Site hosted by Angelfire.com: Build your free website today!

ILMU BEDAH SARAF


Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon.
saanin@padang.wasantara.net.id
Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang.

Cari dalam ejaan/bahasa Indonesia di situs ini :
Search term:
Case-sensitive - yes
exact fuzzy

6. KELAINAN SEREBRO-VASKULER
A. Perdarahan Subarakhnoid
B. Perdarahan Intraserebral Nontraumatika
C. Iskemia Serebral dan Rekonstruksi Vaskuler
 
KEMBALI KEHALAMAN UTAMA
 

        
        3. ISKEMIA SEREBRAL 
           DAN REKONSTRUKSI VASKULER
        
        Kelainan cerebro-vaskuler adalah penyebab kematian  dan 
        kesakitan  yang  utama  di  dunia  barat  dan  berbagai 
        rekonstruksi  dilakukan untuk memperbaiki  akibat  dari 
        arteriosklerosis  pada  arteria karotid  dan  vertebral 
        seperti juga yang harus dilakukan intrakranial.
             Walau  otak  manusia hanya 2 %  dari  berat  badan 
        total, ia memerlukan 20 % oksigen yang diinspirasi saat 
        istirahat,  15 % curah jantung (sekitar 750  mL/menit), 
        dan  seluruh keluaran glukosa hati saat  puasa.  Karena 
        tidak  mempunyai cadangan glikogen, ia tergantung  pada 
        fosforilasi  oksidatif untuk memproduksi fosfat  energi 
        tinggi. ADS istirahat sekitar 50 mL/100g jaringan  otak 
        permenit. Walau ADS total relatif stabil dalam berbagai 
        aktifitas badan, curah jantung, dan tekanan darah,  ADS 
        fokal sangat berkaitan dengan metabolisme dan meningkat 
        tajam pada aktifasi daerah korteks.
             Pada   praktek  bedah  saraf,   etiologi   iskemia 
        serebral akuta dapat dibagi kedalam tiga kategori umum. 
        Pertama,  penyebab  tersering iskemia  serebral  adalah 
        strok   embolik   atau   trombotik,   biasanya   karena 
        aterosklerosis  atau penyakit kardiak.  Kategori  kedua 
        adalah  gangguan vaskuler perioperatif selama  tindakan 
        bedah  saraf seperti diseksi arterial  atau  trombosis, 
        atau oklusi temporer vaskuler yang lama. Kategori utama 
        ketiga  dari  iskemia  serebral  akuta  adalah  defisit 
        iskemik  tunda yang diinduksi perdarahan  subarakhnoid, 
        sekunder  akibat vasospasme. Pada semua kategori  utama 
        tadi,  pengelolaan  intensif  terdiri  dari  intervensi 
        untuk  meninggikan  ADS  atau  memberikan  perlindungan 
        neuronal langsung.
             Indikasi  utama  operasi adalah  serangan  iskemik 
        transien (TIA) dimana sebagian besar pasien akan menuju 
        strok  lengkap (CS). Kelainan sirkulasi  karotid  lebih 
        sering   dibanding  vertebro-basiler  dan   kemungkinan 
        stroknyapun juga lebih besar.
             TIA   adalah  episode  defisit  neurologis   fokal 
        disebabkan  iskemia serebral dan berakhir dalam  kurang 
        dari  24  jam. Ini merupakan satu  sisi  dari  spektrum 
        iskemia  serebral, sedang sisi lainnya adalah  infarksi 
        serebral  dan  strok sempurna (CS).  Sedangkan  defisit 
        neurologis iskemia yang reversibel (RIND) adalah gejala 
        atau tanda neurologis fokal yang berakhir 24-48 jam.
             TIA  mungkin  bermanifes  dengan  berbagai  gejala 
        neurologis.  Bila  iskemia mengenai  daerah  distribusi 
        arteria  karotid  (yaitu sirkulasi  serebral  anterior; 
        termasuk arteria oftalmik, dan arteria serebral media), 
        gejala  mungkin  berupa  kebutaan  monokuler   transien 
        (amaurosis fugax), kelemahan atau kelainan sensori pada 
        ekstremitas  atau  pada  satu  sisi  tubuh  atau  muka, 
        gangguan  berbahasa atau kognisi, dll.  Gejala  seperti 
        vertigo,  mual,  ataksia,  disartria,  diplopia   serta 
        disfagia  bila  transien  mungkin  menunjukkan  iskemia 
        teritori  sirkulasi vertebro-basiler  (yaitu  sirkulasi 
        posterior).  Gejala perasaan kepala yang 'ringan'  atau 
        pusing  tanpa  vertigo, walau  mungkin  berarti  adanya 
        iskemia  serebral umum, tidak cukup terlokalisir  untuk 
        mengarahkan pada dugaan suatu TIA.
             Etiologi TIA belum sepenuhnya jelas. Pernah diduga 
        bahwa  stenosis  arteria karotid  mengakibatkan  aliran 
        darah  serebral  yang  tidak  cukup  atau  berubah-ubah 
        menyebabkan gejala, dimana hal ini mungkin terjadi pada 
        beberapa  kasus. Teori mutakhir menduga  adanya  emboli 
        arteri ke arteri menjadi penyebab pada kebanyakan  TIA. 
        Emboli  ini  mungkin berasal dari semua  sumber  antara 
        jantung  dan  otak  dan mungkin  termasuk  emboli  dari 
        suatu  miksoma atrial atau vegetasi katup  mitral  pada 
        endokarditis  bakterial  subakuta  atau   jarang-jarang 
        emboli  vena periferal pada pasien dengan defek  septal 
        atrial  atau  ventrikuler. Lebih sering  sumber  emboli 
        adalah  plak ateromatosa yang terjadi pada  atau  dekat 
        bifurkasi  arteria karotid komunis. Agregasi  platelet-
        fibrin dan/atau fragmen kolesterol mungkin jadi  emboli 
        keotak  terutama berasal dari plak yang pada  angiogram 
        memperlihatkan  ulserasi.  Emboli ini  tersangkut  pada 
        arteriola kecil pada otak atau retina, menyumbat aliran 
        darah  dan  karenanya  akan  menyebabkan  gejala   yang 
        terlokalisir. Gejalanya transien karena emboli  mungkin 
        hancur dan tersebar atau kanal vaskuler kolateral kecil 
        mungkin  terbuka  akibat iskemia vokal  dan  memberikan 
        aliran  darah  yang cukup untuk  menghilangkan  gejala. 
        Pada   keadaan  kebutaan  monokuler  transien,   emboli 
        kolesterol mungkin tampak pada sirkulasi retinal.
             Bruit servikal terjadi pada 4% populasi berusia 40 
        tahun atau lebih tua. Prevalensi meningkat dengan  usia 
        dan   adanya  hipertensi.  Walau  bruit  servikal   ini 
        menandakan adanya stenosis karotid, stenosis ini  tidak 
        selalu  jelas. Pasien dengan bruit servikal  dan  tanpa 
        gejala TIA atau strok, tingkat strok yang akan  terjadi 
        adalah  2%.  Pada pasien ini  lokasi  strok  berikutnya 
        hampir   tidak  ada  hubungannya  dengan  sisi   bruit. 
        Kelompok  dengan bruit servikal serta  adanya  stenosis 
        berat  arteria  karotid  risikonya  bertambah  terhadap 
        strok.
             Pasien dengan bruit karotid asimtomatik  mempunyai 
        tingkat  iskemik miokardial 7% pertahun dan  mortalitas 
        tahunannya  4%,  kebanyakan  karena  kelainan  jantung. 
        Adanya  bruit arteria karotid pada pasien tanpa  gejala 
        neurologis   harus  diingat  sebagai  pertanda   adanya 
        kelainan  vaskuler aterosklerotik menyeluruh dan  tidak 
        dipertimbangkan  untuk operasi karotid.  Pasien  dengan 
        bruit karotid harus dilakukan penilaian ultrasonik atau 
        angiografik untuk menentukan derajat stenosis.
             TIA  dan bruit servikal adalah prediktor  kelainan 
        aterosklerotik yang menyeluruh. Pada pasien dengan TIA, 
        kelainan  iskemik  kardiak menyebabkan  kematian  lebih 
        dari dua kali dibandingkan karena strok. Pasien  dengan 
        bruit asimtomatis, tingkat strok tahunannya 2%, tingkat 
        iskemik miokardialnya 7%, dan mortalitas tahunannya 4%. 
        Korelasi antara sisi bruit dengan sisi strok berikutnya 
        adalah  buruk.  Pada pasien dengan TIA,  tingkat  strok 
        tahunannya 5-10% dan mortalitas tahunannya 6%.
        
