ILMU BEDAH SARAF


Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon.
saanin@padang.wasantara.net.id
Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang.

Cari dalam ejaan/bahasa Indonesia di situs ini :
Search term:
Case-sensitive - yes
exact fuzzy

7. BEDAH SARAF FUNGSIONAL
A. Epilepsi
B. Operasi Untuk Gerakan Abnormal
C. Bedah Psiko
D. Neuralgia Trigeminal (Tic Douloureux)
E. Neuralgia Glosofaringeal
F. Nyeri
G. Simpatektomi
 
KEMBALI KEHALAMAN UTAMA
 

        
        4. NEURALGIA TRIGEMINAL
           (TIC DOULOUREUX)
        
        Diagnosis
        Kunci  diagnosis adalah riwayat.  Umumnya,  pemeriksaan 
        dan  test  neurologis  (misalnya CT  scan)  tak  begitu 
        jelas. Faktor riwayat paling penting adalah  distribusi 
        nyeri  dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan  interval 
        bebas  nyeri  relatif lama. Nyeri biasanya  mulai  pada 
        distribusi  divisi  2  atau 3  saraf  kelima,  akhirnya 
        sering  menyerang keduanya. Beberapa kasus  mulai  pada 
        divisi  1.  Pasien  dengan regio  nyerinya  yang  tetap 
        memerlukan  diagnosis alternatif dan kebanyakan  mereka 
        merupakan kelompok dari sindroma nyeri fasial  atipikal 
        yang  tidak  akan diuntungkan oleh tindakan  yang  akan 
        dibicarakan dibawah.
        
        Etiologi
        Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu 
        pasti, walau sudah sangat banyak penelitian  dilakukan. 
        Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus 
        konsisten dengan:
        
        1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval  bebas 
           nyeri yang lama.
        2. Umumnya ada stimulus  'trigger' yang dibawa  melalui 
           aferen  berdiameter besar (bukan serabut nyeri)  dan 
           sering  melalui  divisi saraf kelima  diluar  divisi 
           untuk nyeri.
        3. Kenyataan  bahwa suatu lesi kecil atau parsial  pada 
           ganglion  gasserian dan/atau akar-akar saraf  sering 
           menghilangkan nyeri.
        4. Terjadinya  NT pada pasien yang  mempunyai  kelainan 
           demielinasi  sentral (terjadi pada 1% pasien  dengan 
           sklerosis multipel).
        
