Site hosted by Angelfire.com: Build your free website today!
Search term:
Case-sensitive - yes
exact fuzzy

ILMU BEDAH SARAF


Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon.
saanin@padang.wasantara.net.id
Ka. SMF Bedah Saraf RSUP. Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang.

10. KELAINAN DEGENERATIF
A. Herniasi Diskus Intervertebral
B. Kelainan Diskus Servikal
C. Tulang Belakang Torasik
 
KEMBALI KEHALAMAN UTAMA
 

        
        
        
        
        KELAINAN DEGENERATIF
        ___________________________________
        
        
        I. HERNIASI DISKUS INTERVERTEBRAL
        
        Perubahan   degeneratif  pada   diskus   intervertebral 
        merupakan  penyebab tersering nyeri pinggang.  Penyebab 
        lain  antara  lain kelainan  kongenital,  perkembangan, 
        inflamasi, serta tumor, yang secara kepentingan  klinis 
        adalah sekunder namun mungkin berakibat perubahan  yang 
        serupa   pada   diskus   intervertebral.    Peningkatan 
        pengetahuan  terhadap  gangguan penampilan  dan  fungsi 
        tulang belakang menimbulkan minat yang lebih besar. Ini 
        tidak  hanya karena gangguan yang umum terhadap  diskus 
        intervertebral,   namun  juga  terhadap   akibat   yang 
        ditimbulkan  pada  struktur yang  berdekatan.  Hubungan 
        langsung  antara diskus intervertebral  yang  mengalami 
        herniasi   dengan  siatika  dianggap  mempunyai   basis 
        morfologikal.  Namun  terpakunya pada  perubahan  pato-
        morfologikal sebagai penyebab gejala mengantarkan  pada 
        situasi adanya kelainan fungsional tulang belakang yang 
        ternyata  tanpa  disertai  patomorfologi  yang   jelas. 
        Terbukti  bahwa pengangkatan secara  operatif  terhadap  
        prolaps tidak memecahkan semua masalah. Juga  ditemukan 
        adanya  perbedaan  yang  mengejutkan  antara  perubahan 
        patomorfologikal  dan  radiografik pada satu  sisi  dan 
        gejala disisi lain.  Perubahan bentuk dan fungsi  tidak 
        selalu  berhubungan  dengan  penampilan  klinis  segmen 
        bersangkutan.   Jadi  suatu  deformitas   tidak   perlu 
        menunjukkan   perasaan  tidak  enak.  Buktinya   adalah 
        skoliosis dan kifosis pada remaja dapat menjadi lengkap 
        tanpa  gejala. Juga sering ditemukan pada foto  sinar-X 
        untuk  keperluan  lain,  adanya  tanda-tanda  perubahan 
        degeneratif  pada  penderita  yang  menyangkal   adanya 
        keluhan. 
             Lamanya waktu yang diperlukan  untuk berkembangnya 
        suatu  deformitas sering menentukan onset dari  gejala. 
        Kompresi  mendadak  satu atau lebih  radik  saraf  pada 
        fraktura  atau  herniasi  diskus  intervertebral   akan 
        menimbulkan  nyeri  segera dan berat.  Sebaliknya  bila 
        radik  saraf mengalami konstriksi secara  lambat  dalam 
        beberapa   tahun,  seperti  yang  sering  tampak   pada 
        skoliosis, spondilolistesis atau penyakit diskus inter-
        vertebral degeneratif pada tulang belakang, radik saraf 
        jelas   menyesuaikan  diri  secara  perlahan   terhadap 
        restriksi  hingga gejala neurologi jarang timbul.  Bila 
        terjadi cedera puntir mendadak, berakibat iritasi radik 
        saraf dengan terjadinya edem pada radik saraf tersebut.
             Pada saat ini sikap fungsional dan dinamik kita 
        berdasarkan kepada   informasi  baru,   baik   mengenai 
        pendekatan biokimia maupun bio-mekanik terhadap  diskus 
        intervertebral   yang  tidak  perlu  merupakan   tempat 
        perubahan  morfologik,  namun  lebih  merupakan   pusat 
        proses  metabolik  yang menyebabkan  perubahan  bentuk, 
        konsistensi  dan volume, yang semuanya  merubah  fungsi 
        tulang belakang.
             Junghans (1951) telah membuat gambaran  tentang 
        "motion  segment"  ("Bewegungssegment").  Termasuk  dua 
        ruas  tulang belakang yang berhubungan  beserta  diskus 
        intervertebralnya, ligamen serta otot yang bersama-sama 
        membentuk kesatuan fungsional. Kegagalan satu  komponen 
        merubah  fungsi yang lainnya. Akibat  berbagai  respons 
        metabolik terhadap stimulasi biomekanik, diskus  inter-
        vertebral  lebih sering merupakan asal  ketidak-mampuan 
        pada  "motion segment". Ini terutama jelas pada  tulang 
        belakang leher bawah dan lumbar yang relatif  merupakan 
        bagian  yang kaku, yaitu hubungan servikal-torasik  dan 
        sakrum yang tak dapat bergerak pada daerah lumbar, yang 
        berhubungan   dengan  tulang  belakang  lumbar   bawah. 
        Sebagai  tambahan  harus diingat kondisi  anatomi  yang 
        sempit yang terdapat antara daerah yang secara bertahap 
        tidak  dapat  bergerak serta munculnya  radik  saraf  . 
        Lebih  sering penyakit diskus inter-vertebral  terbatas 
        pada daerah segmen leher bawah dan lumbar bawah.
             Adalah perlu menemukan hal-hal yang utama  pada 
        kelainan  diskus intervertebral  untuk  menyederhanakan 
        suatu  diagnosa  serta  tindakan.  Misalnya   perubahan 
        postur  yang berhubungan dengan nyeri. Dalam  tindakan, 
        metoda  yang  mungkin  dilakukan  diambil  yang  paling 
        sederhana.
             Baik  dalam  diagnosa maupun tindakan  ,  perlu 
        melihat  kembali  kemajuan yang  telah  terbukti  tidak 
        berbahaya  atas penyakit diskus intervertebral.  Karena 
        sindroma diskus intervertebral biasanya menyerang orang 
        muda,  adalah penting bahwa setelah pengobatan  seorang 
        dokter  harus  menganjurkan latihan harian  yang  cukup 
        pada  pasien. Pada hari-hari pertama didapat   perasaan 
        yang  negatif terhadap onset yang tidak dapat  diterima 
        dan  sering  dengan  perjalanan  yang  berbahaya   dari 
        penyakit  diskus intervertebral. Bagaimanapun saat  ini 
        ada  alasan  untuk  mengambil  pendekatan  yang   lebih 
        optimistik terhadap sejumlah kemungkinan yang  tersedia 
        disertai profilaksi dan rehabilitasi dengan perencanaan 
        yang  lebih  baik. Frekuensi  dan  intensitas  sindroma 
        servikal dan lumbar mungkin berubah.
             Penyakit   yang berasal dari diskus intervertebral 
        juga disebut diskogenik. Gejala yang berasal dari sendi 
        apofiseal  dan/atau  ligamen  juga  dipandang   sebagai 
        diskogenik  oleh  karena kelainan  pada  diskus  inter-
        vertebral  sering merupakan penyebab  yang  mempercepat 
        timbulnya  gejala.  Walaupun tidak ada  hubungan  filo-
        genetik, diskus intervertebral dan ruas tulang belakang 
        berdekatan  membentuk  suatu kesatuan  biomekanik,  dan 
        pada  diseksi,  diskus  intervertebral  dapat  diangkat 
        intoto  dari antara dua dataran akhir (end plate)  ruas 
        tulang belakang bersangkutan.
             Diskus  intervertebral  sendiri adalah sendi utama  
        tulang  belakang  dan jenisnya  disebut  amfi-artrosis. 
        Sendi  posterior  juga  disebut  sendi  apofiseal.  Ini 
        merupakan  suatu sendi sejati (diartrosis)  yang  dapat 
        dikatakan sebagai sendi vertebral. 
             Pengetahuan  tentang  patologi  diskus   inter-
        vertebral  serta  tanda dan gejalanya  sudah  diketahui 
        lebih  dari  setengah  abad.  Namun  pendapat   tentang 
        penyebab dan pengobatan berbeda sangat luas. Ini tampak 
        dengan adanya berbagai terminologi. Sebelum Mixter  dan 
        Barr  (1934) menjelaskan bahwa siatika disebabkan  oleh 
        kompresi  radik saraf pada diskus  intervertebral  yang 
        mengalami sekuesterisasi, juga dipikirkan bahwa  diskus 
        intervertebral yang mengalami herniasi mengandung tumor 
        tulang   rawan   yang  disebut   "kordoma   ekstradural 
        anterior"  (Steinke  1918, Clymer 1921, Adson  dan  Ott 
        1922,  Ellsberg  1928). Bradford  dan  Spurling  (1950) 
        menggunakan   istilah  "protrusi"  untuk  diskus   yang 
        menonjol,  dan  membedakannya  dari  nukleus   pulposus 
        diskus  yang ruptur atau mengalami herniasi  yang  pada 
        saat ini dikenal sebagai "prolaps". 
             Jaringan  diskus intervertebral yang  mengalami 
        herniasi  berisi  tidak  hanya  material  dari  nukleus 
        pulposus namun juga dari anulus fibrosus. Seperti telah 
        dijelaskan,   pernyataan  "protrusi"  digunakan   untuk 
        menunjukkan   penonjolan   diskus   keposterior   tanpa 
        rupturnya  anulus  fibrosus. Sekali lagi,  bila  anulus 
        fibrosus telah mengalami perforasi dan jaringan  diskus 
        mengalami   penetrasi  kerongga   epidural,   digunakan 
        pernyataan  "prolaps".  Suatu  ruptur  tanpa   protrusi 
        eksternal melalui anulus disebut "ruptur  intradiskal". 
        Sekali   terbentuk   fragmen,   mereka   disebut   juga 
        "sekuestrum" dan dapat mengalami dislokasi.  Pergerakan 
        dari satu sisi kesisi lainnya sering menimbulkan gejala 
        siatik yang berubah-ubah tergantung pada lokasinya.
             Melunaknya  serta rupturnya  diskus intervertebral  
        disebabkan perubahan fisiologis substansi diskus,  yang 
        disebut  sebagai "khondrosis inter-vertebral"  (Schmorl 
        dan  Junghanns 1968). Dengan pengertian ini maka  semua 
        perubahan yang didapat disimpulkan sebagai  "degenerasi 
        diskus intervertebral". Perubahan degenerasi bagaimana-
        pun tidak dibatasi hanya pada tulang rawan yang disebut 
        sebagai  "khondrosis",  namun  juga  mengenai   seluruh 
        diskus  intervertebral.  Untuk  alasan  ini  dianjurkan 
        digunakan istilah "diskosis", yaitu  artrosis-artritis; 
        diskosis-diskitis   (akhiran  osis  berarti   perubahan 
        degeneratif).  Jadi perubahan patologis,  biokimia  dan 
        biomekanik menjadi jelas dengan satu istilah. 
             Diskus  intervertebral tidak mengalami regenerasi.  
        Degenerasi diskus intervertebral tidak perlu  menimbul-
        kan gejala namun mungkin mempunyai pertanda yang sangat 
        jelas. Hal serupa juga berlaku terhadap perubahan  pada 
        dataran  akhir  ruas tulang  belakang.  Schmorl  (1932) 
        menganjurkan  istilah osteo-khondrosis terhadap  adanya 
        perlunakan   substansi  diskus   inter-vertebral   yang 
        bersamaan  dengan  perubahan  pengapuran  pada  dataran 
        akhir.
             Secara radiografi, tanda yang paling jelas dari 
        kelainan   degeneratif  diskus  intervertebral   adalah 
        spondilosis.  Ini termasuk spur tulang yang nyata  pada 
        tepi  ruas  tulang  belakang  dimana  melekat   ligamen 
        longitudinal  posterior.  Pada aspek  posterior  setiap 
        perubahan spondilotik tidak tampak pada beberapa tempat 
        dimana  ligamen  longitudinal  posterior  melekat  pada 
        diskus intervertebral.
             Spondilosis dan osteokhondrosis sering digunakan 
        sebagai diagnosis, walau tanpa kelainan lain yang jelas 
        yang  menunjukkan  tanda-tanda  peningkatan  usia,  dan 
        dapat dibandingkan terhadap perkembangan tumbuhnya uban 
        dan  berkerutnya kulit. Usia secara  sederhana   adalah 
        proses  fisiologik  yang terjadi  pada  semua  struktur 
        serupa.  Pada  diskus  intervertebral  perubahan   usia 
        terjadi lebih awal akibat pengaruh nutrisional dan bio-
        mekanik yang menimbulkan perubahan yang tidak  dijumpai 
        pada  struktur lain. Karenanya nasib alamiah  dan  bio-
        logik  dari diskus inter-vertebral adalah penuaan  yang 
        lebih  awal.  Pada  orang tua  spondilosis  dan  osteo-
        khondrosis  selalu  dapat  diperlihatkan  tanpa   perlu 
        menimbulkan  gejala.  Disamping  diskosis,   pernyataan 
        "degenerasi   diskus  intervertebral"  harus   dipegang 
        karena   diterima  secara  internasional.    Penampilan 
        gejala  mungkin bisa dimengerti pada istilah ini,  yang 
        bagaimanapun  tidak perlu menggambarkan latar  belakang 
        morfologik. Degenerasi adalah istilah morfologik sejati 
        yang  tidak  mempunyai arti  klinis  sebagai  perubahan 
        struktural, tidak mempunyai fungsi yang terganggu  atau 
        gejala. Sekali gejala bentuk apapun terjadi,  tampaknya 
        benar  bila  dikatakan tentang kelainan  diskus  inter-
        vertebral   berdasarkan  perubahan   degeneratif.   Ada 
        deviasi  pada  aksis tulang belakang baik  pada  bidang 
        frontal  maupun sagital. Ini mungkin  berakibat  tenaga 
        yang tak-setangkup terhadap diskus intervertebral. Pada 
        bagian  yang cekung yang mendapat catu  makanan  buruk, 
        perubahan  degenerasi  diskus  intervertebral   terjadi 
        lebih  cepat.  Akibatnya ruptur  dan  perlunakan  lebih 
        sering  terjadi didaerah ini. Analog dengan  deformitas 
        prearthrotik, sudah dipikirkan bahwa deformitas postur, 
        yaitu   tekukan  pelvis,  kifosis,   hemivertebra   dan 
        skoliosis  adalah pertanda adanya suatu diskosis  awal, 
        serta  karenanya  deformitas prediskotik.  Sekali  lagi 
        struktur  morfologik tidak membawa kepentingan  klinik. 
        Bagaimanapun   daerah   dengan  perubahan   ini   lebih 
        cenderung terkena penyakit dengan gejalanya.
             Sebagaimana  diketahui,  inflamasi adalah  khas 
        dengan  akhiran  itis.  Infeksi  diskus  intervertebral 
        dikenal  sebagai  "diskitis".  Pada  beberapa  instansi 
        diskitis bukan dikarenakan infeksi dan ditempat lainnya 
        dikarenakan  infeksi.  Sebagai  contoh,  sangat  sering 
        setelah  penyuntikan  khimopapain pada  pasien  mungkin 
        menimbulkan keadaaan inflamatori diskus  intervertebral 
        yang  berakhir   setelah beberapa minggu  tanpa  adanya 
        infeksi. Bagaimanapun ada infeksi diskus intervertebral 
        yang  disebut "diskitis". Infeksi ruas tulang  belakang 
        disebut  "spondilitis".  Pada  keadaan  dimana  terjadi 
        inflamasi   yang  bersamaan  dari  badan  ruas   tulang 
        belakang  dan  diskus  intervertebral  yang  berdekatan 
        karenanya disebut "spondilodiskitis". 
             Walau  suatu  spondilitis  menyangkut   infeksi 
        bakterial  dari badan ruas tulang belakang  dan  diskus 
        intervertebral, infeksi diskus intervertebral  biasanya 
        mendominasi  gambaran klinis. Secara umum ,  "spondilo-
        diskitis"   hanya   digunakan  bila   tulang   belakang 
        terserang pada penyakit rematik. 
             Istilah  "sindroma servikal, torak dan  lumbar" 
        adalah  tidak sempurna dan tidak  memungkinkan  menilai 
        etiologi  dan  patogenesis.  Istilah  ini   semata-mata 
        menunjukkan  dari  bagian  tulang  belakang  yang  mana 
        gejala berasal. 
             Karenanya kita mungkin menetapkan secara  teguh 
        pernyataan   ini.  Satu  alasan  adalah  bahwa   mereka 
        digunakan dalam bahasa medik sehari-hari dan  karenanya 
        sulit   untuk  diabaikan;  alasan  lain  adalah   bahwa 
        penyakit  diskus intervertebral terutama  terjadi  pada 
        daerah  servikal  dan lumbar dan penyakit  dari  sumber 
        lain didaerah ini adalah kekecualian.
             Untuk  pengertian klinis dan  praktis  terbaik, 
        perlu analisa yang mendalam dari penyakit diskus inter-
        vertebral. Sebagai tambahan terhadap gejala lokal  yang 
        umum  yaitu  gejala dari daerah  tulang  belakang  yang 
        terbatas,   adalah   simptomatologi   yang   menyangkut 
        kelainan   radikular,  sumsum  tulang   belakang   atau 
        serebral. Pada tulang belakang lumbar, penentuan  dapat 
        dibuat  antar  gejala lokal yang  terbatas  pada  regio 
        lumbar  dan yang bersamaan dengan nyeri  yang  menjalar 
        keekstremitas bawah.
             Sindroma  lumbar lokal khas dengan gejala  yang 
        lebih  merata dan tidak terbatas pada satu radik  saraf 
        dengan  gangguan segmental namun secara  luas  diterima 
        sebagai  barasal dari diskus inter-vertebral. Ini  yang 
        umum disebut nyeri pinggang bawah (low back pain).
             Tahap akut pada saatnya diikuti tingkat kronik. 
        Untuk  menyatakan keadaan umum ini  sebagai  "lumbago", 
        tidak   akan  benar  secara  terminologi.   Ini   hanya 
        merupakan satu dari sindroma lumbar lokal.
             "Lumbago"  [lumbago, -inis,f; (lat):  paralisis 
        lumbar] adalah istilah umum yang digunakan untuk  nyeri 
        hebat   pada  daerah  lumbar  yang   bersamaan   dengan 
        penurunan mobilitas. Istilah umum untuk nyeri radikular 
        yang   berasal  dari  tulang  belakang  lumbar   adalah 
        sindroma   radik  saraf  lumbar.   Nyeri  menjalar   ke 
        tungkai, namun tidak selalu diikuti distribusi  siatika 
        karena  sindroma radik saraf lumbar yang  lebih  tinggi 
        berasal  dari  kompresi serabut anterior  radik  kedua, 
        ketiga dan keempat semata.
        
        
        Tabel 1  
        Istilah yang umum digunakan dan penjelasannya.  
        --------------------------------------------------------
        Istilah                   Penjelasan
        --------------------------------------------------------
        Anulus fibrosus      Bagian seperti  cincin melingkar 
        (Anulus fibrosus)    pada diskus  intervertebral, yang
                             terbentuk dari jaringan fibro- 
                             kartilago dan fibrosa.
        
        Apophyseal joint     Sendi diatelial; juga disebut sendi 
        (Sendi apofiseal)    tulang belakang.
        
        Cartilagineous end-  Tulang rawan hialin pada dataran 
        plates               tepi tulang belakang.
        (Dataran tepi tulang-
        rawan)
        
        Disk deseases        Keadaan patologik yang timbul 
        (Kelainan diskus)    langsung maupun tidak langsung dari
                             diskus intervertebral.
        
        Diskectomy           Mengangkat bagian yang lepas maupun
        (Diskektomi)         yang telah mengalami degenerasi da-
                             ri diskus intervertebral.
        
        Disk injection       Menyuntikkan baik media kontras ma-
        (Penyuntikan diskus) upun obat obatan kedalam diskus in-
                             tervertebralis.
        
        Diskitis             Inflamasi atau infeksi terbatas pa-
        (Diskitis)           da diskus intervertebral.
        
        Diskosis             Perubahan  biomekanik dan patologik    
        (Diskosis)           pada diskus intervertebral berhu-
                             bungan dengan perubahan degeneratif
                             yang serupa.
        
        Facet arthrosis      Perubahan degeneratif pada sendi 
        (Artrosis faset)     ruas tulang belakang terutama yang
                             bersamaan dengan degenerasi diskus 
                             intervertebral.
        
        Facetectomy          Mengangkat sebagian atau seluruh 
        (Fasetektomi)        faset atau sendi.
        
        Foraminectomy        Memperluas foramen intervertebral 
        (Foraminektomi)      yang menyempit. Biasanya terdiri
                             dari hemifasetektomi dengan membu-
                             ang aspek mesial dari baik faset
                             superior maupun inferior dari sendi
                             tersebut.

        Hemilaminectomy      Membuang setengah dari arkus ruas 
        (Hemilaminektomi)    tulang belakang.
        
        Interlaminar space   Ruangan yang diselaputi ligamentum 
        (Ruang interlaminar) flavum antara dua arkus ruas tulang
                             belakang.
        
        Internal disk        Robeknya jaringan didalam diskus
        dearangement         intervertebral. 
        (Kerusakan susunan    
        diskus internal)
        
        Intervertebral disk  Sendi utama antara dua badan tulang
        (Diskus              belakang, suatu amfiartrosis. Ter-  
        intervertebral)      bentuk oleh tiga bagian. Dataran 
                             akhir badan tulang belakang serta
                             anulus fibrosus.
        
        Intervertebral       Kanal antara dua arkus ruas tulang 
        foramen              belakang yang ditembus oleh saraf.
        (Foramen             Dikelilingi sebelah atas oleh pedi-
        intervertebral)      kel, anterior oleh diskus dan
                             inferior oleh pedikel ruas tulang
                             belakang inferior.  Tepi  posterior
                             dihubungkan oleh faset superior dan
                             inferior dari sendi posterior.
        
        Laminectomy          Membuang arkus ruas tulang bela-
        (Laminektomi)        kang.
        
        Laminotomy           Membuang bagian dari arkus ruas tu- 
        (Laminotomi)         lang belakang, biasanya bagian su-
                             perior dan ligamentum flavum.
        
        Low back pain        Nyeri yang terbatas hanya pada re-
        (Nyeri punggung      gio lumbar.
        bawah) 
        
        Lumbago              Nyeri akut pada regio lumbar.
        (Lumbago)
        
        Lumbar disk desease  Kelainan diskus intervertebral pada
        (Kelainan diskus in- regio lumbar.
        tervertebral lumbar)
        
        Lumboradiculitis     Nyeri pada regio lumbar yang menja- 
        (Lumboradikulitis)   lar ketungkai.
        
        Motion segment       Kesatuan fungsional kolumna tulang
        (Segmen bergerak)    belakang yang  terdiri dari dua
                             badan ruas tulang belakang diskus
                             intervertebral diantaranya.
        
        Nucleus pulposus     Pusat diskus intervertebral teruta- 
        (Nukleus pulposus)   ma terdiri dari substansi ini.
        
        Osteochondrosis       Degenerasi diskus intervertebral 
        (Osteokhondrosis)     bersama-sama  dengan  perubahan da-
                              taran akhir ruas tulang belakang.
        
        Postlaminectomy 
        syndrome              Nyeri setelah  operasi diskus inter- 
        (Sindroma             vertebral.
        pascalaminektomi) 
        
        Prediskotic deformity Gangguan bentuk dan fungsi segmen 
        (Deformitas           bergerak yang  memudahkan perkem-
        prediskotik)          bangan sindroma diskus interver-
                              tebral kelak.
        
        Prolapse              Herniasi jaringan diskus interver- 
        (Prolaps)             tebral melalui anulus fibrosus ke-
                              dalam kanal.
        
        Protrusion            Penonjolan diskus intervertebral  
        (Protrusi)            tanpa perforasi anulus fibrosus.
        
        Rheumatoid diskitis   Inflamasi rematoid pada tepi diskus 
        (Diskitis rematoid)   intervertebral.
        
        Schmorl nodes         Penetrasi spontan jaringan diskus
        (Nodus Schmorl)       intervertebral keruas tulang bela-
                              kang.
        
        Sciatica              Penyebaran nyeri sepanjang  ekstre-
        (Siatika)             mitas bawah sesuai dengan distribu-
                              si saraf siatik, mencakup akar 
                              saraf L5, S1 dan/atau S2.  Akar L4 
                              mungkin hanya terserang sebagian.
        
        Sciatic list          Keadaan khas yang tampak pada posi- 
        (Postur siatik)       si berdiri pada penderita prolaps
                              atau protrusi diskus intervertebra.
        
        Segmental             Hilangnya stabilitas.
        instability
        (Ketidakstabilan 
        segmental)
        
        Sequestered           Terlepasnya fragmen nukleus yang 
        disk fragment         mengalami degenerasi dari diskus
        (Fragmen diskus yang  intervertebral
        mengalami sekuesteri-  
        sasi).
        
        Spinal fusion         Stabilisasi operatif pada segmen
        (Fusi spinal)         bergerak.
        
        Spinal stenosis       Penyempitan kanal spinal.
        (Stenosis spinal)
        
        Spondylosis          Degenerasi diskus intervertebral
        (Spondilosis)        dengan spur tulang reaktif pada te-
                             pi ruas tulang belakang.
        
        Three-joint complex  Konsep yang terdiri dari dua sendi
        (Kompleks tiga       dan diskus pada masing-
        sendi)               masing tingkat.
        
        Tight hamstring      Kontraksi yang jelas pada otot ham-
        (Hamstring yang      string (mungkin karena traksi pada
        tegang)              radik L5 dan S1-S2) menyebabkan te-
                             regangnya saraf ini.
        
        Upper lumbar         Sindroma lumbar yang mengenai akar 
        radiculitis)         saraf L2, L3 dan L4.
        (Radikulitis lumbar  
        sebelah atas)
        -------------------------------------------------------
        
        
        A. Arti dan Frekuensi Kelainan Diskus Intervertebral 
        
        Penyakit  diskus  intervertebral adalah  kelainan  yang 
        umum  didapat. Sepanjang hidupnya, sedikit  orang  yang 
        terhindar   dari  gangguan  punggung  postural   akibat 
        perubahan degeneratif. Hal ini tampak pada usia setelah 
        30   tahun  atau  lebih  awal  seperti   laporan   dari 
        penelitian  pato-anatomi oleh Schmorl  (1932),  Schmorl 
        dan  Junghanns  (1968),  Conventry  (1968)  dan  Hirsch 
        (1960).
             Frekuensi  tinggi  dari  ketidak-mampuan  kerja 
        serta  pensiun  awal diakibatkan oleh  penyakit  diskus 
        intervertebral.  Menurut laporan German Health  Office, 
        penyakit sendi degeneratif  adalah kelainan kronik yang 
        utama.   Karena  tidak  jelasnya  terminologi  penyakit 
        rematik,   sejumlah  keadaan  secara   salah   disangka 
        rematik;  ini terutama jelas pada penyakit  degeneratif 
        sistem   lokomotor  dimana  degenerasi  diskus   inter-
        vertebral  berperan  penting.  Dari  negara  lain  juga 
        dilaporkan  frekuensi penyakit  diskus  inter-vertebral 
        degeneratif yang berhubungan dengan pekerjaan: Inggeris 
        (Dixon  1973,  Duthie 1969); Amerika  Serikat  (Leavitt 
        1971); Kanada (White 1969); Israel (Magora 1970, Magora 
        dan  Tanstein 1969); Finlandia (Rissanen 1969);  Swedia 
        (Dahlberg 1976).
             Untuk  lebih baik dalam mengikuti  perkembangan 
        dan distribusi suatu penyakit kronis dimasarakat, perlu 
        melakukan penelitian prospektif. Penyelidikan epidemio-
        logik  sudah  dipelopori oleh Braun (1969)  dan  Wagen-
        hauser (1969)  
             Wagenhauser  (1969) melakukan  penelitian  pada 
        1.170  penduduk; 72,9 % sudah menderita berbagai  jenis 
        gangguan  sistem  lokomotor, dan 52 %  nyata  mempunyai 
        gejala saat pemeriksaan. Gangguan pada pinggang  adalah 
        paling umum hingga usia 35 tahun. Secara keseluruhan  , 
        gangguan  pinggang  lebih sering  dari  gangguan  sendi 
        lainnya.
             Informasi lain mengenai distribusi kelamin  dan 
        usia   dari   penyakit  diskus   intervertebral   sudah 
        dijelaskan oleh Schmorl dan Junghanns (1968),  Jochheim 
        (1961),  Hanraets (1959), de Palma dan Rothman  (1970), 
        Lindemann  dan  Kuhlendahl  (1953),  Armstrong  (1965), 
        Gross (1966) dan Hult (1954).
             Beberapa   pandangan   menarik   didapat   dari 
        morbiditas  penyakit diskus  intervertebral.  Penurunan 
        tuberkulosis   sendi,   rickets   dan   polio,    serta 
        peningkatan   angka   harapan  hidup   berakibat   pada 
        peninggian penyakit pinggang baik secara relatif maupun 
        nyata.  Ini  terutama  jelas pada  lesi  diskus  inter-
        vertebral. Penyelidikan Knepel (1977) mendapatkan  pada 
        praktek  umum bahwa dari tiap 10  penderita  didapatkan 
        seorang  dengan keluhan pinggang yang  disebabkan  oleh 
        degenerasi diskus intervertebral. Persentase pengobatan 
        pasien  rawat  jalan  dengan  sindroma  diskus   inter-
        vertebral  mencapai 37,8. Ini menjadi lebih nyata  bila 
        kelainan  tulang  belakang  dipelajari  sendiri.  Tidak 
        kurang  dari  92,7 % adalah  akibat  degenerasi  diskus 
        intervertebral. Sisanya terdiri dari skoliosis,  osteo-
        porosis, penyakit Scheuermann, berbagai tumor,  keadaan 
        inflamasi, dan kelainan jarang lainnya.
             Sindroma  diskus  intervertebral  hampir   sama 
        banyaknya  pada pria dan wanita. Pada  penderita  rawat 
        jalan 47,2 % terjadi pada pria dan 52,8 % pada  wanita. 
        Sindroma servikal lebih sering pada wanita (60,6%)  dan 
        sindroma  lumbar  lebih  utama  pada  pria  (51,3   %). 
        Beratnya sindroma lumbar, yang memerlukan tindakan yang 
        lebih aktif, tetap lebih utama pada pria.
             Sindroma diskus intervertebral terjadi terutama 
        pada kelompok usia menengah. 68 % antara 30 dan 60, dan 
        maksimum  dicapai  pada usia 40 dan  50.  Regio  tulang 
        belakang  yang  berbeda  terserang  dengan   persentase 
        berbeda. Lumbar paling sering terserang dengan 61,94  % 
        diikuti servikal dengan 36,1 dan toraks hanya 1,96 %.
        