        TIA berhubungan dengan:
        
        1. Kelainan karotid ekstrakranial:
        a. Oklusi lengkap arteria karotid komunis atau internal.
        b. Stenosis karotid internal pada bifurkasi.
        c. Plak ateroma yang mengalami ulserasi pada  bifurkasi 
           melepaskan emboli kolesterol dan platelet.
        
        2. Penyebab kardiak:
        a. Emboli  dari jantung akibat dari  kelainan  valvuler 
           kongenital atau didapat.
        b. Episode disritmia menyebabkan hipotensi transien.
        
        3. Kelainan  arteria karotid intrakranial dan  serebral 
           media.
        
        Pasien  dengan TIA berulang yang bukan karena  penyebab 
        kardiak  atau  kelainan  sistemik  seperti  hipertensi, 
        polisitemia atau anemia yang berhasil diobati mengatasi 
        serangannya,  harus dilakukan aortografi  arkus.  Hasil 
        yang  didapat  pada  operasi  stenosis  karotid  paling 
        tinggi pada yang memiliki bruit karotid.
             Yang pertama-tama harus dilakukan pada pasien  TIA 
        adalah  CT scan kepala dengan dan tanpa  kontras  intra 
        vena untuk menyingkirkan adanya lesi massa. Lesi  massa 
        seperti  tumor primer atau metastatik,  abses,  anomali 
        vaskuler,  atau bahkan perdarahan intrakranial  mungkin 
        mula-mula tampil dengan gejala fokal transien.
             Dalam  menilai  pasien  dengan  iskemia   serebral 
        transien,  perhatian  harus  langsung  diarahkan   pada 
        sistema  kardiak dan  serebrovaskuler.  Ekhokardiografi 
        dilakukan  untuk  melacak  kemungkinan  sumber   emboli 
        kardiak. Ultrasonografi doppler adalah cara  noninvasif 
        untuk menilai patensi arteria karotid, namun angiografi 
        tetap  sebagai teknik imaging definitif  untuk  menilai 
        arteria karotid.
        
        
        PATOFISIOLOGI CEDERA OTAK ISKEMIK
        
        Penting  untuk mengetahui perbedaan yang  jelas  antara 
        iskemia serebral fokal dan global. Keadaan klinis  khas 
        pada  iskemia  fokal  adalah bahwa  ia  terjadi  karena 
        oklusi  embolik arteria serebral media  (MCA).  Iskemia 
        global terjadi pada pasien henti kardiak. Pada  iskemia 
        global tidak ada ADS selama keadaan iskemik, sebaliknya 
        pada  iskemia fokal yang potensial akan  adanya  aliran 
        darah  residual yang berkekuatan rendah dari  sirkulasi 
        kolateral.   Perfusi   residual  pada   iskemia   fokal 
        memungkinkan  pengangkutan substrat yang memadai  untuk 
        mempertahankan aktifitas metabolik berkadar rendah yang 
        mempertahankan   integritas   membran   dan   karenanya 
        menghambat  evolusi cedera neuronal yang  irreversibel. 
        Namun  aliran darah residual yang berkemampunan  rendah 
        ini  menimbulkan keadaan biokimia yang  kompleks  yaitu 
        metabolisme   glukosa  dalam  keadaan  anaerobik   yang 
        mungkin  memperburuk  asidosis otak.  Tinjauan  berikut 
        hanya   dititikberatkan  pada   patofisiologi   iskemia 
        serebral  fokal  karena merupakan keadaan  klinis  yang 
        lebih sering ditindak bidang bedah saraf.
        
        
        Ambang Rangsang Iskemia
        
        1948,  Kety  dan  Smith  mendemonstrasikan  bahwa   ADS 
        manusia   sekitar  50 mL/100g jaringan otak/menit. Juga 
        diperlihatkan pada pasien pasca endarterektomi  karotid 
        pengurangan  ADS hingga  18 mL/100g jaringan otak/menit 
        menyebabkan   pengurangan  atau penekanan   pada   EEG. 
        Penurunan  hingga 15 mL/100g jaringan  otak/menit  akan 
        menekan potensial evok somatosensori. Karenanya  ambang 
        rangsang  gagal elektrik senilai antara ADS kritis  18-
        15 mL/100g jaringan otak/menit.  Penelitian lebih  baru 
        memperlihatkan  bahwa  ambang rangsang  gagal  elektrik 
        dapat  diulang namun akan bervariasi  tergantung  jenis 
        dan  derajat  anestesia.  1977  Astrup   memperlihatkan 
        pengurangan hingga 12-10 berakibat penurunan nyata pada 
        konsentrasi ionik ekstraseluler dari kation seperti  K+ 
        dan  Ca++. Tingkat pengurangan kedua dari aliran  darah 
        adalah  ambang  rangsang gagal ionik.  Karena  jaringan 
        neuronal secara kritis tergantung penyediaan  sinambung 
        dari  glukosa  dan oksigen untuk  metabolisme  aerobik, 
        penurunan  ADS hingga 12-10 berakibat penghabisan  yang 
        cepat  dari ATP. Dengan pemusnahan ATP,  terjadi  gagal 
        pompa  Na+/K+ase,  yang  penting  untuk  mempertahankan 
        gradien  ionik.  Karena perbedaan  konsentrasi  ekstra-
        seluler dan intraseluler dari kedua kation ini, terjadi 
        efluks K+ bersama influks Na+ kedalam neuron yang  akan 
        menyebabkan  depolarisasi  membran.  Sebagai   tambahan 
        terhadap  fluks ionik inisial ini,  terjadi  peninggian 
        yang  cepat dari konsentrasi asam  laktat  intraseluler 
        akibat  metabolisme anaerobik. Selama pengurangan  yang 
        berat dari ADS, konsentrasi asam laktat meningkat empat 
        kali  dalam  30 menit. Bila iskemia  berlangsung  lama, 
        konsentrasi  asam laktat terus meninggi hingga  sekitar 
        14 umol/g jaringan otak.  Walaupun  toleransi  jaringan 
        neuronal  terhadap  pengurangan  aliran  pada   sekitar 
        10 mL/g jaringan otak/menit tidak diketahui, penelitian 
        menunjukkan  bahwa  setelah 3-4  jam,  cedera  neuronal 
        irreversibel mungkin terjadi. Nyatanya daerah otak yang 
        spesifik  terancam luar biasa oleh tingkat aliran  yang 
        rendah. Misalnya neuron CA 4, CA 3, dan CA 1 hipokampal 
        memperlihatkan  cedera  neuronal  iskemik  setelah  3-5 
        menit pengurangan aliran yang berat.
             Antara  kedua ambang rangsang, gagal elektrik  dan 
        gagal ionik, terdapat jangkauan berbatas tegas dari ADS 
        yang walaupun dengan kehilangan fungsional, homeostasis 
        membran dan integritas struktural dapat  dipertahankan.  
        Daerah  ADS  terbatas ini disebut  'penumbra  iskemik'. 
        Konsep ini bisa menjelaskan mengapa pasien dengan strok 
        akut  mempunyai  potensi membaik bila  terdapat  aliran 
        kolateral yang memadai untuk menjamin keperluaan energi 
        basal  untuk mempertahankan integritas membran.  Contoh 
        klinis  terbaik dari penumbra iskemik adalah  penderita 
        defisit  neurologis iskemik reversibel (RIND).  Mungkin 
        selama  RIND,  ADS berkurang  dibawah  ambang  rangsang 
        gagal elektrik dan pasien memiliki defisit  neurologis. 
        Namun karena pasien membaik, beralasan  mempostulasikan 
        bahwa  terdapat ADS kolateral memadai untuk  menghambat 
        infarksi  serebral.  Istilah  penumbra  iskemik  adalah 
        untuk  menjelaskan  suatu zona parenkhima  yang  secara 
        elektrik  sunyi, namun secara struktur intak  disekitar 
        daerah  infarksi selama keadaan iskemik serebral  fokal 
        akuta.  Namun  pertanyaan tentang  kestabilan  penumbra 
        iskemik tetap tak terpecahkan. Lebih mutakhir, penumbra 
        iskemik  dikhususkan  kedalam  dua  keadaan.  Jenis   1  
        dimanifestasikan oleh supresi EEG, pengurangan ADS, dan 
        tetap  utuhnya  struktur neuronal. Jenis  2  ditentukan 
        oleh penekanan EEG, pengurangan ADS kritis, dan  adanya 
        peninggian  sementara yang berulang dari K+e.  Penumbra 
        jenis 2 berhubungan dengan berbagai derajat  kehilangan 
        neuronal. Saat memikirkan kestabilan penumbra  iskemik, 
        elemen  waktu  harus  turut  dipertimbangkan.  Misalnya 
        pengurangan  aliran hingga 18 pada oklusi MCA  permanen 
        Ambang Rangsang Iskemia
        -------------------------------------------------------
        Aliran darah serebral,          Status fungsional
        ml/100g/menit

