  volume yang  besar  berakibat  sedikit 
        perubahan  tekanan.  Elastance,  kebalikan  compliance, 
        adalah  tinggi bila sedikit perubahan volume  berakibat 
        perubahan  tekanan yang besar. Keadaan ini  lebih  pada 
        bagian  yang  vertikal dari kurva  volume-tekanan,  di- 
        mana  dapat  dikatakan bahwa compliance  rongga  intra- 
        kranial adalah rendah dan elastancenya tinggi.
             Miller  telah  menentukan  respons  volume-tekanan 
        (VPR/Volume-Pressure  Response) sebagai pengukur  elas- 
        tance serebral. Injeksi intraventrikuler atau  subdural 
        1 ml cairan selama satu detik dan peninggian segera te- 
        kanan dicatat. Ditemukan bahwa responsnya meningkat pa- 
        ralel  dengan TIK. Pada orang normal, VPR 0-2  mmHg/ml. 
        Nilai 3-4 mmHg/ml sering terjadi setelah operasi cedera 
        kepala, dan nilai 10-20 biasanya menunjukkan adanya le-  
        si massa.
             Pada penggunaan klinik, tes ini umumnya aman,  na- 
        mun sedikitnya volume yang digunakan menyebabkan  kesu- 
        litan pengukuran penambahan TIK, khususnya pada  pasien 
        dengan garis dasar yang berfluktuasi atau amplitudo de- 
        nyutnya  lebar. Juga penyuntikan tunggal  menambah  ke- 
        mungkinan  kesalahan artefak, hingga harus diulang  be- 
        berapa  kali. Disamping itu hasil tes ini tidak  sering 
        menyebabkan perubahan pengelolaan pasien disamping  ri- 
        siko infeksi yang harus dipikirkan.
             Marmarou memperkenalkan Indeks Tekanan-Volume (PVI 
        /Pressure-Volume Index) sebagai cara lain mengukur com- 
        pliance.  Sedikit cairan disuntikkan dan  ITV  ditentu- 
        kan  dengan menghitung volume dalam ml yang  diperlukan 
        untuk menaikkan TIK 10 kali tekanan semula. Secara kli- 
        nis, ia dihitung berdasar formula:
        
             PVI = s volume/(log P1/P2)
        
        dimana  P1 adalah TIK inisial dan P2 adalah  TIK  akhir 
        setelah,  sebagai contoh, penyuntikan 1 ml cairan.  PVI 
        normal adalah 26 + 4 ml; nilai 13 atau kurang menunjuk- 
        kan compliance intrakranial yang terganggu.
             Teknik  ini  telah  dikembangkan  untuk   mengukur 
        tingkat  pembentukan CSS, tahanan outflow  dan  tekanan 
        vaskuler.  Ini memungkinkan pengukuran kontribusi rela- 
        tif komponen CSS dan vaskuler terhadap TIK dalam keada- 
        an  normal atau patologis.  Cara mutakhir mengukur com- 
        pliance  dengan menganalisis gelombang TIK  kini  dalam 
        penelitian dimana memungkinkan peringatan adanya dekom- 
        pensasi tanpa perlu menyuntikan cairan.
        
        
        KESALAHAN PENCATATAN
        
        Terapi yang salah yang didasarkan pada data yang tak a- 
        kurat dapat terjadi pada setiap sistem pemantauan.  Ka- 
        teter intraventrikuler dan subdural mungkin terbendung, 
        sekrup Richmond mungkin tersumbat oleh menings atau  o- 
        tak, atau kesalahan meletakkan transduser dan kalibrasi 
        transduser dapat menyebabkan pencatatan TIK yang  tidak 
        akurat.  Setiap  pencatatan bernilai lebih  kecil  dari 
        pada tidak dicatat sama sekali. Bila pencatatan yang a- 
        kurat  tidak bisa dipastikan, sistem  pencatatan  harus 
        diangkat.
        