        
        B. Frekuensi Sindroma Lumbar
        
        Sindroma  lumbar  secara khas ditandai  dengan  gejala-
        gejala  dan  tanda-tanda yang  berasal  dari  perubahan 
        degeneratif   pada   diskus   intervertebral    lumbar.  
        Disamping  perasaan tidak enak setempat,  juga  terjadi 
        sindroma  radik-radik  saraf lumbar dengan  nyeri  yang 
        menjalar ketungkai, serta sindroma kauda ekuina.
             Hampir  duapertiga kelainan  diskus intervertebral  
        menyerang  tulang  belakang  lumbar,  dan  lebih   dari 
        setengahnya   mengenai  diskus  intervertebral   lumbar 
        empat.  Satu  dari duabelas pasien  pada  praktek  umum 
        tampak  diakibatkan  oleh  sindroma  lumbar.  Ini  yang 
        ditemukan oleh kalangan medis. Penderita lainnya  tidak 
        pernah  diperiksa  walau  dengan  onset  nyeri   lumbar 
        mendadak, atau penderita yang mengalami perasaan  tidak 
        enak setelah ia membebani pinggangnya. Karenanya sangat 
        mungkin sindroma lumbar terjadi lebih sering dari  yang 
        tercatat.  Laki-laki lebih sering  terserang  dibanding 
        wanita.
             Alasan  mengapa laki-laki lebih sering  dikenai 
        tidak  hanya karena lebih sering dan lebih berat  dalam 
        mengangkat  serta meregang dibanding wanita.   Diyakini 
        ada  faktor  spesies  spesifik  tertentu.  Bukan  tidak 
        mungkin  bahwa  kanal lumbar, yang  lebih  sempit  pada 
        pria, mempunyai peranan (Tannich 1976).
             Selain  frekuensi sindroma lumbar yang  tinggi, 
        penting  menghubungkan  aspek medik dan  sosial  karena 
        sering terjadi pada usia menengah dimana mereka  sedang 
        berada pada puncak aktifitas kehidupannya.
             Gejala  umumnya  timbul  antara  usia  30   dan 
        mencapai puncaknya pada usia 40 pada pria dan 10  tahun 
        kemudian pada wanita. Ini adalah usia dimana kebanyakan 
        operasi   terhadap   prolaps   diskus    intervertebral 
        dilaksanakan. Pada usia ini terjadi perubahan  jaringan 
        diskus  intervertebral dengan tekanan yang tinggi  pada 
        nukleus  pulposus  dan penurunan  tahanan  dari  anulus 
        fibrosus.  Dengan kata lain kemungkinannya besar  untuk 
        terjadinya  dislokasi  periferal dari  jaringan  diskus 
        intervertebral yang terletak sentral.
             Sindroma lumbar tampaknya tidak mengikuti  pola 
        statistik  khusus. Nyeri akut dan siatika dapat  timbul 
        spontan   tanpa  penyebab  yang  jelas.  Penyakit   ini 
        berjalan secara khas mengikuti variasi musim.  Sindroma 
        lumbar  cenderung  sedikit menurun selama  bagian  awal 
        dari  tahun  (Kramer 1973). Selama sisa  bulan,  jumlah 
        penderita merata.
             Penampilan  gejala  sangat  berhubungan  dengan 
        peristiwa  biokimia dan biomekanik yang sinambung  pada 
        jaringan  diskus  intervertebral  yang  perkembangannya 
        sangat berkaitan dengan involusi usia.
             Benn  dan Wood menemukan bahwa  nyeri  pinggang 
        bawah   merupakan   faktor  ketiga   yang   menyebabkan 
        kehilangan  jam  kerja setelah kelainan paru  akut  dan 
        kronik serta kelainan pembuluh koroner arteriosklerotik 
        di Inggris pada tahun 1970.
             Kehilangan  hari  kerja pertahun  akibat  nyeri 
        pinggang  bawah  di Amerika Serikat  adalah  1.400  per 
        1.000  pekerja dan dibeberapa pabrik di Inggeris  2.600 
        per 1.000 pekerja.
             Nachemson  menduga  bahwa  80  %  orang  dewasa 
        mengalami  nyeri pinggang yang jelas  selama  kehidupan 
        dewasanya.
             Horal  menemukan  bahwa  nyeri  pinggang  bawah 
        dalam derajat yang jelas telah dimulai pada usia  onset 
        rata-rata  35 tahun. Kelsey menemukan usia  onset  yang 
        sama  pada  pria  dengan nyeri  pinggang  bawah  akibat 
        kelainan  diskus,  namun menemukan pada  wanita  gejala 
        yang jelas baru timbul satu dekade kemudian. Menurutnya 
        hanya  35  % dari mereka yang  akan  menjadi  penderita 
        siatika.  Setelah  serangan  pertama   nyeri   pinggang 
        bawah, 90 persen akan mengalami serangan berikutnya.
             Walau Kelsey menemukan bahwa pria lebih  banyak 
        menjalani operasi akibat nyeri pinggang bawah, hal  ini 
        tidak  berarti suatu bukti dari contoh penderita  nyeri 
        pinggang  bawah secara keseluruhan. Tak  ada  perbedaan 
        rasial atas nyeri pinggang bawah dan siatika.
             Kelsey  dan White, seperti juga peneliti  lain, 
        menyimpulkan bahwa di Amerika Serikat gangguan pinggang 
        dan   tulang  belakang  merupakan  penyebab   tersering 
        diantara   semua  kelainan  kronis  dalam   menyebabkan 
        pembatasan  aktifitas  masyarakat  berusia  dibawah  45 
        tahun.  Ia menduduki peringkat ketiga setelah  kelainan 
        jantung dan arthritis serta rematik pada usia 45 hingga 
        64 tahun. Rowe mendapatkan 35 persen pekerja ringan dan 
        45  persen  pekerja berat mengeluhkan  nyeri  pinggang. 
        Menurutnya  tiap orang kehilangan 4 jam  kerja  setahun 
        karena  nyeri  pinggang  bawah,  hanya  kedua   setelah 
        infeksi saluran nafas atas.  Peneliti lain  mendapatkan 
        bahwa semakin lama penderita meninggalkan pekerjaannya, 
        makin  besar ia akan kehilangan kemampuannya dan  tidak 
        akan  pernah  kembali kekerja yang  produktif.  McGills 
        menemukan  bahwa  ketidak-hadiran  selama  satu   tahun 
        karena  kelainan pinggang bawah mengurangi  kemungkinan 
        untuk  kembali  bekerja  hingga hanya  25  persen,  dan 
        setelah  tidak hadir dua tahun biasanya  tidak  mungkin 
        untuk  bekerja  kembali. Di Swedia  53  persen  pekerja 
        ringan  dan  64 persen pekerja  berat  mengalami  nyeri 
        pinggang bawah.
             Bell  dan  Rothman menyimpulkan  bahwa  masalah 
        klinis  siatika  adalah berhubungan  dengan  degenerasi 
        diskus  intervertebral.  Siatika adalah  penyakit  yang 
        yang  umum  dan  berpengaruh  ekonomi,  baik   terhadap 
        perorangan  maupun industri. Datanya  menyatakan  bahwa 
        4.8  persen pria dan 2.5 persen wanita diluar  usia  35 
        tahun  menderita  siatika. Usia  onset  rata-rata  pada 
        serangan  siatika pertama sekitar 37 tahun, sekitar  76 
        persen  menderita  nyeri  pinggang  bawah  satu  dekade 
        sebelumnya.   Perlu  diingat  bahwa   prognosis   untuk 
        penderita dengan siatika berat unilateral akibat diskus 
        intervertebral  yang herniasi tidaklah jelek.  Hakelius 
        melaporkan bahwa 75 persen penderita membaik setelah 10 
        hingga 30 hari sejak onset gejala, dan hanya 19  persen 
        memerlukan tindakan operasi.
        
        
        C. Anatomi dan Fisiologi Diskus Intervertebral
        
        1. Perkembangan Diskus Intervertebral           
        
        Untuk  memahami  latar belakang  perubahan  degeneratif 
        pada   diskus   intervertebral  dewasa,   perlu   untuk 
        mengetahui  perkembangannya pada tingkat embrionik  dan 
        pada saat bayi. Selama periode ini dapat dijumpai  awal 
        dari  degenerasi. Perkembangan tulang belakang  beserta 
        deformitasnya  sudah dipelajari terutama  oleh  Tondury 
        (1947,  1955, 1968, 1970) dan rekannya Larcher  (1947), 
        Prader  (1947)  dan  Ecklin (1960).  Dalam  seri  seksi 
        mikroskopik  mereka  dapat  mendemonstrasikan  involusi 
        notokhord  dan perkembangan yang berkesinambungan  dari 
        tulang belakang dan diskus intervertebral. Cikal  bakal 
        tulang  belakang  adalah  aksis  selular  yang  disebut 
        notokhord.  Ia tetap hanya sebagai aksis skeletal  pada 
        khordata. Notokhord berubah sangat dini menjadi kolumna 
        vertebral kartilago atau tulang.
             Akhir  minggu  ketiga  pasca  ovulasi,   embrio 
        berupa  piring berbentuk buah pir, dengan tiga  lapisan 
        germinal primer, yakni ektoderm, mesoderm dan  endoderm 
        yang sudah terbentuk. Digaris tengah piring  embrionik, 
        menuju  ujung  kaudal, streak  primitif  yang  terutama 
        dibentuk  oleh  sel-sel lapisan  ektodermal  bermigrasi 
        keventral  melalui  streak dan menyebar  kesetiap  sisi 
        membentuk   mesoderm  embrionik.  Dari  ujung   kranial 
        streak,   menonjol   kedepan  diantara   ektoderm   dan 
        endoderm,  prosesus notokhordal, yakni struktur  aksial 
        yang akan menjadi sumbu terbentuknya tulang belakang.
             Embrio   usia  beberapa  hari  dengan   panjang 
        kepala-ekor  12 mm menampakkan tanda awal dari  kolumna 
        vertebral,  mencakup  diskus  intervertebral  dan  ruas 
        tulang  belakang.  Notokhord  berjalan  melalui   pusat 
        kolumna vertebral.
             Tekanan  karena  peningkatan  pertumbuhan   sel 
        tulang rawan memeras notokhord menjadi segmen  sirkular 
        kecil yang terletak pada diskus intervertebral.  Segmen 
        ini  adalah asal dari nukleus pulposus (Tondury  1958). 
        Diskus   intervertebral  disekeliling  segmen   khordal 
        terdiri dari satu zona luar dan satu zona dalam. Fibril 
        longitudinal  tampak  lebih awal pada  zona  luar  yang 
        akhirnya  membentuk nukleus pulposus.  Fibril  berjalan 
        didalam tulang rawan ruas tulang belakang dan  kemudian 
        berkembang   membentuk   serabut  Sharpey   pada   zona 
        transisional.  Zona  luar yang kaya akan  fibril  namun 
        miskin  akan  sel, berlanjut  kezona  dalam  gelatinosa 
        parakhordal yang betul-betul tanpa struktur.
             Zona  dalam parakhordal bersama segmen  khordal 
        yang  terletak  eksentris membentuk  nukleus  pulposus. 
        Pusat  penulangan  ruas tulang belakang  kearah  diskus 
        intervertebral  membentuk  bidang akhir  tulang  rawan. 
        Karenanya  penulangan  pada  batas  terluar   membentuk 
        cincin tulang dari bidang akhir. Diskus  intervertebral 
        saat  lahir  terdiri  dari semua  struktur  yang  kelak 
        menjadi  penting  dalam  kehidupan  dalam  hal   fungsi 
        mekanik tulang belakang.
             Diskus   intervertebral  yang   sedang   tumbuh 
        menerima  catu  vaskular untuk zona luar  selama  tahap 
        embrionik dan bayi. Pembuluh mencapai annulus  fibrosus 
        melalui  jaringan vaskular disekeliling kolumna  tulang 
        belakang  dan foramina intervertebra.  Lamella  fibrosa 
        ditembus pembuluh ini yang berasal dari jaring  kapiler 
        intralameller.
             Pembuluh ini tidak mencapai baik interior  dari 
        annulus  fibrosus  maupun  nukleus  pulposus   (Tondury 
        1958).  Bagian sentral diskus  intervertebral  menerima 
        nutrisi  melalui difusi. Bidang tulang rawan  mempunyai 
        vaskularisasi  baik.  Ada  dua  sistem  pembuluh,  satu 
        horizontal perifer dan satu longitudinal sentral.
             Ruas tulang belakang dan diskus  intervertebral 
        mencapai  akhir  perkembangannya  pada  pemuda  dewasa. 
        Pertumbuhan ruas tulang belakang mengambil tempat  pada 
        zona proliferatif dari bidang epifiseal. Ini  merupakan 
        zona   regenerasi,  dan  absorpsi   pada   permukaannya 
        membentuk tulang "cancellous". Zona ini menghilang pada 
        usia sekitar 20 tahun.
             Pusat  osifikasi berkembang pada daerah  cincin 
        epifiseal kartilaginosa. Pada usia 12 tahun, pusat  ini 
        bersatu  untuk membentuk cincin epifiseal osseus.  Dari 
        tingkat  ini penggabungan mulai dari  cincin  epifiseal 
        kebadan  ruas tulang belakang. Cincin epifiseal  osseus 
        adalah   penting  pada  diskus  intervertebral   karena 
        serabut Sharpey melekat padanya.
             Annulus fibrosus dan nukleus pulposus bertambah 
        ukuran  dan isinya secara aposisi interstitial  (Hirsch 
        dan Schajowicz 1952). Berkas lamella padat pada lapisan 
        periferal anulus membentuk jaringan yang berjalan  dari 
        satu ruas keruas tulang belakang lainnya.
             Jumlah  dan kekuatan lamella  berkurang  kearah 
        pusat  diskus  intervertebral.  Nukleus  pulposus  yang 
        tidak  berstruktur  mengisi daerah ini.  Catu  vaskular 
        semua  elemen  pada  diskus  inter-vertebral   sempurna 
        hingga  usia  dua  tahun (Tonduri  1955),  setelah  itu 
        terjadi regresi yang menyebabkan diskus  intervertebral 
        avaskular pada usia empat tahun.
             Pada  manusia, pembuluh pada diskus intervertebral 
        menghilang  bila  posisi  berdiri  dimulai,  dan   akan 
        dipertahankan selama tahun pertama dan kedua kehidupan. 
        Mungkin   menghilangnya  pembuluh  berhubungan   dengan 
        peningkatan beban yang berkesinambungan.
             Pembuluh  ruas tulang belakang sebagian  berada 
        pada  sistem trabekular badan ruas tulang belakang  dan 
        terhindar  dari  beban  dan  kompresi  aksial.  Kontras 
        dengan ini, pembuluh pada diskus intervertebral  berada 
        pada  massa gelatinosa homogen yang secara fisik  ekual 
        dengan cairan, hingga pembuluh ini mengalami  penekanan 
        secara  terus  menerus oleh tekanan yang  berasal  dari 
        diskus  intervertebral  yang mengikuti  variasi  postur 
        tubuh.   Konsekuensinya  adalah   terjadinya   gangguan 
        metabolisme.
             Penurunan  nutritif pada diskus  intervertebral 
        dengan  sendirinya berakibat pada baik kualitas  maupun 
        kuantitas jaringan ikat pada diskus intervertebral.
             Penambahan   oleh  aposisi  interstitial   pada 
        ukuran  dan  isi nukleus pulposus dan  anulus  fibrosus 
        tidak  berjalan paralel dengan pertumbuhan  badan  ruas 
        tulang  belakang.  Hubungan ukuran  antara  badan  ruas 
        tulang  belakang  dan diskus  intervertebral  karenanya 
        menjadi  disproporsionat.   Saat lahir  kedua  struktur 
        hampir   sama   tinggi,  namun   pada   akhir   periode 
        pertumbuhan  tinggi  diskus  intervertebral  hanya  1/3 
        hingga  1/5  tinggi ruas  tulang  belakang  berdekatan. 
        Dalam  hal  kualitas diskus  intervertebral,  perubahan 
        yang  tampak  pada orang muda  menunjukkan  "degenerasi 
        bergantung  usia" yang dini. Disini  terjadi  penurunan 
        yang  cepat pada kandungan air, dan  karenanya  terjadi 
        perubahan  konsistensi dan warna jaringan  diskus  pada 
        tahun-tahun pertama kehidupan. Perubahan ini jelas pada 
        pemeriksaan visual sederhana terhadap spesimen.
             Pada   neonatus  dan  bayi   kecil,   permukaan 
        terpotong  adalah berkilat dan menyerupai gelatin.  Ini 
        memberikan  kesan sebagai substansi  cairan.   Jaringan 
        semi  cair sentral ini dapat dengan mudah dibuang  pada 
        anak  usia  dua  tahun,  sedangkan  pada  dewasa  tidak 
        mungkin.
             Setelah  akhir pertumbuhan,  diskus intervertebral    
        menunjukkan perubahan penampilan dikarenakan  perubahan 
        regresif. Dengan pertambahan usia, area sentral nukleus 
        kehilangan    penampilan   homogen   dan    gelatinnya, 
        karakternya  menjadi relatif kering dan fibriler.  Bila 
        segmen    bergerak   menjadi   immobil   karena    spur 
        spondilotik,   pembuluh  darah  dapat  masuk   kediskus 
        intervertebral  sebagai  bagian  dari  reaksi  jaringan 
        ikat. Goldie (1957) dan Hassler (1969) menemukan invasi 
        jaringan  granulasi dengan pembuluh darah  pada  diskus 
        intervertebral yang berdegenerasi.
             Diskus  intervertebral  karenanya   menunjukkan 
        banyak perubahan selama periode pra serta pasca  natal. 
        Tahap tertentu pada perkembangan diskus  intervertebral 
        dari  bayi hingga usia tua ditandai dengan  kemungkinan 
        yang  lebih besar terhadap suatu perubahan  degeneratif 
        tidak  hanya  pada  nukleus  pulposus  tapi  juga  pada 
        anulus,  yang  mungkin tampil sebagai  sindroma  diskus 
        inter-vertebral.
        
        
        2. Anatomi Tulang Belakang
        
        Kelainan  diskus intervertebral tidak  hanya  menyerang 
        diskus  intervertebral saja. Struktur  berdekatan  juga 
        dikenai.  Bila  memikirkan bagian  dari  sindroma  ini, 
        jalur  yang mungkin berperan pada  patogenesanya  harus 
        dijelaskan. 
             Unit  fungsional  dari tulang  belakang  adalah 
        segmen  bergerak  (Schmorl dan  Junghans  1968).  Sendi 
        utama yang dibentuk oleh diskus intervertebral  terdiri 
        dari  nukleus  pulposus, anulus  fibrosus  dan  dataran 
        tulang  rawan  yang  pada  berkembangan  lebih   lanjut 
        menjadi lebih berintegrasi dengan ruas tulang belakang. 
        Segmen  bergerak  dibentuk oleh  setengah  ruas  tulang 
        belakang  diatas  dan  setengah  ruas  tulang  belakang 
        dibawahnya.  Karenanya  termasuk  ligamen  longitudinal 
        anterior  dan  posterior, ligamen  flavum,  sendi  ruas 
        tulang   belakang,   ligamen  flavum   yang   kelateral 
        membentuk  kapsul  untuk sendi  ruas  tulang  belakang, 
        kanal  tulang  belakang  dan  prosesus  spinosus  serta  
        transversus berikut ligamennya. 
             Tulang belakang manusia terdiri dari 24  segmen 
        bergerak.  Paling  atas antara oksiput dan  atlas,  dan 
        sendi  segmen  bergerak antara atlas  dan  aksis  tidak 
        mempunyai diskus intervertebral. Diskus  intervertebral 
        dinamai  pada saat ini dalam dua cara  berbeda.  Paling 
        umum  menggunakan sistem yang berhubungan  dengan  ruas 
        tulang  belakang  tetangganya.   Misalnya  C5-6  adalah 
        diskus  intervertebral  antara  ruas  tulang   belakang 
        servikal kelima dan enam. Sistem lainnya, menjadi lebih 
        umum  digunakan, adalah penamaan diskus  intervertebral 
        berdasar nama ruas tulang belakang diatasnya.  Misalnya 
        diskus  intervertebral  diantara ruas  tulang  belakang 
        servikal kelima dan keenam juga dikenal sebagai  diskus 
        intervertebral  servikal kelima.  Sebagai  aturan,  ada 
        lima  buah diskus intervertebral servikal,  11  torakal 
        dan  empat lumbar. Diskus intervertebral pada  hubungan 
        servikal-torak  dinamakan diskus  intervertebral  C7-T1 
        atau  diskus intervertebral C7.  Diskus  intervertebral 
        pada hubungan torakolumbar dinamakan T12-L1 atau diskus 
        intervertebral  torak  ke 12. Karenanya ada  23  diskus 
        intervertebral. Pada beberapa keadaan dimana  ditemukan 
        ruas   tulang   belakang  lumbar  tambahan   ,   diskus 
        intervertebral  mungkin disebut  diskus  intervertebral 
        L5-6  atau L6-S1. Diskus inter-vertebral membentuk  1/4 
        tinggi dari tulang belakang dewasa.
             Diskus  intervertebral berubah tingginya  yaitu 
        semakin  tinggi  pada arah  superior  keinferior.  Pada 
        dataran sagital berbentuk trapezoid dan mengatur  kurva 
        fisiologik  masing-masing  bagian.  Berlawanan   dengan 
        kifosis  torak, yang ditentukan oleh  konfigurasi  ruas 
        tulang  belakang,  konveksitas  lordosis  servikal  dan 
        lumbar adalah akibat penambahan tinggi bagian  anterior 
        diskus intervertebral.
             Walau    sepatutnya    bagian  dari  diskus inter-
        vertebral,  dataran  tulang  rawan  nyatanya  merupakan 
        bagian  badan  tulang belakang.  Ia  mengandung  tulang 
        rawan hialin, dan saat pertumbuhan berakhir ia mencapai 
        cincin  ruas tulang belakang. Menurut  Schmorl  (1932), 
        dataran tulang rawan bersatu dengan dataran akhir  ruas 
        tulang  belakang melalui lapisan kalsium  melalui  mana 
        porus-porus   kecil  menembus  untuk   nutrisi   diskus 
        intervertebral.    Interior   ruas   tulang    belakang 
        mempertahankan hubungannya dengan dataran tulang  rawan 
        melalui lamina kribrosa, permukaan ruas tulang belakang 
        yang   seperti  saringan.  Difusi  berbagai   substansi 
        terjadi melalui lapisan ini.
             Anulus   fibrosus  mengandung  serabut   serupa 
        sekrup yang bercampur satu sama lain yang berjalan dari 
        satu  ruas  tulang  belakang ke  ruas  tulang  belakang 
        lainnya.  Diperifer ada serabut Sharpey  yang  menembus 
        dan  melekat pada cincin ruas tulang  belakang.  Lamela 
        fibrosa  lebih  banyak dan lebih kuat di  anterior  dan 
        lateral  dibanding  di posterior  dimana  mereka  lebih 
        jarang   dan   lebih  tipis.  Lebih   kedepan,   anulus 
        berhubungan secara mulus dengan nukleus pulposus.  Sisa 
        dari notokhord terletak lebih kebelakang.
             Pada usia awal, nukleus pulposus mengandung sel 
        khordal dan untaian yang tersusun berbentuk jaring yang 
        tampak berasal dari sel khordal (retinakulum  khordal). 
        Jaringan  ini  berisi substansi  dengan  dasar  gelatin 
        (Schmorl dan Junghanns 1968) yang akan menjadi  nukleus 
        pulposus.   Substansi   nukleus  pulposus   pada   usia 
        selanjutnya  dipisahkan ruangan yang  kedalamnya  dapat 
        dimasukkan satu hingga dua cm3 cairan melalui suntikan. 
        Pada  orang muda dimana jaringan diskus  intervertebral 
        lebih homogen, biasanya kurang dari satu cm3 yang dapat 
        disuntikkan.
             Bila  memotong  diskus  intervertebral   secara 
        transversal  maka substansi sentral yang  melekat  erat 
        pada  ruas  tulang belakang akan menonjol  keluar.  Ini 
        menunjukkan  bahwa  diskus intervertebral  akibat  dari 
        tekanannya  sendiri,  yaitu dari  anulus  fibrosus  dan 
        nukleus  pulposus,  akan  berusaha  mendapatkan  bentuk 
        bola.
             Ligamentum   longitudinal   anterior   berjalan 
        secara  luas  sepanjang permukaan anterior  badan  ruas 
        tulang  belakang dan diskus intervertebral.  Ini  dapat 
        dengan  mudah  diangkat  dari  diskus   intervertebral. 
        Sebaliknya,   ligamentum  longitudinal  posterior   tak 
        begitu  mudah  dipisahkan  dari  diskus  intervertebral 
        karena eratnya perlekatannya. Disini aspek  superiornya 
        lebih lebar dari inferior, dan diregio tulang  belakang 
        lumbar  menyempit  menjadi  pita  tipis.  Pada   diskus 
        intervertebral (Stahl 1977), berbeda dengan  penjelasan 
        pada   beberapa  buku  anatomi,  ligamen   longitudinal 
        posterior tidak menutupi diskus inter-vertebral  secara 
        menyeluruh namun menyisakan aspek dorsolateral terbuka, 
        dimana  prolaps  dan  protrusi  diskus   intervertebral 
        terjadi.  Bagian  lateral ligamen membentuk  pita  yang 
        berjalan  oblik menyilang diskus  intervertebral  dalam 
        arah kedistal dan akhirnya berakhir pada dasar pedikel. 
        Bila pita ini mengalami regangan, seperti terjadi  pada 
        protrusi diskus intervertebral, dapat timbul nyeri yang 
        berasal dari periosteum.
             Ligamentum  flavum merupakan  struktur  penting 
        pada bedah diskus intervertebral. Ligamen ini  menutupi 
        aspek  posterior kanal spinal dan  kelateral  membentuk 
        kapsul   dari   persendian   ruas   tulang    belakang. 
        Menjembatani  foramina interarkuata, ia  berjalan  dari 
        setengah  anterior  dan  distal  lamina  diatasnya  dan 
        melekat pada sisi superior lamina dibawahnya.
             Perhatian  besar  telah  lama  dipusatkan  pada 
        ketebalan  ligamentum  flavum.  Persangkaan  hipertrofi 
        dalam berbagai tingkat dianggap bertanggung jawab  atas 
        keluhan  pinggang  bila pada  saat  operasi  didapatkan 
        kondisi lainnya dalam keadaan normal.
             Ligamentum  flavum menjadi lebih tebal  sebelah 
        distal dari kolum servikal.
             Ligamentum flavum dan ligamentum  interspinosum 
        menstabilkan  bagian  posterior  segmen  bergerak  pada 
        kurva  anterior  pada  kifosis total  dan  pada  posisi 
        berdiri.
             Vena   vertebral  dapat  menyebabkan   sindroma 
        diskus  inter-vertebral dan juga suatu perburukan  bila 
        terjadi  penyempitan kanal spinal oleh protrusi  diskus 
        intervertebral  atau tulang. Vena vertebral,  yang  tak 
        mempunyai  katup,  membentuk  sistem  anastomotik  dari 
        tengkorak   mencapai   sakrum.   Pengisian   vena   ini 
        tergantung   posisi  tubuh.  Pada  posisi   duduk   dan 
        terlentang  vena  ini  terisi  penuh.  Pada  pengukuran 
        intraoperatif didemonstrasikan bahwa derajat  pengisian 
        pada  vena epidural lumbar berhubungan  dengan  tekanan 
        vena sentral (Ghazwinian dan Kramer 1974). Pada  posisi 
        'a  la  vache',  bila tiada tekanan  pada  abdomen  dan 
        abdomen  tergantung bebas, pengisian vena  dan  tekanan 
        vena  sentral berada pada keadaan paling  rendah.  Pada 
        operasi  dengan posisi ini untuk prolaps diskus  inter-
        vertebral  lumbar, vena epidural akan kolaps dan  sulit 
        untuk terisi darah. Karenanya hanya sedikit  perdarahan 
        saat operasi dan koagulasi elektrik jarang  diperlukan. 
        Clemens (1970) mendemonstrasikan pentingnya sistem vena 
        vertebral lokal yang memiliki hubungan melalui beberapa 
        emissaria   dengan   vena  inferior   tengkorak.   Vena 
        vertebral  juga  mempunyai hubungan  dengan  vena  cava 
        superior  dan inferior. Bersama vena  azigos,  terdapat 
        sirkulasi  kolateral  lokal yang segera  bereaksi  pada 
        semua   peninggian   tekanan  pada  dada,   perut   dan 
        tengkorak,  yaitu melalui batuk, bersin dan  peninggian 
        tekanan  abdominal.  Ini menjelaskan  peningkatan  rasa 
        tidak enak daerah lumbar saat kegiatan tersebut.
        
        
        3. Anatomi Tulang Belakang Lumbar
        
        a. Diskus Intervertebral Lumbar
        Tulang  belakang  lumbar  mempunyai  lima  ruas  tulang 
        belakang.   Diskus  intervertebral  torakolumbar   atau 
        diskus   intervertebral  T12  dianggap   milik   tulang 
        belakang   lumbar.  Diskus   intervertebral   bertambah 
        ukurannya dari bagian superior keinferior.  Kekecualian 
        pada  diskus  intervertebral lumbosakral  yang  sekitar 
        sepertiga  lebih  pendek  dari  diskus   intervertebral 
        didekatnya.  Tampilan  cembung  diskus   intervertebral 
        nyata  pada daerah lumbar. Diskus intervertebral  lebih 
        tinggi dianterior dibanding posterior dimanaberhubungan 
        dengan  derajat dari lordosis lumbar. Ini paling  jelas 
        pada daerah lumbosakral. Tampak lateral, diskus  inter-
        vertebral ini mempunyai bentuk trapezoid.
        
        b. Foramina Intervertebral
        Posisi foramina intervertebral dalam hubungannya dengan 
        diskus  intervertebral  tulang belakang  lumbar  adalah 
        paling   penting  dalam  mengamati  radik-radik   saraf 
        spinal.
             Foramina  intervertebral terletak  sama  tinggi 
        dengan diskus intervertebral. Ganglia spinal dan  radik 
        anterior  terletak  lebih keanterior  dibanding  daerah 
        toraks  dan  mereka hampir  bersentuhan  dengan  diskus 
        intervertebral.   Tepi  tulang  dari  foramina   inter-
        vertebral,  yakni  pada  bagian  superior  dari  tulang 
        belakang  lumbar, dibentuk oleh  bagian  posterolateral 
        ruas-ruas  tulang belakang yang  kadang-kadang  menebal 
        kebawah  pada bagian superior  foramina  intervertebral 
        dimana   radik  saraf  lewat.  Diameter   radik   saraf 
        bertambah   dari  bagian  superior  keinferior   dengan 
        maksimum  pada L5. Hubungan diameter dari L1 hingga  L5 
        adalah 1:5 (Tondury 1970).
             Foramina    intervertebral   terbatas    kearah 
        posterior oleh faset sendi. Rongga sendi L1-L4  berarah 
        pada  dataran sagital. Pada daerah  lumbosakral  serupa 
        dengan  tulang  belakang toraks dan  karenanya  berarah 
        pada  dataran frontal. Foramina  intervertebral  daerah 
        lumbosakral  sangat  kecil. Tentu  saja  variasi  tidak 
        hanya  dalam  ukuran lubang, namun  juga  antara  kedua 
        sisi.  Foramina  intervertebral  dapat  menjadi  sempit 
        karena perubahan posisi dari sendi tulang belakang.
             Susunan anatomi menyebabkan posisi anatomi  dan 
        fisiologi   radik  saraf  penuh  risiko,  karena   oleh 
        perubahan  diskus inter-vertebral atau  dislokasi  ruas 
        tulang  belakang,  radik  saraf  dengan  mudah  menjadi 
        tertekan. Ukuran kanal tulang belakang lumbar baik pada 
        dataran frontal maupun sagital serta bentuk dari kanal, 
        menampakkan   beberapa  segi  sebagai  penyebab   nyeri 
        lumbar.   Pada   penyempitan  kanal   lumbar,   sedikit 
        perubahan  aspek posterior diskus intervertebral  dapat 
        menyebabkan rasa tidak enak.
        
        c. Variasi Ruas Tulang Belakang Lumbar
        Terdapat anggapan yang berlebihan bahwa deformitas  dan 
        anomali  kongenital  adalah  penting  sebagai  penyebab 
        nyeri lumbar. 
             Variasi  jumlah ruas tulang belakang  mempunyai 
        beberapa kepentingan praktis. Bila terdapat empat  ruas 
        tulang  belakang bebas, dikatakan sebagai  sakralisasi, 
        dan  bila terdapat enam ruas tulang belakang  dikatakan 
        sebagai lumbarisasi. Sakralisasi dan lumbarisasi  hanya 
        dapat   ditentukan  dengan  penghitungan  yang   teliti 
        terhadap  ruas  tulang belakang toraks,  dan  berakibat 
        istilah   ruas  tulang  belakang  transisional   jarang 
        digunakan.   Sudah  diketahui  bahwa   secara   praktis 
        menghitung  ruas tulang belakang dimulai dari L1,  ruas 
        tulang  belakang  pertama yang tidak  mempunyai  tulang 
        rusuk, dan sebelumnya dianjurkan untuk menghitung  dari 
        bawah  keatas. Dalam keadaan enam ruas tulang  belakang 
        bebas,  prolaps  diskus  intervertebral  antara   L5-L6 
        menyebabkan  sindroma  S1. Prolaps antara  ruas  tulang 
        belakang  lumbar empat dan sakrum pada  keadaan  dimana 
        hanya  terdapat empat ruas tulang belakang  bebas  akan 
        menyebabkan sindroma L5.
             Ruas  tulang  belakang  transisional   memiliki 
        keistimewaan  dimana ruas tulang  belakang  lumbosakral 
        mungkin  mempunyai  prosesus  transversus  bebas   atau 
        mungkin mempunyai kontak yang erat dengan sakrum dengan 
        tampilan  serupa  sendi. Diskus  inter-vertebral  dapat 
        menampakkan    semua   jenis   kemungkinan    perubahan 
        transisional.
             Sepanjang  ruas  tulang  belakang  transisional 
        setangkup dan serasi baik dengan sekitarnya, tidak akan 
        menimbulkan gejala. Sekali terdapat ketidaksetangkupan, 
        misalnya  satu prosesus transversus bebas  dan  lainnya 
        berhubungan  dengan  sakrum,  akan  terjadi   perubahan 
        biomekanik   tulang  belakang.  Bila   kedua   prosesus 
        transversus  berasimilasi dengan sakrum,  tekukan  ruas 
        tulang belakang transisional terjadi bila satu prosesus 
        lebih  pendek  dari  lainnya,  dan  akibatnya   mungkin 
        terjadi  skoliosis  lumbar. Pada  keadaan  ini,  diskus 
        intervertebral   superior  berdekatan  akan   terserang 
        ketidaksetangkupan (Rettig 1959).
        
        d. Topografi Radik Saraf serta Diskus Intervertebral
           dalam hubungannya dengan Kanal Spinal Lumbar
        Kebanyakan  sindroma  radik saraf  lumbar  timbul  dari 
        segmen  terbawah akibat keadaan biomekanik  dan  kontak 
        erat  radik saraf terhadap diskus intervertebral.  Pada 
        tulang belakang lumbar sering terjadi penyempitan kanal 
        tulang  belakang  baik  oleh  protrusi  maupun  prolaps 
        diskus  intervertebral. Kanal tulang belakang  dibatasi 
        sebelah  depannya oleh badan ruas tulang  belakang  dan 
        diskus intervertebral, dan keposterior oleh  ligamentum 
        flavum  dan arkus ruas tulang belakang. Kearah  lateral 
        adalah rongga arkus dan foramina intervertebral.  Kanal 
        berbentuk  silinder  yang  berubah  sesuai   pergerakan 
        batang  tubuh. Isi kanal tulang belakang lumbar  adalah 
        kantung  dural, radik-radik saraf, serta jaringan  epi-
        dural yang berisi vena-vena dan lemak yang mengelilingi 
        radik-radik  saraf hingga pada pergerakan yang  ekstrim 
        dari  tulang belakang lumbar, radik-radik  saraf  tidak 
        begitu terganggu oleh jaringan keras.
             Perbedaan  ketinggian letak segmen cord  tulang 
        belakang   dengan   segmen  tulang   belakangnya   yang 
        bersangkutan  paling  jelas pada  daerah  lumbar.  Cord 
        tulang  belakang  kebawah hanya  mencapai  ruas  tulang 
        belakang  lumbar  pertama atau kedua,  dan  saraf-saraf 
        spinal  berjalan  lebih  kedistal  dan  keluar  melalui 
        foramina  inter-vertebral  yang  bersangkutan   setelah 
        melalui perjalanan yang jauh dalam rongga subarakhnoid. 
        Saraf-saraf terletak lebih kelateral hingga pada pungsi 
        lumbar   medial,   mielografi,   dan   pungsi    diskus 
        intervertebral  transdural akan terhindar dari  cedera. 
        Kauda  ekuina  adalah saraf-saraf  spinal  distal  yang 
        bersamaan  dengan  fillum  terminale,  adalah  struktur 
        akhir  dari  cord tulang belakang yang meluas  ke  ruas 
        tulang belakang lumbar kedua.
             Arah dari radik-radik saraf setelah  meninggalkan  
        kantung   dural  adalah  menuju  tingkat  segmen   yang 
        bersangkutan,  dan  semakin jauh  radik-radik  berjalan 
        kedistal  semakin  menyudut saat  keluar  dari  kantung 
        dural. Karena hubungan topografik yang khas dari radik-
        radik  saraf terhadap diskus intervertebral  ini,  maka 
        gangguan  pada radik saraf lumbar keempat terjadi  pada 
        tingkat  diskus  intervertebral  antara  L3-L4.   Radik 
        lumbar  kelima  biasa  tertekan  pada  protrusi  diskus 
        intervertebral  antara  ruas  tulang  belakang   lumbar 
        keempat  dan  kelima.  Radik sakral  pertama  terganggu 
        oleh prostrusi diskus intervertebral antara ruas tulang 
        belakang lumbar kelima dan segmen sakral pertama. Radik 
        lumbar  keempat mungkin terganggu oleh prolaps  lateral 
        dan   besar  pada  daerah  intraforaminal   atau   oleh 
        pertumbuhan  berlebihan  faset  inferior  ruas   tulang 
        belakang  lumbar  keempat.  Hal  serupa,  radik  lumbar 
        kelima  mungkin  terganggu oleh  protrusi  atau  ruptur 
        diskus   intervertebral   intraforaminal,   atau   oleh 
        spurring  yang  mengikuti  pada  daerah  intraforaminal 
        (Gill 1976).
        