        50  |                           Normal
            |  
        18  |                           Gagal elektrik
            |                           EEG, SSEP /
            |
            |                           Penumbra iskemik
            |
        12  |                           Gagal metabolik
            |                           Na+i /    Ca++i /
            !                           K+i /     pHi /
        -------------------------------------------------------
        
        
        pada  Makaka  menyebabkan infarksi  yang  menggambarkan 
        baik penurunan ADS maupun toleransi yang buruk jaringan 
        neuronal terhadap pengurangan aliran darah yang lama.
             Karenanya beralasan untuk menduga  bahwa  penumbra 
        iskemik nyatanya adalah keadaan dinamik yang berpotensi 
        memburuk  setiap  saat.  Perburukan  ini  menggambarkan 
        perburukan  progresif aliran darah  kolateral  residual 
        akibat  kelemahan (fatigue)  kolateral,  vasokonstriksi 
        iskemik,  atau edema progresif. Karenanya  hasil  akhir 
        klinis  setelah oklusi vaskuler menunjukkan  berat  dan 
        lamanya pengurangan ADS. Beberapa penelitian  dilakukan 
        untuk  menentukan waktu maksimum oklusi MCA yang  dapat 
        ditolerasi tanpa terjadinya infarksi. Penelitian  baru-
        baru ini menunjukkan bahwa oklusi MCA dapat  ditolerasi 
        untuk  1  jam oleh tupai atau 6 jam oleh  kucing  tanpa 
        infarksi  berat. Percobaan Makaka memperlihatkan  bahwa 
        oklusi MCA 15-18 menit ditolerasi tanpa infarksi.  Bila 
        oklusi  MCA diteruskan hingga 30 menit,  secara  jarang 
        akan  berakibat  infark substansi  kelabu  subkortikal. 
        Bila  dilanjutkan hingga 60 menit, akan terjadi  cedera 
        neuronal  dengan  pola heterogen  dari  tanpa  infarksi 
        hingga lesi makroskopis luas. Setelah oklusi MCA 4 jam, 
        terjadi  infarksi  nonkonfluen berganda  mengenai  baik 
        ganglia basal maupun substansi kelabu subkortikal. Bila 
        lebih  dari  4 jam, terjadi infarksi  yang  berkonfluen 
        tunggal  yang besar  mengenai baik struktur otak  dalam 
        maupun permukaan. Melihat penelitian iskemia fokal pada 
        primata  menunjukkan oklusi MCA selama 30  menit  dapat 
        ditolerasi dengan baik, sedangkan bila  60 menit sering 
        berakibat  infark  kecil  berganda  dengan   lokalisasi 
        perivaskuler.  Bila  oklusi dilanjutkan hingga  4  jam, 
        infark  mikro akan bergabung menjadi infark  besar  dan 
        mengenai  baik  struktur dalam  maupun  permukaan  dari 
        distribusi MCA. Penelitian binatang juga memperlihatkan  
        bahwa  reperfusi dan restorasi aliran darah  dalam  4-8 
        jam  dapat  memperbaiki  perluasan  infarksi.   Penting 
        dicatat bahwa reperfusi mungkin mengeksaserbasi derajat 
        cedera  otak.  Misalnya oklusi MCA  primata,  reperfusi 
        setelah 3-6 jam iskemik cenderung meningkatkan  derajat 
        edema  vasogenik. Dihipotesakan bahwa cedera  reperfusi 
        mungkin akibat reoksigenasi dengan dibentuknya  radikal 
        bebas.
        
        
        Perubahan Metabolik
        
        Keadaan  metabolik yang merugikan yang  terjadi  selama 
        pengurangan  aliran darah berat adalah multifaktor  dan 
        kompleks.  Gangguan  metabolik  utama  inisial   adalah 
        asidosis otak, perubahan permeabilitas membran terhadap 
        Ca++  dan Na+, dan pelepasan Ca++i  yang  tersekuester. 
        Pada  nyatanya semua berhubungan dengan  gagal  energi. 
        Misalnya  pelepasan  asam amino  eksitatori,  pembukaan 
        kanal kalsium membran bergantung tegangan, dan asidosis 
        intraseluer,  semua dapat berkaitan dalam  menggagalkan 
        metabolisme aerobik akibat dari pemusnahan ATP sekunder 
        terhadap penurunan penyediaan oksigen dan glukosa.
             Sekarang  sudah  dipastikan  bahwa  Ca++  berperan 
        kritis  pada  peristiwa seluler  normal  yaitu  pembawa 
        sekunder,  regulator metabolik, dan penyebab  pelepasan 
        neurotransmiter.  Juga diketahui bahwa  akumulasi  Ca++ 
        abnormal dapat menghantar kematian anoksik. Tahun  1977 
        telah  diperlihatkan  bahwa  konsentrasi  Ca++  ekstra-
        seluler  menurun pada korteks serebeler yang  hipoksik. 
        Diperlihatkan  bahwa Ca++ juga berkurang  pada  anoksia 
        hipokampal,  status epileptikus, dan hipoglikemia.  Hal 
        ini  berakibat timbulnya hipotesis integratif  mengenai 
        kerusakan sel yang berhubungan dengan kalsium,  sebagai 
        perjalanan  umum cedera neuronal.  Dihipotesakan  bahwa 
        Ca++  memasuki neuron melalui kanal kalsium  bergantung 
        tegangan  yang  terbuka setelah  depolarisasi  membran. 
        Dalam keadaan anaerobik, pemusnahan yang cepat dari ATP 
        menyebabkan  gagal pompa Na+/K+ase. Ini  pada  akhirnya 
        menyebabkan depolarisasi membran dengan adanya  influks 
        kalsium.  Karena Ca++i tersekuester dalam jumlah  besar 
        diretikulum  endoplasmik  oleh  Ca++ATPase,  maka  juga 
        dipostulasikan  bahwa  gagal  energi  akan   melepaskan 
        kalsium  intraseluler  yang  akan  mempengaruhi  cedera 
        neuronal  yang  tidak  bergantung  pada  fluks  kalsium 
        transmembran.   Perbedaan  kerusakan  terhadap   cedera 
        iskemik antara populasi neuronal berbeda dipostulasikan 
        sebagai   akibat  perbedaan  kepadatan  kanal   kalsium 
        membran.
             Hipotesis  kalsium yang pertama dikemukakan  untuk 
        cedera neuronal ini telah melalui beberapa penellitian. 
        Penelitian  in  vitro,  pertama,  memperlihatkan  bahwa 
        neuron akan mati akibat kerusakan hipoksik pada  medium 
        kultur bebas Ca++. Kedua, terdapat korelasi yang  buruk 
        antara   lokasi  tertentu  kanal   kalsium   bergantung 
        tegangan  dan kerusakan iskemik. Ketiga,  peran  neuro-
        transmiter  seperti glutamat dan aspartat  pada  cedera 
        hipoksik telah diperlihatkan.
        
