6. N Y E R I
Tindakan operasi dilakukan bila tindakan medikal gagal.
1. Bedah Saraf Tepi
Pemutusan saraf tepi adalah tindakan sederhana dengan
sedikit morbiditas. Sering dilakukan terhadap neuralgia
interkostal, keadaan dimana dapat idiopatik, namun
sering diakibatkan kerusakan setelah torakotomi. Efek
pemutusan saraf adalah sekitar satu tahun dan kemudian
nyeri timbul lagi, sering dipinggir daerah anestetik.
Neuroma yang nyeri pada puntung amputasi dapat
dikenal dan dilokalisir dengan pemeriksaan klinis
teliti. Eksisi memberikan pengurangan nyeri sempurna
walau mungkin hanya dalam waktu singkat karena neuroma
cenderung tumbuh lagi.
Simpatektomi berguna dalam mengobati kausalgia.
Efek tindakan ini dapat diperkirakan dengan sebelumnya
menginfiltrasi ganglion simpatetik bersangkutan dengan
anestetik lokal. Simpatektomi sendiri dapat dilakukan
baik dengan operasi terbuka maupun secara perkutan
menggunakan fenol atau alkohol absolut.
2. Rizotomi
Destruksi akar sensori dapat dilakukan intradural yang
berarti pasien harus dilaminektomi. Rizotomi kimia
dilakukan dengan campuran fenol dan miodil yang
diletakkan diruang subarakhnoid melalui jarum spinal
dan dimanipulasi kedaerah yang tepat dibawah kontrol
radiologis. Ini bukannya tanpa bahaya terhadap cord
spinal serta lebih menyebabkan destruksi parsial
dari pada total pada akar sensori, memberikan beberapa
bulan bebas nyeri hingga dapat memuaskan pada kasus
keganasan.
3. Tindakan Destruktif terhadap Cord Spinal
a. Kordotomi antero-lateral
Pemotongan traktus spino-talamik akan memutus impuls
nyeri yang berasal dari sisi seberang tubuh bagian
bawah. Semakin terlateralisasi dan semakin lemah
nyerinya, makin efektif operasinya. Kordotomi bilateral
berrisiko besar akan terganggunya fungsi kandung kemih
dan berak serta bila operasi dilakukan dibawah C4 akan
mengganggu saraf frenik pada sisi tersebut. Operasi
dilakukan baik secara terbuka melalui laminektomi,
maupun secara perkutan memakai jarum panjang atau
pembuat lesi yang dituntun secara stereotaktis keposisi
yang tepat didalam cord dibawah kontrol radiologis.
b. Mielotomi garis tengah
Pemutusan semua substansi kelabu cord spinal pada
beberapa segmen. Efeknya sama dengan sirinks atau tumor
spinal intrameduler dan berakibat terjadinya area
kehilangan sensori disosiasi dengan putusnya serabut
penghantar nyeri pada saat menyilang menuju traktus
spinotalamik.
c. Injeksi salin
Memasukkan larutan salin dingin atau hipertonis keruang
subarakhnoid spinal berakibat perubahan pada cord
spinal yang akan mempengaruhi penghantaran impuls
nyeri.
d. Insisi cord spinal
Insisi cord spinal jarak pendek lateral dari tempat
masuknya masing-masing akar dorsal hanya dapat memutus
serabut tak bermielin kecil untuk substansi gelatinosa
berdekatan (Operasi Sindou).
4. Modifikasi Input Sensori
a. Tindakan sederhana seperti pemnggunaan vibrator
kutan dan pak es pada area nyeri mungkin merubah pola
impuls yang tiba di cord spinal yang cukup untuk
mengakibatkan pengurangan nyeri.
b. Aktivitas saraf perifer dapat dipengaruhi dengan
stimulasi elektrik secara perkutan atau implantasi
elektroda permanen.
c. Stimulasi cord spinal. Inhibisi impuls nyeri asenden
dengan menstimulasi kolum dorsal dari cord spinal dapat
bermanfaat pada banyak keadaan dengan nyeri. Elektroda
diinsersikan baik dengan operasi atau, bila cukup kecil
dan fleksibel, perkutan melalui jarum besar. Kawat dari
stimulator dihubungkan dengan penerima yang ditanam
disisi yang enak bagi pasien dan diaktifkan dengan
mengaktifkan transmiter diatasnya.
5. Hipofisektomi
Hilangnya rasa nyeri secara cepat pada pasien kanser
payudara diseminata setelah mengalami hipofisektomi
menunjukkan bahwa reaksinya adalah lebih dari yang
diharapkan atas gangguan hormon yang sudah diketahui.
Keberhasilan tindakan destruksi pituitari melalui
injeksi alkohol absolut trans-nasal mungkin akibat dari
merembesnya alkohol kehipotalamus didekatnya yang akan
menyebabkan perubahan produksi endorfin.
6. Tindakan stereotaktik pada otak
a. Ablasi daerah talamus posterior dicoba untuk memutus
impuls nyeri pada tingkat titik akhir sebelum mencapai
korteks serebral. Sebaliknya, inhibisi impuls serupa
dilakukan dengan menstimulasi daerah terpilih ditalamus
dan aparat retikuler.
b. Bedah-psiko untuk nyeri sekarang jarang dilakukan,
namun dianjurkan untuk kasus dimana modifikasi keadaan
mental pasien tampaknya diperlukan sebagai penghilang
nyeri yang sempurna yang saat ini tidak bisa didapat
dengan obat konvensional.
Seleksi Pasien Untuk Bedah Nyeri
Tindakan yang dijelaskan diatas bervariasi luas dalam
hal skala bedah seperti juga halnya kuat dan lamanya
analgesi yang dapat dicapai. Faktor faktor ini harus
seimbang: pengetahuan mengenai patologi pasien, umur
harapan hidup, dan personalitas. Misalnya tindakan
destruktif yang efeknya tidak biasa berakhir lebih dari
satu tahun harus dicadangkan untuk kasus dimana
prognosis keseluruhan terletak dalam batas waktu
tersebut, sedangkan tindakan pada nyeri 'phantom limb'
pada pasien muda tanpa keganasan mungkin terbaik
dicapai dengan mengubah sinyal input dengan stimulasi
saraf atau cord spinal jangka panjang.