        
        D. Struktur Mikroskopik dan Biokimia 
           Diskus Intervertebral
        
        Selain sisa khordal, diskus intervertebral juga  berisi 
        komponen  jaringan  yang terdapat  pada  jaringan  ikat 
        struktur  lainnya.  Komponen-komponen  jaringan  antara 
        ruas tulang belakang dengan baik dapat dijelaskan dalam 
        hubungannya  atas  keperluan mekanik  dan  sesungguhnya 
        diskus  intervertebral  mungkin diingat  sebagai  organ 
        jaringan ikat. 
             Secara  histologi  dan biokimia,  elemen  utama 
        jaringan ikat berbeda sesuai lokasinya. Anulus fibrosus 
        dibentuk oleh serabut, nukleus pulposus oleh  substansi 
        dasar, dan pelat tulang rawan oleh tulang rawan hialin. 
        Jaringan-jaringan  ini berasal dari sel  jaringan  ikat 
        yang  membentuk  20% hingga 30% dari  jaringan.  Mereka 
        adalah  fibroblas,  sel sel tulang  rawan   dan  kadang 
        kadang sel sel notokhordal pada diskus  intervertebral. 
        Sel-sel  jaringan  ikat membentuk substansi  dasar  dan 
        serabut-serabut   ekstra  dan  intra   selular.   Untuk 
        membentuk  makromolekul ekstraselular,  sel-sel   meng-
        gunakan  substrat molekul rendah, seperti  asam  amino, 
        garam, glukosa dan air. 
             Kandungan  air antara 80% dan 85%  pada  diskus 
        intervertebral   orang  muda.  Kandungan  air   nukleus 
        pulposus  lebih besar dibanding pada  anulus  fibrosus. 
        Air  tidak dalam keadaan bebas, namun merupakan  bagian 
        dari makromolekul. Karenanya dapat kembali dari  bentuk 
        ikatan kemakromolekul terion yang bebas,  serta   dapat 
        dipindahkan  kecairan interstitial dengan  menggantinya 
        dengan kelompok hidrofilik dari substansi tertentu.
             Selain  cairan interstitial, terdapat  mineral, 
        enzim, matriks organik dan sedikit lemak pada  jaringan 
        diskus  intervertebral.  Dalam keadaan  normal  mineral 
        tidak  tampak secara bebas pada diskus  intervertebral. 
        Kristal  kalsium fosfat tak tampak hingga usia  dewasa. 
        McCarty  (1964)  mendapatkan  kalsium  pirofosfat  pada 
        diskus  intervertebral manusia. Ion anorganik,  sodium, 
        potasium  dan  kalsium,  masing-masing  terikat  secara 
        struktural  atau  dalam  larutan  pada  cairan  ekstra-
        selular.  Kalsium terikat pada  asam  mukopolisakharida 
        dari  matriks dan dapat tertimbun disini 35 kali  lebih 
        banyak  dari jaringan lain (Dulce 1969).   Dengan  kata 
        lain terdapat pengaktifan kalsium pada jaringan  diskus 
        intervertebral.  Mineralisasi berjalan  paralel  dengan 
        peningkatan fosfor dan dengan pemisahan kristal  secara 
        lambat.   Kandungan  potasium yang tinggi  pada  tulang 
        rawan adalah karena banyaknya sel. Sodium dapat terikat 
        pada  matriks;  semua ion lain  ditemukan  pada  cairan 
        interstitial.
             Substansi  dasar  adalah bagian  dari  matriks. 
        Penambahan  isinya  adalah dari arah  tepi  ke  nukleus 
        pulposus. Substansi dasar terdiri dari glukoprotein dan 
        polisakharida molekul besar. Gluko-protein terdiri dari 
        protein  dan  hidrat  arang.  Mereka  bersifat  seperti 
        mukoprotein   dengan  kemampuannya  yang  jelas   dalam 
        mengikat  air, serta kekentalannya yang  tinggi.  Muko-
        polisakharida  asam,  seperti halnya  asam  hialuronik, 
        sulfat  khondroitin, sulfat keratin dan heparin  adalah 
        bagian  dari  polisakharida  molekul  besar.  Mukopoli-
        sakharida membentuk sistem kisi-kisi tiga dimensi  yang 
        akan  menentukan  viskositas  substansi  dasar.  Karena 
        memiliki   hidro-dinamik   yang   jelas,   makromolekul 
        mengikat  sebagian  besar  cairan  pada  diskus  inter-
        vertebral.  Mukopolisakharida  bertanggung-jawab  untuk 
        pembengkakan,  elastisitas   dan  viskositas  substansi 
        dasar.  Mukopolisakharida  dan  makromolekul  disintesa 
        baik  intra  maupun  ekstraseluler.  Proteoglikan   dan 
        komponen  lain mukopolisakharida asam  dibentuk  intra-
        seluler sebagai produk intermediet metabolisme glukosa. 
        Sel-sel  tulang  rawan  paling  bertanggung-jawab  atas 
        metabolisme  diskus  intervertebral.  Dengan  kemampuan 
        metabolismenya  mereka membentuk matriks  organik  yang 
        mengandung  kolagen  dan  kompleks   mukopolisakharida-
        protein. Ia mengalami depolimerisasi oleh protease asam 
        sitoplasmik  yang  bergantung  pada  vitamin  A,   yang 
        dibentuk  oleh sel-sel tulang rawan. Proses  ini  dapat 
        dihambat oleh kortison (Dingle 1969).
             Sintesa makromolekul intradiskal bukan kejadian 
        tunggal,  namun  merupakan  proses  yang  bersinambung. 
        Akibat  keterbatasan waktu hidupnya,  struktur  ekstra-
        selulernya  terus diperbaharui. Adalah seimbang  antara 
        depolimerisasi  dan sintesa makromolekul  pada  keadaan 
        normal. Karenanya mukopolisakharida menunjukkan tingkat 
        perubahan  yang tinggi. Waktu paruh sulfat  khondroitin 
        adalah  7-16 hari, asam hialuronik 2-4  hari  (Schiller 
        1956, Bostrom 1958, Kaplan dan Meyer 1959, Davidson dan 
        Small  1963). Metabolisme yang bersinambung  diperlukan 
        diskus intervertebral untuk mempertahankan sintesa  dan 
        depolimerisasi  komponen  ekstra-seluler.  Nutrisi  sel 
        yang  tidak sempurna berakibat rendahnya  kualitas  dan 
        kuantitas makromolekul.
             Kandungan kolagen matriks merupakan sekitar  44-51   
        %   berat   kering   diskus   intervertebral.    Fibril 
        proteokolagen  mengandung  asam amino  glisin  (30  %), 
        prolin  (12  %) dan hidroksiprolin  (12-14  %).  Mereka 
        memiliki  struktur  makromolekul  yang  berdeferensiasi 
        tinggi.  Fibril  kolagen  tampak  pada  diskus   inter-
        vertebral  sebagai bentuk kumparan. Dengan  pemeriksaan 
        mikroskop  cahaya  dan elektron tampak  bahwa  struktur 
        fibriler   lebih  padat  pada  daerah  perifer   diskus 
        intervertebral  (Dahmen 1966, Takeda  1975,  Buckwalter 
        1976). Daerah perbatasan diskus intervertebral  manusia 
        mempunyai  kumparan serabut yang tersusun  padat.  Zona 
        sebelah  pinggir diskus intervertebral memiliki  berkas 
        serabut yang tersusun padat. Diantaranya terdapat pita-
        pita hingga memberikan gambaran seperti jala.  Serabut-
        serabut  tersusun dalam berkas yang sangat atau  kurang 
        paralel.  Mereka tersusun padat dan  teratur  membentuk 
        gambaran seperti bawang. Sel pembentuk fibril  terletak 
        dalam  bentuk bikonveks diantara serabut  kolagen  yang 
        diikat  bersama  oleh mukopolisakarida.  Dengan  inter-
        loking  molekul,  strukturnya  dibangun  stabil  secara 
        mekanik  oleh  jaringan serabut kolagen  tiga  dimensi. 
        Sistem tersebut akan menghalangi difusi molekul.  Sawar 
        permeabilitas yang terbentuk dapat mengontrol transport 
        substansi  ekstraseluler.  Dari tes difusi  dengan  zat 
        warna  dengan  berbagai  ukuran  molekul  diperlihatkan 
        bahwa  hanya molekul dengan berat kurang dari 400  saja 
        yang  dapat melalui sawar diskus (Kramer  1973).  Sawar 
        tersebut  karenanya  merupakan membran  permeabel  yang 
        selektif. 
             Fase  awal pembentukan serabut kolagen  terjadi 
        intraseluler. Jaringan diskus intervertebral  membentuk 
        tropokolagen,  pendahulu kolagen (Steven 1969).  Sekali 
        meninggalkan  sel, tropokolagen akan  mengalami  trans-
        formasi  menjadi  kolagen  tak  larut  melalui   proses 
        polimerisasi ekstraseluler (Eyring 1969). Seperti muko-
        polisakarida,  makromolekul  kolagen  secara  sinambung 
        mengalami proses sintetisasi dan depolimerisasi.  Waktu 
        paruh  kolagen adalah 30-60 hari (Buddecke 1970).  Pada 
        orang  tua  perubahan  berlangsung  lebih  lambat.  De-
        polimerisasi kolagen dipacu oleh kolagenase.
             Sel  jaringan diskus intervertebral  mengandung 
        lisosom  yang membentuk enzim (Pearson 1972).  Kerjanya 
        sebagai  katalis pada metabolisme jaringan. Mereka  tak 
        hanya  berperan  pada depolimeri-sasi namun  juga  pada 
        sintetisasi. Sebaliknya dari yang dianggap  sebelumnya, 
        metabolisme  pada diskus-diskus  intervertebral  secara 
        keseluruhan  adalah  proses yang  cepat  dengan  adanya 
        aktifitas   enzim  serta  waktu  paruh   yang   pendek. 
        Perubahan dapat terjadi atas pengaruh atas  metabolisme 
        oleh faktor mekanik dan biokimia.
             Perubahan   biokimia  dan  patofisiologi   yang 
        mendasarinya mendahului perubahan morfologik makro.
        
        
        E. Biomekanik Tulang Belakang                        
        
        1. Diskus Intervertebral sebagai Sistem Osmotik.
        
        Interior dari diskus intervertebral, piring  kartilago, 
        anulus  fibrosus,  struktur para  vertebral,  dan  juga 
        cancellous  bone ruas tulang belakang,  semua  berperan 
        dalam   sistem   osmotik.   Jaringan   pinggir   diskus 
        intervertebral berperan sebagai membran semi-permeabel. 
        Akibatnya   permeabilitas  berbeda  pada  daerah   yang 
        berbeda.  Maroudas (1975) dan Urban (1976)  membuktikan 
        bahwa  glukosa lebih mungkin  menembus  end-plates  dan 
        sulfat   pada  anulus  fibrosus.   Dengan   interloking 
        molekul,  permukaan  anulus  fibrosus  dan   end-plates 
        terselaputi   jaringan  serabut   submikroskopik   tiga 
        dimensi  yang  hanya  memungkinkan  dilalui   substansi 
        molekul rendah dan hasil metabolik dapat lewat.  Piring 
        kartilago   dan   anulus   fibrosus   membentuk   sawar 
        permeabilitas yang memisahkan dua kompartemen jaringan, 
        interior  dari diskus intervertebral dan jaringan  para 
        vetebral termasuk cancellous bone ruas tulang belakang. 
        Kompartemen-kompartemen  ini  berbeda  tekanan   hidro-
        statiknya.  Pada jaringan para vertebral dan juga  pada 
        jaringan  trabekular  internal  ruas  tulang  belakang, 
        tekanan hanya beberapa mmHg. Sebaliknya, diskus  inter-
        vertebral  adalah  subjek dari tekanan  yang  berkaitan 
        dengan  postur  tubuh  dan  berat  badan.  Beban  dapat 
        mencapai  lebih  dari 1.000 kp. Cairan  harus  diangkut 
        melawan  tekanan didalam diskus intervertebral,  selain 
        itu  ia  akan mengering dalam waktu  singkat.  Absorpsi 
        cairan  hanya didapat dengan osmosis.  Artinya  tekanan 
        absorptif  yang  memungkinkan air dan  larutan  lainnya 
        untuk  masuk  kejaringan  intradiskal  melalui  membran 
        semipermeabel.  Osmosis dipertahankan  melawan  tekanan 
        beban  sepanjang  ia berada dalam  keseimbangan  dengan 
        tekanan  osmotik.  Ini  dipertahankan  oleh   mukopoli-
        sakarida  intradiskal yang memiliki absorbabilitas  air 
        yang  tinggi dan yang tidak hanya dapat menahan  cairan 
        namun juga mengabsorpsinya melawan keadaan tekanan pada 
        diskus intervertebral.
             Tekanan  osmotik koloid adalah tekanan  osmotik 
        yang dipertahankan oleh larutan molekul tinggi. Sebagai 
        tambahan,   tekanan  hidrostatik  dari  diskus   inter-
        vertebral  sendiri.  Dengan  kata  lain,  tekanan   ini 
        memungkinkan  pembesaran merata dengan pengambilan  air 
        dengan  cara melawan tekanan balik. Derajat  pembesaran 
        diskus intervertebral dapat dinilai  secara  percobaan. 
        Diskus  intervertebral  yang ditekan,  membesar  ketika  
        tekanan   dihilangkan.   Tingkat  dan   kekuatan   yang 
        memungkinkan  terjadinya  perluasan,  ditentukan   oleh 
        elastisitas  dan absorbabilitas diskus  intervertebral. 
        Pada  orang  muda diskus  intervertebral  meluas  lebih 
        cepat  dan  lebih  kuat dibanding  orang  tua.  Tekanan 
        osmotik   koloid  dan  tekanan   hidro-statik   bersama 
        membentuk tekanan onkotik.
             Berbeda  dengan jaringan  disekitarnya,  diskus 
        intervertebral   mempunyai  tekanan   hidrostatik   dan 
        onkotik  yang tinggi. Mereka berlawanan satu sama  lain 
        dengan mempengaruhi, secara bertolak belakang, absorpsi 
        dan  transudasi cairan. Berdasar perbedaan  konsentrasi 
        dan  tekanan pada daerah tepi diskus, terdapat  keadaan 
        berikut:
        
        
        Tekanan  hidrostatik              Tek. hidrostatik 
        ekstradiskal                      intradiskal                             
                               ?-------                                      
               +               -------?       +
        
        Tekanan onkotik                   Tekanan onkotik 
        intradiskal                       ekstradiskal
        
        
        Terdapat  efek  berlawanan lain pada  tekanan  jaringan 
        diluar  diskus  intervertebral,  dan  tenaga  absorptif 
        sepihak  adalah  berlawanan terhadap  tekanan  jaringan 
        didalam  diskus  intervertebral  dan  tenaga  absorptif 
        jaringan  sekitar diskus intervertebral.  Yang  manapun 
        lebih  utama,  keseimbangan cairan  menjadi  terganggu. 
        Perubahan  yang sinambung pada tekanan hidrostatik  dan 
        onkotik  adalah paling penting dalam  nutrisi  jaringan 
        diskus   intervertebral   dan   untuk   fungsi   segmen  
        bergerak.    Tekanan  osmotik  didalam  diskus   inter-
        vertebral berubah oleh faktor biomekanik dan  biokimia. 
        Terdapat  perubahan  biomekanik  temporer  pada  sistem 
        intradiskal sekunder terhadap peninggian atau penurunan 
        tekanan   hidrostatik.   Tekanan   yang   timbul   pada 
        pembebanan   diskus  inter-vertebral  disebut   tekanan 
        intradiskal.  Ia  beragam tergantung  perubahan  postur 
        tubuh.  Hubungan  ini lebih jelas  pada  diskus  inter-
        vertebral dari-pada semua jaringan lain, dan lebih jauh 
        lagi  tidak  ada jaringan lain yang  mempunyai  tekanan 
        setinggi diskus intervertebral.
             Nachemson  (1966)  mendemonstrasikan   hubungan 
        antara  postur  tubuh dan  tekanan  intradiskal  dengan 
        pencatatan intravital. Tekanan didapat pada  pembebanan 
        diskus  intervertebral lumbar bawah dimana pada  posisi 
        berbaring 15-25 kp, duduk 150 kp, berdiri tegak 100 kp. 
        Peninggian  beberapa ratus kp. didapat bila  membungkuk 
        kedepan, mengangkat dan memanggul.
             Penelitian    memakai   teknik   pewarna    dan 
        penggunaan  substansi radioaktif, memperlihatkan  bahwa 
        pada 80 kp terjadi ekstravasasi cairan, sedang  dibawah 
        80  kp  terjadi  absorpsi.  Transport  cairan  terbalik 
        terjadi antara 70-80 kp.
             Arah  transport  cairan  pada  dinding   diskus 
        intervertebral sebanding dengan perubahan tekanan  bila 
        tekanan  onkotik konstan. Dengan kata lain, bila  beban 
        berat seperti duduk, mengangkat dan memanggul,  ekstra-
        vasasi  dipercepat, sedang pada traksi  dengan  tekanan 
        diskus    intervertebral   negatif,    absorpsi    yang 
        dipercepat.
             Pada   keadaan  fisiologik,   suatu   perubahan 
        transport   cairan  berhubungan  dengan  tekanan   yang 
        terjadi  pada perbatasan yang ditentukan oleh  absorpsi 
        cairan  dimana  dilusi  solusi  makromolekul   terjadi. 
        Absorbabilitas  diskus intervertebral  akan  berkurang. 
        Sebaliknya,  pembalikan  terjadi dimana  diskus  inter-
        vertebral  hanya dapat ditekan sampai derajat  tertentu 
        saja   setelah   pembebanan.   Sekunder    terhadapnya, 
        pengeluaran air menyebabkan konsentrasi solusi  molekul 
        makro bertambah dan akibatnya absorbabilitas bertambah.
             Beban tak setangkup pada diskus  intervertebral 
        menyebabkan gangguan transport cairan intradiskal.  Air 
        dan larutan menjadi keluar dari zona dengan beban lebih 
        besar  ke  yang lebih kecil.  Pada  pengukuran  tekanan 
        intradiskal  didapat bahwa semua gerakan  menekuk  pada 
        tubuh berakibat perubahan beban total. Pergerakan badan 
        menyebabkan  transport  cairan  antara  diskus   inter-
        vertebral  dan  eksteriornya  seperti  halnya   didalam 
        diskus  intervertebral sendiri. Transport  cairan  yang 
        bergantung  beban  pada diskus  intervertebral  manusia 
        dapat   dibandingkan  dengan  pompa,   yang   fungsinya 
        mengangkut  air dan metabolit ke dan dari  tepi  diskus 
        intervertebral. Jadi nutrisi sel diskus  intervertebral 
        lebih baik serta pembuangan metabolit dipermudah. Semua 
        perubahan  posisi  tulang  belakang  berkaitan   dengan 
        perubahan tekanan intradiskal dan berakibat  percepatan 
        maupun perlambatan transport cairan, dengan atau  tanpa 
        perubahan arah.
             Perubahan reguler antara posisi horizontal  dan 
        vertikal  memperbaiki  transport  cairan  dan  larutan. 
        Mempertahankan  keadaan  pada  satu  posisi   berakibat 
        berhentinya transport cairan yang bergantung beban, dan 
        karenanya merugikan metabolisme diskus  intervertebral. 
        Ini  terutama  jelas pada postur tubuh  dengan  tekanan 
        intra  diskal yang  dipertahankan secara  terus-menerus 
        pada tingkat tekanan yanyang tinggi.
        
        
        
        2. Biomekanik Tulang Belakang Lumbar
        
        
        a. Beban dari Diskus Intervertebral Lumbar
        
        Ada  beberapa faktor biomekanik yang khas untuk  tulang 
        belakang  lumbar  yang membuatnya  lebih  terancam  dan 
        karenanya  lebih mudah terkena kelainan  diskus  inter-
        vertebral. 
             Posisi tegak berakibat bagian yang lebih rendah 
        pada tulang belakang menerima beban berat. Pada  daerah 
        ini  berat  badan disalurkan pada  area  kecil  sekitar 
        beberapa  sentimeter.  Beban ini  akan  meningkat  bila 
        badan   ditekuk  menjauhi  garis  tengah.  Tahun   1964 
        Nachemson  serta  Morris melakukan  pengukuran  tekanan 
        intradiskal  pertama  dan penelitian ini  dilakukan  in 
        vivo  pada  diskus intervertebral lumbar  ketiga,  pada 
        manusia dengan postur tubuh yang berbeda.
             Caranya dengan memasukkan jarum kerongga intra-
        diskal.  Jarum  diselaputi  oleh  membran   poli-etilen 
        sensitif  tekanan.  Pencatatan dilakukan  dengan  mano-
        meter.
             Pada  posisi terlentang , tekanan  pada  diskus 
        intervertebral  lumbar  sebelah  bawah  adalah  15  kp. 
        Berbaring  miring  dengan sedikit  tertekuk  kebelakang 
        menyebabkan  peninggian  tekanan lebih dari  dua  kali. 
        Tekanan  meninggi  hingga  lebih  dari  100  kp.   saat 
        berdiri,  serta pada tekukan kedepan  meningkat  hingga 
        140 kp. Tekukan kedepan dengan beban 20 kp. pada lengan 
        menyebabkan  peninggian  tekanan hingga 200  kp.  Duduk 
        dengan punggung tegak menyebabkan tekanan lebih  tinggi 
        140  kp.  bila  dibanding  saat  berdiri.   Peningkatan 
        selanjutnya  terjadi  bila tubuh  ditekuk  kedepan  dan 
        terutama  bila secara bersamaan diberi  beban.  Tekanan 
        pada permukaan diskus intervertebral  adalah 10  hingga 
        60  kp/cm2.  Okushima  (1970)  memperbaiki   pencatatan 
        pengukuran  yang telah dilakukan Nachemson  dan  Morris 
        (1964).
             Penelitian  lebih  lanjut atas  tekanan  diskus 
        intervertebral dilakukan dengan menghubungkannya dengan 
        penelitian miografi-elektro (Nachemson dan Morris 1964, 
        Nachemson 1965, 1966, 1969, 1974, 1976, Anderson  1974, 
        1976).  Batuk, tertawa, dan peninggian  tekanan  intra-
        abdominal  berakibat peninggian tekanan  diskus  inter-
        vertebral  lumbar sekitar 50 kp. Tekanan  akan  menurun 
        dengan  mendudukkan pasien bersandar kebelakang.  Duduk 
        santai, tekanan menurun hingga 80 kp. (Nachemson 1984). 
        Kerja   otot  dan  beban  pada  diskus   intervertebral 
        bertambah bila mengangkat dan menarik, yang berhubungan 
        dengan  jarak  antara  beban  dan  aksis  badan.  Hasil 
        percobaan ini sesuai dengan perhitungan matematik  yang 
        sebelumnya  diperkenalkan  Matthiass  (1956).   Menurut 
        Schulter   (1965),   tekanan  dan   regangan   terbesar 
        ditemukan pada pusat diskus inter-vertebral.  Karenanya 
        tenaga robek terbesar terpusat didaerah ini.  Mengingat 
        tekanan  yang  besar, yang berlaku pada  diskus  inter-
        vertebral   manusia   dalam  waktu   yang   lama,   tak 
        mengherankan  bahwa  perubahan  degeneratif  berkembang 
        pada   jaringan  dengan  nutrisi  yang   buruk.   Sudah 
        dipastikan   bahwa   tekanan   tinggi   penting   dalam 
        perkembangan  dini  degenerasi  diskus  intervertebral. 
        Rosemeyer   (1977)  mendemonstrasikan  terutama   bahwa 
        diskus  intervertebral  lombosakral  adalah  penanggung 
        regangan  yang  besar.  Dalam  berbagai  posisi  tubuh, 
        sebagai  pusat  dari  tahanan yang  lemah,  daerah  ini 
        menanggung  70  % dari  fleksi-ekstensi  lumbar  secara 
        keseluruhan.
             Ketika  duduk  dengan  tubuh  sedikit   condong 
        kebelakang atau bersandar kedepan, tekanan  intradiskal 
        meninggi  saat  pusat  beban tidak  pada  pusat  diskus 
        intervertebral  namun bergeser keanterior seperti  pada 
        posisi lordotik.
             Bagian posterior anulus fibrosus serta  ligamen 
        posterior antara arkus akan berada dalam tegangan.
             Segmen sentral diskus intervertebral yang mobil 
        akan  bergerak  kearah bagian posterior  diskus  inter-
        vertebral  yang kurang tertekan. Dengan kontraksi  otot 
        abdominal,  memungkinkan untuk menyalurkan bagian  dari 
        berat  tubuh  atas  ke daerah  pelvis.  Tekanan  intra-
        abdominal  dapat mencapai 140 mm Hg.  (Bartelink  1957, 
        Eie   1962).  Dengan  kontraksi  diafragma   dan   otot 
        abdominal,  rongga abdominal berubah  menjadi  silinder 
        yang dapat menanggung beban berat, dan menurut Finneson 
        (1973),   beban  diskus  intervertebral  lumbar   dapat 
        dikurangi 30 % dengan menggunakan otot abdominal.
        
        
        b. Hubungan Antara Beban dan Tinggi
        
        Perubahan  tekanan  pada  diskus  intervertebral   yang 
        relatif besar akan mempengaruhi perpindahan cairan pada 
        diskus  intervertebral.  Diperlihatkan  pada  percobaan 
        bahwa diskus intervertebral lumbar menjadi celah sangat 
        tipis setelah diberi beban 200 kp. selama 12 jam.  Bila 
        tekanan dihilangkan, diskus intervertebral kembali pada 
        ketinggian   normalnya   (Kramer  1973).   Pada   sendi 
        intervertebral normal secara in vivo, perubahan  tinggi 
        diskus intervertebral lumbar  sangat kecil, akan tetapi 
        tetap  dapat diukur. Sendi intervertebral,  yang  tidak 
        seluruhnya  vertikal,  dan kapsul  yang  kuat  mencegah 
        pengurangan  tinggi  lebih lanjut.  Pertambahan  tinggi 
        diskus intervertebral dengan mengurangi tekanan  intra-
        diskal  dapat  digunakan untuk perawatan.  Pada  traksi 
        terjadi pelebaran jarak diskus sekitar 1.1 mm.
             Perubahan tinggi berkurang dengan  bertambahnya 
        usia.  Walau  dalam  peran  kecil,  ketebalan   penting 
        karena  ia akan merubah pola gejala dimana  ada  kaitan 
        yang  erat  antara tinggi dan  protrusi  diskus  inter-
        vertebral yang akan merangsang radik saraf.
        
        
        c. Sendi dan Foramina Intervertebral 
        
        Permukaan  sendi  intervertebral terletak  pada  bidang 
        sagital dan karenanya memungkinkan fleksi dan ekstensi, 
        namun   juga  sedikit  gerak  kesamping.  Rotasi   juga 
        mungkin, namun terbatas. Ada perbedaan perorangan dalam 
        pergerakan tulang belakang lumbar dan segmen-segmennya. 
        Latihan  berperan  penting, dan  fleksi  yang  dijumpai 
        terutama  pada  akrobatis  adalah  sangat  luas.   Pada 
        pengurangan tinggi diskus intervertebral  dan juga pada 
        hiper-lordosis,  permukaan  artikular  bergerak  secara 
        teleskopik.   Akibat   inklinasi   ringan,   permukaan-
        permukaan  tertekan secara bersamaan pada gerakan  yang 
        ekstrem.   Pada   percobaan  biomekanik   oleh   Kramer 
        didapatkan  walau  terjadi  pemendekan  diskus   inter-
        vertebral  lumbar  atau adanya distraksi  hebat,  tidak 
        terjadi dislokasi, subluksasi atau interloking.  Posisi 
        yang  dicoba  adalah sesuai  dengan  gerak  fisiologis. 
        Foramina  intervertebral  menyempit bila tinggi  diskus 
        intervertebral  berkurang. Dengan beban mekanik  berat, 
        terjadi  fraktura  ruas tulang  belakang  lebih  dahulu 
        dibanding  kerusakan diskus intervertebral  atau  sendi 
        intervertebral.  Lebar foramina  intervertebral  lumbar 
        berubah  sesuai dengan gerakan tulang belakang  lumbar. 
        Tekukan  kesamping, foramina menjadi sempit  pada  sisi 
        cekung dan melebar pada sisi cembung. Bersandar kedepan 
        berakibat   pelebaran,  sedang  inklinasi   keposterior 
        menyebabkan penyempitan foramina.
             Karenanya  penderita  dengan  protrusi  lateral 
        diskus umumnya bersandar kedepan serta kearah sisi yang 
        sehat dalam usaha menghilangkan tekanan terhadap  radik 
        saraf.
             Pada  perubahan  tinggi  intervertebral    juga 
        terjadi perubahan pada faset sendi. Pada daerah lumbar,  
        ini   jelas   tampak  setelah  pembebanan   lama   atau 
        relaksasi,  dan  nyata pada faset sendi  yang  terletak 
        pada  dataran koronal. Penurunan jarak  intervertebral, 
        yang terjadi selama pembebanan sehari-hari,  mengurangi 
        rongga intraforaminal dengan seperlimanya.
             Pembukaan  faset sendi terjadi kearah  superior 
        pada bagian luar dan kearah inferior pada bagian medial 
        (Kramer 1973). Pergerakan seperti ekstensi dan  tekukan 
        kesatu  sisi  akan mempersempit  rongga  intervertebral 
        untuk  saraf  spinal pada  sisi  tersebut.  Radik-radik 
        berjalan melalui bagian atas foramen intervertebral dan 
        mengisi  sekitar 1/4 dari total lumen. Pada  peradangan 
        dengan pembengkakan jaringan perineural, pada  protrusi 
        diskus intervertebral atau adanya reaksi osteofit  dari 
        faset sendi, rongga akan mengecil serta merugikan radik 
        saraf.  Jarak  jaringan ikat yang  sangat  dekat,  yang 
        mengalami   perubahan  terus  menerus,   serta   karena 
        struktur  saraf  yang  sangat  peka,  membuat  foramina 
        intervertebral lumbar bawah diperkirakan sebagai  pusat 
        penyakit diskus intervertebral.
        
        
        F. Patologi
        
        Pendapat  secara umum sudah dikemukakan atas  perubahan 
        morfologik  dan  biomekanik  yang  dapat  terjadi  pada 
        degenerasi  diskus intervertebral, terutama jelas  pada 
        daerah  lumbar yang diperkirakan karena tenaga  mekanik 
        yang terjadi pada daerah ini. Jelas ini penting  secara 
        klinis  karena  sangat dekat dengan  saraf  yang  peka. 
        Tidak  diragukan  lagi bahwa pada  fase  tertentu  dari 
        degenerasi  diskus  intervertebral  terdapat   hubungan 
        dengan  gejala  yang  mungkin  memberat.  Pada   tulang 
        belakang   lumbar  sudah  dipastikan   bahwa   kelainan 
        degeneratif  berat tidak harus disertai  dengan  gejala 
        klinis.
             Degenerasi  diskus intervertebral adalah  suatu 
        proses yang sangat kompleks yang hingga saat ini sangat 
        sedikit  dimengerti.  Proses  ini  dimulai  sejak  awal 
        kehidupan dan terus berlangsung sepanjang hidup.
        