        
        Skema
        Hubungan   antara  gagal  energi  dan  jalur   metabolik
        degradatif utama penyebab kerusakan neuronal iskemik.
       

Rothman dan Olney pertama menghipotesakan bahwa asam amino tertentu seperti glutamat atau aspartat adalah sitotoksik dan bila dibiarkan melakukan eksitasi berlebihan dari reseptor postsinaptik, akan berakibat kerusakan dendrosomatik. Hipotesis eksitotoksik ini selanjutnya digunakan pada cedera anoksik dan hipo- glikemik yang sesuai dengan konsep bahwa eksitasi berlebihan dapat berakibat peningkatan pelepasan atau penurunan pengambilan kembali dari neurotransmiter sitotoksik. Mekanisme cedera eksitotoksik kemudian bisa diterangkan oleh penelitian lain dimana ditemukan bentuk dini dan tunda dari cedera ireversibel. Cedera dini disebabkan oleh influks Na+ dan cedera tunda oleh entri Ca++. Paling tidak ada tiga reseptor untuk asam amino eksitotoksik ini yang dijelaskan secara farmakologi dengan ikatan analog: Reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA), asam kainik/quisquolat, dan AMPA. Pada hipo- tesis eksitotoksik dari cedera neuronal iskemik, kerusakan sel dini dipengaruhi oleh influks Na+ diikuti entri Cl- dan H2O dengan akibat edema seluler dan osmo- lisis. Influks Na+ ini dihipotesakan terjadi secara primer melalui gerbang kanal oleh reseptor asam kainik/ quisquolat atau AMPA. Juga mungkin bahwa Na+ dapat memasuki sel karena gradien konsentrasi melalui kanal tegangan membran yang tidak tergantung kanal yang dioperasikan reseptor. Selama iskemia dengan penurunan produksi ATP, terjadi kegagalan pompa Na+/K+ATPase. Cedera neuronal tunda dikira sekunder atas influks Ca++ terutama melalui reseptor NMDA yang menggerbangi kanal kalsium yang dioperasikan reseptor. Serupa dengan influk Na+, beralasan untuk menduga bahwa dengan gagal energi dan depolarisasi membran, Ca++ dapat juga masuk sel melalui kanal kalsium tergantung tegangan, bebas dari kanal yang dioperasikan reseptor. Karenanya konsep kematian sel yang berhubungan dengan kalsium yang lebih mutakhir, merupakan hipotesis eksitotoksik yang nyaris serupa dengan hipotesis kalsium yang pertama. Bukti pendukung pentingnya mekanisme eksitotoksik pada cedera iskemik, pertama, kadar ekstraseluler glutamat serta aspasrtat meningkat agak banyak selama hipoksia eksperimental. Kedua, deaferentasi neuron CA 1 dengan Schafferotomi (eliminasi input glutamatergik) dan injeksi lokal antagonis glutamat mencegah penurunan kalsium ekstraseluler selama iskemia. Ketiga, antagonis reseptor glutamat yang kompetitif dan yang tidak kompetitif tampaknya memperbaiki pada cedera iskemik baik in vivo maupun in vitro. Keempat, antagonis reseptor NMDA dan lebih mutakhir, reseptor AMPA, menurun pada cedera neuronal iskemik baik in vivo maupun in vitro. Kelima, teori eksitotoksik mungkin menunjukkan fenomena pengrusakan yang selektif. Iskemia otak depan pada masa singkat pada tikus Wistar dan gerbil berakibat cedera yang terbatas pada subikulum dan hipokampus daerah CA 1 dan CA 4. Iskemik yang lebih lama berakibat cedera hipokampal CA 3, neuron piramidal kortikal, nukleus kaudat, dan putamen. Penelitian ikatan agonis secara radiografis menunjukkan bahwa reseptor NMDA terkonsentrasi di terminasi kolateral Shaeffer dari CA 1 dan CA 4, sedangkan reseptor asam kainik/quisquolat terlokalisir pada daerah terminasi serabut yang 'mossy' dari CA 3, neuron piramidal, kaudat dan putamen. Karenanya distribusi daerah reseptor untuk asam amino eksitatori ini sangat berhubungan dengan daerah otak dengan toleransi terhadap iskemik yang rendah. Karena peningkatan Ca++ intraseluler saat ini dikira merupakan katalis utama untuk cedera neuronal iskemik, perlu dipikirkan regulasi kalsium neuronal dan mekanisme dengan mana kalsium dapat menyebabkan cedera neuronal. Kenyataan bahwa konsentrasi Ca++ ekstra- seluler sekitar 10-3, sedangkan konsentrasi intra- seluler 10-7, perubahan kecil metabolisme kalsium dapat berakibat nyata pada kegiatan intraseluler yang bermediasi Ca++, yaitu kontraksi, eksitasi dan sekresi. Proses ini diketahui pada konsentrasi mikromoler dari kalsium yang terionisasi. Fluks kedalam kalsium diatur oleh gradien konsentrasi kalsium antara ekstraseluler dan intraseluler baik melalui kanal kalsium tergantung tegangan maupun yang dioperasikan reseptor. Saat ini diketahui terdapat tiga kanal kalsium membran yang bergantung tegangan: kanal T,N, dan L. Kanal kalsium yang dioperasikan reseptor adalah kanal seperti yang diregulasikan oleh reseptor NMDA untuk asam amino eksitatori. Sebagai tambahan atas kanal membran ini, regulator Ca++ lain adalah pompa antiport Na+/K+ yang elektrogenik dengan rasio sekitar 3 : 1 dimana arah pertukaran kalsium bisa kedalam atau keluar tergantung gradien Na+, pompa Ca++ATPase yang terletak dimembrana retikulum sitoplasmik atau endoplasmik, mitokhondria dimana secara elektroforetik terjadi akumulasi Ca++ saat kalsium bebas intraseluler meninggi, serta protein terikat kalsium seperti kalmodulin.
Skema Teori eksitotoksis cedera neuronal iskemik. Cedera iskemik dini dikarenakan influks Na+ terutama melalui kanal yang dioperasikan kainat/quisquolat. Dengan influks Na+, terjadi influks pasif Cl- dan H2O yang berakibat edema dendritik diikuti osmolisis. Cedera iskemik tunda diakibatkan influks Ca++melalui kanal kalsium tergantung tegangan jenis N yang berakibat pelepasan neurotransmiter tambahan. Sebagai tambahan atas kanal yang dioperasikan reseptor NMDA, kalsium dapat masuk neuron melalui kanal kalsium tergantung tegangan jenis L. Kanal L ini cenderung terletak dekat badan se-l. (Fredric B. Meyer, 1993)