        Kenyataan  ini tampaknya memastikan  bahwa  etiologinya 
        adalah  sentral dibanding saraf tepi. Paroksisme  nyeri 
        analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah  sering 
        dapat   dikontrol   dengan  obat-obatan   anti   kejang 
        (karbamazepin  dan fenitoin). Tampaknya sangat  mungkin 
        bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu  cetusan 
        'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai 
        dengan  memasukkan input melalui saraf kelima,  berasal 
        dari  sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada 
        tingkat sinaps sentralnya.
             Berbagai  keadaan patologis  menunjukkan  penyebab 
        yang mungkin pada kelainan ini. Pada kebanyakan  pasien 
        yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi  atas 
        'nerve  root entry zone' saraf kelima pada batang  otak 
        oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal ini  meningkat 
        sesuai  usia karena sekunder terhadap elongasi  arteria 
        karena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai 
        penyebab  pada  kebanyakan pasien.  Otopsi  menunjukkan 
        banyak  kasus dengan keadaan penekanan vaskuler  serupa 
        tidak   menunjukkan  gejala  saat  hidupnya.   Kompresi 
        nonvaskuler saraf kelima terjadi pada beberapa  pasien. 
        1-8%  pasien  menunjukkan  adanya  tumor  jinak   sudut 
        serebelopontin  (meningioma, sista epidermoid,  neuroma 
        akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal  sekunder 
        terhadap  penyakit  Paget).  Tidak  seperti  kebanyakan 
        pasien  dengan NT, pasien ini sering  mempunyai  gejala 
        dan/atau  tanda  defisit saraf kranial.  Penyebab  lain 
        yang  mungkin, termasuk  cedera  perifer  saraf  kelima 
        (misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel, 
        dan beberapa tanpa patologi yang jelas.
        Tindakan Bedah
        Lesi  destruktif dan tindakan dekompresi merupakan  dua 
        jenis  intervensi bedah saraf yang umum  dilakukan  dan 
        terbukti  paling efektif pada pengobatan NT yang  gagal 
        secara medikal. Saat ini lesi destruktif dibuat  hampir 
        semata-mata   dengan   pendekatan   perkutan   terhadap 
        ganglion  gasserian (dengan termo  koagulasi  frekuensi 
        radio   dan/atau   injeksi  gliserol).   Tindakan   ini 
        memerlukan   tanda   medan  sinar-X   tengkorak   untuk 
        memasukkan  jarum panjang kecil melalui  pipi  kedaerah 
        ganglion  gasserian  melalui  foramen  oval.  Elektroda 
        dilalukan   melalui  jarum  diberi   perangsang   untuk 
        menentukan  lokasi  tip (divisi 1,2,  atau  3).  Sekali 
        lokasi  tepat didapat (baik atas distribusi nyeri  atau 
        stimulus trigger), arus diberikan untuk memanaskan  tip 
        untuk mendapatkan lesi partial dan tepat pada  ganglion 
        gasserian.  Bila  tip terletak pada CSS  yang  merendam 
        ganglion  gasserian, beberapa ahli memasukkan  gliserol 
        (baik sebagai tambahan untuk maupun dalam menghantarkan 
        panas)  untuk  menciptakan lesi partial.  Tindakan  ini 
        umumnya  dilakukan pada pasien rawat jalan dalam  'same 
        day  surgery  setting'.  Laporan  atas  sejumlah  besar 
        tindakan, tidak ada mortalitas. Adanya erupsi  herpetik 
        transien   setelah   tindakan   ini   relatif   jarang. 
        Morbiditas serius, namun jarang setelah  termokoagulasi 
        antaranya  parestesi atau disestesi yang  sangat  nyeri 
        (anestesia  dolorosa)  akibat denervasi,  dan keratitis 
        neurolitik (dengan potensi menjadi buta), masing-masing 
        dengan  insidens  kurang dari 1%.  Hingga  5%  mengeluh 
        parestesi atau disestesi yang nyeri.
             Tertusuknya arteria karotid internal bisa terjadi, 
        namun biasanya dapat ditolerasi baik. Pengurangan nyeri 
        menurut  Nugent, sangat baik pada 62%, baik  pada  25%, 
        cukup  pada 7% dan buruk pada 6%, dengan nyeri  rekuren 
        yang memerlukan tindakan kedua pada 23%. Pasien  dengan 
        lesi  gliserol tidak mempunyai komplikasi  serius,  66% 
        bebas  nyeri  (13% memerlukan injeksi  kedua)  dan  19% 
        membaik dengan medikasi. 15% dari yang membaik tapi tak 
        adekuat,  sepertiganya membaik  dengan  termokoagulasi. 
        Laporan  lain hanya mendapatkan 4% kasus  yang  membaik 
        tapi tidak adekuat.
             Eksplorasi  saraf kelima dan root  entry  zonenya, 
        dengan  sasaran menghilangkan kompresi  vaskuler  (bila 
        ada),  sudah  dikembangkan  sebagai  tindakan   efektif 
        alternatif  terhadap  NT  (disebut  sebagai  dekompresi 
        mikrovaskuler  atau MVD). MVD ditujukan  pada  etiologi 
        yang  diperkirakan  dari  sindroma  ini,   bertentangan 
        dengan tindakan yang berdasarkan simtomatologi  empirik 
        yang  dijelaskan diatas. MVD adalah  suatu  kraniektomi 
        retromastoid (atau kraniotomi) untuk mendapatkan bukaan 
        infratentorial atas saraf kelima. Tindakannya  termasuk 
        memindahkan atau mengganjal semua arteria yang  menekan 
        serta  mengkoagulasi  dan  membuang  semua  vena   yang 
        menekan.  MVD menghilangkan nyeri pada 80% pasien,  dan 
        operasi  ulangan  meningkatkannya hingga  84%.  Setelah 
        MVD, sebagai tambahan, 4% bereaksi atas termokoagulasi, 
        dan   9%  terhadap  medikasi.  Sisanya,  2%   berkurang 
        nyerinya  dan  1% tetap nyeri  dengan  hebat.  Kematian 
        0.5%,  komplikasi  serius 15%  termasuk  defisit  saraf 
        kranial permanen, meningitis aseptik transien, hematoma 
        intrakranial, meningitis bakteri, infarksi,  pneumonia, 
        rinore  CSS dan embolus paru-paru. Yang menarik  adalah 
        hanya 43% nyerinya membaik pada pasien yang  sebelumnya 
        sudah mendapatkan lesi destruktif.