        
        1. Umum
        
        Kelainan  diskus  intervertebral adalah  'ongkos'  yang 
        harus  kita bayar atas postur berdiri tegak  yang  kita 
        miliki (Reischauer 1949). Semula diskus  intervertebral 
        tidak  memiliki jaringan bradytropic. Hanya  saat  awal 
        masa  bayi metabolisme terjadi melalui pembuluh  diskus 
        disaat  belum  ada beban yang ditanggung  tubuh.  Sejak 
        pertama postur berdiri berlaku, akan terjadi  perubahan 
        yang  mendasar pada keadaan biomekanik. Berbeda  dengan 
        ruas  tulang  belakang dengan  pembuluh  darahnya  yang 
        terlindung  didalam  trabekuli, tekanan  langsung  dari 
        beban  tubuh dan tonus otot akan bekerja pada  pembuluh 
        darah  diskus  yang  terletak  pada  substansi  seperti 
        gelatin  yang homogen. Tekanan arteriolar  dan  venular 
        lebih rendah dari tekanan hidrostatik sehingga pembuluh 
        darah  akan terbendung dan tidak akan  mencapai  diskus 
        inter-vertebral. Pembuluh darah akan kolaps dan menjadi 
        atrofi.  Nutrisi  fibroblas dan sel  kartilago  menjadi 
        berkurang.    Metabolisme  akan  melewati  jalur   yang 
        panjang melalui jaringan yang pada bagian tepinya masih 
        memiliki vaskularisasi yang normal.
             Diskus   intervertebral   merupakan  struktur non-
        vaskular  tubuh  yang terluas. Dengan  posisi  berdiri, 
        diskus  intervertebral  merupakan  subjek  faktor  bio-
        mekanik   yang  tidak  menguntungkan   yang   menentang 
        kebutuhan   regenerasi  normal  yang   sinambung   yang 
        berdasarkan sirkulasi yang memadai, penghilangan  beban 
        dan   pola  gerakan  yang  normal.   Kesulitan    dalam  
        mengadaptasi   hal  ini  akan   berakibat   memburuknya 
        kualitas  diskus  intervertebral  yang  akan   berakhir 
        dengan  degenerasi. Karenanya degenerasi  telah  tampak 
        pada  masa bayi dan kelainan diskus telah  tampak  pada 
        semua  bagian  tulang belakang pada masa  pubertas  dan 
        bahkan  sebelumnya  (Tondury, 1968).  Contohnya  antara 
        lain  tortikolis  akut  pada  anak-anak  adalah  primer 
        karena   perubahan  involusional  pada  diskus   inter-
        vertebral.  Setelah  usia 30 tahun tak  satupun  tulang 
        belakang   manusia  yang  tidak   mengalami   perubahan 
        degenerasi (Schmorl dan Junghanns, 1968). Catu  nutrisi 
        yang  teratur  untuk sel  diskus  intervertebral  untuk 
        beberapa dekade tidak dijamin oleh mekanisme  transport 
        cairan  baik  secara  aktif  maupun  pasif.  Pembatasan 
        pergerakan  serta fiksasi kaku pada posisi  yang  tidak 
        baik selanjutnya merubah transport cairan dalam  diskus 
        intervertebral.  Faktor lain adalah  cedera  sederhana, 
        strain temporer dan posisi istirahat yang tidak  benar. 
        Akhirnya  faktor genetik berpengaruh pada  perkembangan 
        degenerasi diskus intervertebral yaitu dalam  merancang 
        serabut   kolagen  anulus  fibrosus   (Wilson,   1968). 
        Idelberger  (1977)  menemukan bahwa  faktor  konstitusi 
        berperan penting pada degenerasi diskus intervertebral. 
        Degenerasi  diskus intervertebral akan  mengenai  semua 
        jenis manusia berdasar konstitusi kerangka tubuh secara 
        ekual.
             Metabolisme diskus memburuk sejak tahun pertama 
        kehidupan. Tidak hanya perubahan komposisi kimia, namun 
        juga  struktur  anatomis. Fibroblas  tidak  mendapatkan 
        nutrisi  yang  cukup, karenanya  fibril  dan  substansi 
        dasar  yang dihasilkannya akan bermutu buruk  dan  pada 
        akhirnya akan mengalami degenerasi lengkap.  Kuhlendahl 
        dan  Richter  (1952) menemukan  degenerasi  lemak  pada 
        diskus  orang dewasa baik pada substansi  dasar  maupun 
        pada  anulus  fibrosus. Pada usia 25  hingga  40  tahun 
        tampak  perubahan degeneratif seperti dehidrasi,  batas 
        fibril  lamella yang lebih tajam dan mengaburnya  batas 
        anular  dan  nukleus.  Lang (1962)  dan  Dahmen  (1966) 
        mendapatkan  perubahan  degeneratif  pada  orang   pada 
        dekade  ketiga  berupa atrofi sel,  degenerasi  serabut 
        anulus  dan disintergrasi substansi dasar.  Harris  dan 
        MacNab  (1954)  menemukan pada nukleus  pulposus  orang 
        dewasa  adanya inti sel dengan granul  kasar  piknotik. 
        Dengan  mikroskop  elektron  Dahmen  (1966)   menemukan 
        fibril yang tidak normal dan irregular dalam  ketebalan 
        dan striasi yang beragam.
             Dalam  perjalanan berikutnya,  jaringan  diskus 
        intervertebral  menunjukkan  ruptur  konsentrik   serta 
        fissura radial akibat beban. Pulp menjadi lebih  sistik 
        dan   terjadi  hubungan  antara  fissura   dan   anulus 
        fibrosus.
             Sista  dan fissura mudah  diperlihatkan  dengan 
        diskografi  dengan menyuntikkan media  kontras.  Diskus 
        intervertebral  yang lebih berdegenerasi  lebih  banyak 
        dapat   menerima  cairan.  Pasien  lebih   muda   dapat 
        mengambil sekitar 0.5-1.0 cm3. Pasien lebih tua  dengan 
        diskus  yang ruptur dapat menerima 5 cm3  cairan  tanpa 
        terjadinya   cedera   maupun   refluks   cairan    yang 
        disuntikkan. 
             Kantung  udara terbentuk pada sista  dan  mudah 
        tampak  pada  radiografi.  Alasan  terbentuknya   tidak 
        diketahui. Tanda lain degenerasi diskus  intervertebral 
        adalah perubahan warna yaitu karena terjadinya hubungan 
        antara  ruptur dan fissura dengan lubang  pada  dataran 
        akhir tulang rawan yang dipenetrasi pembuluh darah dari 
        cancellous bone hingga terjadi perubahan warna  lamella 
        menjadi kuning kecoklatan (GUntz, 1958).
             Bendungan, robekan dan juga perlunakan jaringan 
        diskus  intervertebral disebut khondrosis oleh  Schmorl 
        dan Junghanns (1968). Karena tidak hanya tulang  rawan, 
        namun semua komponen diskus intervertebral yang menjadi 
        tempat  terjadinya  degenerasi,   dianjurkan  pemakaian 
        istilah  yang lebih tepat yakni  diskosis.  Keseluruhan 
        proses  terjadi  terbatas pada  diskus  intervertebral, 
        karenanya   sulit   tampak  pada   radiografi.    Namun 
        pemendekan rongga diskus intervertebral pada  radiograf 
        serta  deviasi  aksial akibat  perubahan  postur  dapat 
        diperlihatkan. Akibat kolapsnya diskus  intervertebral, 
        terjadi   peninggian  beban  pada  sendi  ruas   tulang 
        belakang  serta  penyempitan  foramina  intervertebral. 
        Akibat hilangnya sirkulasi pada diskus  intervertebral, 
        berakibat   tiadanya  proses  reparasi.  Bila   keadaan 
        menjadi   kronik,   usaha  untuk   melakukan   reparasi 
        bergantung  pada ruas tulang belakang berdekatan.  Bila 
        ruas   tulang   belakang   terserang   dan    perubahan 
        degeneratif   juga   tampak   pada   tulang,    Schmorl 
        menganjurkan  istilah  osteokhondrosis.  Dataran  akhir 
        ruas  tulang  belakang menjadi sklerotik  dengan  batas 
        yang kabur. Berbeda dengan pada spondilitis,  sklerosis 
        pada osteokhondrosis hanya terbatas pada dataran  akhir 
        ruas tulang belakang. Kadang-kadang terjadi  degenerasi 
        sistik  pada  badan ruas tulang belakang  seperti  pada 
        osteoarthrosis.  Osteokhondrosis terjadi terutama  pada 
        tulang  belakang leher sebelah bawah dan lumbar  karena 
        pengaruh yang besar dari faktor biomekanik.
             Perlunakan   diskus  serta   hilangnya   turgor 
        berakibat  bertambahnya  kehilangan  serta  fragmentasi 
        diskus intervertebral. Ini akan menyebabkan terpisahnya 
        jaringan  diskus  intervertebral  dari  ligamen  inter-
        vertebral.    Ini   umumnya   terjadi   pada    ligamen 
        longitudinal  anterior yang menjembatani diskus  dengan 
        diskus  dan melekat melalui serabut Sharpey pada  badan 
        ruas  tulang  belakang. Pada daerah ini  reaksi  osseus 
        timbul  dan meluas keligamen. Spur spondilotik  terjadi 
        mula-mula  pada  arah horizontal namun  kemudian  dalam 
        arah   longitudinal  mengikuti  ligamen   longitudinal. 
        Secara   bersamaan   terbentuk  spur   kecil   dibagian 
        posterior.  Pertumbuhan  spur oseus  dapat  meluas  dan 
        terjadi   spondilosis  hiperostotik   menyeluruh   yang 
        disebut   spondilosis  hiperostotika.  Walau   tampilan 
        perubahan  osseus hebat, secara mengherankan  gejalanya 
        biasa ringan. 
             Secara  klinik, reaksi pada  diskus intervertebral 
        lebih penting. Dengan perlunakan dan fragmentasi  lebih 
        lanjut,   bagian  tersebut  akan  bergeser  dan   dapat 
        bermigrasi   bebas  dan  disebut   sekuestra.   Robekan 
        memungkinkan  pergeseran intradiskal  sepanjang  tenaga 
        ekspansif  nukleus tetap ada. Bagian  nukleus  pulposus 
        dan  fragmen diskus intervertebral  bermigrasi  dibawah 
        beban  berat  pada jalur yang terkecil  tahanannya  dan 
        karenanya  mengalami penetrasi kejaringan dan  menonjol 
        kebelakang   sebagai  prolaps  diskus   intervertebral. 
        Sangat  jarang prolaps hanya mengandung material  pulp, 
        sering disertai juga jaringan fibrosa dan tulang rawan. 
        Karenanya istilah prolaps diskus lebih tepat dari  pada 
        prolaps nukleus. 
             Fissura  dan ruptur piring tulang rawan memudahkan 
        penetrasi  pembuluh darah dan jaringan ikat dari  badan 
        ruas tulang belakang kediskus inter-vertebral. Pembuluh 
        darah  menyebar  pada  diskus  intervertebral  dan  sel 
        longgar  serta  jaringan parut  vaskular  akan  mengisi 
        rongga tersebut (Tondury, 1958). Pita fibrosa kuat  dan 
        telah   mengalami   dehidrasi  serta   lipping   osseus 
        menyangga rongga diskus intervertebral hingga  pembuluh 
        darah  yang  menginvasi jaringan  tidak  tertekan  oleh 
        tekanan beban. Karenanya terjadi ankilosis fibrosa  dan 
        bahkan  osseus  dengan  inaktivasi  segmen.  Pemendekan 
        tinggi dan fiksasi segmen tidak sering bersamaan dengan 
        nyeri walau ada penyempitan foramina. Ini terutama pada 
        keadaan  yang  telah berlangsung puluhan  tahun  demana 
        radik saraf dan pembuluh darah telah beradaptasi. GUntz 
        (1958) menjelaskan tentang penyembuhan dengan  jaringan 
        parut pada diskus inter-vertebral yang rusak.
             Peningkatan bendungan dan robekan diskus inter-
        vertebral adalah perubahan degeneratif sejati.  Schmorl 
        dan  Junghanns (1968) meyakini ketergantungan  terhadap 
        usia,   dengan  kata  lain  tidak  lebih  dari   proses 
        fisiologik.  Tondury (1973) menjelaskan  lingkar  hidup 
        diskus  intervertebral.  Perubahan pada  diskus  inter-
        vertebral tidak dianggap sebagai penyakit, namun  lebih 
        sebagai  proses biologik dengan kemungkinan  terjadinya 
        gangguan sepanjang hidup.  Pembatasan pergerakan tulang 
        belakang  akibat kelainan diskus  intervertebral  dapat 
        bertambah,   namun  ajaib  tidak  banyak   orang   yang 
        mengajukan keluhan. Secara klinis, ruptur yang  terjadi 
        cepat, perlunakan jaringan serta pergeserannya, menjadi 
        jelas hanya bila terjadi perubahan pada pembuluh  darah 
        dan saraf yang berdekatan. Ini paling jelas pada tulang 
        belakang leher dan lumbar.
             Bersamaan  dengan perubahan morfologik pada diskus 
        intervertebral, terjadi pengurangan kandung air  dengan 
        akibat   perubahan  pada  komposisi  kimia.   Karenanya 
        biomekanik segmen bergerak juga berubah. 
             Seperti telah dijelaskan, tanda khas  perubahan 
        diskus  intervertebral adalah pengurangan kandung  air.  
        Pada neonatus diskus intervertebral mengandung 88% air, 
        pada  usia 12 turun menjadi 83% dan 70 % pada  usia  72 
        (Keyes   dan  Compere  1932).  Selama   tahun   pertama 
        kehidupan nukleus pulposus mengandung lebih banyak  air 
        dibanding anulus fibrosus. Pada tahun-tahun  berikutnya 
        terjadi perubahan. Dengan berkurangnya cairan,  nutrisi 
        diskus  intervertebral memburuk karena air tidak  hanya 
        penting  untuk  lingkungan  makromolekul,  namun   juga 
        sebagai   medium  transport  berbagai  substansi   pada 
        berbagai  proses  metabolik. Dengan  pertambahan  usia, 
        matriks  organik  diskus intervertebral  juga  berubah. 
        Kalsium  menjadi  dua kali lipat selama  siklus  hidup; 
        potasium  berkurang  karena  berkurangnya  jumlah  sel; 
        Magnesium   berkurang   hingga  usia   70   tahun   dan 
        selanjutnya  bertambah  lagi  secara  perlahan;  Sulfur 
        berkurang dan Nitrogen bertambah.
             Yang  terpenting  dalam metabolisme dan biomekanik  
        diskus  intervertebral  adalah perubahan  pada  kolagen 
        serta  mukopolisakharida.  Paralel  dengan  peningkatan 
        nitrogen, terjadi pula peningkatan protein  nonkolagen. 
        Kandung   kolagen  meningkat  hingga  usia  20   tahun, 
        kemudian  akan menetap. Mukopolisakharida berubah  baik 
        dalam    kualitatif   maupun   kuantitatifnya    dengan 
        pertambahan usia. Tanda khas adalah penurunan mukopoli-
        sakharida.  Penurunan  juga  akan  terjadi  pada  berat 
        molekulnya.  Karenanya tekanan onkotik  menurun  dengan 
        pertambahan   usia,  oleh  pengeringan  diskus   inter-
        vertebral.
             Depolimerisasi makromolekul menghasilkan produk 
        sisa yang terkadang meningkatkan tekanan onkotik dengan 
        bertambahnya  partikel total. Pengukuran  tekanan  pada 
        usia  berbeda  menunjukkan  kembalinya  diskus   inter-
        vertebral  yang dikompresi keukuran normal lebih  nyata 
        pada usia muda. Ternyata secara mengejutkan nilai  yang 
        tinggi terjadi pada usia 30 hingga 50. Setelah usia ini 
        menurun secara jelas (Kramer 1973).
             Antara  usia  25 dan 30 bagian  sentral  diskus 
        intervertebral   yang  menjadi  lebih   meluas   akibat 
        bertambahnya  tekanan,  ditahan  oleh  tahanan   anulus 
        fibrosus  yang telah berdegenerasi. Menurut  Kuhlendahl 
        dan Richter (1952), robekan tampak pada anulus fibrosus 
        diawal  usia  dewasa; antara usia 30  hingga  35  tahun 
        frekuensinya  meningkat  dimana  terjadi   pembengkakan 
        substansi   dasar,  penambahan   homogenisasi   nukleus 
        pulposus,  disrupsi nuklir dan fissura  lamellar.  Jadi 
        adalah  kerusakan keseimbangan jaringan  diskus  inter-
        vertebral.  Dalam hubungan dengan  peningkatan  tekanan 
        intradiskal maka orang dewasa muda memiliki risiko akan 
        perubahan  kemampuan  biokimia  yang  akan  menyebabkan 
        pergeseran  jaringan  diskus  intervertebral.   Terjadi 
        pergeseran,  protrusi  dan prolaps.  Dengan  penambahan 
        molekul,  lebih  banyak akumulasi  cairan  pada  diskus 
        intervertebral.  Akibatnya  anulus  fibrosus  bertambah 
        isinya  dan tetap tenang bila tanpa beban,  namun  pada 
        tegangan yang tinggi. Ekstenuasi diskus  intervertebral 
        dalam   tingkatnya   yang   terbesar,   dan   terbentuk 
        konsistensi  yang padat tak elastik. Pada tes  kompresi 
        (Virgin  1951)  dan  diagram  tekanan  (Hartmann  1970) 
        memperlihatkan  bahwa over-ekstenuasi  serabut  anular, 
        yang telah dibebani sebelumnya, mencapai tingkat dimana 
        terjadi  ruptura  dan  fissura.  Beban  tambahan   akan 
        menyebabkan lesi irreversibel (histeresis). Bila volume 
        intradiskal  ditingkatkan dan dijadikan  subjek  strain 
        mendadak,   efeknya  akan  seperti  memecahkan   gelas, 
        serabut akan putus.
             Kebanyakan  penelitian pato-anatomi memperlihatkan  
        bahwa fissura dan robekan bertambah dengan bertambahnya 
        usia.  Walau  demikian frekuensi protrusi  dan  prolaps 
        berkurang. Tenaga ekspansif nukleus pulposus  berkurang 
        dan  akibatnya terjadi pengurangan kecenderungan  untuk 
        bergeser.
             Tetap  tidak diketahui berapa  lama depolimerisasi  
        makro-molekular  berlanjut dengan tekanan  intra-diskal 
        meninggi dan apa yang mengendalikannya. Menurut  Naylor 
        (1971),  peninggian  hialu-ronidase  bertanggung  jawab 
        untuk  separasi makromolekul. Ia juga menganggap  bahwa 
        katepsin D mungkin merupakan enzim yang berperan  dalam 
        degenerasi  diskus  intervertebral.  Karenanya   tujuan 
        terapi   dengan  mempercepat  depolimerisasi   misalnya 
        dengan  injeksi  substansi sesuai,  menyebabkan  khemo-
        nukleolisis.  Penghambatan efek  hialuronidase  didapat 
        dengan  pemakaian inhibitor  hialuronidase.  Penetralan 
        hasil   intermediet   depolimerisasi   dicapai   dengan 
        penurunan tekanan.
             Disamping  kombinasi  penambahan  tekanan   dan 
        pengurangan tahanan anulus fibrosus, faktor  biomekanik 
        turut   berperan  dalam  perkembangan  prolaps   karena 
        perlunakan  dan  penjarangan  struktur  diskus   inter-
        vertebral dengan pembentukan fragmen yang akan bergerak 
        kearah  tahanan terendah yaitu menuju konveksitas.  Ini 
        terutama  karena  peninggian  tekanan  intradiskal  dan 
        pengaruh  tekanan  kompresi dan shear.  Pergeseran  ini 
        dapat  menambah  protrusi  dan  prolaps.  Diduga  bahwa 
        penambahan  beban  berat  badan  dengan  adanya  tenaga 
        kompresif  dan  shear merupakan  satu-satunya  penyebab 
        prolaps  diskus  intervertebral. Namun  mustahil  untuk 
        membuktikannya  secara satu persatu. Tenaga luar  hanya 
        merupakan  efek  presipitasi  yang  oleh  Schmorl   dan 
        Junghanns (1968) disebut impuls tambahan.
             Degradasi     enzimatik    akan     menyebabkan 
        terbentuknya  molekul  bermolekul  lebih  kecil   yaitu 
        menjadi  sekitar 400. Ini mengganggu  semipermeabilitas 
        jaringan  diskus  intervertebral. Bila  tidak  disertai 
        pembentukan makromolekul didalam diskus intervertebral, 
        tekanan  onkotik  akan berkurang  seperti  halnya  pada 
        pertambahan  usia.  Absorpsi  air  akan  berkurang  dan 
        tinggi  diskus inter-vertebral berkurang. Bila  terjadi 
        perubahan  volume, terjadi perubahan  tegangan  serabut 
        anulus  fibrosus.  Ini akan menjadi kendur  bila  lebih 
        banyak air dikeluarkan, dan tinggi diskus akan  semakin 
        berkurang.    Bila   derajat   ekstenuasi    berkurang, 
        pergerakan akibat berat tubuh tidak lagi cukup mengatur 
        dan tidak juga terbagi merata sepanjang cincin serabut. 
        Serabut melunak. Yang pertama terserang adalah  serabut 
        kecil  yang  berjalan  antara  lamella  sehingga  tidak 
        terjadi pergeseran.
             Diskus   intervertebral  yang   menjadi   tidak 
        elastik  serta  robek, kehilangan sifat  bumpernya  dan 
        tidak  lagi  bekerja  sebagai  semijoint  pada   segmen 
        bergerak.  Komponen  segmen  lain,  sendi  ruas  tulang 
        belakang  dan  ligamen,  kehilangan  fungsi  normalnya, 
        selanjutnya  ini merupakan syarat tidak langsung  untuk 
        terjadinya rasa tidak enak pinggang.
             Bila  tekanan onkotik berkurang, penurunan relatif 
        tekanan hidrostatik dapat menyebabkan pengeluaran  air. 
        Keragaman   sehari-hari  tinggi  badan   akan   relatif 
        berkurang.  Terdapat  hubungan langsung  antara  tinggi 
        badan  dan  volume diskus intervertebral.  Pada  remaja 
        perbedaan tinggi badan antara pagi dan malam adalah dua 
        persen  dan  pada dewasa 0.2 persen. Alasan  lain  pada 
        pengeringan  diskus intervertebral adalah  ruptur  pada 
        anulus  fibrosus.  Semipermeabilitas  jaringan   diskus 
        intervertebral  dihilangkan oleh adanya fissura  hingga 
        air,  zat-zat  yang terlarut  serta  juga  makromolekul 
        dapat   berpermiasi   dibawah  tekanan   yang   rendah. 
        Keseimbangan osmotik terganggu. Hal serupa juga terjadi 
        pada lesi diskus intervertebral dan setelah diskotomi.
             Bila   pengeringan  berjalan   terus,    diskus 
        intervertebral  akanmenjadi  robek  dan  rapuh.  Difusi 
        menjadi  berkepanjangan  dan  sirkulus  visiosus  terus 
        berlangsung   dengan  berlanjutnya  pengeringan   serta 
        perlunakan.   Akhirnya  tinggi  diskus  menjadi   lebih 
        pendek.  Sebagai patokan, semua diskus  menjadi  subjek 
        degenerasi progresif ini, namun perubahan utama terjadi 
        terutama pada tulang belakang leher dan lumbar.
             Sehubungan dengan perubahan sendi prearthrotik, 
        terjadi kelainan fungsional pada sistem lokomotor  yang 
        memacu  terjadinya  degenerasi  diskus   intervertebral 
        (diskosis). Pertanda ini disebut perubahan prediskotik. 
        Deformitas  dapat  terjadi pada  tulang  belakang  atau 
        sekitarnya. Perubahan prediskotik ini lebih  berpotensi 
        untuk  menimbulkan penyakit  dibanding  prearthrotiknya 
        sendiri.
             Perubahan  prediskotik adalah kelainan postur yang 
        berakibat pembebanan yang tak setangkup pada satu  atau 
        lebih diskus intervertebral. Dengan penggunaan yang tak 
        teratur diskus intervertebral, pertumbuhan apposisional 
        interstitial pada bayi akan terganggu dan diskus inter-
        vertebral mengalami deformasi serta menjadi konkav.
             Kelainan juga terjadi setelah pertumbuhan berakhir.   
        Percobaan   hewan  menunjukkan   kelainan   degeneratif 
        umumnya terjadi pada bagian yang lebih tertekan  (Exner 
        1954).
             Pembebanan  tidak setangkup  yang  bersinambung 
        berakibat perubahan metabolik pada bagian konkav diskus 
        intervertebral.  Beban total yang dalam keadaan  normal 
        didistribusikan  pada seluruh diskus  menjadi  terpusat 
        pada  daerah ini. Nukleus pulposus dan bagian  bergerak 
        dari  anulus  fibrosus tergeser  kedaerah  yang  kurang 
        terbebani. Bagian anulus fibrosus yang tergantung  baik 
        dan  dataran kartilago tidak dapat  meneruskan  tekanan 
        ini.   Tonus  otot  batang  tubuh  yang  kendur,   yang 
        memberikan  tekanan  pada bagian konkav  diskus  inter-
        vertebral  tulang belakang yang  mengalami  deformitas, 
        adalah   sangat  besar  sehingga  cairan  serta   hasil 
        metabolisme   tidak   dialirkan   pada   daerah    ini. 
        Metabolisme seluler menjadi terganggu.
             Terjadi   perubahan  yang  khas   pada   diskus 
        intervertebral  yang  menjadi  subjek  beban  yang  tak 
        setangkup. Pada skoliosis terjadi perubahan dini anular 
        pada  daerah  konkav  akibat  peninggian  tekanan,  dan 
        terjadi  pergeseran  jaringan  diskus   intervertebral. 
        Kompresi  yang bersinambung dan gangguan  nutrisi  pada 
        fibroblas   berakibat   diskosis   prematur.   Analisis 
        objektif menunjukkan penyempitan diskus intervertebral, 
        spondilosis  dan  sklerosis dataran akhir  ruas  tulang 
        belakang  didaerah yang terkena.  Pengeringan,  penuaan 
        jaringan dan impaksi menunjukkan perjalanan yang  cepat 
        bila   beban  berkelanjutan  hingga  akhirnya   terjadi 
        ankilosis, sering tampak pada remaja dengan pembentukan 
        lengkung pada tulang belakangnya. Terjadi segmen tulang 
        belakang fibrosa yang kaku pada puncak kifosis (kifosis 
        remaja) dan pada skoliosis.
             Gejala  jarang timbul dari bagian  kaku  tulang 
        belakang,  lebih sering dari bagian yang bergerak.  Ini 
        merupakan  subjek terhadap strain dan stres yang  lebih 
        besar  yang  menyebabkan  penjarangan  struktur   serta 
        pergeseran   jaringan.  Kelainan  tak  setangkup   bisa 
        disaksikan baik pada dataran sagital maupun frontal.
             Perbedaan  tinggi  diskus  intervertebral  pada 
        arah  antero-posterior  adalah  fisiologik  pada  kurva 
        sagital  tulang belakang normal. Diskus  intervertebral 
        mempunyai  kemampuan mengatur dirinya saat  pertumbuhan 
        dataran  akhir ruas tulang belakang.  Peningkatan  atau 
        menetapnya   kurva   fisiologik   setelah   pertumbuhan 
        menyebabkan  pertambahan beban pada baik bagian  diskus 
        intervertebral anterior maupun posterior, dan berakibat 
        diskosis  prematur.  Pembebanan batang  tubuh  anterior 
        yang berkelanjutan seperti pada kehamilan, postur  yang 
        tidak  benar dan obesitas menyebabkan  tekukan  panggul 
        dan   penambahan  lordosis  lumbar  dengan   peregangan 
        berlebihan dan gangguan nutrisi bagian posterior diskus 
        intervertebral  lumbar. Terjadi perubahan  prediskotik. 
        Secara keseluruhan statika dari tulang belakang  lumbar 
        menjadi  terganggu oleh adanya hiperlordosis  dan  lesi 
        timbul pada diskus intervertebral lumbosakral dan sendi 
        ruas   tulang  belakang.  Ini  sangat   sering   tampak 
        bersamaan dengan kontraktur fleksi pada kelainan  sendi 
        panggul.
             Pada  penderita  kifosis  remaja,  lumbago  dan 
        siatika  akan terjadi pada usia tiga puluhan.  Gangguan 
        pertumbuhan  juvenil tulang belakang  lumbar  merupakan 
        pertanda   perubahan   prediskotik.   Sering   disertai 
        deformitas  statik.  Bagian  superior  tulang  belakang 
        lumbar lebih sering menunjukkan kifosis.
             Brocher  (1973)  menemukan  penyempitan  diskus 
        intervertebral  lumbosakral pada  gangguan  pertumbuhan 
        juvenil  baik  pada toraks  maupun  lumbar.  Terjadinya 
        hiperlordosis   kompensatori  didaerah   lumbar   bawah 
        berakibat  diskus  intervertebral  lumbosakral  menjadi 
        subjek  tenaga kompresif dan shear.  Terjadi  bendungan 
        dan  robekan  prematur.  Sendi  ruas  tulang   belakang 
        menunjukkan peningkatan osteoarthrosis.
             Perubahan  keseimbangan  lokomotor  menyebabkan 
        deformitas   tulang  belakang  pada  dataran   frontal. 
        Setelah  inklinasi lateral tulang belakang  yang  lama, 
        timbul   skoliosis   akibat  fiksasi   fibrosa   diskus 
        intervertebral.   Inklinasi  tulang  belakang   lateral 
        sering  dikarenakan tekukan panggul  sekunder  terhadap 
        pemendekan salah satu anggota bawah. Perbedaan  panjang 
        tungkai  dengan tekukan panggul ditemukan pada 60 -  70 
        persen manusia (Taillard 1964).
             Spondilosis   dan  spondilolistesis   merupakan 
        dasar  perubahan  prediskotik. Dengan  penjarangan  dan 
        pergeseran   tulang  belakang,  diskus   intervertebral 
        melunak   dan  menipis.  Kelainan   kongenital   daerah 
        lumbosakral  menyebabkan pembebanan tak setangkup  pada 
        diskus intervertebral lumbar. Max Lange (1965)  menduga 
        bahwa  lumbalisasi dan sakralisasi menyebabkan  prolaps 
        diskus  inter-vertebral  hingga dua kali  lebih  sering 
        dibanding  tulang belakang normal. Kelainan  kongenital 
        lumbosakral    ini   karenanya   merupakan    perubahan 
        prediskotik bila menimbulkan pembebanan lumbar yang tak 
        setangkup. Rettig (1959) menjelaskan konsep ini  dengan 
        tehnik  radiografik  dengan  kontras  yang  menampilkan 
        diskus inter-vertebral.
             Sclegel (1975) menemukan bahwa tulang  belakang 
        lumbar   hipersegmental  lebih  mobil  dan   memerlukan 
        muskulatur   untuk  menstabilkannya.  Tulang   belakang 
        lumbar  mungkin menekuk kelateral dan  terputar  hingga 
        terjadi skoliosis.
             Deformitas   setelah   fraktura   ruas   tulang 
        belakang  serta  spondilitis  merupakan  perbahan  pre-
        diskotik.  Diskus  didekatnya yang tidak  harus  segera 
        terkena,  mendapatkan beban yang tak  setangkup  hingga 
        menimbulkan   perubahan  bendungan.  Dianjurkan   untuk 
        memperbaiki   fraktura  ruas  tulang  belakang   dengan 
        memperbaiki  alignment  untuk mencegah  sekuele  diskus 
        intervertebral.
             Perubahan prediskotik adalah potensial  menjadi 
        penyakit  dan harus selalu diketahui serta  penyebabnya 
        diatasi dengan cara yang paling baik.
        