Mekanisme utama dimana peninggian Ca++i mungkin berperan pada cedera neuronal iskemik adalah: 1. Aktifasi enzim degradatif seperti protease, endonuklease, dan lipase yang mengkatabolis membrana seluler dan neurofilamen. Hilangnya fosfolipid membran menambah permeabilitas membran mitokhondrial memberikan pengaruh pada fosforilasi oksidatif residual, disaat cedera terhadap struktura neurofilamen menghambat mekanisme transport neuronal. Sebagai tambahan, asam lemak bebas yang terakumulasi akibat degradasi fosfo- lipid membran dikira teroksidasi melalui jalur lipo- oksigenasi atau siklooksigenasi selama reperfusi. Hasil jalur ini secara keseluruhan adalah terbentuk dan dilepaskannya prostaglandin, leukotrin, dan mungkin radikal bebas. Prostaglandin tromboksan A2 adalah vasokonstriktor poten, leukotrin merubah permeabilitas membran dan menyebabkan vasokonstriksi, dan radikal bebas bila ada, merusak membran seluler. 2. Untuk menyangga peninggian Ca++, mitokhondria secara elektroforetik tampak mengakumulasi kalsium. Fosforilasi oksidatif residual yang berdiri sendiri ini pada saat dimana produksi energi sudah dibatasi oleh metabolisme anaerobik. 3. Peninggian Ca++i menyebabkan pelepasan neuro- transmiter yaitu neurotransmiter punitif seperti glutamat atau aspartat yang melaksanakan siklus degradatif ini. Penting untuk memikirkan akibat asidosis otak disaat memikirkan cedera neuronik iskemik. pH otak intraseluler sekitar 7.01-7.03. Dalam 10 menit sejak pengurangan ADS berat, pHi otak memburuk hingga 6.60. Ini menunjukkan peninggian yang cepat dari konsentrasi asam laktat intraseluler. Adanya asidosis otak ini dibuktikan mempunyai efek merugikan berikut, yaitu: (1) denaturasi protein dengan hilangnya fungsi enzimatik, (2) penambahan edema glial yang berpotensi mengganggu aliran kolateral melalui kompresi kolateral ekstravaskuler dan karenanya mengurangi ADS residual, (3) berperan meninggikan Ca++i dengan menyaingi H+ untuk tempat ikatan Ca++ intraseluler, (4) akan mengakibatkan mileu internal yang baik untuk produksi radikal bebas, dan (5) menekan tingkat metabolik serebral untuk glukosa dan regenerasi NADH. Percobaan memperlihatkan bahwa hiperglikemia memperburuk asidosis intraseluler pada daerah pusat iskemik dan berpengaruh buruk terhadap kehidupan. Hiperglikemia juga mungkin memperburuk perfusi serebral pasca iskemik selama pemulihan ATP dan fosfokreatin, yang mengakibatkan akumulasi asam laktat jaringan. Walau hiperglikemia mamperlihatkan efek merugikan pada pusat iskemik tersebut, ada juga data berlawanan yang menunjukkan bahwa hiperglikemi mungkin merupakan neuroprotektif pada penumbra iskemik. Perubahan Sirkulasimikro Sebagai tambahan atas perubahan metabolik yang terjadi selama iskemia, juga terjadi perubahan aliran darah yang dihantarkan kesirkulasimikro yang dapat berperan pada cedera neuronal iskemik. Pertama, setelah oklusi pembuluh terjadi pengentalan darah yang disebut sebagai particulate flow. Dipostulasikan bahwa particulate flow ini akibat dari pengurangan tenaga 'shear' yang cenderung mempertahankan dispersi komponen darah seluler. Karena pengentalan ini, viskositas darah meningkat dengan peninggian tahanan terhadap aliran. Kedua, tampak bahwa pembuluh penghantar permukaan kortikal selama iskemia fokal menunjukkan progresi berikut. Pertama, terjadi pertambahan ringan segera dari diameter pembuluh akibat asidosis ekstraseluler lokal. Selama vasodilatasi ini, paralisis vasomotor terjadi dan aliran darah yang melalui pembuluh yang berdilatasi ini berhubungan langsung dengan tekanan perfusi serebral. Nyatanya terdapat hilangnya auto- regulasi tekanan darah dimana jatuhnya tekanan darah dapat berakibat penurunan yang bermakna dari ADS. Dalam periode waktu mengikuti vasodilatasi lokal ini, terjadi vasokonstriksi pembuluh penghantar permukaan yang sama. Vasokonstriksi ini disebut 'vasokonstriksi iskemik' atau 'vasospasme sekunder' untuk membedakannya dari vasospasme yang diinduksi PSA. Vasokonstriksi yang diinduksi iskemia ini sebagian dihambat oleh pemakaian antagonis kalsium tertentu yang memblok kanal L yang tergantung tegangan, menunjukkan untuk sebagian, akibat dari influks Ca++ kedalam sel otot polos. Diduga, penurunan ATP berakibat depolarisasi sel otot polos dengan influks Ca++ diikuti kait-silang aktin dan miosin. Pilihan teori lain adalah peninggian K+ ekstra- seluler atau pelepasan vasokonstriktor endogen seperti norefinefrin atau serotonin. Karena norefinefrin berperan kritis pada vasokonstriksi iskemik, penting diingat bahwa deaktifasi norefinefrin adalah bergantung energi karena ia harus mengalami pengambilan kembali pada terminal presinaptik. Tidak peduli apapun etiologi vasokonstriksi iskemik, hasil akhir adalah pengurangan aliran darah sirkulasimikro. Perubahan sirkulasimikro ketiga selama iskemia fokal adalah hipoperfusi pasca iskemik. Hipoperfusi pasca iskemik atau hipoperfusi tunda setelah gangguan otak iskemik semula dijelaskan sebagai no reflow phenomenon. Nyatanya pemakaian istilah no reflow adalah pemberian nama yang salah dimana derajat hipoperfusi pasca iskemik tergantung pada beratnya cedera iskemik. Bila gangguan iskemiknya ringan, secara khas tidak ada hipoperfusi pasca iskemik. Setelah iskemik berat, hipo- perfusi pasca iskemik mengikuti perbaikan aliran dapat dijumpai. Selama hipoperfusi pasca iskemik terjadi peninggian metabolisme dan ekstraksi oksigen yang menunjukkan ketidak-serasian antara kebutuhan metabolik dan penyediaan substrat yang akan menyebabkan cedera pada neurun yang hidup setelah gangguan iskemik. Patofisiologi hipoperfusi pasca iskemik disebabkan: (1) faktor reologis intravaskuler yaitu peninggian aggregasi platelet atau viskositas darah, atau cedera leukosit polimorfonuklir terhadap endotelium; (2) perubahan dinding vaskuler termasuk kontraksi otot polos, pembentukan mikrovilli, atau edema endotelial; dan (3) edema ekstraseluler termasuk jaringan glial menyebabkan kompresi mekanik terhadap bed kapiler. TINDAKAN TERHADAP ISKEMIA SEREBRAL FOKAL AKUTA Sebelum membicarakan modalitas tindakan spesifik untuk iskemia otak akuta, penting untuk menyadari bahwa untuk mekanisme yang berbeda diperlukan pendekatan serta tindakan yang berbeda. Misalnya pasien dengan embolus MCA akibat trombosis mural kardiak mungkin ditindak dengan terapi trombolitik intravaskuler. Terapi trombo- litik intravaskuler sebagai tindakan bedah terhadap pasien iskemia akibat oklusi vaskuler intrabedah yang lama mungkin merupakan kontraindikasi karena risiko perdarahannya serta tidak adanya klot intraluminal. Hal serupa, terapi trombolitik intravaskuler sangat tidak dianjurkan pada pasien perdarahan subarakhnoid dengan defisit iskemik akibat vasospasme. Karenanya sebelum melakukan suatu tindakan, sangat penting menetapkan, berdasar pada riwayat, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan diagnostik memadai, perkiraan etiologi dari kerusakan iskemik. Sekali etiologi kerusakan iskemik diketahui, rencana tindakan yang rasional dapat dibuat berdasar patofisiologi dari cedera otak iskemik. Yang penting, ada dua prinsip umum dalam menindak strok akut, meninggikan ADS kolateral dan memberikan proteksi neuronal langsung. 