        Damping
        Damping gelombang denyut TIK berarti ada bendungan par- 
        tial  pada kateter oleh jaringan, debris, darah,  kebo- 
        coran atau udara didalam sistem.  Gelembung udara harus 
        dibuang  melalui jalur stopkok yang sesuai dan  dibilas 
        dengan salin.  Sumbatan dibersihkan dengan tidak  lebih 
        dari 0.1 ml salin steril melalui jarum tuberkulin untuk 
        mengembalikan transmisi tekanan yang terganggu. Ini ha- 
        nya boleh dilakukan beberapa kali dan selalu dalam  ke- 
        adaan  aseptik.  Bila TIK tinggi, harus hati-hati  akan 
        kemungkinan terpresipitasinya gelombang tekanan  bahkan 
        oleh penyuntikan sedikit cairan.  Selalu ditunggu mini- 
        mum  lima menit setelah pembilasan sebelum pembaca  te- 
        kanan, hingga memungkinkan peninggian artifisial  kare- 
        na pembilasan dapat dikembalikan.  Perlunya  pembilasan 
        kateter sering merupakan pertanda akhir dari pencatatan 
        yang berguna, untuk selanjutnya sistem dihentikan  atau 
        diganti kesisi lain.
             Jangan mengaspirasi kateter subdural, karena dapat 
        menimbulkan sumbatan, dan hal serupa dapat terjadi pada 
        kateter ventrikular. Bila diperlukan pengaliran CSS da- 
        ri  kateter ventrikular, dapat dilakukan secara  sinam- 
        bung melalui ketinggian 10-20 smH2O, untuk mencegah ok- 
        lusi kateter oleh dinding ventrikular.
        
        Kebocoran
        Sistem  pengamat tekanan harus memiliki hubungan  kedap 
        tekanan  dan tabung tahan tekanan tinggi antara  rongga 
        intrakranial dan transduser yang terletak berjauhan. A- 
        danya  kebocoran mengacaukan pembacaan tekanan.  Setiap 
        bagian  dari sistem harus diperiksa secara berkala  de- 
        ngan mengisolasi sistem eksternal dari pasien untuk se- 
        saat dan tempatkan ia pada tekanan sekitar 50 mmHg. Se- 
        telah diisolasi, sistem eksternal harus  mempertahankan 
        tekanan intra-luminarnya dan bila tidak dapat, sambung- 
        an  harus diperkuat atau sistemnya dibuang dan  diganti 
        dengan sistem yang kedap air.
        
        Masalah Transduser
        Termasuk kesulitan menyetarakan bridge, tidak bisa men- 
        capai titik nol, menentukan garis dasar dan sistem yang 
        tidak  linear.  Kopling  yang buruk  antara  kubah  dan 
        transduser  merupakan penyebab kasalahan,  bersama  de- 
        ngan  gangguan fungsi transduser.  Bila kesalahan tetap 
        walau dengan prosedur yang benar, langkah pertama  ada- 
        lah  mengganti  kubah dan bila masalah  tetap  terjadi, 
        ganti transdusernya.  Bila tetap ada  masalah,  penguat 
        dan pencatat harus diperiksa.
             Walau metodologi makin meningkat, alat yang  ideal 
        belum ditemukan. Alat pengukur paling akurat memerlukan 
        kopling hidrostatik dari kateter ventrikular atau  sub- 
        dural terhadap transduser eksternal. Hubungan dalam-lu- 
        ar meninggikan kemungkinan infeksi lebih besar dari bi- 
        la alat pengukuran diletakkan ekstradural dan terlebih, 
        alat yang betul-betul ditanamkan.  Instrumen yang lebih 
        kompleks, terutama yang memungkinkan pengukuran  secara 
        telemetri, adalah mahal, lebih sulit dikalibrasi diban- 
        ding jenis kateter, lebih mudah rusak, terutama bila a- 
        lat dikendalikan oleh banyak orang.
        
        
        PEMILIHAN SISTEM PEMANTAU
        
        Walau jalur ventrikuler adalah paling populer,  kateter 
        subdural lebih disukai karena kesederhanaan dan keaman- 
        annya. Sebagai patokan umum :
        
        1 Bila  terdapat obstruksi aliran CSS  dari  ventrikel, 
          misal oleh tumor, pemantauan intraventrikuler mungkin 
          terbaik karena memungkinkan drainase ventrikuler bila 
          diperlukan, disamping pengamat tekanan.
        2 Pasien dengan edema otak dan ventrikel yang slit like 
          terbaik dikelola dengan kateter subdural,  transduser 
          kateter tip atau sekrup Richmond.
        3 Pemantauan  pasca operatif setelah  kasus  kraniotomi 
          rutin  terbaik diamati dengan kateter  subdural  atau 
          transduser tip kateter.