        
        2.   Perpindahan Intradiskal dan Protrusi Posterior
        
        Tanda  makroskopik  pertama yang  dapat  dikenali  pada 
        degenerasi  diskus intervertebral lumbar adalah  adanya 
        fisura pada bagian pusat anulus fibrosus. Ia berkembang 
        dari  daerah  kecil ditempat yang  mengalami  perubahan 
        degeneratif.   Fisura  radial  dan  sirkular   berjalan 
        kedalam  nukleus  pulposus akibat beban  tak  setangkup 
        terhadap  diskus intervertebral,  selanjutnya  berjalan 
        keposterior  kebatas yang lebih perifer  dan  karenanya 
        menyebabkan  regangan  terhadap  ligamen   longitudinal 
        posterior.  Serabut-serabut  sensori  ramus   meningeal 
        saraf   spinal   menjadi   terangsang.   Ini    mungkin 
        menyebabkan lumbago dan adalah akibat adanya  kerusakan 
        interior diskus intervertebral, serta pengaruh sekunder 
        terhadap  ramus meningeal saraf spinal. Pada  anak  dan 
        orang  muda hal ini sangat sering memperberat  regangan 
        pada hamstring.
             Transisi   menuju   protrusi   lumbar    adalah 
        menyeluruh.   Lapisan  paling  permukaan  dari   anulus 
        fibrosus  tetap utuh, namun protrusi  tertentu  lapisan 
        superior diskus intervertebral dibelakang jaringan yang 
        rusak  tetap berlangsung. Pada operasi, fragmen  diskus 
        intervertebral ditemukan bila anulus fibrosus  disayat. 
        Dari  kepentingan  klinis,  pergerakan  fragmen  diskus 
        intervertebral  kearah  posterior penting  karena  pada 
        daerah ini terdapat struktur peka nyeri. Protrusi  atau 
        invasi anterior jaringan diskus intervertebral  kebadan 
        ruas tulang belakang tidak menyebabkan rasa tidak  enak 
        atau pembatasan fungsi. 
             Pada arah posterolateral mungkin terjadi kontak 
        antara  protrusi  dan  radik  saraf.  Sebagai  tambahan 
        terhadap nyeri lumbar, juga timbul nyeri radikuler. Hal 
        ini   mungkin  menjadi  lebih  atau   kurang   intensif 
        tergantung   lokasi   serta   ukuran   dari   protrusi. 
        Simptomatologi  tergantung  posisi  protrusi.   Mungkin 
        lebih  menuju  tengah,  atau  biasa  disebut  'protrusi 
        paramedian'. Mungkin pula medial atau lateral  terhadap 
        radik  saraf, atau akhirnya mungkin mengalami  protrusi 
        kedalam foramen menyebabkan protrusi 
        intraforaminal.
             Tidak hanya ukuran protrusi yang penting, namun 
        juga  ruangan  dimana dura dan radik-radik  saraf  yang 
        kelak  akan terjepit. Bila mengenai L5/S1 jarak  antara 
        kantung dura dan protrusi lebih jauh dibanding  tingkat 
        yang  lebih atas. Protrusi didaerah ini  mungkin  harus 
        sangat besar untuk dapat mengganggu kantung dural.
             Disisi lain, pada penekanan radik saraf  kearah 
        lateral   kedalam  foramina  intervertebral,   protrusi 
        mungkin  sangat  kecil. Pada  keadaan  stenosis  tulang 
        belakang   lumbar,   protrusi  sangat   kecil   mungkin 
        berakibat timbulnya rasa tidak enak. 
             Gejala  protrusi  sangat  berubah-ubah   karena 
        jaringan yang mengalami protrusi tetap merupakan bagian 
        dari  sistem osmotik yang utuh dan  karenanya  bereaksi 
        terhadap semua perubahan patofisiologik yang khas  pada 
        degenerasi diskus intervertebral. Sepanjang lamela kuat 
        anulus  fibrosus  tetap utuh diluar  protrusi,  fragmen 
        diskus  intervertebral  mungkin bergerak  kearah  pusat 
        diskus  intervertebral.  Tentu ini tidak  terjadi  pada 
        keadaan  dimana  fragmen  sudah  terjepit  antara  tepi 
        posterior  ruas  tulang  belakang  bersangkutan  dimana 
        fragmen  tidak  akan  bergerak.  Bagaimanapun  hal  ini 
        mungkin  akan  mengalami  ekstrusi  sempurna  membentuk 
        prolaps,  atau  menjadi lepas  dan  terdorong  kebagian 
        pusat diskus intervertebral. Pengobatan diarahkan  pada 
        usaha    mengembalikan    fragmen    kepusat     diskus 
        intervertebral,   namun  sudah  diketahui  pada   jenis 
        pengobatan  ini mungkin berakibat bahwa  fragmen  lebih 
        bergerak  kearah  tepi  anulus  fibrosus  dan  akhirnya 
        terjadi robeknya lamela luar. Protrusi kemudian menjadi 
        prolaps.
        
        
        3. Prolaps                                  
        
        Keadaan   sangat   berbeda   bila   degenerasi   diskus 
        intervertebral  menyebabkan perforasi lamela  posterior 
        anulus fibrosus serta yang menyebabkan prolaps jaringan 
        diskus   intervertebral  yang   mengalami   degenerasi. 
        Berlawanan  dengan  frekuensi yang  tinggi  dari  nyeri 
        lumbar dan nyeri menjalar yang tampak bersama  protrusi 
        diskus intervertebral yang sederhana, prolaps posterior 
        dan postero-lateral adalah sangat jarang. Pada  keadaan 
        ini,  operasi  adalah  utama,  terutama  bila   prolaps 
        meletakkan material diskus inter-vertebral dibawah atau 
        didekat   radik  saraf  dan  menyebabkan  tekanan   dan 
        rangsangan  pada  radik  saraf.  Tidak  mungkin   untuk 
        memperkirakan  kapan protrusi menjadi prolaps,  kecuali 
        penderita   setelah  mengalami  masa   nyeri   pinggang 
        dengan/atau  nyeri tungkai, tiba-tiba kehilangan  nyeri 
        pinggang sama sekali dan hanya merasakan nyeri  tungkai 
        yang   menjalar.  Harus  dipikirkan  bahwa   pengobatan 
        manipulatif   berperan  hingga  diskus   intervertebral 
        menjadi prolaps. Pada prolaps lumbar jaringan  bergerak 
        kerongga   epidural   kanal  spinal   dan   menyebabkan 
        penyempitan yang sangat serupa dengan tumor. 
             Prolaps   dapat  berhubungan  dengan   jaringan 
        diskus  inter-vertebral bersangkutan namun  dapat  juga 
        tampak sebagai fragmen terpisah, yang karena  kemampuan 
        osmotiknya   menimbulkan  perubahan  tingkat   gangguan 
        terhadap saraf.
             Perubahan diskus intervertebral yang  mengalami 
        prolaps  dapat  berhubungan  dengan  intensitas  nyeri. 
        Fragmen diskus intervertebral menambah volumenya  dalam 
        cairan  isotonik  dan  hipotonik.  Percobaan   terhadap 
        jaringan  fragmen diskus intervertebral  memperlihatkan 
        pada   keadaan  yang  serupa  dengan   prolaps   diskus 
        intervertebral  dimana terjadi penambahan  volume  pada 
        cairan  hipotonik  dibanding  pada  cairan  hipertonik. 
        Jaringan  diskus intervertebral yang tidak  dipengaruhi 
        tekanan  intradiskal,  dapat berubah  volumenya  karena 
        kemampuan osmotik. Karena intensitas nyeri pada prolaps 
        lumbar umumnya tergantung lokasi dan ukuran deformitas, 
        nyata  bahwa  perubahan volume  jaringan  yang  prolaps 
        mungkin berakibat perubahan gejala.
             Disamping   ukuran   jaringan   yang   prolaps, 
        konsistensi  juga  berperan.  Jaringan  yang   bergerak 
        kerongga  epidural,  akhirnya mengkerut  dan  membentuk 
        perlekatan.  Ini  mungkin  menimbulkan  rekurensi  yang 
        kronik dari nyeri radik saraf.
             Pada  kasus  tertentu,  bagian  diskus   inter-
        vertebral posterior termasuk piring tulang rawan  dapat 
        mengalami fragmentasi dan prolaps kedalam kanal spinal. 
        Bila  arahnya  kemedial,  kantung  dura  akan  tertekan 
        seperti   juga   serabut-serabut  kauda   ekuina.   Ini 
        diperlihatkan dengan mielografi. Gejala klinik  prolaps 
        medial mungkin menampakkan baik lumbago, dengan  akibat 
        pendataran  lordosis  lumbar,  siatika,  atau  sindroma 
        kauda  lengkap atau tak lengkap yang  merupakan  gejala 
        yang biasa pada prolaps medial.
             Pada daerah lumbar, prolaps posterolateral akan 
        mengenai  radik  saraf. Tergantung  posisinya,  prolaps 
        dapat  menggerakkan  radik saraf baik  kemedial  maupun 
        kelateral.  Radik-radik sangat sering  menjadi  gepeng. 
        Gejala  klinik  mungkin  beragam.   Radik-radik   saraf 
        mungkin  menjadi  gepeng karena tekanan,  atau  melekat 
        pada  prolaps, atau mungkin membengkak dan  menimbulkan 
        reaksi  radang. Posisi antara prolaps dan  radik  saraf 
        dapat juga berubah.
             Setelah   perforasi  bagian  posterior   anulus 
        fibrosus, jaringan prolaps dapat menyebar kesemua arah. 
        Sebagai   patokan,  prolaps  berjalan   kelateral   dan 
        mengikuti  radik saraf yang tertekan  dianterior.  Akar 
        saraf  karenanya  terdorong  keposterior  dan   mungkin 
        tertekan pada bagian posterior kanal spinal (ligamentum 
        flavum  dan  faset  inferior).  Jadi  dianjurkan  untuk 
        sangat  berhati-hati  saat membuang  ligamentum  flavum 
        atau bagian dari lamina.
             Jaringan prolaps dapat juga mengarah kesuperior 
        atau  inferior dan karenanya mengenai radik-radik  pada 
        tingkat lain.
             Sangat  umum  dijumpai kasus-kasus  yang  tidak 
        mengikuti  pola  yang khas. Misalnya  jaringan  prolaps 
        bergerak kemedial, radik-radik saraf sisi berseberangan 
        juga  terkena,  ini akan berakibat  siatika  pada  sisi 
        lainnya.  Jaringan fragmen diskus intervertebral  dapat 
        juga bergerak keposterior, jadi tekanan terhadap  radik 
        saraf terjadi dari arah ini.
             Pada  prolaps  tertentu,  elemen  saraf   kanal 
        spinal  terkena.  Baik pendataran  radik  saraf  maupun 
        reaksi   radang   dengan  pembengkakan   radik,    akan 
        menimbulkan  perubahan  mekanik  jaringan   sekitarnya, 
        seperti kantung dural, yang selanjutnya mengenai radik-
        radik saraf dan menyebabkan gabungan reaksi radang  dan 
        mekanik,  yang terutama dijumpai setelah operasi,  yang 
        dikenal  sebagai sindroma pasca diskotomi.  Ini  akibat 
        perlekatan  yang  merupakan tahap akhir  reaksi  radang 
        sekitar radik saraf.
             Sekali  fragmen mengalami prolaps ,  biomekanik 
        interior  dari diskus intervertebral  menjadi  berubah. 
        Jaringan  diskus  inter-vertebral lebih  renggang,  dan 
        akibat  perubahan  sistem osmotik, juga  menjadi  lebih 
        lembut. Ketinggian diskus intervertebral berkurang  dan 
        sendi   intervertebral  terganggu  dengan   pengurangan 
        rongga  interforaminal yang selanjutnya  menekan  radik 
        saraf.  Ini mungkin pada akhirnya menyebabkan  sindroma 
        lumbar  kronik dengan nyeri radikular berulang.  Dengan 
        perjalanan waktu, gejala klinik berkurang dengan adanya 
        invasi   jaringan   fibrosa  yang   memiliki   pengaruh 
        stabilisasi.
        
         GEJALA DAN TANDA SINDROMA LUMBAR
        
        Gejala  sindroma lumbar beragam. Semua  gejala  dimulai 
        dengan   nyeri  lumbosakral  ringan  hingga   paralisis 
        lengkap bisa ditemukan. Sindroma lumbar kebanyakan khas 
        dengan  nyeri  pinggang bawah dan  siatika  yang  dalam 
        perjalanannya memiliki penyebaran serta intensitas yang 
        sangat  beragam. Karenanya klasifikasi yang  sistematik 
        sulit  didapatkan. Bahkan bila patofisiologinya  serupa 
        misalnya protrusi lateral, sindroma berbeda dari pasien 
        kepasien.  Alasannya  adalah  karena  adanya  perubahan 
        biokimia dan biomekanik didalam diskus  intervertebral. 
        Lagipula  reaksi  masing-masing sistem  saraf  terhadap 
        perubahan eksternal harus dipikirkan.
             Sindroma lumbar paling sering diakibatkan  oleh  
        perpindahan  jaringan  diskus  intervertebral,   dengan 
        onset nyeri yang tiba-tiba lebih sering dijumpai. Dalam 
        perjalanan   selanjutnya,  bila  berkembang   perubahan 
        degeneratif   sekunder,  menjadi  lebih   sulit   untuk 
        menghubungkan  gejala-gejala dengan keadaan  patofisio-
        logik utama. 
             Dengan    miografi-elektro   dan    mielografi, 
        diferensiasi  sindroma  lumbar yang lebih  baik  dapat 
        dibuat.  Saat  ini  mielografi  dapat  dilakukan  tanpa 
        bahaya   yang  besar sejak  digunakannya  media-kontras 
        yang  tidak  berbahaya.  Terbukti  bahwa  tekanan  pada 
        kantung  dural  dan  radik-radik  saraf  oleh  jaringan 
        diskus  intervertebral  yang  prolaps  adalah  penyebab 
        utama  nyeri siatik. Paling sering mengenai dua  segmen 
        lumbar  terbawah. Perubahan lain yang  semula  dianggap 
        sangat  penting,  seperti  halnya  deformitas   statis, 
        malposisi  pelvis  dan  sendi  ruas  tulang   belakang, 
        sekarang memainkan peran sekunder. Sindroma lumbar khas 
        dengan lumbago dan siatika. Namun demikian perlu  untuk 
        membedakan   jenis   pengobatan,   tergantung    apakah 
        patologinya  berupa protrusi atau prolaps  dari  diskus 
        intervertebral.
        
        
        A. Keluhan                                     
        
        Umumnya gejala pada suatu sindroma lumbar adalah nyeri. 
        Analisa sindroma menjadi sederhana dengan  mendengarkan 
        secara hati-hati riwayat penderita termasuk posisi  dan 
        gerakan   yang   mungkin  mempengaruhi   karakter   dan 
        intensitas nyeri. Tanda objektif mungkin minimal  walau 
        nyeri  hebat.  Bila tak ditemukan tanda  objektif  sama 
        sekali,  mungkin  sulit untuk  menilai  keadaan  secara 
        sempurna.  Ini  tidak  jarang  pada  kasus   kompensasi 
        asuransi. Pasien sering tampak berkonsultasi saat bebas 
        gejala.
             Penderita  biasanya sangat mengenal  lokalisasi 
        nyerinya,  karakter serta intensitas  nyerinya,  hingga 
        diagnosis  sindroma  lumbar mudah  ditegakkan.  Apabila 
        tidak  didapatkan tanda-tanda neurologik,  rencana  dan 
        radik   mana   yang  terkena   mungkin   hanya   dibuat 
        berdasarkan  riwayat dan daerah dari  penyebaran  nyeri 
        sepanjang dermatom khas. Intensitas nyeri tidak  selalu 
        sebanding  dengan  tekanan yang  mengenai  radik  saraf 
        bersangkutan.   Tekanannya  sendiri,  karena   medianya 
        adalah  serabut-serabut  besar,  biasanya   menyebabkan 
        kelemahan motor dibandingkan perubahan sensori. 
        Kehilangan  sensori  lebih  menunjukkan  reaksi  radang 
        dibanding reaksi tekanan. 
             Sindroma  lumbar dapat berkembang  dalam  waktu 
        sangat singkat. Kadang-kadang timbul sangat  tiba-tiba. 
        Karenanya  penderita  sering  menghubungkan   gejalanya 
        dengan  beberapa  kegiatan,  seperti  mengangkat  benda 
        berat atau menggeliatkan punggungnya secara berlebihan. 
        Finkenrath  (1977)  mendapatkan kenyataan  bahwa  lebih 
        dari  setengah  penderita tidak mempunyai  alasan  yang 
        pasti atas onset dari gejala yang dideritanya.
             Siatika atau lumbago akut timbul tanpa  sesuatu 
        penyebab yang jelas ("Came out of the blue").  Pengaruh 
        impak  yang  keras dan berbagai jenis  kecelakaan   tak 
        dapat  dianggap  bertanggung  jawab  atas  nyeri   pada 
        pasien-pasien    yang   diperiksa   dan   yang    tidak 
        merencanakan  tuntutan asuransi. Sudah jelas  diketahui 
        bahwa  nyeri  pinggang   sering  dianggap  dasar  untuk 
        menuntut asuransi atas kecelakaan.
             Karakter   nyeri   dan   penjalarannya   secara 
        sinambung  beragam pada sindroma lumbar. Mulanya  nyeri 
        dapat sangat dalam dan terbatas pada daerah lumbosakral 
        dan  dijalarkan  ke bokong.  Sebagai  tambahan  mungkin 
        dapat  timbul  siatika  yang  mulanya  hanya   mengenai 
        tungkai atas namun akhirnya juga mengenai kaki.  Disaat 
        lain nyeri lumbosakral dapat hilang sempurna dan  hanya 
        siatika yang menetap. Keragaman gejala ini mungkin pula 
        terjadi bila nyeri menjadi berkurang dan bila perbaikan 
        mulai terjadi. 
             Sudah menjadi kenyataan bahwa nyeri  diskogenik 
        pada  daerah lumbar sangat erat bergantung pada  posisi 
        tulang belakang. Alasannya tentu saja perubahan tekanan 
        intradiskal  yang besar, seperti juga dengan  perubahan 
        posisi  radik-radik  saraf  terhadap  aspek   posterior 
        diskus   intervertebral.   Ini  terutama   jelas   pada 
        perbedaan gejala antara siang dan malam. Penting  untuk 
        menemukan  bahwa pasien merasakan perbedaan nyeri  bila 
        mengistirahatkan   tulang   belakang.   Nyeri   mungkin 
        bertambah   bila  lordosis  lumbar  diperbesar   dengan 
        membaringkan pasien pada posisi telungkup.
             Bersandar kedepan atau duduk pada lengan  kursi 
        diperkirakan   menambah  tekanan   intradiskal.   Namun 
        beberapa pasien merasakan pengurangan nyeri saat  duduk 
        dimana  foramina intervertebral membesar.  Pada  posisi 
        berdiri  dengan lordosis lumbar, bagian  diskus  inter-
        vertebral posterior yang mengalami fragmentasi  menjadi 
        tertekan  diantara tepi ruas tulang belakang  dan  akan 
        membengkak   menekan   dura   dan   radik-radik   saraf 
        (Reischauer   1949).  Keadaan  serupa  terjadi   selama 
        istirahat   dimana  posisi  miring   berubah   keposisi 
        telungkup.   Kebanyakan  penderita  merasa  enak   bila 
        berbaring  pada  sisi tubuh atau  pada  belakang  tubuh 
        dengan pangkal paha dan lutut fleksi.
             Disisi lain, ada pasien yang berkurang nyerinya 
        pada  posisi telungkup dan dengan hiperekstensi  ringan 
        tulang  belakang  lumbar.  Secara  keseluruhan,  adanya 
        posisi dimana didapatkan relaksasi mungkin  berhubungan 
        dengan posisi protrusi atau prolaps.
             Nyeri  diskogenik daerah  lumbar  dieksaserbasi 
        oleh  batuk  dan bersin  dimana  terjadinya  peninggian 
        tekanan  intra-abdominal. Penjelasannya  adalah  adanya 
        hubungan  antara vena epidural tanpa katup  pada  kanal 
        tulang  belakang  terhadap  perubahan  tekanan   intra-
        abdominal   atau  intratoraks.   Ini   didemonstrasikan 
        Nachemson   (1976)  bahwa  peninggian  tekanan   intra-
        abdominal   menyebabkan  tekanan  intradiskal   lumbar. 
        Pasien  akan berusaha mencegah peninggian  tekanan  dan 
        selalu  menemukan  posisi dimana nyeri  akan  berkurang 
        walau  pada peninggian tekanan. Sekali  lagi,  hubungan 
        antara nyeri, posisi dan tekanan berubah sepanjang hari 
        dan  juga  sepanjang  perjalanan  penyakit.   Informasi 
        mengenai  fungsi  kandung kemih, buang  air  besar  dan 
        potensi  harus  diketahui. Ini  timbul  sebagai  bagian 
        sindroma  kauda  seperti juga  kelemahan  otot  anggota 
        bawah yang juga dapat disertai dengan siatika.
             Keluhan  beberapa pasien atas kram  pada  betis 
        posterior  adalah  bagian sindroma S1.  Gangguan  motor 
        dari  otot  dapat terjadi akibat  nyeri  dan  relaksasi 
        refleks  seluruh anggota bawah. Pasien sering  mengeluh 
        perasaan  pincang.  Pada  pemeriksaan  tidak   dijumpai 
        tanda-tanda objektif. Penderita mencegah semua  gerakan 
        yang dicurigainya akan menimbulkan nyeri.
             Diagnosa  yang  mendalam dan tepat  suatu  saat 
        mungkin  sulit  ditegakkan  bila  pasien   mengemukakan 
        bermacam  gejala, karenanya diusahakan  interogasi  dan 
        pemeriksaan   yang  sangat  teliti   saat   pemeriksaan 
        pertama.  Pertama-tama adalah harus menjadi  "pengambil 
        riwayat yang teliti yang fanatik" (6).
        
        
        Tabel 2                                                 
        Gejala-gejala Khas pada Sindroma Lumbar 
        -------------------------------------------------------
        Onset mendadak
        Perjalanan silih berganti
        Ketergantungan pada postur
        Nyeri bertambah pada batuk, bersin dan tekanan 
        abdominal 
        ------------------------------------------------------- 
        
        
        B. Tanda-tanda klinis
        
        Pemeriksaan peregangan terhadap  saraf Siatik dilakukan 
        dengan  mengangkat  tungkai  pada  posisi   terlentang. 
        Sendi-sendi  tungkai  bawah diperiksa,  terutama  sendi 
        panggul, sehingga tes Lasegue dapat dilakukan tanpa ada 
        sesuatu  keadaan   yang menyebabkan  gangguan  terhadap 
        sendi panggul. 
             Tungkai  bawah dapat diangkat lurus atau  sendi 
        panggul difleksikan 900 dan sendi lutut  diekstensikan. 
        Bila   nyeri  dapat  ditimbulkan,  pemeriksaan   adalah 
        positif dan karenanya dikatakan sebagai Lasegue positif 
        (positive  straight leg-raising test). Ini perlu  untuk 
        membedakan antara nyeri pinggang  yang terlokalisir dan 
        nyeri radik saraf, dari nyeri tumpul yang dapat  timbul 
        pada  otot  tungkai sebelah  belakang.  Observasi  oleh 
        Lasegue,  didapatkan bahwa pada pasien  dengan  siatika 
        sering  dijumpai  plantar  fleksi dari  kaki  dan  pada 
        dorsifleksi kaki akan menimbulkan nyeri.
             Mekanisme  timbulnya nyeri  dijelaskan  sebagai 
        peregangan  yang berlebihan dari saraf Siatik.  Normal, 
        tungkai   dapat  difleksikan hingga 70-900  pada  sendi 
        panggul.  Bila melampaui ini, perasaan tidak  enak  dan 
        peregangan akan bertambah pada otot Iskiokrural.  Saraf 
        Siatik   tidak  terganggu, namun bila  terjadi,  timbul 
        nyeri  yang  menjalar sesuai  dengan  distribusi  radik 
        saraf yang terkena.
             Iritasi  mekanik pada radik-radik saraf  lumbar 
        kelima dan sakral pertama serta kedua menyebabkan nyeri 
        yang  menjalar ketungkai disertai  gangguan  neurologik 
        lain   yang  keseluruhannya  disebut  siatika.   Dengan 
        siatika  maksudnya  adalah nyeri  yang  didistribusikan 
        disepanjang  saraf siatik. Penyebab  siatika  tersering 
        adalah perubahan degeneratif pada diskus intervertebral 
        dua  yang  terbawah  lumbar. Nyeri  yang  berasal  dari 
        diskus superior yaitu yang termasuk radik-radik  lumbar 
        kedua,  ketiga  dan keempat  menimbulkan  keadaan  yang 
        disebut neuralgia femoralis.
             Pada  prolaps medial, nyeri  dapat  ditimbulkan 
        dengan mengangkat tungkai yang diseberang tungkai  yang 
        terkena. Ini disebut sebagai Lasegue kontralateral.
             Otot extensor hallucis longus dipersarafi hanya 
        oleh satu radik saraf yaitu L5. Karenanya pada  prolaps 

        diskus  inter-vertebral L4 dengan penekanan pada  radik 
        saraf L5 menyebabkan lemahnya ekstensor ibu jari.
             Pemeriksaan  sensasi  adalah  paling   penting. 
        Terdapat tumpang tindih pada persarafan tungkai  bawah. 
        Namun  dapat dikatakan bahwa bagian belakang kaki  pada 
        ibu  jari dipersarafi oleh radik L5. Hiperestesi  dapat 
        terjadi  pada  sindroma radik saraf  akibat  lesi  yang 
        tidak  lengkap  pada  radik saraf  spinal  yang  sangat 
        sering terjadi pada protrusi diskus lumbar.
              Sindroma  radik saraf tipikal adalah khas  dengan 
        nyeri  yang  dijalarkan umumnya mengikuti  segmen  dari 
        mana  radik saraf berasal, tes straight leg  -  raising 
        yang positif, kehilangan sensasi, abnormalitas  refleks 
        dan gangguan motor. Nyeri siatik tampak dalam  berbagai 
        frekuensi dan intensitas. Khas adalah penjalaran  nyeri 
        yang  terbatas pada segmen yang dicatu oleh radik  yang 
        terserang. Intensitas dan penjalaran nyeri beragam satu 
        pasien  dengan  lainnya. Jenis nyeri dapat  tajam  atau 
        tumpul, namun pasien selalu dapat menerangkannya dengan 
        sangat jelas. Nyeri umumnya mulai pada bagian proksimal 
        anggota  bawah  dan akhirnya mencapai  bagian  perifer. 
        Suatu  saat nyeri dapat terbatas pada daerah  proksimal 
        dan hanya dijalarkan keperifer saat batuk atau  bersin, 
        dan  gerakan tertentu juga akan menimbulkan  penjalaran 
        perifer.  Nyeri  dapat tersebar luas  didalam  dermatom 
        atau  terpusat  pada  daerah terbatas.  Bila  radik  L5 
        terkena, nyeri dapat terbatas pada bagian anterolateral 
        tungkai  bawah  dan bila yang terkena radik  S1,  nyeri 
        akan  dijalarkan  sepanjang betis  posterior  dan  tepi 
        lateral kaki.
             Pemeriksaan  klinik  harus  mencakup  inspeksi, 
        palpasi   dan  test  fungsional,   termasuk   penilaian 
        neurologik  secara  umum. Tanda-tanda  khusus  sindroma 
        lumbar  harus  merupakan bagian dari  pemeriksaan  umum 
        yang  harus menginformasikan pada pemeriksa  asal  dari 
        penyakit.   Dianjurkan  pemeriksaan  dilakukan   dengan 
        pergerakan  penderita sesedikit mungkin  karena  setiap 
        perubahan  posisi  mungkin menyebabkan nyeri  dan  rasa 
        tidak enak pada pasien. 
             Inspeksi, memberikan informasi penting  seperti 
        adanya  sindroma lumbar. Langkah penderita  adalah  tak 
        setangkup,  ia  berjalan  hati-hati  dan  bila   dengan 
        siatika  mungkin  pincang. Pasien banyak  berdiri  dari 
        pada  duduk dan sering menggunakan penumpu  kursi  atau 
        meja saat bangkit dari kursi. Membuka sepatu atau  kaus 
        kaki  menyebabkan  rasa  yang  sangat  tidak  enak  dan 
        dilakukan   dengan  sulit  dengan  penderita   berusaha 
        menggerakkan tulang belakang kedepan. 
             Bila  pasien  tanpa pakaian  dan  dilihat  dari 
        belakang, mungkin disaksikan deformitas.
             Terdapat   penonjolan   otot   yang   mengalami 
        kontraksi  (Spasme lumbar). Dengan usaha  memperpanjang 
        tulang   belakang  lumbar  dan   meluruskan   lordosis, 
        penonjolan  semakin  jelas. Spasme lumbar  dan  fiksasi 
        terbatas  tulang  belakang  adalah  kriteria  dignostik 
        penting pada sindroma lumbar.
             Setelah   memeriksa  kemampuan   pasien   untuk 
        membungkuk kedepan, disuruh untuk menekuk kesamping dan 
        juga  merotasi  tubuhnya.  Tes  fungsional  aktif   ini 
        diikuti  dengan  pemeriksaan pergerakan  pasif.  Sering 
        didapat  pengurangan  mobilitas  terbatas  satu   sisi. 
        Pergerakan  kelateral  tidak  seterbatas  fleksi   atau 
        ekstensi.  Deformitas dan keterbatasan pergerakan  yang 
        mungkin  sangat  sedikit atau tidak  ada  sama  sekali, 
        sering  dijumpai saat bebas gejala atau  pada  protrusi 
        yang  sangat lateral dari diskus intervertebral  L5-S1. 
        Keterbatasan  yang  tergantung  nyeri  pada   mobilitas 
        lumbar dapat mula-mula dijumpai bila penderita  disuruh 
        menekuk kesamping dengan tubuh sedikit condong kedepan.
             Penderita disuruh berdiri pada jari-jarinya dan 
        pada tumitnya, berjalan beberapa langkah pada jari-jari 
        dan  tumitnya untuk menampilkan  kemungkinan  kelemahan 
        ekstensor kaki (L5) atau otot betis (S1).
             Pemeriksaan   dilanjutkan dengan pasien berbaring. 
        Pada  posisi  terlentang spasme lumbar  sering  hilang. 
        Posisi  ini  dengan  sedikit  fleksi  paha  dan   lutut 
        memberikan  posisi  paling  santai.  Posisi   telungkup 
        sering   bersama  dengan  rasa  tidak  enak.   Prosesus 
        spinosus dipalpasi dengan penderita telungkup dan nyeri 
        dapat ditimbulkan dengan penekanan pada prosesus segmen 
        bersangkutan.  Nyeri juga dibangkitkan  dengan  memutar 
        prosesus  posterior, namun hal ini tidak  menggambarkan 
        segmen  spesifik  karena sendi  inter-vertebral  lumbar 
        mempunyai  posisi sagital yang akan menggerakkan  sendi 
        dan ruas tulang belakang berdekatan.
             Nyeri  paraspinal sangat indikatif pada  pasien 
        kurus  yang  kehilangan  kekuatan  ototnya,   karenanya 
        memungkinkan  untuk  mengarahkan tekanan  pada  ligamen 
        flaval  dan  pada  radik saraf  yang  terletak  dibawah 
        ligamen. Jaringan lunak menjadi tertekan diantara arkus 
        ruas  tulang belakang hingga radik saraf akan  tertekan 
        bila ada protrusi atau prolaps. Nyeri lokal dan siatika 
        yang   khas   karenanya   dapat   ditimbulkan.   Dengan 
        penambahan  kifosis  mungkin  memperlebar  arkus   ruas 
        tulang  belakang   yang akan  membantu  palpasi  hingga 
        nyeri khas dapat dibangkitkan. 
             Tes  ini  gagal  bila  protrusi  atau   prolaps  
        terletak sangat lateral atau arkus ruas tulang belakang 
        sangat lebar.
             Nyeri  terbatas pada penekanan  dapat  dijumpai 
        pada  perjalanan  saraf  siatika  dengan  titik   nyeri 
        maksimal dibokong dan fossa popliteal (Tanda Valleix).
             Nyeri dapat juga terbatas pada sendi sakroiliak 
        yang dapat juga timbul pada palpasi. Ini bukan gangguan 
        lokal  pada sendi sakroiliak, namun  semata-mata  suatu 
        nyeri  menjalar  melalui cabang  posterior  saraf-saraf 
        spinal.  Dengan  suntikan intradiskal  nyeri  khas  ini 
        dapat dirangsang.
             Pada  posisi  telungkup,  hiperekstensi   sendi 
        panggul  mungkin  berakibat  nyeri  paha  anterior  dan 
        karenanya gangguan pada saraf femoral dapat  diketahui. 
        Ini disebut juga tes Lasegue terbalik atau tes regangan 
        saraf  femoral,  mungkin  menandakan  protrusi   diskus 
        intervertebral   pada   tingkat  yang   lebih   tinggi. 
        Peregangan saraf femoral dengan pasien telungkup  dapat 
        dibandingkan dengan peregangan yang sama terhadap saraf 
        siatik  yang  terjadi  bila  tungkai  diangkat   dengan 
        penderita pada posisi terlentang.
             Dengan  pasien  telungkup,  bagian  pemeriksaan 
        neurologik dilakukan. Kepekaan anggota bawah dites  dan 
        dengan  menyuruh  pasien  mengkontraksikan   bokongnya, 
        perbedaan   tonus  dapat  dipalpasi  yang   menunjukkan 
        sindroma S1.
             Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pasien 
        terlentang   pada  punggungnya.  Sendi  anggota   bawah 
        diperiksa dan terutama sendi panggul hingga tes Lasegue 
        dilakukan   tanpa  adanya  pengaruh  kelainan   disendi 
        panggul.  Tungkai  kemudian diangkat lurus  atau  sendi 
        panggul difleksikan 900 dan sendi lutut  diekstensikan. 
        Bila  nyeri  timbul, tes adalah positif  dan  karenanya 
        disebut  tes  Lasegue positif (positive  straight  leg-
        raising  test). Perlu dibedakan nyeri pinggul  terbatas 
        dan  nyeri  radik saraf dari nyeri  tumpul  yang  dapat 
        bangkit pada otot tungkai posterior. Tahun 1864 Lasegue 
        melakukan  pengamatan  pada  penderita  dengan  siatika 
        dimana  sering  dijumpai kaki dalam  plantarfleksi  dan 
        pada dorsifleksi kaki, nyeri diperberat.  Bagaimanapun, 
        Lasegue positif adalah serupa dengan positive  straight 
        leg-raising   test,  dan  makna  tanda  ini   mula-mula 
        dijelaskan oleh J. Forst, murid Lasegue.
             Mekanisme   pembangkitan   nyeri    diterangkan 
        sebagai  peregangan berlebihan saraf siatik.  Normalnya 
        tungkai dapat fleksi hingga 70-900 pada sendi  panggul. 
        Bila  melebihi ini, rasa tidak enak dan  tegangan  akan 
        terjadi  pada  otot  iskiokrural.  Saraf  siatik  tidak 
        terganggu, tapi sekali terjadi, timbul nyeri   menjalar 
        sepanjang distribusi radik saraf terkena.
             Pada  prolaps medial, nyeri dapat  dibangkitkan 
        dengan   mengangkat  tungkai  berlawanan  dengan   sisi 
        tungkai  yang  terkena.  Ini  disebut  Lasegue  kontra-
        lateral.
             Pengangkatan  tungkai bagaimanapun  akan  dapat 
        menyebabkan nyeri akibat adanya lesi pada sendi panggul 
        dan  sakroiliak. Untuk menyingkirkan  kemungkinan  ini, 
        dilakukan  tes regang siatik: tungkai  diangkat  hingga 
        dirasakan nyeri. Tungkai ini kemudian direndahkan  pada 
        posisi dimana nyeri menghilang dan pada titik ini  kaki 
        diekstensikan kedorsal yang biasanya menimbulkan  nyeri 
        bila  saraf siatik terganggu. Dengan ekstensi  kedorsal 
        dari  kaki,  saraf  tibial akan  teregang  2  cm.  Pada 
        tindakan ini tidak disertakan baik sendi panggul maupun 
        sendi   sakroiliak;  mereka  jelas   tidak   terganggu. 
        Peregangan  saraf  siatika dengan  duduk  tegak  dengan 
        tungkai lurus juga menimbulkan nyeri. Objektifitas  tes 
        ini tak bisa dibantah dan dapat berguna tiap saat. Pada 
        keadaan  dimana perlu membuktikan asal sebenarnya  dari 
        penyebaran nyeri yang turun ketungkai, mungkin  terjadi 
        keadaan  dimana pada pengangkatan tungkai lurus  hingga 
        20-300 penderita akan memberikan pertanda nyeri,  namun 
        bila pasien diletakkan pada posisi duduk dengan tungkai 
        lurus,  tidak ada nyeri. Ini mungkin membuktikan  bahwa 
        pasien  bereaksi  berlebihan atau  bahkan  berpura-pura 
        sakit.
             Dengan   pasien  berbaring  pada   punggungnya, 
        pemeriksaan   dilanjutkan   dengan   menilai   refleks, 
        mobilitas dan sensasi.
             Refleks  harus dites dengan sangat  teliti  dan 
        bila  pasien  tidak  cukup  santai  untuk  memungkinkan 
        pemeriksaan  dilakukan, perhatian pasien dialihkan  dan 
        pemeriksaan  diulangi  sekali  lagi.  Refleks   patella 
        mungkin  sulit dibangkitkan karena nyeri pada  tungkai. 
        Karenanya   pasien   ditempatkan   pada   posisi   yang 
        memberikan  relaksasi  sempurna dan bebas  dari  nyeri. 
        Peninggian   aktifitas   refleks   tidaklah   mempunyai 
        keistimewaan   apapun  pada  kelainan   diskus   inter-
        vertebral.  Penurunan aktifitas refleks patellar  dapat 
        ditemukan  bila radik saraf lumbar ketiga  dan  keempat 
        terkena.
             Bila  refleks  ankel  sulit  dibangkitkan  bila 
        pasien   berbaring   dengan   punggungnya,   ia   dapat 
        diperintahkan  berlutut dan pada saat yang sama  pegang 
        jarinya  dan tarik dengan kuat, yang mana  pasien  akan 
        teralih  perhatiannya  dari  pemeriksaan   (Jendrassk`s 
        grip).
             Pemeriksaan  mobilitas  dipusatkan  pada   otot 
        tungkai  bawah  yang  mungkin  terkena  pada   sindroma 
        lumbar. Ini dapat ditemukan pada langkah pasien  dengan 
        kesulitan  dalam menempatkan dan meneruskan  pergerakan 
        kaki,  namun  kelainan motor bisa  jadi  sangat  ringan 
        hingga  pasien  tidak  menyadarinya.  Fibrilasi   dapat 
        dijumpai  pada  otot  dan  gangguannya  akan  sebanding 
        dengan  tekanan  yang  berlangsung  pada  radik   saraf 
        bersangkutan.  Kompresi  berat hanya  akan  menyebabkan 
        gangguan motor ringan pada otot besar. 
             Otot  kuadrisep dicatu oleh  radik-radik  saraf 
        L3,  L4 dan L5. Extensor hallucis longus  dicatu  hanya 
        oleh  satu  radik,  L5. Pada  prolaps  L3-L4,  termasuk 
        kompresi  pada  radik saraf L4, hanya  didapat  sedikit 
        kelemahan  kuadriseps dengan akibat kelemahan  ekstensi 
        lutut.  Sebaliknya pada prolaps L4-L5  dengan  kompresi 
        radik  L5 didapat kelemahan yang nyata  dari  ekstensor 
        ibu  jari.  Pemeriksaan harus mencakup  analisa  teliti 
        kekuatan fleksor plantar dan ekstensor dorsal kaki  dan 
        terutama ibu jari.
             Pemeriksaan sensasi adalah terpenting. Sindroma 
        radik  saraf  hanya  akan  menyebabkan  gangguan   pada 
        sensasi permukaan yang mudah diperiksa dengan sentuhan, 
        tekanan  dan  tusukan jarum.  Terdapat  tumpang  tindih 
        inervasi anggota bawah yang terutama jelas pada  bagian 
        proksimal.
             Bradford  dan Spurling (1950)  telah  mengamati 
        ketidak-teraturan   distribusi  sensasi  bagian   bawah 
        anggota  bawah  setelah  merusak  radik  saraf   sakral 
        pertama. Penjelasan distribusi dermatomal  diperkirakan 
        beragam  (Foerster 1933, Tilney dan Riley 1938,  Keegan 
        1943).
             Dengan beberapa ketentuan dapat dikatakan bahwa 
        bagian dorsal kaki didaerah ibu jari dicatu oleh  radik 
        L5  dan  tumit serta bagian lateral  kaki  dicatu  oleh 
        radik  S1.  Penting untuk  memeriksa  sensasi  didaerah 
        perineal  dalam  upaya  menyingkirkan  adanya  sindroma 
        kauda.  Hiperestesis dapat juga terjadi  pada  sindroma 
        radik  saraf lumbar. Ini akibat lesi tak lengkap  radik 
        saraf  spinal  yang sangat umum  pada  protrusi  diskus 
        intervertebral lumbar.
             Bila  ada  petunjuk  gangguan  temperatur   dan 
        sensitifitas   dalam  atau  bila  ada  tanda   kelainan 
        neurologik  lain yang tidak bersamaan  dengan  sindroma 
        lumbar,   penderita  harus  diperiksa   lebih   lanjut. 
        Pemeriksaan  klinik teliti akan menghasilkan  diagnosis 
        dan  harus  dapat menentukan  tingkat  yang  terganggu.  
        Radiografi,  pemeriksaan laboratori,  mielografi,  mio-
        grafi-elektro   dan  pemeriksaan  yang  lebih   canggih 
        lainnya  sangat  jarang diperlukan   dan  hanya   untuk 
        memperkuat    diagnosis   selanjutnya    serta    untuk 
        menyingkirkan kelainan lain.
        