1. STROK TROMBOEMBOLIK Etiologi strok tromboembolik heterogen dan kompleks. Jenis iskemia serebral akuta ini adalah penyebab tersering dari strok dan memiliki patofisiologis yang luas seperti embolus dari trombus mural kardiak, embolus dari stenosis karotid, atau trombosis pembuluh intrakranial atau ekstrakranial. Karena mekanisme yang mungkin sangat luas, tindakan terhadap strok trombo- embolik harus bergantung pada masing-masing pasien. Misalnya oklusi arteria lentikulostriata berakibat infark lakuner. Karena lentikulostriata adalah end artery tanpa aliran kolateral apapun, mungkin tindakan untuk meningkatkan aliran darah kolateral akan tidak efektif. Hal serupa, obat neuroprotektif akan tidak efektif akibat ketidakmampuan penghantaran kejaringan otak yang iskemik. Tahap pertama dalam menegakkan diagnosis adalah mengambil riwayat dan pemeriksaan fisik yang baik. Riwayat diabetes atau hipertensi bisa mendukung diagnosis suatu infark lakuner, sedang riwayat serangan iskemik transien (TIA) sebelumnya, termasuk amaurosis fugaks, akan mengarahkan pada kelainan kardiak atau karotid. Bagian terpenting pemeriksaan neurologis termasuk auskultasi atas bruit servikal dan murmur kardiak, palpasi denyut arteria temporal superfisial, dan pemeriksaan oftalmoskopik atas retina akan adanya emboli atau retinopati venostasis. Setelah pemeriksaan, CT scan gawat darurat harus segera dilakukan untuk menyingkirkan penyebab noniskemik dari defisit neuro- logis seperti perdarahan intraserebral atau neoplasma. CT scan bisa juga memperlihatkan tanda sekunder dari infarksi seperti embolus pada MCA atau edema serebral pada ditribusi vaskulernya. Akhirnya, CT scan mungkin memperlihatkan kerusakan iskemik lama seperti infarksi lakuner atau 'watershed' sebelumnya. Pemeriksaan diagnostik selanjutnya terutama tergantung kemungkinan klinis. Misalnya bila tidak direncanakan tindakan intervensi, beralasan untuk tidak melakukan pemeriksaan pencitraan berikutnya. Tes diagnostik yang dilakukan bila diperkirakan akan memberi informasi penting adalah ultrasonografi karotid, Doppler transkranial, okulopletismografi, angiogram serebral transfemoral, angiografi MR, dan ekhokardiografi transesofageal atau transtorasik. Dalam keadaan yang memadai pada pasien tanpa dengan tanda- tanda kelainan pembuluh kecil, alasan dibuat langsung dari hasil CT scan diruang gawat darurat untuk angiografi untuk menentukan patologi anatomik bila tindakan yang agresif seperti bedah atau terapi trombolitik dipertimbangkan. TINDAKAN Tindakan atas strok tromboembolik sangat tergantung pada etiologinya. Saat ini tidak ada tindakan efektif terhadap infark lakuner akut. Untungnya banyak pasien ini yang mengalami perbaikan neurologis yang bermakna. Walaupun saat ini tidak ada agen farmakologis yang jelas untuk menindak strok tromboembolik, berbagai agen neuroprotektif potensial seperti antagonis Ca++, dan pembersih radikal bebas, dalam penelitian klinis. Karenanya saat ini langkah tindakan berikut dianjurkan: 1. Pertahankan pasien euvolemik. Harus diketahui bahwa beberapa peneliti menggunakan tehnik hemodilusi termasuk flebotomi untuk menurunkan viskositas darah yang secara teori akan meningkatkan aliran mikro- sirkulasi. Keengganan kita untuk melakukan hemodilusi adalah berdasarkan adanya bukti kemungkinan hal ini akan meningkatkan edema serebral dan bukti lain akan hasil negatif dari peneliti lain. 2. Dilakukan hidrasi pasien dengan NaCl 0.45 atau 0.9, bebas dari glukosa. Ini berdasarkan bahwa hiper- glikemia memperberat asidosis otak. 3. Pertimbangkan terapi trombolitik. Kontroversi- nya terletak pada apakah terapi trombolitiknya bedah atau medikal. Saat ini, terapi trombolitik medikal adalah dengan pemakaian heparin atau faktor pengaktif plasminogen jaringan (tPA). Sasaran heparin IV adalah profilaktik, untuk mencegah embolisme berulang seperti yang berasal dari trombus mural kardiak atau untuk mencegah penyebaran trombus kearteria sirkel Willis. Walau semula dihipotesakan heparin mungkin meningkatkan aliran mikrosirkulasi, sedikit bukti yang mendukung postulat ini. Pilihan lain, kebanyakan menyetujui penggunaan heparin pada pasien dengan embolus kardiak akibat fibrilasi atrial atau dari embolus paradoksikal. Pemakaian heparin sebagai pencegah perluasan trombosis jarang digunakan pada strok spontan. Lebih khusus, heparin mungkin digunakan pada pasien yang mendapatkan oklusi arteri untuk mengobati aneurisma intrakranial. Sebelum memulai heparin, CT scan harus dibuat untuk menyingkirkan strok hemoragik. Penggunaan tPA untuk memacu lisis bekuan sedang diteliti dalam berbagai percobaan klinis prospektif. Jelas bahwa tehnik paling efektif untuk meningkatkan aliran darah haruslah yang memperbaiki aliran melalui pembuluh yang teroklusi. Risiko berpotensi terbesar dari terapi trombolitik intravaskuler adalah risiko infarksi hemoragik. Yang mendukung hal ini adalah bukti penggunaan streptokinase dalam menindak trombosis vena perifer dalam yang berkaitan dengan insidens perdarahan intraserebral sebesar 3 %. Terapi trombolitik bedah adalah ekstirpasi bedah dari embolus atau trombosis melalui embolektomi MCA dan endarterektomi karotid secara gawat darurat. Walau telah dibuktikan manfaat besar dari tindakan agresif ini, pelaksanaannya belumlah seragam. Mengherankan bahwa risiko perdarahan intraserebral setelah re- vaskularisasi bedah sangatlah rendah. Walau ada alasan bahwa agaknya terapi trombolitik medikal bisa dipilih dibanding revaskularisasi bedah, tak ada kesimpulan yang tegas yang dapat ditarik hingga hasil penelitian tPA selesai dianalisis. Dalam menunggu data tersebut dipublikasikan, tetap harus diingat bahwa embolektomi MCA dan endarterektomi karotid secara gawat darurat dapat sangat menguntungkan dalam memperbaiki fungsi neurologis pada pasien terpilih. Apakah terapi trombolitik secara bedah maupun medikal, masa iskemia dan masa perbaikan aliran tetap merupakan masalah utama. Penelitian telah membuktikan bahwa setelah 4 jam sejak iskemia fokal, akan terjadi infarksi serebral berat. Penelitian juga membuktikan bahwa perbaikan aliran bahkan setelah 4-5 jam setelah iskemia akan bermanfaat mengurangi ukuran infarksi. Penelaahan waktu iskemia dan perbaikan aliran setelah embolektomi MCA serta endarterektomi karotid tidak memperlihatkan penggal waktu tertentu dimana perbaikan aliran setelah selang waktu tersebut menjadi tidak efektif. Jelas bahwa makin dini tindakan gawat-darurat dimulai, akan makin baik kesempatan perbaikan klinis. Umumnya diterima masa 4-6 jam untuk mengusahakan perbaikan aliran dengan medikal atau intervensi bedah agresif. 