        
        C. Sindroma Radik Saraf Lumbar - Siatika
        
        Pada  sindroma lumbar lokal, rami dorsal dan  meningeal 
        terserang. Pada sindroma radik saraf lumbar, terkenanya 
        rami anterior akan mengakibatkan gejala. 
             Iritasi  mekanik pada radik-radik saraf  lumbar 
        kelima dan sakral pertama serta kedua menyebabkan nyeri 
        yang  menjalar ketungkai disertai  gangguan  neurologik 
        lain   yang  keseluruhannya  disebut  siatika.   Dengan 
        siatika  maksudnya  adalah nyeri  yang  didistribusikan 
        disepanjang  saraf siatik. Penyebab  siatika  tersering 
        adalah perubahan degeneratif pada diskus intervertebral 
        dua  yang  terbawah  lumbar. Nyeri  yang  berasal  dari 
        diskus superior yaitu yang termasuk radik-radik  lumbar 
        kedua,  ketiga  dan keempat  menimbulkan  keadaan  yang 
        disebut neuralgia femoralis.
             Keterangan patologik yang jelas dimana  prolaps 
        diskus intervertebral lumbar menyebabkan siatika  telah 
        diketahui  sedikitnya sejak 50 tahun. Mixter  dan  Barr 
        (1934),  Dandy  (1943), Bradford  dan  Spurling  (1950) 
        serta   Lindblom  (1948)  menjelaskan   asal   penyakit 
        sebenarnya  serta  hubungannya  dengan  nyeri  pinggang 
        bawah  dan  siatika. Sebelumnya siatika  diduga  akibat 
        keadaan  inflamatori  dan  karenanya  disebut  neuritis 
        siatik.
             Sindroma  radik saraf lumbar  dapat  disebabkan 
        protrusi  atau  prolaps, namun tidak  jarang  perubahan 
        patologik  pada diskus intervertebral  atau  sekitarnya 
        dapat  menyebabkan  nyeri yang  menjalar.  Ini  mungkin 
        disebabkan   pelunakan  dan  perubahan  volume   diskus 
        intervertebral  dan oleh osteofit pada  tepi  posterior 
        ruas tulang belakang atau oleh perpindahan ruas  tulang 
        belakang dan kelainan lain pada kanal spinal.
             Sindroma radik saraf tipikal adalah khas dengan 
        nyeri  yang  dijalarkan umumnya mengikuti  segmen  dari 
        mana  radik saraf berasal, tes straight leg  -  raising  
        yang positif, kehilangan sensasi, abnormalitas  refleks 
        dan gangguan motor. Nyeri siatik tampak dalam  berbagai 
        frekuensi dan intensitas. Khas adalah penjalaran  nyeri 
        yang  terbatas pada segmen yang dicatu oleh radik  yang 
        terserang. Intensitas dan penjalaran nyeri beragam satu 
        pasien  dengan  lainnya. Jenis nyeri dapat  tajam  atau 
        tumpul, namun pasien selalu dapat menerangkannya dengan 
        sangat jelas. Nyeri umumnya mulai pada bagian proksimal 
        anggota  bawah  dan akhirnya mencapai  bagian  perifer. 
        Suatu  saat nyeri dapat terbatas pada daerah  proksimal 
        dan hanya dijalarkan keperifer saat batuk atau  bersin, 
        dan  gerakan tertentu juga akan menimbulkan  penjalaran 
        perifer.  Nyeri  dapat tersebar luas  didalam  dermatom 
        atau  terpusat  pada  daerah terbatas.  Bila  radik  L5 
        terkena, nyeri dapat terbatas pada bagian anterolateral 
        tungkai  bawah  dan bila yang terkena radik  S1,  nyeri 
        akan  dijalarkan  sepanjang betis  posterior  dan  tepi 
        lateral kaki.
             Bila  terdapat siatika, ini bisa juga  pertanda 
        suatu  sindroma lumbar lokal, namun  terdapat  beberapa 
        kekecualian  dimana hanya terdapat siatika tanpa  nyeri 
        sakral.  Nyeri  dapat terbatas hanya pada  bokong  atau 
        kaki  dan  tidak berubah dengan  perubahan  postur  dan 
        hanya dapat dikenal dengan test traksi atau  mielografi 
        dimana  asal  nyeri dapat ditemukan.  Setelah  operasi, 
        siatika  dapat  tetap ada bersama dengan  daerah  nyeri 
        terbatas atau nyeri sakral.
             Adanya  sindroma  siatik tergantung  letak  dan 
        ukuran  dari struktur yang menekan radik saraf.  Gejala 
        beragam  secara  individual dan bila semula  nyeri  dan 
        deformitas  menonjol,  mungkin  akan  berakhir   dengan 
        penurunan  karena  timbulnya  parestesi  dan   gangguan 
        motor.  Bila radik saraf tertekan sempurna  maka  nyeri 
        akan hilang. Akan terjadi juga kehilangan sensasi,  dan 
        bila  radik L5 terkena, akan terjadi paresis  ekstensor 
        kaki  dan  jari. Pada keadaan  ini  operasi  dianjurkan 
        sesegera mungkin.
        
        
        1. Siatika pada Protrusi dan Prolaps                 
           Diskus Intervertebral
        
        Dari sudut pandang terapeutik, penting untuk mengetahui 
        apakah sindroma radik saraf lumbar diakibatkan protrusi 
        ataukah  prolaps.  Tatkala radik  saraf  tertekan  oleh 
        benjolan  bagian posterior diskus intervertebral,  maka 
        keadaan biomekanik dan biokimia secara keseluruhan akan 
        berbeda bila penekanan disebabkan oleh prolaps. 
             Kebanyakan pasien dengan siatika adalah  karena 
        protrusi  diskus intervertebral. Massa jaringan  diskus 
        intervertebral bergeser keposterior dan menonjol dengan 
        ligamen longitudinal posterior sebagai pembungkusnya.
             Pada pasien yang lebih muda agak  membingungkan 
        untuk  menyayat  anulus  fibrosus  yang  intak   diatas 
        protrusi  dalam  usaha  mencapai  fragmen  yang   sudah 
        mengalami  pergeseran. Tindakan ini  mungkin  mengawali 
        rasa tidak enak dan nyeri yang terus menerus.
             Sebaliknya  tindakan  konservatif  tidak  dapat 
        dipilih  pada  prolaps  yang  lengkap.  Fragmen  diskus 
        intervertebral   akan  mengalami  pergeseran   kerongga 
        epidural  dekat radik saraf atau kantung dura dan  akan 
        selalu  menyebabkan rasa tidak enak dan nyeri,  kecuali 
        diangkat secara operasi.
             Penyembuhan spontan lebih sering pada  protrusi 
        dibanding  pada  prolaps. Pada protrusi  jaringan  yang 
        bergeser  dapat dinormalkan dan dicapai  restitutio  ad 
        integrum. Ini tidak terjadi pada prolaps.
             Dari   perjalanan  klinik  akan  jelas   apakah 
        terjadi  suatu  prolaps  atau  protrusi  (Tabel  II.3). 
        Gambaran  klinik  lebih berat pada prolaps.  Nyeri  dan 
        deformitas tampak tiba-tiba dan memburuk dalam beberapa 
        jam  setelah  jaringan diskus  intervertebral  bergerak 
        kekanal  spinal. Penekanan radik saraf lebih kuat  pada 
        prolaps  dibanding  protrusi.  Saraf  spinal   terjepit  
        antara prolaps dan arkus ruas tulang belakang. Gangguan 
        motor, daerah hipestesi dan refleks yang abnormal  akan 
        berkembang. Sering nyeri lebih proksimal pada protrusi.
        
        
        Tabel 3                                                 
        Perbedaan Siatika yang disebabkan Protrusi dan Prolaps
        -------------------------------------------------------
        Siatika Karena Protrusi     Siatika Karena Prolaps
        -------------------------------------------------------
        Onset secara umum tak jelas Onset berat tiba-tiba
        Deformitas dapat berubah    Deformitas menetap
        Nyeri  proksimal            Nyeri  distal,  parestesia 
                                    dan gangguan motor
        Hasil baik setelah tindakan Tindakan dengan obat-obatan 
        dengan obat-obatan          tidak berguna
        Instillasi intradiskal      Instillasi intradiskal 
        berat                       ringan
        Media kontras pada          Media kontras pada 
        diskografi tetap pada       diskografi keluar kerongga
        diskus intervertebral       epidural
        -------------------------------------------------------
        
        
             Juga terjadi perubahan pada perjalanan  klinis. 
        Pada protrusi ada hubungan antara sistem osmotik diskus 
        intervertebral dengan perubahan volume dan konsistensi. 
        Karenanya  nyeri, parestesi dan deformitas  berhubungan 
        dengan perubahan yang disebabkan oleh 
        beban. Obat-obat anti inflamatori mungkin berguna. Pada 
        prolaps   gambaran  klinik  menetap  dan  sulit   untuk 
        berubah,   dan  penderita  sangat  jarang   mendapatkan 
        perbaikan.
             Pada  kelainan  diskogenik  akan  sulit   untuk 
        mendapatkan  pola  yang  tetap  untuk  perjalanan   dan 
        prognosis.   Pada  tabel  diatas  beberapa   pendekatan 
        dikemukakan.
             Pada  mielografi tak ada perbedaan  besar  yang 
        membedakan  protrusi dan prolaps. Bila indentasi  besar 
        dan  mendorong medium kontras, mungkin  ini  disebabkan 
        oleh prolaps.
             Penilaian gambaran klinik serta  perjalanannya, 
        seperti  juga pemilihan tindakan, memerlukan  pemahaman 
        klinik yang baik dan pengalaman yang luas atas berbagai 
        aspek dari nyeri pinggang bawah.
             Seperti  terlihat pada tabel  diatas,  protrusi 
        dan   prolaps   memberikan   perjalanan   yang   secara 
        keseluruhan  berbeda. Pada protrusi didapatkan  membran 
        tipis  dan  fragmen yang  mengalami  inkarserasi  jelas 
        mengingatkan  akan prolaps. Disisi lain, prolaps  kecil 
        yang terletak pada "dead area" pada kanal spinal  tidak 
        harus  memberikan  gejala.  Dengan  diskografi  mungkin 
        untuk  menentukan  apakah anulus  fibrosus  intak  atau 
        tidak.  Pada  protrusi tahanan  terhadap  injeksi  jauh 
        lebih  besar  dibandingkan terhadap  prolaps.  Sejumlah 
        cairan  mungkin dapat disuntikan dan pada prolaps  akan 
        keluar kerongga epidural.
        
        
        2. Deformitas Siatik
        
        Ada beberapa tanda tidak khas pada sindroma radik saraf 
        lumbar  yang  memperjelas siatika,  tes  straight  leg-
        raising  positif, nyeri pada peregangan saraf  femoral, 
        dan   deformitas  siatik.  Penguatan  tanda-tanda   ini 
        tergantung  letak  dan ukuran  protrusi  diskus  inter-
        vertebral.  Sempitnya ruang epidural  L3/L4 dan  L4/L5,  
        tes  straight leg-raising positif dan deformitas  lebih 
        sering dijumpai pada protrusi dan prolaps pada  tingkat 
        ini  dibanding  tingkat  L5/S1.  Pada  lumbago   tulang 
        belakang  lumbar menjadi mendatar dan tubuh  membungkuk 
        kedepan,  dan sering disertai inklinasi kelateral  pada 
        sindroma  radik saraf. Patsold (1975) melaporkan  bahwa 
        75%  deformitas skoliotik pada penderita protrusi  atau 
        prolaps  diskus intervertebral dibenarkan  oleh  mielo-
        grafi.   Deformitas  tergantung  apakah   radik   saraf 
        tertekan   dari  anterior,  superior   atau   inferior. 
        Alasannya  ialah  reaksi refleks  postural,  yang  akan 
        membedakan penekanan pada radik saraf. Penderita selalu 
        bertahan  pada posisi yang menyebabkan  paling  sedikit 
        penekanan terhadap radik saraf. Walau deformitas jelas, 
        beberapa pasien hanya menunjukkan sedikit nyeri.  Nyeri 
        pertama-tama  tampak  bila dilakukan  mobilitas  secara 
        aktif  maupun pasif dan bila mencoba meluruskan  badan. 
        Pada   prolaps  medial  yang  besar  jarang   inklinasi 
        kelateral  karena  tidak akan mengurangi  tekanan  pada 
        radik saraf.
             Konveksitas  skoliosis lumbar  menentukan  arah 
        inklinasi  lateral dari tubuh. Skoliosis  lumbar  dapat 
        menjadi konveks baik mengarah maupun menjauhi  kompresi 
        radik   saraf.  Cara  termudah  mengenal   ini   adalah 
        mengamati  postur  tubuh. Bila  pasien  condong  kearah 
        tungkai  siatik, digunakan istilah  'deformitas  siatik 
        ipsilateral',  dan bila tubuh condong menjauhi  tungkai 
        siatik disebut 'deformitas siatik kontralateral'.  Bila 
        siatika jelas, pasien tidak membawa beban tubuhnya pada 
        tungkai  terkena , yangdifleksikannya baik  pada  sendi 
        panggul  maupun lutut, dan berdiri pada jarinya  dengan 
        kaki  pada  posisi dropfoot ringan.  Beban  tubuh  pada 
        tungkai   siatik  hanya  dapat  dilakukan  pada   waktu 
        singkat.
             Deformitas  siatik  menjadi  jelas  bila  tubuh 
        ditekuk kedepan karena kontak antara radik saraf dengan 
        prolaps  serta protrusi semakin berat.
             Pada kasus yang belum lanjut, deformitas  hanya 
        menjadi  nyata  bila pasien  membungkuk  kedepan.  Bila 
        duduk  dan berbaring, deformitas siatik  hampir  selalu 
        hilang sempurna.
             Hubungan   deformitas  siatik   dengan   posisi 
        protrusi atau prolaps cukup menarik. Terdapat  hubungan 
        topografik  langsung antara tepi diskus  intervertebral 
        posterior  dan  radik-radik saraf pada  segmen  lumbar. 
        Protrusi diskus intervertebral melakukan kontak  dengan 
        berbagai  bagian  radik saraf ketika ia  berjalan  dari 
        superomedial  keinferolateral,  dan  penyilangan  radik 
        saraf  diatas  diskus  intervertebral  bervariasi  pada 
        setiap tingkat. 
             Beberapa istilah digunakan untuk  menyeragamkan 
        penamaan  radik-radik  saraf  yang  berpasangan  dengan 
        mengingat  dua lengan yang meninggalkan setiap  segmen. 
        Keluarnya  radik  saraf dari dura  digambarkan  sebagai 
        daerah  bahu,  dan  prolaps  karenanya  dapat  terletak 
        dibawah bahu, diatas bahu atau pada ketiak.
             Pada    inklinasi   tulang   belakang    lumbar 
        kesamping,  bagian konveks diskus  intervertebral  akan 
        bergerak  kesuperior. Protrusi yang  terletak  superior 
        terhadap radik saraf (pada bahu) akan bergerak menjauhi 
        radik,  bila protrusi dibawah radik (pada ketiak)  akan 
        terdorong mendekati. Jadi pada protrusi lateral  pasien 
        akan  membungkuk kedepan sisi sehat (deformitas  siatik 
        kontralateral)  dan  pada prolaps  medial  menuju  sisi 
        sakit  (deformitas siatik ipsilateral).  Bila  protrusi 
        dibelakang bahu, tidak ada skoliosis siatik pada posisi 
        berdiri.  Bila  pasien membungkuk kedepan,  radik  akan 
        meluncur kemedial atau lateral diatas protrusi.
             Tentu ada bentuk peralihan dimana prolaps besar 
        akan mengenai radik-radik dari dua tingkat, yaitu  satu 
        radik dari superior dan lainnya dari inferior, dan  ini 
        akan  menyebabkan  deformitas campuran.  Pada  protrusi 
        medial  dengan dasar luas, radik saraf sisi  berlawanan 
        akan terkena. 
             Bila  membungkuk kedepan, skoliosis siatik  tak 
        harus  timbul.  Ada penderita  mendapatkan  pengurangan 
        rasa   nyeri  dengan  menambah  lordosis  lumbar.   Ini 
        terutama ditemukan pada penderita dengan  protrusi  dan 
        prolaps dari diskus intervertebral lumbar superior.
             Setelah   penyebab  nyeri   siatik   dikurangi, 
        mungkin akan tetap meninggalkan deformitas siatik  yang 
        tidak   menghilang   dalam   beberapa   bulan.   Disini 
        dipentingkan fisioterapi.
        
        
        3. Sindroma Lumbar Monoradikular
        
        Gejala  yang  berhubungan  hanya  dengan  satu   segmen 
        ditemukan  pada  hampir setengah  dari  sindroma  radik 
        saraf   lumbar  .  Pada  sisanya,  kelainan   kliniknya 
        campuran, dan paling sering ini tergantung pada  jumlah 
        radik  saraf  yang  tekena.  Pada  penderita   sindroma 
        monoradikular lumbar, 98% terjadi pada dua segmen  yang 
        lebih bawah. Akar S1 terkena 54.2% dan L5 dengan 43.8%. 
        Akar L4 hanya dikenai 1% dan sisanya radik saraf lumbar 
        superior  yang terkena (Lindemann dan Kuhlendahl  1953, 
        Bradford dan Spurling 1950, De Palma dan Rothman  1970, 
        Finnesson 1973 dan Armstrong 1965).
             Walau  diskus  intervertebral  lumbar  superior 
        jarang  terkena dibanding segmen L5 dan S1, ia  penting 
        bukan  saja  karena  sulitnya  diagnostik,  namun  juga 
        karena konsekuensi praktik yang terdapat pada kerusakan 
        radik-radik  saraf  ini. Ini terdapat  pada  1-2%  dari 
        semua kelainan diskogenik.
        
        a. Sindroma L4
        Saraf  siatik dicatu sebagian oleh serabut  dari  radik 
        L4,  karenanya tes straight leg-raising  positif  dapat 
        ditampilkan  pada  setengah penderita  dengan  sindroma 
        ini.
        
        b. Sindroma L5
        Pada  inspeksi, sindroma L5 tersering ditunjukkan  oleh 
        postur penderita yang sangat sering membungkuk kedepan. 
        Nyeri  menjalar dari daerah lumbosakral  diatas  bagian 
        posterior  paha  turun kebagian  anterolateral  tungkai 
        bawah ke maleolus lateral dimana nyeri menjadi  semakin 
        hebat. Nyeri dan hipestesi berjalan sepanjang  belakang 
        kaki  ke  ibu jari kaki. Terdapat  kesulitan  mendorsi-
        fleksikan  kaki  dan jari  yang  menyebabkan  kesulitan 
        melangkah  dan  karenanya  dan  paling  penting  adalah 
        secara  hati-hati  menganalisa  gangguan  motor.   Bila 
        gangguan  motor  ditemukan,  extensor  hallucis  longus 
        adalah  otot  yang  paling  sering  mengalami   paretik 
        (Schliac  1973).  Hilangnya fungsi ekstensor  pada  ibu 
        jari  tak  boleh  terluputkan  dan  kelainannya   mudah 
        diperiksa.
             Pada kompresi radik saraf yang lama, kehilangan 
        dorsifleksi   kaki  akan  timbul  karena  otot   tibial 
        anterior menjadi lemah. Atrofi ringan mungkin ditemukan 
        pada  otot  tungkai bawah. Tidak ada  gangguan  refleks 
        pada sindroma L5.
        
        c. Sindroma S1
        Jarak  yang relatif besar antara kantung dural,  radik-
        radik saraf dan diskus intervertebral berakibat  gejala 
        yang tak spesifik dan tak sejelas misalnya sindroma L5. 
        Kebanyakan  sindroma siatika tanpa nyeri  sakral  dapat 
        berasal dari radik S1.
             Nyeri dan hipestesi diarahkan lebih  kepoterior 
        dari sindroma L5 dan berjalan sepanjang posterior  paha 
        dan posterior betis.
             Radiasi  gejala  ketumit dan tepi lateral  kaki 
        termasuk  jari  ketiga hingga  kelima.  Gangguan  motor 
        mengenai  otot triceps surae, jadi mengurangi  kekuatan 
        fleksi plantar.
             Juga  paresis otot gluteal. Tanda  khas  adalah 
        melemahnya  atau  hilangnya  refleks  tendon   Akhilles 
        dengan  penurunan  sensasi diatas aspek  lateral  tumit 
        yang mungkin meluas kedepan kejari empat dan lima. Pada 
        kompresi  yang  sangat kuat dan setelah  kompresi  yang 
        lama,  refleks tendon Achilles mungkin hilang  sempurna 
        dan  tidak akan kembali bila tekanan pada  radik  saraf 
        tidak dihilangkan pada saat tersebut.
        
        d. Sindroma Lumbar Poliradikuler
        Pada  kelainan diskus intervertebral lumbar , dua  atau 
        lebih radik saraf dapat terkena. Pola segmental menjadi 
        terganggu seperti juga gambaran klinik.
             Prolaps  dan protrusi dapat  mengenai  beberapa 
        segmen   dan   simptomatologi   poliradikuler   mungkin 
        ditemui. Prolaps paramedian (pada ketiak) dapat menekan 
        aspek  medial dari radik saraf pada tingkat  yang  sama 
        dan aspek lateral radik saraf timbul dari tingkat  yang 
        lebih  bawah. Sebaliknya prolaps lateral (diatas  bahu) 
        dapat  menekan  radik saraf yang  keluar  dari  tingkat 
        superior  bersangkutan.  Ini sangat sering  pada  kasus 
        tingkat  L5/S1.  Akar  L5  berjalan  melalui   foramina 
        intervertebral  L5/S1 pada bagian atasnya dan  kemudian 
        mendekati  aspek lateral diskus  intervertebral  lumbo-
        sakral.    Dengan  prolaps  lateral  L5/S1,  radik   L5 
        menyilang   bagian   lateral   diskus    intervertebral 
        lumbosakral dan tidak pada sulkus saraf spinal. Prolaps 
        lateral  L5/S1 karenanya bisa mengenai  bagian  lateral 
        radik S1 dan bagian medial radik L5.
             Terserangnya  radik  L5  pada  prolaps  lateral 
        lumbosakral  lebih sering dari yang  diperkirakan.  18% 
        mengenai radik lumbar kelima dan 6% menunjukkan  tanda-
        tanda  terkena.  Pengalaman paling  sering  menunjukkan 
        bahwa  bila ada tanda-tanda sindroma L5  dan  mielogram 
        negatif pada diskus intervertebral L4/L5, jarum mungkin 
        diinsersikan  ke  diskus  intervertebral  L4/L5   untuk 
        melihat   apakah  diskus  intervertebral  ini   normal. 
        Prosedur  sederhana ini mungkin menyebabkan  eksplorasi 
        diskus  intervertebral L4/L5 menjadi tidak perlu.  Pada 
        kasus   ini,   diskus  intervertebral   L5/S1   mungkin 
        dieksplorasi kelateral dengan membuang setengah  medial 
        faset  L5/S1. Prolaps lateral dapat  mudah  terlalaikan 
        bila hanya laminotomi eksplorasi yang dikerjakan.
             Bila  ada  prolaps lateral  masif  dari  diskus 
        intervertebral L4/L5, radik saraf yang berhubungan (L4) 
        dapat  terkena  walau  radik saraf  L5  tidak  langsung 
        berdekatan   dengan   prolaps   diskus   intervertebral 
        berdekatan.
             Bila seluruh kantung dural terkena pada prolaps 
        besar dari aspek anterior kanal spinal, sejumlah  radik 
        saraf    menjadi   terkena   yang   akan    menyebabkan 
        simptomatologi  poliradikuler  dimana  tulang  belakang 
        lumbar  menjadi  kifosis. Terserangnya  beberapa  radik 
        saraf  secara bersamaan sering terjadi  sebagai  bagian 
        dari   sindroma  post  diskotomi  karena  adhesi   yang 
        terbentuk.  Paling sering adalah kombinasi sindroma  L5 
        dan  S1. Terdapat paresis ekstensor kaki dan  jari  dan 
        refleks    tendon    Akhilles    terganggu.    Gangguan 
        sensitifitas  bervariasi  dan  juga  distribusi   nyeri 
        selama  perjalanan  kliniknya,  namun  paling  menonjol 
        adalah sindroma S1 pada kebanyakan penderita. Kombinasi 
        sindroma  L4  dan  L5  berakibat  gangguan  motor  pada 
        kuadriseps,  tibial  anterior  dan  extensor   hallucis 
        longus.  Nyeri dan hipestesi didistribusikan  sepanjang 
        aspek  anterolateral  seluruh tungkai dan  sindroma  L5 
        menonjol.  Prolaps medial mungkin menyebabkan  siatika. 
        Selama  perjalanan klinik mungkin timbul  variasi  pada 
        tungkai  mana  penjalaran nyeri  terjadi.  Siatika  bi-
        lateral  sangat  jarang  pada  kelainan  diskus  inter-
        vertebral dan bila terjadi harus dilakukan  pemeriksaan 
        yang lebih luas.
        
        
        
        RADIOGRAFI
        
        A. Foto Polos
        
        Foto  polos  pada  sindroma  lumbar  memberikan  sangat 
        sedikit informasi tentang sindroma tersebut namun dapat 
        membantu   menyingkirkan   kelainan   lain.   Protrusi, 
        prolaps,  instabilitas segmental tidak dapat  didemons-
        trasikan. Pemeriksaan lain dengan bantuan media kontras 
        mungkin  diperlukan. Degenerasi  diskus  intervertebral 
        dikenal  dengan  tampaknya reaksi  tulang  ruas  tulang 
        belakang  dan pemendekan tinggi diskus  intervertebral. 
        Pada  penderita tua penyempitan  rongga  intervertebral 
        dapat  ditampilkan  seperti  halnya  perubahan   osteo-
        sklerotik dari end-plates. Osteofit besar dapat  tampak 
        dan  sering  menjembatani  ruang  antara  ruas   tulang 
        belakang.  Osteofit semula mengarah  horizontal,  namun 
        berubah  vertikal hingga osteofit ruas tulang  belakang 
        berdekatan  tumbuh  bersama hingga  terbentuk  jembatan 
        pada  ruang inter-vertebral. Hal ini  terutama  terjadi 
        kearah  anterior  dan  lateral.  Kadang-kadang  prolaps 
        dorsal  dapat  berubah menjadi osteofit  yang  menonjol 
        kekanal spinal atau sebagian menyumbat foramina  inter-
        vertebral.   Osteofit   adalah   tahap   akhir   proses 
        degeneratif pada diskus intervertebral  dan tidak dapat 
        dianggap sebagai sindroma diskus intervertebral akut.
             Kellgren  dan  Lawrence  menemukan   degenerasi 
        diskus  secara  radiografik  pada 83 % pria  dan  72  % 
        wanita antara usia 55 dan 64 tahun tanpa  memperdulikan 
        gejala,  sedang pada tulang belakang lumbar 66  %  pada 
        pria  dan 45 % pada wanita, dibanding dengan 30 %  pria 
        dan  27 % wanita dengan arthritis faset  secara  radio-
        grafi.   Kelainan  degeneratif  diskus   intervertebral 
        adalah   berhubungan  dengan  usia  dan   tidak   perlu 
        menunjukkan adanya gejala.