4. Agen protektif serebral. Hingga saat ini belum ada agen neuroprotektif yang sangat dianjurkan terhadap strok akut. Antagonis kalsium dihidropiridin nimodipin sudah dibuktikan sebagai agen neuroprotektif pada beberapa penelitian terhadap strok akut di Eropa, namun hasil ini tidak dapat diulangi oleh peneliti Amerika Serikat. Perbedaan mungkin akibat saat masuk pasien, yang mencapai 48 jam setelah onset strok akut. Agen neuroprotektif potensial lain yang sedang diteliti adalah pemusnah radikal bebas dan antagonis asam amino eksitatori. Beralasan untuk mempostulasikan, pendekatan campuran mungkin akan dilaksanakan dimana digunakan tPA dikombinasikan dengan agen neuroprotektif, masing- masing sebagai antagonis terhadap mekanisme spesifik dari cedera iskemik. OPERASI UNTUK TIA 1. Endarterektomi dan rekonstruksi arteria karotid ekstrakranial mempunyai morbiditas dan mortalitas rendah dan sangat besar kesempatannya mencegah TIA selanjutnya maupun CS. 2. Anastomosis ekstrakranial-intrakranial. Untuk suatu kelainan yang terletak pada sirkulasi intrakranial, dilakukan anastomosis arteria temporal superfisial kecabang permukaan arteria serebral media. Dengan teknik mikrovaskuler, operasi dilakukan untuk banyak kelainan accident vaskuler baik akut, kronis, lengkap maupun tak lengkap. Disamping operasi, TIA juga dapat ditindak secara medikal dengan zat-zat antikoagulasi dan antiplatelet. Antikoagulasi efektif dalam menindak emboli berasal kardiak dan mungkin mengurangi frekuensi TIA vertebral- basiler. Obat yang mempengaruhi sifat adesif platelet penggunaannya saat ini meningkat dalam menindak TIA dan mencegah stroke. Inhibisi platelet juga efektif dalam mencegah TIA dan stroke, mendukung teori TIA sebagai tromboembolik platelet-fibrin. Aspirin juga sudah dibuktikan bermanfaat mengobati TIA dan mencegah strok. Aspirin akan mempengaruhi agregasi platelet dengan menginhibisi sintesa prostaglandin. Anti agregasi platelet lain seperti dipiridamol dan sulfinpirazon tidak memperlihatkan manfaatnya terhadap TIA dan pencegahan strok. Pada mulanya aspirin diduga hanya bermanfaat pada pria, namun ternyata menfaat pada wanita terbukti sama baiknya. Pengurangan kejadian strok oleh aspirin sekitar 30-50%. Secara teoritis, dosis pencegahan TIA dan stroke adalah dosis kecil. Dosis kecil aspirin mungkin tetap menjaga inhibisi prostasiklin antiagregasi, disaat itu ia juga tetap menginhibisi tromboksan A2 proagregasi. Tindakan bedah untuk TIA sirkulasi anterior terutama adalah endarterektomi karotid. Prosedur serebrovaskularisasi lainnya seperti pintas ekstra- intrakranial dicadangkan untuk keadaan khusus. Saat endarterektomi karotid, plak ateromatosa diangkat langsung via arteriotomi karotid. Saat ini morbiditas dan mortalitas tindakan ini kurang dari 3%. 2. ISKEMIA PERIOPERATIF Beruntung bahwa iskemia serebral perioperatif jarang terjadi karena membaiknya tehnik bedah mikro. Kadang- kadang ahli bedah saraf perlu menindak pasien dengan iskemia perioperatif akibat tindakan oklusi pembuluh intrabedah yang lama atau cedera pembuluh selama intrabedah berupa diseksi atau trombosis. Keadaan ini harus selalu diingat. CT scan gawat darurat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan perdarahan pasca bedah yang menyerupai kerusakan vaskuler. Harus berhati-hati terhadap bangkitan pasca bedah karena pelepasan serupa epileptik terlateralisasi yang periodik (PLED) yang dapat menyerupai kerusakan iskemik akuta. Bila diduga cedera pembuluh darah, angiogram gawat darurat harus didapatkan untuk memastikan patologi anatomik. Lebih disukai melakukan angiografi dini dari pada melakukan Doppler transkranial yang tidak invasif secara terbatas. Bila tampak diseksi atau trombosis pasca bedah, tindakan agresif segera harus dimulai. Pada kebanyakan, iskemia perioperatif adalah akibat tindakan oklusi pembuluh yang lama saat menindak lesi yang sulit seperti aneurisma raksasa. TINDAKAN Sangat tergantung etiologi: 1. Pertahankan pada euvolemik dengan NaCl 0.45 atau 0.9 % dan bebas glukosa. Tidak disukai melakukan hemodilusi karena menambah edema serebral pasca bedah. Sebagai tambahan terhadap hidrasi IV, diberikan koloid seperti albumin 5 % 250 mL secara IV 2-4 kali sehari. Pola terapi adalah memaksimalkan ekspansi volume, dengan sendirinya akan meningkatkan aliran kolateral tanpa menambah edema serebral atau tekanan intra- kranial. 2. Berikan obat neuroprotektif antagonis kalsium seperti nimodipin 60 mg lewat mulut setiap 4-6 jam. Ini berdasar penelitian bahwa nimodipin dapat meningkatkan ADS dan pengalaman pada PSA yang memperlihatkan bahwa nimodipin menurunkan beratnya defisit iskemik setelah PSA. 3. Bila defisit neurologis berat, bisa diberikan tiopental 3-5 mg/kg secara sinambung dengan drip IV atau fenobarbital dengan dosis pembebanan 15 mg/kg IM atau IV diikuti kadar serum terapeutik. Manfaat tio- pental adalah bahwa waktu paruhnya lebih pendek dari fenobarbital. Alasan pemberian barbiturat adalah adanya bukti efek protektif neuronal langsung, pada suatu iskemia progresif. Sebagai tambahan, barbiturat mungkin bermanfaat mengurangi edema serebral, yang menurunkan TIK, dan tentunya akan meningkatkan tekanan perfusi serebral. Kerugiannya, barbiturat akan mengaburkan pemeriksaan neurologis, serta perlunya intubasi dan ventilasi terkontrol. 4. Dalam hal tertentu dianjurkan tindakan bedah. Misalnya bila angiogram pasca bedah menunjukkan trombosis atau diseksi, embolektomi atau pintas gawat darurat harus dipikirkan. Risiko perdarahan peri- operatif menyebabkan terapi trombolitik intravaskuler seperti tPA menjadi kontraindikasi. Jarang lobektomi temporal gawat darurat memberikan manfaat, baik untuk menhilangkan herniasi transtentorial maupun untuk meningkatkan tekanan perfusi serebral dengan mengurangi TIK. 3. DEFISIT ISKEMIK YANG DIINDUKSI PSA Diagnosis vasospasme secara klinis harus ditegakkan segera pada kasus dengan persangkaan yang tinggi. Doppler transkranial atau angiografi adalah pencitra yang akan menunjang diagnosis bila tidak dijumpai hidrosefalus pada CT scan. TINDAKAN 1. Lakukan tindakan hipertensif-hipervolemia sebagai tindakan awal atas vasospasme segera setelah aneurisma diperbaiki. Ahli bedah saraf lain ada juga yang melakukan tehnik hemodilusi. Terapi hipertensif hipervolemia dimulai dengan hidrasi IV dengan larutan salin sekitar 125-150 mL/jam. Ditambahkan albumin 250 mL tiap 6 jam. Bila tidak ada riwayat kardiak yang jelas, curah kardiak ditingkatkan dengan infus iso- proterenol atau dopamin untuk menaikkan tekanan darah hingga sekitar 160 mmHg. Dengan infus isoproterenol, terkadang diperlukan lidokain 1-2 mg IV untuk menekan iritabilitas kardiak. 