             Diskus sendiri tak langsung dapat dilihat  pada 
        radiografi rutin, kesimpulan atas keadaan fisiologiknya 
        dibuat  secara  tak langsung dengan ada  atau  tiadanya 
        penyempitan ruang diskus dan adanya osteofit  marginal. 
        Yang  terakhir  adalah perubahan yang  terjadi  relatif 
        kemudian  pada degenerasi diskus intervertebral,  serta 
        penyempitan  diskus  pada foto polos  adalah  indikator 
        degenersi diskus yang agak kurang peka.
             Togerson  dan  Dotter  (1976)  meneliti  pasien 
        dengan   sindroma  diskus  intervertebral  lumbar   dan 
        membandingkannya  dengan sejumlah yang  sama  penderita 
        tanpa  nyeri pinggang bawah. Frekuensi spondilosis  dan 
        lordosis  lumbar  ekual untuk  masing-masing  kelompok, 
        namun ditemukan penyempitan ruang diskus pada  kelompuk 
        tanpa  gejala  sebesar 22 % dan  pada  kelompok  dengan 
        nyeri  pinggang sebesar 56 %. Walau  penyempitan  ruang 
        diskus  jelas  berhubungan  dengan  usia,  lebih  nyata 
        didapat  pada  dekade ketujuh dibanding  dekade  kelima 
        bila  tidak  memperdulikan gejala,  lebih  banyak  pada 
        penderita  dengan  gejala dibanding  orang  yang  tanpa 
        gejala. Ini menunjukkan bahwa degenerasi diskus  sangat 
        mungkin bila gejala dijumpai.
             Frymoyer  menemukan  bahwa  hanya   penyempitan 
        ruang  diskus L4 yang jelas berhubungan  dengan  gejala 
        nyeri pinggang bawah dan nyeri tungkai.
             Didapat juga hubungan yang positif antara nyeri 
        pinggang  dengan adanya spur traksi  dan  spondilolisis 
        serta  spondilo-listesis. Dari data  disimpulkan  bahwa 
        foto  polos  kecil nilainya dalam  menentukan  penyebab 
        nyeri   pinggang  atau  dalam  menentukan  siapa   yang 
        berisiko.
             Interpretasi  radiograf penting  karena  sekali 
        kelainan  lain  disingkirkan,  deformitas   prediskotik 
        dapat  diamati.  Deviasi aksial,  anomali  ruas  tulang 
        belakang   dan   penyempitan   kanal   spinal    lumbar 
        mempercepat perkembangan selanjutnya kelainan ini.
             Proyeksi  anteroposterior. Jumlah  ruas  tulang 
        belakang  lumbar  dapat ditentukan  dan  setiap  bentuk 
        peralihan  teramati  pada  daerah  lumbosakral   dimana 
        ketidaksetangkupan  dapat menyebabkan beban yang  tidak 
        ekual dari diskus intervertebral yang mungkin  memiliki 
        beberapa kepentingan dalam perkembangan kelainan diskus 
        intervertebral. Gambaran paralel end-plates ruas tulang 
        belakang  diamati,  demikian  juga  letak  arkus.  Pada 
        skoliosis ia bergeser kearah kecekungannya. Pada  tumor 
        dan   kelainan  inflamatori  ia  akan   membesar   atau 
        menghilang sama sekali.
             Pemendekan   diskus  intervertebral  dan   juga 
        hiperlordosis tulang belakang memungkinkan kontak  erat 
        antara  prosesus spinosus dan suatu  sklerosis  reaktif 
        dapat  diperlihatkan  yang mungkin  merupakan  penyebab 
        perasaan  tidak  enak.  Ini  dijelaskan  Baastrup   dan 
        digunakan   namanya.  Bila  pungtur  diperlukan   dalam 
        mendiagnosa kelainan diskus intervertebral, perlu untuk 
        mengindentifikasi foramina interarkuata yang  bertindak 
        sebagai pengarah untuk tempat pungtur.
             Walau  nyatanya  kebanyakan ahli  bedah  merasa 
        bahwa  spina  bifida occulta tidak  merupakan  masalah, 
        selalu   harus   dilaporkan,  terutama   bila   operasi 
        dilakukan  pada  daerah  tersebut,  karena  peningkatan 
        kehati-hatian  diperlukan dalam mencapai bagian  tulang 
        belakang  daerah ini untuk  mencegah  ketidak-sengajaan 
        membuka kantung dural.
             Proyeksi   lateral.  Memberikan  lebih   banyak 
        informasi  dan fenomena Guntzsche dapat diamati  dimana 
        tampak   pelurusan  lordosis  lumbar.   Pelurusan   ini 
        merupakan  tanda dari sindroma  diskus  intervertebral. 
        Namun pelurusan dapat terjadi bila pasien dalam  posisi 
        panggul dan lutut fleksi.
             Tebal diskus intervertebral pada daerah  lumbal 
        makin kedistal akan semakin tebal hingga tingkat diskus 
        intervertebral lumbar empat. 
             Penyempitan  rongga intervertebral pada  pemuda 
        penting  secara  klinis.  Juga  dislokasi  ruas  tulang 
        belakang arah posteroanterior tanpa tanda-tanda  cedera 
        pada  proses  artikular, yang  disebut  pseudospondilo-
        listesis   (spondilolistesis    degeneratif),   menurut 
        Schmorl  dan  Junghanns  (1968).  Osteofit  pada   tepi 
        posterior ruas tulang belakang mungkin juga penting.
             Bila  ditemukan suatu perubahan,  perlu memperluas  
        pemeriksaan  radiografik  dengan  pandangan  oblik  dan 
        tomografi,  dan  suatu saat mielografi  mungkin  perlu. 
        Dalam  meneliti spondilosis dan spondilolistesis  lebih 
        lanjut, pandangan oblik memberikan informasi penting.
             Gangguan  pertumbuhan juvenile tidak  mempunyai 
        arti klinik, namun merupakan pertanda degenerasi diskus 
        intervertebral  dini.  Pembengkakkan tepi  ruas  tulang 
        belakang  tidak harus berarti osteofit  posterior.  Ini 
        mungkin  hanya  variasi  kontur  ruas  tulang  belakang 
        normal   dan  mudah  dikenal  melalui  tomografi   atau 
        mielografi.
             Perubahan  radiografik  menampakkan   perubahan 
        yang lanjut dari kompleks tiga sendi.
        
        
        B. Mielografi
        
        1. Tampilan
        
        Rongga  subarakhnoid  ditampilkan  dengan  menyuntikkan 
        medium  kontras. Rongga subarakhnoid  dibatasi  membran 
        arakhnoid  yang berdekatan dengan dura.  Kantung  dural 
        bersama  rongga subarakhnoid turun bersama-sama  menuju 
        ruas  tulang belakang sakral kedua. Pada daerah  lumbar 
        rongga   subarakhnoid   berisi   cairan   spinal   yang 
        mengelilingi  serabut-serabut  saraf kauda  ekuina  dan 
        mengikuti  radik-radik saraf keforamina  intervertebral 
        membentuk kantung radik. Rungga epidural  (ekstradural) 
        adalah  rongga antara kantung dural dan  bagian  tulang 
        dari  kanal spinal.  Pleksus vena yang besar dan  lemak 
        epidural  mengisi rongga ini. Bagian  anterior  kantung 
        dural   berhadapan  dengan  bagian   posterior   diskus 
        intervertebral  berdekatan dengan konsekuensinya  semua 
        perubahan  pada segmen posterior diskus  intervertebral 
        akan menyebabkan indentasi kantung dural. Pada protrusi 
        atau prolaps medial atau para medial pandangan  lateral 
        akan   memperlihatkan  indentasi   pembengkakkan   pada 
        kantung  dural yang terisi kontras pada tingkat  diskus 
        intervertebral  yang  terkena.  Gangguan  pada  kantung 
        dural tidak hanya tergantung ukuran prolaps namun  juga 
        pada jarak antara tepi posterior diskus  intervertebral 
        dan   dura.  Jarak  ini  sempit  pada  tingkat   L1-L4. 
        Pembengkakan   kecil  karenanya  mudah   dikenal   pada 
        mielografi. Pada tingkat L5-S1 jaraknya lebih lebar dan 
        prolaps  medial kecil tidak akan menekan kantung  dural 
        dan karenanya tak ditampilkan pada mielografi. 
             Serabut-serabut   saraf  kauda  ekuina   tampak 
        sebagai pita radiolusen tipis pada mielografi dan  bila 
        kantung dural mengalami penekanan mereka akan  melewati 
        daerah obstruksi dengan tampilan seperti lengkungan.
             Pengisian  kantung  radik saraf  dengan  medium 
        kontras adalah paling penting dalam mendiagnosa  dengan 
        mielografi.  Untuk alasan ini mielografi  juga  disebut 
        radikulografi.  Pengenalan  kantung radik  perlu  untuk 
        memperlihatkan   posisi  dan   perjalanan   saraf-saraf 
        spinal.  Kantung radik dapat sedikit terindentasi  atau 
        sama  sekali  terputus, dan antara  kedua  ekstrem  ini 
        berbagai   kemungkinan  dapat   ditampilkan.   Protrusi 
        lateral dapat sulit dikenal dan mungkin perlu melakukan 
        mielografi  secara sempurna dengan pengisian yang  baik 
        dari kantung dural.
        
        
        2. Media Kontras
        
        Mielografi pertama dilakukan Dandy (1919) dengan  media 
        udara. Mielografi pertama dengan media kontras  positif 
        dilakukan  Sicard dan Forstier (1922).  Kontras  adalah 
        minyak  iodium  dan sejak itu  berbagai  media  kontras 
        telah  digunakan.  Mielografi dengan udara  dan  minyak 
        sangat  berbahaya, namun hanya sedikit  informasi  yang 
        dapat diterima. Demonstrasi kantung-kantung radik tidak 
        mungkin.  Diantara  media kontras positif  antara  lain 
        adalah  minyak iodium tak larut dan ester iodium  serta 
        substansi larut air. Minyak iodium seperti Iodipin, dan 
        ester iodium seperti Pantopaque diabsorbsi dengan susah 
        payah,   dan  karena  lamanya  absorbsi  mereka   dapat 
        mengakibatkan arakhnoiditis pada kanal spinal. Membuang 
        medium  kontras  dengan pungtur lumbar  sekunder  tidak 
        selalu  berhasil.  Media kontras  larut  air  tampaknya 
        lebih memadai pada mielografi lumbar karena  diresorbsi 
        lengkap  dan  tidak  menyebabkan  komplikasi  sekunder. 
        Pemakaian  luas  dan kemungkinan efek  samping  membuat 
        mielografi  sebagai pemeriksaan yang  harus  dikerjakan 
        dengan pertimbangan.
             Perkembangan media kontras yang lebih sempurna, 
        yang  larut  air dan memberikan  informasi  yang  lebih 
        baik, didapat dengan menggunakan Meglumine  iothalamate 
        (Conray),  Meglumine iocarmate (Dimer  X),  Metrizamide 
        (Amipaque),   Iohexol   (Omnipaque),   dan    Iopamidol 
        (Isovue). Keuntungan agen larut air ini antaranya lebih 
        sensitif  terhadap  perubahan patologis  hingga  lengan 
        radik  saraf  dapat terlihat jelas, kurang  toksis  dan 
        kurang  menyebabkan  arakhnoiditis.  Sebagai  tambahan, 
        absorpsinya  melalui  teka lumbar dan  villi  arakhnoid 
        parasagittal  hingga tidak perlu dikeluarkan lagi,  hal 
        mana  paling tidak menyenangkan pada mielografi  dengan 
        minyak.
             Dengan  memakai Metrizamide (Amipaque),  risiko 
        aliran  kontras ketingkat lebih tinggi dapat  dikurangi 
        karena  toksisitasnya  yang sangat rendah  hingga  bila 
        mencapai  toraks  atau  leher  tidak  akan  menimbulkan 
        komplikasi.
             Metrizamide  adalah medium  kontras  triiodized 
        yang larut air namun tidak terurai. Substansi  padatnya 
        dapat  dicampurkan dengan pelarutnya  pada  konsentrasi 
        yang  diinginkan. Larutan 170 mg J/ml  adalah  isotonik 
        terhadap   cairan   spinal.   Neurotoksisitas   seperti 
        kemampuan  epileptogenik sangat rendah dibanding  media 
        kontras  larut air yang terurai  (Skalpe - Talle  1973, 
        Skalpe dan Amundsen 1975, Hindmarsch 1973, Golman 1973, 
        Nachemson 1976).
             Medium  kontras bercampur cepat  dengan  cairan 
        spinal  serta viskositasnya rendah. Karenanya  tampilan 
        rongga subarakhnoid dan radik-radik saraf bisa  didapat 
        dengan  cepat  dan  dengan  akurasi  yang  tinggi.   Ia 
        ditolerasi  baik dan tidak memerlukan anestesi  spinal. 
        Kadang-kadang media kontras tertimbun diepidural, namun 
        tidak  dijumpai efek samping. Ia dapat  juga  digunakan 
        untuk  diskografi.  Ia  cepat  diabsorbsi  dari  rongga 
        subarakhnoid dalam waktu sekitar delapan jam, dan tidak 
        memerlukan  pungtur sekunder untuk  mengeluarkan  media 
        kontras  seperti  yang sebelumnya berlaku  untuk  media 
        kontras  jenis  iodium/minyak.  Penggunaan  baru   dari 
        Metrizamide  adalah dalam tomografi aksial  terkomputer 
        yang  dilakukan 8 jam setelah mielografi.  Masih  cukup 
        material  kontras  yang  tertinggal  ditempatnya  untuk 
        menampilkan   diskus  intervertebral   yang   mengalami 
        herniasi yang sebelumnya tidak ditampilkan dengan  baik 
        pada tomografi aksial terkomputer.
             Arti   mielografi  sebagai  penunjang   penting 
        sebelum operasi diperlihatkan Hirsch dan Nachemson yang 
        melaporkan   hubungan  tanda-tanda  neurologik   dengan 
        mielografi  kontras  larut  air  pada  penderita   yang 
        dioperasi  karena diduga herniasi diskus lumbar.  90  % 
        pasien  dengan  mielogram positif,  ditemukan  herniasi 
        diskus  saat  operasi yang mana  menunjukkan  tingginya 
        sensitifitas  tes  ini.  Data  yang  sama   dikemukakan 
        Spangfort  yang menyatakan lebih dari dua  kali  temuan 
        negatif  pada operasi bila sebelumnya  tidak  dilakukan 
        mielografi.
             Kelainan  mielografi  semata-mata  tidak  boleh 
        diperlakukan  sebagai  satu-satunya  penentu   operasi. 
        Hitselberger dan Witten menemukan 37 % penderita  tanpa 
        gejala  mempunyai  kelainan tulang belakang  leher  dan 
        lumbarnya,  dimana  dua pertiganya (24 %)  adalah  pada 
        lumbar.
             Walau  nilai mielografi sangat  membantu  dalam 
        menyaring  pasien,  pertentangan masih  terjadi  hingga 
        saat  ini  dikarenakan risikonya,  keterbatasannya  dan 
        ketidaktepatannya  dibandingkan cara pemeriksaan  lain. 
        Karena  sifatnya invasif, mielografi  mempunyai  risiko 
        yang kuat, termasuk nyeri kepala, mual, muntah, masalah 
        urinari, kejang dan keluhan psikik. Walau sudah  dengan 
        Metrizamide,  risiko  masih tinggi yaitu  23  -  64  %.
        
        
        3. Indikasi
        
        Baru   akhir-akhir  ini  mielogafi   menjadi   prosedur 
        diagnostik  yang  dianjurkan untuk  mendiagnosis  semua 
        keadaan yang diduga akibat penyempitan kanal spinal.
             Kelainan  diskogenik  tidak  hanya  didiagnosis 
        namun  juga  ditindak  berdasarkan  tanda  dan   gejala 
        klinik,   dan   keputusan  operasi   harus   ditentukan 
        berdasarkan  pemeriksaan klinik. Mielografi  memberikan 
        penegasan  dan juga memberikan tingkat yang tepat  dari 
        prolaps  yang menentukan operasi. Pungtur lumbar  untuk 
        analisis  cairan spinal tidak diperlukan  pada  keadaan 
        ini. Indikasi utama mielografi pada penderita  kelainan 
        diskus intervertebral adalah adanya nyeri radikuler dan 
        gagal terhadap semua tindakan dan pada penderita dimana 
        operasi  akan  dilaksanakan.  Indikasi  lainnya  adalah 
        stenosis tulang belakang dan kemungkinan adanya  tumor. 
        Mielografi prabedah saat ini tidak harus  ditinggalkan. 
        Pada  beberapa  kasus akan  memberikan  jawaban  apakah 
        operasi harus dilaksanakan atau tidak. Akhirnya seperti 
        telah  dijelaskan, mielografi akan  memberikan  tingkat 
        yang  tepat  yang mana sangat  penting  ketika  simpto-
        matologi sering berbentuk campuran. 
             Pada  pemeriksaan  hubungan  antara  pengamatan 
        klinik,  mielografik  dan  operatif  didapatkan   bahwa 
        tanda-tanda klinik hanya berkaitan 60% dan  tanda-tanda 
        mielografik  95% terhadap pengamatan operatif.  Menurut 
        Nachemson (1976) akurasi diagnostik diperbaiki dari  60 
        menjadi   90%   bila   mielografi   ditambahkan    pada 
        pemeriksaan.
             Mielografi  juga  menunjukkan  apakah   prolaps 
        berasal dari atas atau bawah dan selanjutnya memberikan 
        informasi   arkus   mana  yang  akan   dibuka,   hingga 
        menghindarkan perlunya melakukan laminotomi  diagnostik 
        kecil.
             Pada  kasus  tertentu  dimana  pasien  menolak, 
        mielografi tidak boleh dilakukan. Bila tanda-tanda  dan 
        gejala-gejala sangat jelas dan informatif,  kepentingan 
        mielografi  pada  kasus  ini  tidak  diutamakan.  Tentu 
        mielografi  tidak boleh dilakukan pada  penderita  yang 
        peka iodium terutama yang menunjukkan kepekaan terhadap 
        makanan  laut.  Pada  kasus  khas  sindroma  L5  dengan 
        paralisis  akut,  mielografi  tidak  selalu  perlu  dan 
        operasi dapat dilaksanakan segera. Bila diduga sindroma 
        kauda,  keadaannya sangat berbeda dan mielografi  harus 
        dilakukan dalam usaha menentukan tingkat. 
             Pada kasus asuransi dimana diagnosisnya  sulit, 
        mielografi   dianjurkan.  Pada  kasus  dengan   masalah 
        asuransi dokumentasi yang dapat dilihat lebih  bernilai 
        dari tanda-tanda dan gejala-gejala.
             Sindroma  diskus  intervertebral  lumbar  lokal 
        sangat jarang memerlukan mielografi. Ini termasuk nyeri 
        pinggang  akut  yang  mungkin  atau  tidak  berhubungan 
        dengan tanda-tanda neurologik yang jelas. Bila tindakan 
        konservatif   gagal  setelah  beberapa   bulan,   perlu 
        dipikirkan mielografi.
             Pada    anak-anak   harus    hati-hati    dalam 
        merencanakan  dan melakukan mielografi. Namun bila  ada 
        dugaan  suatu tumor sangat dianjurkan sebagai  prosedur 
        diagnostik.
             Bila  pada  mielografi tidak  ada  cairan  yang 
        didapat,  harus diingat bahwa kebocoran  cairan  spinal 
        ringan mungkin terjadi dan karenanya beberapa  tindakan 
        pencegahan  harus  diambil  seperti  halnya   melakukan 
        pungtur   lumbar   diagnostik.   Harus   waspada   akan 
        kemungkinan  adanya  peninggian  tekanan  intraserebral 
        serta akibatnya yang mungkin memberat pada keadaan ini.
        
        
        4. Tehnik
        
        Pasien   diletakkan   pada  meja   radiografik   dengan 
        punggung datar dengan bantuan kantung udara yang  dapat 
        digembungkan  dibawah perut. Kepala  meja  ditinggikan. 
        Jarum  diinsersikan pada inter-space antara L2 dan  L3. 
        Bila lesi diduga lebih atas, kontras dimasukkan  dengan 
        kontrol  radiografik  antara L1 dan  L2.  Jarum  segera 
        ditarik setelah injeksi. Injeksi biasa dilakukan dengan 
        tabung  plastik  yang bersatu  dengan  jarum.  Pastikan 
        kontras  berada  intratekal.  Tampilan  posteroanterior 
        diambil   dengan  meja  ditinggikan   dengan   berbagai 
        derajat,  dan film diambil untuk  menampilkan  berbagai 
        tingkat.
             Tampilan  oblik  diambil  dengan  pasien  dalam 
        posisi telungkup dan miring kesatu sisi dan selanjutnya 
        kesisi  lain.  Bila  diduga suatu  prolaps  mobil  atau 
        fragmen,  projeksi  fleksi dan ekstensi  diambil  dalam 
        posisi  berdiri  tampilan  lateral.  Untuk  mendapatkan 
        proyeksi    yang   kaya   kontras   dianjurkan    untuk 
        menyelesaikan seluruh pemeriksaan secara lengkap  dalam 
        10 hingga 20 menit, setelah mana medium kontras  segera 
        mulai  diabsorbsi.  Dalam  hal  penggunaan  Metrizamide 
        perlu  mempertahankan posisi pasien setengah duduk  600 
        selama  6 jam agar kontras tidak naik melebihi  tingkat 
        lumbar.
        
        
        5. Komplikasi
        
        Komplikasi  mungkin timbul baik karena  medium  kontras 
        atau pungtur lumbar maupun keduanya. Setiap benda asing 
        yang  dimasukkan kekanal spinal akan  menambah  iritasi 
        terhadap  sistem  saraf  pusat  dengan  nyeri   kepala, 
        muntah,  meningismus, sedikit peninggian suhu dan  juga 
        kekakuan   otot.  Walau  toksisitasnya  rendah,   media 
        kontras yang baru mungkin menyebabkan komplikasi  jenis  
        yang sama.
             Setelah   mielografi  dengan  Metrizamide   20% 
        pasien  merasa nyeri kepala untuk beberapa  hari.  2-3% 
        penderita   dengan   nyeri   kepala   juga    menderita 
        meningismus,  serta  muntah dapat terjadi.  Suatu  saat 
        gejala  spontan berkurang dan tindakan  terbaik  adalah 
        analgesik   dan   istirahat  baring.   Bila   kesalahan 
        menyuntikkan  media kontras (Metrizamid) kerongga  epi-
        dural,   tak  ada  hal-hal  istimewa  yang   diharapkan 
        terjadi.  Medium kontras diabsorbsi cepat  dari  daerah 
        ini   tanpa   menyebabkan  kerusakan   apapun.   Karena 
        penggunaan  medium  kontras mempunyai  komplikasi  yang 
        relatif   kecil,  maka  komplikasi   akan   diakibatkan 
        terutama oleh pungtur lumbarnya. Komplikasi yang  harus 
        dipikirkan adalah infeksi. Namun dari berbagai laporan, 
        kejadiannya  relatif  kecil. Secara  keseluruhan,  efek 
        samping dan komplikasi ini tidak akan mengurangi  nilai 
        mielografi sebagai alat bantu diagnostik.
        
        
        6. Temuan Mielografik
        
        Mielografi  diambil  pada  pandangan   anteroposterior, 
        lateral  dan  oblik untuk mendapatkan  analisis  proses 
        yang menimbulkan penyempitan kanal spinal. Bila  diduga 
        suatu  prolaps yang mobil atau segmen yang tak  stabil, 
        tampilan  fungsional diambil pada fleksi  dan  ekstensi 
        maksimum.  Protrusi dan prolaps lumbar akan menyebabkan 
        indentasi  khas  pada  mielogram.  Tampilannya  berbeda 
        tergantung proyeksi yang digunakan.
             Tampak  Lateral.  Tepi anterior  dan  posterior 
        medium  kontras tampak dan kantung-kantung radik  saraf 
        tercakup. Ujung bawah kantung dural menunjukkan variasi 
        anatomis  yang  dapat berupa kerucut  atau  lengkungan. 
        Kantung dural berakhir pada ruas tulang belakang sakral 
        kedua  atau  mungkin  lebih  pendek  pada  ruas  tulang 
        belakang    sakral   pertama,   yang    mungkin    akan 
        membingungkan dengan prolaps medial pada tingkat L5-S1. 
        Gambaran  posterior diskus intervertebral L1-L4  serupa 
        dalam  tampilan lateral. Disini terdapat hubungan  yang 
        nyaris  langsung yang tidak terjadi pada  segmen  L5-S1 
        dimana terdapat sedikit rongga.
             Indentasi  medium kontras pada beberapa  segmen 
        biasa  didapat pada penderita tua. Indentasi pada  satu 
        atau dua segmen adalah patognomonik.
             Tampak  Anteroposterior. Kantung-kantung  radik 
        saraf  dapat ditampilkan. Ini mungkin berupa  penekanan 
        atau obstruksi lengkap ('amputasi').
             Tampak Oblik. Menampilkan kantung-kantung radik 
        saraf dan kontur lateral kantung dural.
             Media  kontras larut air tak hanya  menampilkan 
        kontur  permukaan  kantung  dural  dan  kantung-kantung 
        radik namun juga struktur interior dapat diperlihatkan. 
        Kepadatan kontras media tidak akan terlalu tinggi  bila 
        ia sudah bercampur dengan cairan spinal. Serabut  saraf 
        akan  tampak  sebagai  pita tipis  yang  panjang.  Dari 
        tampilan  berbeda, mudah untuk menganalisa  ukuran  dan 
        lokalisasi  protrusi  diskus  intervertebral.  Protrusi 
        medial   dan  para  medial  mudah  diperlihatkan   pada 
        tampilan  lateral  dan oblik.  Protrusi  lateral  lebih 
        mudah  diamati pada tampilan  anteroposterior.  Prolaps 
        masif didemonstrasikan oleh berbagai tampilan.
             Namun   indentasi  dapat  terjadi   tanpa   ada 
        hubungannya  dengan degenerasi  diskus  intervertebral. 
        Tumor,  menyempitan oseus kanal spinal  lumbar,  sering 
        menyerupai prolaps diskus intervertebral.
             Perpindahan   fragmen   diskus   intervertebral 
        seperti  juga  protrusi medial pada tingkat  L5-S1  dan 
        protrusi lateral pada setiap lengan radik tidak  selalu 
        tampak   pada  mielogram.  Seperti   ditunjukkan   oleh 
        mielogram,  prolaps  turun dari  medial  kelateral  ke-
        foramina intervertebral (Brussatis dan Steeger 1974).
             Tindakan menyeluruh tergantung gambaran  klinik 
        dan bahkan bila perubahan ditampilkan pada  mielografi, 
        operasi  dikontra-indikasikan  pada  penderita   dengan 
        tidak  cukup  gejala atau  temuan.  Sebaliknya  operasi 
        dipikirkan pada kasus dimana tindakan konservatif tidak 
        memberikan hasil dan hasil mielografi tidak menampakkan 
        informasi positif.
             Pada mielografi tidak ada perbedaan besar  yang 
        membedakan  protrusi dan prolaps. Bila indentasi  besar 
        dan  mendorong medium kontras, mungkin  ini  disebabkan 
        oleh prolaps.
        

        PEMERIKSAAN LAIN
        
        Setelah  pemeriksaan klinik termasuk  riwayat  lengkap, 
        pemeriksaan  objektif  dan radiografi  dan  pada  kasus 
        tertentu mielografi, diagnosis mungkin perlu dipertajam 
        untuk mendapatkan peng-indentifikasian asal, lokalisasi 
        dan tingkat lesi.
        
        
        A. Pemeriksaan Laboratorium
           Termasuk Analisis Cairan Spinal
        
        Pemeriksaan tambahan dipersiapkan hanya untuk keperluan 
        diagnosis diferensial. Pemeriksaan laboratorium mungkin 
        mempunyai beberapa nilai dan pada sindroma lumbar tidak 
        dijumpai perubahan nilai-nilai darah, laju endap  darah 
        atau foresis-elektro.
             Cairan spinal bisa didapat saat mielografi  dan 
        analisis   dapat  dilakukan.  Pada  degenerasi   diskus 
        intervertebral cairan spinal jernih dan mudah  mengalir 
        melalui jarum kecil. Tes Queckenstedt dapat  dilakukan. 
        Pada kelainan degenerasi diskus intervertebral tes  ini 
        tak diperlukan. Pada prolaps besar atau setelah operasi 
        diskus  intervertebral kadang-kadang  dijumpai  sedikit 
        peningkatan protein cairan spinal. Hitung sel normal.
             Keadaan protein meningkat dan hitung sel normal 
        disertai  tekanan cairan normal  disebut  'dissociation 
        globolinocyto-logique' (sindroma Guillain-Barre).  Pada 
        sindroma  ini protein total dan koloid nilainya  sangat 
        tinggi.  Kelainan  ini  dapat  dijumpai  pada  beberapa 
        keadaan spinal.
             Analisis  cairan  spinal tidak  memberi  banyak 
        pada  kasus degenerasi diskus intervertebral dan  hanya 
        dipersiapkan  untuk diagnosis diferensial dari  keadaan 
        lain, terutama pada inflamasi (herpes zoster,  sifilis) 
        atau tumor.
             Pada  keadaan  dengan  peninggian  protein  dan 
        hitung  sel  bersama dengan blok  spinal  (Queckenstedt 
        positif), pemeriksaan lanjutan harus dikerjakan.
        
        
        B. Diskografi
        
        Rongga   intradiskal  dapat   didemonstrasikan   dengan 
        menyuntikkan   media  kontras  kedalam  diskus   inter-
        vertebral. 
             Diskus  intervertebral  sulit  untuk   disuntik 
        dengan  medium kontras dan sedikit kontras  yang  masuk 
        dapat  diperlihatkan oleh gambaran seperti  lensa  pada 
        radiografi.  Diskus intervertebral  yang  berdegenerasi 
        dapat  mengabsorbsi  2  hingga 4 cm3  cairan  dan  akan 
        memperlihatkan  sejumlah  rongga  kecil  pada  jaringan 
        diskus intervertebral.
             Nilai  dari  diskografi  lumbar   minimal  pada 
        diagnosis  rutin  karena diketahui  degenerasi  terjadi 
        pada  usia  tertentu  setelah  tampilan  normal   sulit 
        diharapkan. Penting untuk mengingat bahwa diskus inter-
        vertebral  yang berdegenerasi tidak  perlu  menimbulkan 
        gejala. Lagi pula mielografi dengan media kontras larut 
        air  lebih  mudah  dikerjakan dan  lebih  akurat  dalam 
        informasi.  Diskografi  hanya dapat  membedakan  antara 
        protrusi  dan prolaps yang mungkin sama  artinya  dalam 
        tindakan  selanjutnya. Pada perforasi anulus  fibrosus, 
        medium  kontras  akan mengalir keluar  aspek  posterior 
        anulus fibrosus. Operasi diindikasikan pada kasus ini.
             Bahkan   dengan   Metrizamide   hasil   negatif 
        palsunya 20% pada interspace L5-S1. Pada setiap  pasien 
        dengan  gangguan  radik lumbar kelima  dan  jarum  yang 
        dimasukkan  ke diskus intervertebral L4/L5  membuktikan 
        keadaan  normal,  pertama harus  diduga  terutama  bila 
        diskus intervertebral lumbosakral menyempit dan kolaps, 
        adalah bahwa radik lumbar  kelima tertekan pada  daerah 
        interforaminal  baik  oleh diskus  intervertebral  yang 
        mengalami  herniasi  atau oleh  spurring  lateral  dari 
        herniasi yang sudah lama.
        
        
        C. Miografi-elektro
        
        Gangguan  motor  dapat  dinilai  secara objektif dengan 
        miografi-elektro. Kelemahan otot anggota bawah   sering 
        dapat diketahui pada pemeriksaan klinik. Gangguan  otot 
        neurogenik yang timbul sehubungan dengan adanya prolaps 
        tak  dapat diperlihatkan oleh  miografi-elektro  hingga 
        perjalanan  penyakitnya  lanjut.  Penggunaan  miografi-
        elektro untuk memperlihatkan gangguan neurologik adalah 
        semata-mata untuk diagnostik diferensial.
        