2. Karena nimodipin terbukti mengurangi insidens dan beratnya defisit iskemik, berikan nimodipin sejak pasien masuk rumah sakit. Namun nimodipin bukanlah obat ajaib; bila pasien tampil dengan defisit iskemik, angiografi segera dilakukan untuk menentukan apakah angioplasti bermanfaat. Angioplasti akan memberikan beberapa hasil yang baik. 3. Pikirkan pemasangan kateter ventrikuler untuk mengalirkan CSS. Pada keadaan vasospasme dengan hidro- sefalus ringan, membuang CSS mungkin secara nyata memperbaiki ADS. PILIHAN FARMAKOLOGIS MENDATANG Analisis kritis terhadap regimen untuk strok akut dan iskemia perioperatif segera menunjukkan keterbatasan intervensi farmakologis yang terdedia saat ini. Dengan perkembangan cepat atas pengertian patofisiologi cedera otak iskemik, obat lain bisa dikembangkan yang akan memberikan neuroproteksi dengan menghambat mekanisme spesifik yaitu kerusakan sel iskemik atau dengan meningkatkan aliran darah kolateral. Obat-obat Neuroprotektif yang Potensial Antagonis Asam Amino Eksitatori. Kemajuan dan pengertian akan asam amino eksitatori menimbulkan perhatian yang besar akan pengembangan antagonis yang kompetitif dan tidak kompetitif terhadap reseptor NMDA (N-metil D-aspartat) dan yang lebih mutakhir, reseptor AMPA. Antagonis NMDA nonkompetitif yaitu ketamin, dizosilpin (MK-801), dan fenilsiklidin (PCP). Agen ini menghambat kanal ion gerbang-NMDA. Ia segera menembus SDO karena ia larut lemak. Kemampuan menghambat kanal ion bergantung tegangan listrik (voltage-dependent) dan ini memperkuat perkiraan ia kurang efektif saat depolarisasi masif atau iskemia berat. Antagonis reseptor NMDA kompetitif adalah fosfonat seperti 2- amino-5-fosfonovalerat (APV), 2-amino-7-fosfonohepta- noat (APH), dan senyawa lebih baru yang memperbaiki penetrasi SDO (CPP, CGS 19755). Lebih baru lagi, anta- gonis reseptor AMPA (CNQX, NBQX). Antagonis NMDA terbukti bermanfaat pada iskemia fokal yang diinduksi oleh oklusi MCA. Pengurangan ukuran infarksi dengan antagonis nonkompetitif atau yang kompetitif telah diperlihatkan pada percobaan. Beberapa agen ini seperti MK-801 terbukti bermanfaat bila diberikan 1-2 jam sejak onset iskemia fokal. Percobaan memperlihatkan bahwa antagonis NMDA mengurangi cedera pada jaringan penumbra. Walau beralasan untuk menduga bahwa agen ini mengurangi influks Ca++ melalui kanal kalsium yang beroperasi pada reseptor NMDA, ada beberapa bukti bahwa ia mungkin bermanfaat pada ADS. Saat ini, antagonis reseptor AMPA MBQX terbukti mengurangi ukuran infarksi bila diberikan hingga 90 menit setelah oklusi MCA. Antagonis Kalsium. Antagonis kalsium bermanfaat baik karena mengurangi influks kalsium melalui kanal kalsium bergantung-tegangan atau dengan meninggikan ADS. Sedikit sekali bukti bahwa antagonis kalsium mencegah masuknya kalsium keneuron yang iskemik. Peninggian kalsium bebas intraseluler selama iskemia terjadi melalui berbagai jalan yaitu kanal kalsium bergantung- tegangan, kanal kalsium dioperasikan-reseptor, dan pelepasan dari retikulum endoplasmik. Dalam subgrup kanal kalsium bergantung-tegangan, ada tiga kanal, dengan hanya sebuah (kanal L) yang dipengaruhi antagonis kalsium seperti nimodipin. Antagonis kalsium lain seperti flunarizin dan nikardipin mungkin juga mempengaruhi kanal T bergantung-tegangan. Dalam setiap keadaan, pengaruh antagonis kalsium pada iskemia fokal adalah seimbang. Walau ada persetujuan bahwa antagonis kalsium, terutama kelas dihidropiridin seperti nimo- dipin, nikardipin, atau PN-200-110 meninggikan ADS pada keadaan iskemik dan non iskemik, pengaruh terhadap luas infarksi tidak konsisten. Mekanisme perbaikan ADS oleh antagonis kalsium yang telah dipostulasikan adalah menghilangkan vasokonstriksoi iskemik, dilatasi pembuluh darah kolateral pial, atau pengurangan aggregasi platelet dengan mengurangi viskositas darah. Terakhir ini, antagonis kalsium dengan efek serotonin yang disebut S-emopamil memperlihatkan efek perbaikan pada kerusakan setelah oklusi MCA. Walau data penelitian tidak konsisten, nimodipin telah memperlihatkan pengurangan insidens dan beratnya defisit iskemik setelah PSA. Sebagai tambahan, beberapa penelitian di Eropa memperlihatkan bahwa pemberian nimodipin pada pasien dengan strok akut jelas mengurangi kematian pada terutama pria dan memperbaiki hasil akhir fungsional dalam jangka panjang. Mungkin beberapa antgagonis kalsium bergantung-tegangan seperti nimodipin dan nikardipin akan berperan dalam mengobati strok akut sebagai bagian dari gabungan terapi. Pemusnah Radikal Bebas. Terbukti bahwa peroksidasi lipid bermedia radikal bebas oksigen merugikan pada iskemia fokal. Dibuktikan bahwa antioksidan endogen seperti a-tokoferol, askorbat, dan glutation berkurang selama iskemia fokal. Pemusnah radikal bebas seperti dismutase dan katalase superoksid yang berkonjugasi polietilenglikol terbukti mengurangi ukuran infark pada percobaan iskemia fokal. Terakhir, kelompok 21-amino- steroid (lazaroid) telah dikembangkan. Aminosteroid ini tidak memiliki aktifitas glukokortikoid namun beraksi sebagai pemusnah radikal bebas dan khelator besi. Senyawa ini memperlihatkan manfaat pada percobaan cedera kepala, PSA, iskemia fokal, dan iskemia global. Bila hasil ini telah jelas, 21-aminosteroid mungkin bermanfaat dalam mengobati strok akut. Seperti dengan semua pemusnah radikal bebas, pemberian harus dilakukan sebelum masa reperfusi selama produksi radikal bebas puncak. Mannitol juga dilaporkan sebagai pemusnah radikal bebas dan bermanfaat pada iskemia fokal, menyebabkan beberapa ahli bedah saraf secara rutin menggunakannya intraoperatif sebelum oklusi pembuluh saat operasi aneurisma. RANGKUMAN Pendekatan rasional pada pengelolaan intensif iskemia serebral akuta tergantung pengertian akan mekanisme cedera neuronal iskemik. Pada iskemia serebral fokal, terdapat pola heterogen pengurangan aliran darah. Pada daerah pusat dari iskemia yang luas, jarang intervensi akan bermanfaat dalam mengatasi kerusakan neuronal. Sekitar daerah pusat iskemia adalah zona dengan iskemia sedang yang disebut 'penumbra iskemik' yang adalah jaringan yang potensial untuk diselamatkan. Tehnik untuk menyelamatkan jaringan cedera yang berkemampuan reversibel ini dibagi kedalam cara peningkatan aliran darah kolateral dan tindakan yang memberikan proteksi neuronal langsung. Pada strok akut yang nonoperatif, trombolisis intravaskuler mungkin akhirnya menjadi tehnik terpilih yang dapat memberikan perbaikan aliran segera. Pada iskemia pasca bedah, cara ekspansi volume atau mungkin hemodilusi merupakan tehnik terpilih. Obat yang tersedia saat ini yang mungkin menberikan proteksi neuronal langsung adalah antagonis kalsium dihidro- piridin nimodipin dan barbiturat. Mendatang, obat yang mengurangijalur degradatif spesifik seperti antagonis reseptor NMDA dan AMPA serta pemusnah radikal bebas mungkin terbukti efektif. 4. REFERENSI Untuk rujukan, lihat Bab Daftar Rujukan.