        
        D. Tomografi Terkomputer
        
        Sangat   akurat  dalam  mendiagnosis  herniasi   diskus 
        intervertebral  dengan  kompresi  radik  saraf  sebagai 
        penyebab  siatika. Kriteria diagnostik harus  spesifik. 
        Pertama, protrusi harus fokal dan tak setangkup, sering 
        terletak  dorsolateral,  langsung didekat  radik  saraf 
        yang  melintang  diskus. Kedua, harus  tampak  kompresi 
        radik   saraf  dan/atau  pergeseran.   Ketiga,   sering 
        pembengkakan  pasca  jejas pada  radik  saraf  terkena, 
        kaudal  dari  herniasi, dengan pembesaran  saraf  serta 
        pengaburan  tepinya karena edema, eksudat  inflamatori, 
        atau  pembesaran vena epidural sekitarnya. Bila  temuan 
        ini dijumpai, akurasi diagnostik sangat tinggi.
        
        
        E. Pencitraan Resonansi Magnetik
        
        Baik MRI maupun CT resolusi tinggi memberikan  tampilan 
        yang  sangat  baik  atas  perubahan  morfologik   serta 
        pengaruh  dari herniasi diskus. PRM memperjelas  akibat 
        herniasi terhadap struktur intraspinal, juga memberikan 
        kemungkinan  menduga perubahan patologis  yang  terjadi 
        dalam diskus sebelum perubahan pada konturnya.  Nukleus 
        pulposus  dan anulus fibrosus terutama mengandung  air, 
        kolagen serta proteoglikan, dengan perbedaan utama pada 
        kadar  relatif komponen tersebut, tingkat hidrasi,  dan 
        jenis  utama dari kolagen yang dominan  (Ghosh,  1988). 
        Pada pencitraan dengan pembebanan T2, intensitas sinyal 
        yang  tinggi  pada bagian sentral diskus  berasal  dari 
        nukleus  pulposus dan serabut anular dalam (Yu,  1988). 
        Intensitas sinyal diskus tergantung keadaan hidrasi dan 
        fisiokimia   jaringan  diskal  (Hickey,   1986).   Pada 
        pencitraan  dengan  pembebanan T2 pada  serabut  anular 
        luar  memperlihatkan  intensitas  sinyal  yang   sangat 
        lemah,  seperti halnya ligamen  longitudinal  posterior 
        didekatnya  (Pech dan Haughton, 1985). Dengan  penuaan, 
        akan   terjadi   penghancuran   bertahap   proteoglikan 
        nukleus,  pengeringan  bertahap material  inti  mukoid, 
        serta  hilangnya  batas  anatomik  antara  nukleus  dan 
        serabut  anular dalam (Miller, 1988). Diatas  usia  30, 
        celah  intranuklir  ditemukan pada diskus  normal  pada 
        pencitraan   pembebanan   T2,  dan  ini   normal   pada 
        pertumbuhan jaringan normal.
        
        
        F. Tomografi Terkomputer yang diperkuat
        
        Diperdebatkan  keuntungan  dan  kerugiannya.  Dilakukan 
        pada   hari  mielografi  dilakukan.   Sulit   melakukan 
        penilaian jaringan lunak.
        
        
        DIAGNOSIS DIFERENSIAL SINDROMA AKAR SARAF LUMBAR
        
        Dalam  menganalisa  nyeri pada anggota  bawah,  penting 
        untuk  membedakan siatika sebenarnya dengan nyeri  yang 
        menyerupai  siatika. Selain itu harus dibedakan  antara 
        nyeri  radik saraf dan nyeri akibat terganggunya  saraf 
        perifer.  Sebagai  pegangan,  siatika  disebabkan  oleh 
        degenerasi   dua  diskus  intervertebral  lumbar   yang 
        terbawah.  Neuralgi  femoral paling  sering  disebabkan 
        degenerasi  diskus intervertebral lumbar  bagian  atas. 
        Pengaruh  postur  pada  gejala  menunjukkan  terkenanya 
        diskus  intervertebral. Postur tidak  berpengaruh  pada 
        siatika atau neuralgi femoral oleh peenyebab lain.  Ini 
        terutama  ditunjukkan oleh tes traksi  terhadap  tulang 
        belakang  lumbar atau tes regang femoral yang  bermakna 
        pada  gangguan  pada radik saraf.  Dengan  traksi  pada 
        tulang belakang lumbar, mungkin akan mengurangi  kontak 
        antara radik saraf dengan diskus intervertebral  hingga 
        penjalaran  nyeri baik siatika maupun neuralgi  femoral 
        dapat berubah.
             Tes traksi berguna dalam mendiagnosis  sindroma 
        radik saraf lumbar, yang dilakukan dengan memakai bebat 
        sekitar pelvis dengan pegangannya tergantung dari  tiap 
        sisi (Kramer 1973). Penderita menarik pegangan  kebawah 
        dan dengan tindakan ini intensitas dan penjalaran nyeri 
        yang  berasal  dari  radik-radik  saraf  lumbar    akan 
        berubah.  Pasien  juga dapat  membungkuk  kedepan  saat 
        menarik  pegangan.  Pada protrusi  kecil,  siatika  dan 
        deformitas  siatik akan hilang selama  traksi.  Mungkin 
        juga nyeri akan berkurang dan lokalisasi berubah. Nyeri 
        lateral  dapat bergerak lebih kemedial dan nyeri  radik 
        saraf tajam berubah menjadi nyeri pinggang tumpul,  dan 
        akhirnya  siatika  dapat  merubah  penjalarannya   dari 
        bagian  distal keproksimal dari anggota bawah.  Kadang-
        kadang nyeri bahkan bertambah saat traksi dan  menjalar 
        lebih  keperifer.  Ini dapat  terjadi  apabila  prolaps 
        menjadi lebih besar atau mengalami fragmentasi  menjadi 
        sekuester.
             Tes traksi juga menjelaskan apakah traksi  akan 
        bernilai  terapeutik  bagi  pasien.  Kekecualian,   tes 
        traksi  dapat positif pada sindroma radik saraf  karena 
        berbagai  penyebab.  Nyeri berasal dari  sendi  panggul 
        atau vaskuler tidak akan terpengaruh oleh tes traksi.
        
        
        A. Penyebab Ekstravertebral
        
        Tidak  jarang  nyeri dari  panggul  dikelirukan  dengan 
        sindroma  radik  saraf lumbar. Sebabnya  adalah  sangat 
        sering dua keadaan ini terjadi bersamaan dan penjalaran 
        nyerinya  sangat serupa. Karenanya perlu  menyingkirkan 
        kemungkinan osteoarthrosis panggul serta nekrosis kaput 
        femoral.
             Pasien  osteoarthrosis  sering  mengeluh  nyeri 
        yang  menjalar  kebawah, yaitu kepaha  dan  lutut.  Ini 
        semula dijelaskan sebagai terganggunya saraf  obturator 
        yang  mencatu  bagian  anterior  sendi  panggul  dengan 
        serabut-serabut  sensori.  Sangat  mungkin  nyeri   ini 
        adalah  akibat  terganggunya  saraf  simpatetik  (saraf 
        vaskuler) seperti diduga Idelberger (1977).
             Pada sindroma radik saraf lumbar beberapa tanda 
        mungkin  tidak  dijumpai hingga  menyulitkan  penegakan 
        diagnosis.   Tidak  ada  gangguan  lumbar  lokal   yang 
        menimbulkan   siatika  tanpa  nyeri  sakral.   Gangguan 
        neurologik  mungkin  sangat sedikit  atau  sama  sekali 
        tidak ada. Bila tes straight leg-raising mengenai sendi 
        panggul,  ini akan sangat membingungkan.  Pada  siatika 
        tes   siatik   sangat   berbeda.   Berbeda   dengannya, 
        pergerakan sendi panggul menyebabkan pergerakan  pelvik 
        yang  konkomitan dengan kemungkinan nyeri radik  saraf. 
        Pertanda  terganggunya sendi panggul  adalah  perbedaan 
        pada rotasi kedalam kedua sisi. 
             Juga  perlu secara teliti mendengarkan  riwayat 
        pasien  dimana  sindroma radik  saraf  dijelaskan  oleh 
        hubungan terhadap perubahan posisi dan tes traksi.
             Untuk   diagnosis  terkenanya  sendi   panggul, 
        selanjutnya  disarankan  menyuntikkan  anestesi   lokal 
        intra-artikular  sebagai pengarah. Radiografi  termasuk 
        tomografi  digunakan untuk diagnosis  menyeluruh.  Pada 
        sindroma  radik saraf yang disebabkan  protrusi  diskus 
        intervertebral  atau  prolaps  diskus   intervertebral, 
        mielografi akan memberikan jawabannya.
             Perubahan  inflamatori  atau  degeneratif  pada 
        sendi sakroiliak dapat menimbulkan nyeri serupa  dengan 
        siatika  proksimal. Tes Mennel dan  pemeriksaan  klinik 
        yaitu   radiografi   dan   sintigrafi   akan   membantu 
        diagnosis.
             Nyeri   pada  daerah  sendi   panggul   mungkin 
        disebabkan  peri-arthrosis  panggul  yang  baik   sendi 
        panggul maupun tulang belakang lumbar tidak menunjukkan 
        adanya  kelainan  patologik.  Dalam  usaha   menegakkan 
        diagnosis,  trokhanter maior dapat diinfiltrasi  dengan 
        anestetik lokal.
             Tanda-tanda  pleksus saraf  lumbosakral  akibat 
        tumor ekstra-vertebral dari rektum, uterus atau prostat 
        hanya timbul bila tumor mencapai ukuran besar.  Kadang-
        kadang  suatu  aneurisma  arteri  iliak  komunis   bisa 
        menyebabkan siatika (Elliot 1971).
             Tidak  jarang  diterima  rujukan  hanya  karena 
        kebingungan  atas  nyeri tungkai apakah  dari  sindroma 
        radik saraf lumbar atau dari kelainan vaskular perifer. 
        Bila  nyeri bertambah saat berjalan, ini  sangat  tidak 
        biasa  pada siatika. Tes traksi negatif serta  tiadanya 
        hubungan dengan posisi postural menyingkirkan  gangguan 
        radik  saraf.  Ada pula kelainan pada  saraf  siatiknya 
        sendiri yang menyebabkan diagnosis diferensial  menjadi 
        sulit.  Antaranya  herpes zoster,  neuritis  alkoholik, 
        leprosi,  kelainan   tik,  diabetes  dan  periarteritis 
        nodosa.  Neuropati diabetik harus selalu  diingat  pada 
        pasien  tua. Kadang-kadang siatika yang timbul  setelah 
        penyuntikan  saraf siatik harus diingat karena  mungkin 
        pengobatannya termasuk injeksi pada daerah siatik. Sisi 
        injeksi tampak keras. Nyeri menjalar mudah dibangkitkan 
        dengan  menekan  daerah  tersebut.  Berlawanan   dengan 
        cedera  pleksus  dan saraf perifer,  lesi  radik  saraf 
        tidak pernah bersamaan dengan tanda-tanda vegetatif.
             Pada lesi saraf siatik terdapat kelainan fungsi 
        sudorimotor didaerah gangguan sensasi. Pada lesi  radik 
        saraf tidak pernah ada kelainan perspirasi bahkan  bila 
        sensasi  hilang total didalam daerah yang  dicatu  oleh 
        beberapa radik (Schliack 1975).
             Bila  nyeri dan gangguan sensasi terbatas  pada 
        lipat   paha  dan  bagian  anterior  paha,   parestetik 
        meralgia harus dipikirkan. Ini karena cedera pada saraf 
        kulit  femoral  lateral. Sebaliknya dari  sindroma  L3, 
        tidak  ada gangguan pada refleks tendon  patellar  pada 
        parestetik   meralgia.  Tindakan  lain  yang   membantu 
        diagnosis  adalah  infiltrasi lokal anestetik  dan  tes 
        traksi. 
        
        
        B. Penyebab Vertebral

        Selain  sindroma radik saraf yang  disebabkan  kelainan 
        diskus  inter-vertebral  dijumpai  kelainan  lain  yang 
        menyebabkan  siatika  dan mengenai saraf  femoral.  Ini 
        harus  dipikirkan sebagai diagnosis  diferensial  dalam 
        menganalisa nyeri sakral.
             Siatika  dapat timbul bilateral pada  spondilo-
        listesis  dan  sangat  sedikit  dipengaruhi   perubahan 
        postur. Akar-radik saraf terjerat oleh jaringan fibrosa 
        disekelilingnya  serta  menyebabkan  pengangkatan  atau 
        traksi keatas sisi posterior ruas tulang 
        belakang berdekatan. 
             Spondilitis  mungkin  juga mengenai  radik  dan 
        tidak terpengaruh oleh postur. Nyeri malam adalah khas. 
        Bila  spondilitis  dimulai dianterior,  siatika  adalah 
        gejala lanjut.
             Hal  yang  serupa  terjadi  pada  tumor  tulang 
        belakang  yang  sebagian besar  adalah  metastase,  dan 
        gejala  radik hanya terjadi bila massa  tumor  mengenai 
        kanal  spinal  atau  bila  timbul  fraktura  patologis. 
        Gejala  siatik bertambah dan tes  straight  leg-raising 
        positif  pada kedua sisi. Tumor primer  mungkin  timbul 
        pada  segmen ruas tulang belakang terutama pada  saraf-
        sarafnya.  Gejala  neurologik  terjadi,  dan   terdapat 
        perubahan cairan spinal.
             Kadang-kadang  kelainan  Paget  dan   fluorosis 
        menyebabkan  siatika karena pertumbuhan  tulang  dengan 
        penyempitan kanal spinal serta foramina intervertebral.
             Stenosis    spinal   pada   kebanyakan    kasus 
        disebabkan  oleh  kelainan  diskus  intervertebral  dan 
        menyebabkan siatika.
        
        
        C. Sindroma Kauda
        
        Sindroma kauda menunjukkan sindroma radik saraf  lumbar 
        poli-radikuler  secara  menyeluruh. Semua  radik  saraf 
        dikauda  tertekan  baik  oleh  prolaps  diskus   inter-
        vertebral  maupun  tumor dan menimbulkan  gejala  radik 
        lumbar maupun sakral.
             Lesi  kauda  akut adalah akibat  prolaps  besar 
        dari  tingkat L3/L4 atau L4/L5. Mula-mula adalah  nyeri 
        hebat  lumbar  dan radikular.  Segera  setelah  paresis 
        timbul,  gejala  khas  prolaps  diskus   intervertebral 
        menghilang.  Kompresi kauda akut akibat prolaps  diskus 
        intervertebral   memerlukan   operasi   segera.   Dalam 
        beberapa  jam  dapat timbul cedera  yang  irreversibel. 
        Kecil kemungkinan pulih bila operasi dilakukan dua atau 
        tiga hari setelah kompresi kaudal.
             Gejala  sindroma  kauda  khas  dan  dari  sudut 
        diagnostik   diferensial  menarik   untuk   menganalisa 
        etiologinya. Kelainan diskus intervertebral khas dengan 
        onset mendadak dan kaitannya dengan postur. Pemeriksaan 
        radiologi dan laboratori normal. Pada tumor kauda tidak 
        ada hubungan dengan beban berat atau tanpa beban berat. 
        Laboratori   dan  mielografi  akan   memberi   petunjuk 
        diagnosis.
             Analisis  cairan spinal mungkin  penting.  Blok 
        cairan   spinal  menunjukkan  kompresi  spinal,   namun 
        memerlukan pemeriksaan lain untuk memperjelas  kelainan 
        seperti mielografi. Cairan spinal normal dan  alirannya 
        yang  bebas pada tes Queckenstedt  tidak  menyingkirkan 
        kemungkinan   kompresi  kauda  yang   terletak   dalam. 
        Tindakan diagnostik terpenting adalah mielografi  namun 
        tidak selalu menjelaskan sumber kelainan.
        
        
        TINDAKAN
        
        Mengingat  etiologi dan patologi, tindakan secara  umum 
        serupa.  Sasaran  utama  adalah  menghilangkan   nyeri. 
        Kurang  penting  untuk  memperbaiki  mobilitas   tulang 
        belakang   lumbar.   Sasaran  harus   ditujukan   untuk 
        mengurangi keluhan rasa tidak enak subyektif dan  tidak 
        terlalu  ditujukan  kepada  deformitas  anatomik.  Pada 
        mielografi,  indentasi  medium kontras  mungkin  sangat 
        besar namun bila tidak ada gejala maka tidak ada alasan 
        untuk  operasi.  Pada  prolaps  diskus   intervertebral 
        lumbar  ada  hubungan gejala  dan  perubahan  patologik 
        sebagai  makin  besar  prolaps  semakin  berat   gejala 
        neurologik dan nyeri. Kebanyakan kelainan diskus inter-
        vertebral  tampak sebagai fragmentasi,  perlunakan  dan 
        protrusi  ringan dibanding prolaps  sebenarnya.  Secara 
        umum  terdapat perubahan sekunder dari sendi-sendi  dan 
        otot-otot intervertebral. 
             Penting   diingat  keberagaman   dan   kepekaan 
        masing-masing  radik saraf yang menyebabkan gejala  dan 
        tidak  perlu  perubahan patologik  identik  kasus  demi 
        kasus.  Karenanya  tindakan  harus  diarahkan  terhadap 
        intensitas gejala yang dipacu oleh sensitivitas  radik-
        radik saraf dan serabut-serabut saraf. Dengan kata lain 
        terdapat  reaksi  yang berbeda dari  radik-radik  saraf 
        terhadap  rangsangan  mekanik akibat  deformitas  pato-
        logik.  Terdapat gabungan pengaruh tekanan mekanik  dan 
        sensitifitas  saraf  dimana  yang  terakhir  ini  dapat 
        dipengaruhi oleh obat-obatan, iklim dan tindakan fisik. 
        Perubahan  psikik  juga penting.  Kemungkinan  berhasil 
        pada  tindakan konservatif sangat terbatas. Akar  saraf 
        yang  sudah cedera oleh tekanan akan bereaksi  abnormal 
        bila menghadapi keadaan alergi atau infeksi,  karenanya 
        dianjurkan   mengatasi   fokus   infeksi   lokal   pada 
        pengobatan siatika dan nyeri pinggang bawah.
             Hal  menarik lain adalah remisi spontan  gejala 
        pada  kasus nyeri dengan onset akut  akibat  degenerasi 
        diskus  intervertebral. Tidak perlu merencanakan  suatu 
        tindakan dalam dua atau tiga minggu.
             Harus   dipikirkan   semua   kemungkinan   cara 
        pengobatan  sesuai dengan kasus. Usaha yang gagal  pada 
        terapi  manual  atau pemijatan dalam waktu  lama  harus 
        diganti dengan istirahat dan pemakaian panas.  Beberapa 
        pasien bereaksi baik terhadap pemijatan, lainnya justru 
        memburuk.  Hal  serupa terjadi  pada  traksi.  Diagnosa 
        yang  teliti dan pengalaman yang luas diperlukan  dalam 
        merencanakan  cara terbaik untuk masing-masing  pasien. 
        Onset  nyeri  dan adanya suatu  keadaan  kronik  akibat 
        beberapa  keadaan patologik membentuk lingkaran  setan. 
        Mula-mula  adalah masalah mekanik yang diikuti  iritasi 
        radik-radik  saraf dengan akibat timbulnya spasme  otot 
        reflektori,  kontraktur kapsul sendi,  serta  perubahan 
        sirkulasi,   postur  abnormal,  aberasi  psikik   serta 
        akhirnya  nyeri.  'Serangan'  terapeutik  pada   rantai 
        manapun  akan memberikan hasil yang  baik.  Pemeriksaan 
        teliti  akan menunjukkan bagian mana dari  segmen  yang 
        paling   terserang  dan  rencana  tindakan   didasarkan 
        kepadanya.  Harus  dipikirkan tekanan  material  diskus 
        intervertebral  yang mengalami  fragmentasi,  perubahan 
        abnormal   volume   diskus intervertebral,  nyeri  yang 
        berasal  dari kapsula sendi intervertebral  dan  spasme 
        otot.  Pikirkan usia pasien, keadaan fisik secara  umum 
        serta  keadaan  mental.  Pasien  yang  bersifat   pasif 
        terbaik   ditindak  dengan  istirahat   tempat   tidur, 
        pemijatan,  packing dan infiltrasi. Pasien  yang  aktif 
        lebih baik ditindak lebih aktif dengan traksi.
             Tindakan berdasar penyebab tidak akan  berhasil 
        pada  kelainan diskus intervertebral.  Material  diskus 
        intervertebral yang telah rusak tidak dapat  diperbaiki 
        oleh  jaringan,  karenanya tindakan  harus  simptomatik 
        dengan  satu tujuan saja yaitu mengurangi nyeri.  Mula-
        mula  selalu harus dengan tindakan  konservatif,  namun 
        bila  tidak memberikan hasil yang baik dan nyeri  tetap 
        berat, pikirkan operasi.
        
        
        A. Tindakan Konservatif
        
        1. Istirahat
        
        Pengurangan  rasa  tidak enak dan nyeri  dapat  dicapai 
        dengan istirahat, penggunaan panas, pemijatan,  terapi-
        elektro serta analgesik. Lingkaran setan berupa  nyeri-
        regangan-nyeri,   dapat   dipengaruhi   oleh   tindakan 
        tersebut. Penting untuk mengatur posisi saat istirahat. 
        Tidak  ada  aturan bagaimana  meletakkan  tubuh  hingga 
        bebas dari nyeri dalam pengobatan lumbago. Dalam setiap 
        gangguan  fungsional pada interspace,  pasien  mengatur 
        posisi  tulang belakang yang paling efektif  mengurangi 
        nyeri.  Tergantung  penyebab,  segala  variasi   posisi 
        berdiri  atau  horizontal  dapat  mengubah   perjalanan 
        nyeri.  Sebagai pegangan, pasien dengan nyeri  pinggang 
        bawah  lebih menyukai beristirahat pada  tempat  tidur. 
        Pada  siatika  posisi terlentang  lebih  disukai,  tapi 
        pasien  mungkin memilih posisi yang tidak  lazim  untuk 
        mengurangi  rasa tidak enaknya. Kenyataan bahwa  pasien 
        telah menemukan posisi tubuh yang meringankan nyeri dan 
        dapat  ditemukan  oleh  pemeriksa.  Nyeri  yang  timbul 
        setelah berada dalam posisi horizontal untuk waktu yang 
        lama   menunjukkan  penambahan  volume  diskus   inter-
        vertebral  dan  dapat dikurangi  dengan  memberi  beban 
        aksial  secara hati-hati. Bila ada alasan  untuk  tidak 
        memungkinkan pasien berada dalam posisi berdiri, kepala 
        atau  kaki  tempat tidur dapat  ditinggikan.  Kontraksi 
        isometrik  otot pinggang akan menambah  tekanan  intra-
        diskal dan akan mengurangi volume diskus intervertebral 
        walau pada posisi horizontal.
             Pada  kasus  nyeri pinggang bawah  yang  kurang 
        begitu  berat akibat dislokasi yang lebih  ringan  dari 
        fragmen diskus inter-vertebral, pasien dapat digerakkan 
        dengan   arah  yang  memungkinkan  kembalinya   nukleus 
        pulposus  keposisi  normal  (Idelberger  1977).  Traksi 
        dengan  bebat  ekstensi dapat mempercepat  proses  ini. 
        Tindakan dikolam dengan gerakan yang kuat mungkin cukup 
        untuk  mengobati  nyeri sakral dengan  onset  akut  dan 
        nyeri akan hilang dengan cepat.
             Gejala  dari degenerasi  diskus  intervertebral 
        biasanya  akibat penambahan beban aksial dan  karenanya 
        tindakan terbaik adalah istirahat ditempat tidur.
             Diskus  intervertebral  menerima  beban  paling 
        rendah saat berbaring horizontal dengan sendi lutut dan 
        panggul  dalam fleksi. Pada keadaan ini tekanan  intra-
        diskal 35 kp. Tempat tidur harus rata dan keras. Pasien 
        harus  mengatur  fleksi lutut dan panggul  pada  posisi 
        yang paling nyaman.
             Dianjurkan  memakai  penyangga  untuk   tungkai 
        berupa  blok karet busa. Jenis tindakan ini salah  satu 
        yang  terbaik  yang dapat ditawarkan  pada  pasien  dan 
        diakhiri  dalam  beberapa hari serta  dua  hingga  tiga 
        minggu untuk kasus yang lebih sulit.
             Hirschberg (1974) melaporkan hasil yang  sangat 
        baik  pada  penderita  yang  dirawat  konservatif   dan 
        mendemonstrasikan bagaimana pengurangan tekanan  intra-
        diskal  menyebabkan  hilangnya  ketidaknyamanan   serta 
        nyeri.
             Istirahat harus dilanjutkan dan dilakukan untuk 
        waktu  yang  lama dalam usaha  menghilangkan  penekanan 
        terhadap  radik  saraf  dan  juga  membantu  pengerutan 
        fragmen  diskus intervertebral. Berdiri, menekuk  tubuh 
        dan  mengangkat dapat menyebabkan  berulangnya  keadaan 
        dan musnahnya perbaikan yang telah didapat.  Pemijatan, 
        packing,  terapi-elektro  harus  dicegah  selama  tahap 
        akut. Penting untuk melakukan tindakan menurut  prinsip 
        yang  tegas, dan pasien dapat dijaga fisik  dan  mental 
        disaat  ia  menggunakan sesedikit mungkin  gerakan  dan 
        higiene pasien dapat dirancang untuk keadaan  berbaring 
        pada sisi tubuhnya. 
        
        
        2. Pemanasan
        
        Panas  menyebabkan hiperemi dengan  akibat  pengenduran 
        otot-otot  yang  spastik. Dengan adanya  aksi  refleks, 
        terjadi perubahan pada segmen yang bersangkutan. Dengan 
        pemanasan  dalam,  reaksi inflamatori  berkurang.  Juga 
        terjadi  perubahan  tingkat konduksi  saraf  motor  dan 
        aktifitas motor spinal dari neuron motor alfa dan gamma 
        hingga  terjadi  relaksasi spasme otot  yang  diinduksi 
        nyeri.
             Panas  bisa didapat dengan berbagai cara,  baik 
        melalui  kontak  langsung maupun  secara  tak  langsung 
        melalui radiasi panas.
             Dipercaya  bahwa kantung panas  mempunyai  efek 
        jaringan  dalam. Udara panas juga berefek  baik.  Untuk 
        pemakaian sederhana dirumah, mandi air panas atau botol 
        air  dapat  digunakan.  Pemanasan  suhu  badan  terbaik 
        dengan menggunakan wool tebal. 
             Seringkali   pasien  dengan   sindroma   lumbar 
        menemukan   keuntungan  dengan  panas.  Sangat   sering 
        kedinginan memperberat ketidaknyamanan. Alasannya tidak 
        diketahui.  Pasien yang menderita nyeri sakral  khronik 
        dan  siatika selalu mencegah kedinginan  dan  karenanya 
        berpakaian  hangat. Derivat minyak asam  salisil,  yang 
        meningkatkan panas, selalu digunakan oleh pasien  nyeri 
        pinggang bawah. Tak ada alasan untuk percaya, ini  akan 
        mengubah keadaan biokimia jaringan segmen lumbar. Mandi 
        air  panas, kompres hangat, pemijatan dan traksi  dapat 
        dianjurkan.
             Beberapa  obat gosok, bebat dan  aplikasi  lain 
        yang  dapat  digunakan untuk meningkatkan  panas  dapat 
        digunakan pada pinggang.
             Selama  istirahat ditempat tidur,  dapat digunakan 
        dan dianjurkan kompres panas dengan meletakkan  dibawah 
        pasien tanpa menggerakkan pasien terlalu banyak.  Dalam 
        semua  keadaan, panas tidak pernah  digunakan  terhadap 
        pasien  dalam  posisi  telungkup  karena  hiperlordosis 
        paling  sering menimbulkan nyeri. Bila  panas  menambah 
        nyeri, diagnosis harus dipertanyakan, karena pada tumor 
        dan  keadaan  inflamatori, hiperemi akan  menambah  dan 
        memperkuat nyeri.
        
        
        3. Obat-obatan
        
        Tidak ada bukti bahwa obat dapat mempengaruhi perubahan 
        volume jaringan diskus intervertebral.
             Karena   perbedaan mekanisme patogenetik, dijumpai   
        beberapa  jenis  obat. Beberapa berefek  analgesik  dan 
        anti  flogistik  dan umum  digunakan  seperti  aspirin, 
        indometasin,  kombinasi aspirin dan kodein  atau  acet-
        aminofen  dan kodein yang dapat diberikan secara  oral, 
        rektal atau parenteral.
             Sasaran  utama  adalah mengurangi  nyeri.  Bila 
        nyeri hilang, otot yang tegang akan berelaksasi.  Tahap 
        awal, dianjurkan aminofenazon, pyramidon, fenilbutazon. 
        Injeksi intramuskuler dengan kombinasi fenilbutazon dan 
        aminofenazon digunakan pertama kali.
             Terakhir   dilaporkan  bahwa   obat   kombinasi 
        memberi hasil memuaskan. Komponen antiflogistik  diduga 
        mempengaruhi reaksi inflamasi yang diakibatkan  iritasi 
        mekanik pada segmen bergerak. Pada saat operasi  sangat 
        banyak  ditemukan  radik-radik saraf  yang  menunjukkan 
        tanda-tanda inflamasi.
             Obat-obat  kombinasi yang  mengandung  kortison 
        mempunyai   sifat  antiflogistik  kuat.   Karena   efek 
        sampingnya dianjurkan untuk pemakaian dalam waktu  yang 
        singkat.  Efek samping yang timbul pada pemakaian  lama 
        tidak dapat dipertanggungjawabkan.
             Pemberian  intramuskuler lebih  disukai  karena 
        memudahkan   kontrol   dan  penilaian.   Nyeri   kronik 
        dianjurkan diatasi dengan indometasin atau aspirin yang 
        umumnya ditolerasi baik.
             Vitamin  B  diduga mempunyai  efek  neurotropik 
        yang  membantu regenerasi serabut saraf yang  terjepit. 
        Dapat diberikan pada sindroma radik saraf kronik.
             Relaksan otot mempunyai efek berbeda dimana  ia 
        langsung  mempengaruhi otot yang menjadi relaks  dengan 
        akibat mengurangi nyeri.
             Efek merelaksasikan otot secara tidak  langsung 
        didapat juga dari sedatif dan tranquilizer yang  sering 
        dijumpai  pada  preparat kombinasi.  Tranquilizer  akan 
        menurunkan  sensitifitas elemen saraf  yang  teriritasi 
        secara   mekanik   pada  segmen   bergerak,   karenanya 
        lingkaran setan nyeri-spasme-nyeri dapat diputus.  Pada 
        pasien   dengan   psikik  tidak   seimbang   dianjurkan 
        pemberian sedativa. Diazepam, sedatif bebas  barbiturat 
        dan relaksan otot dapat digunakan sebagai penambah pada 
        tindakan lain.
             Jenis  obat  diatur sesuai  intensitas  gejala. 
        Pada  nyeri  pinggang  bawah  ringan  dianjurkan  tidak  
        menggunakan  obat apapun. Terapi fisik  cukup  memadai. 
        Bila nyeri bertambah dan tidak hilang dengan istirahat, 
        obat-obat seperti disebut diatas dapat digunakan.  Pada 
        nyeri   akut  berat,  dianjurkan  analgesik  kuat   dan 
        antiflogistik.  Bila  tidak ditemukan  perbaikan  dalam 
        waktu yang singkat, terapi obat-obatan harus  diakhiri. 
        Penyebab   gejala  mungkin  kompresi   mekanik   serius 
        terhadap   radik-radik  saraf  lumbar  dan   memerlukan 
        tindakan yang lebih sesuai.
        
        
        4. Pemijatan
        
        Mungkin berguna pada sindroma lumbar bila keadaan  akut 
        sudah berlalu. Beberapa jenis pemijatan akan memperkuat 
        siatika   akut  atau  lumbago  karena  pemijatan   akan 
        menggerakkan  tulang belakang lumbar dan  pasien  tidak 
        dapat untuk tetap pada posisinya.
             Pada   fase   akut  sindroma  lumbar   ,   otot 
        paravertebral   serta   iskhiokrural   mempunyai   efek 
        stabilisasi.   Ia   mengatur  segmen   bergerak   dalam 
        istirahat  hingga tak ada lagi penekanan  lebih  lanjut 
        atau tarikan pada radik saraf atau ramus meningeal dari 
        saraf spinal. Pada posisi istirahat tonus otot  menurun 
        dan   efek  stabilisasi  menghilang.  Otot  tak   dapat 
        mempertahankan   kebutuhan  yang  terus  menerus   akan 
        kontraktilitasnya  untuk mempertahankan stabilitas  dan 
        suatu saat akan terjadi insufisiensi otot. Bila keadaan 
        ini tercapai, perlu melakukan pemijatan dan fisioterapi 
        dalam usaha mengembalikan otot kekeadaan semula.
             Pemijatan  hanya  sebagian  dapat  mempengaruhi 
        otot-otot  yang  berkontraksi  dan  keras  pada  daerah 
        lumbosakral.  Tenaga yang lebih kuat  diperlukan  untuk 
        merawat  otot pinggang bawah. Terapi-elektro  karenanya 
        dilakukan lebih awal.
             Jenis-jenis  pemijatan  dan  pengaruhnya  telah 
        dijelaskan  dan disamping pemijatan  klasik,  pemijatan 
        jet   air   dapat  digunakan.  Aliran   air   diarahkan 
        tangensial terhadap pinggang dengan tekanan 1 hingga  2 
        atmosfir.  Dengan cara ini otot pinggang  paravertebral 
        yang  luas  dan  berkontraksi  digerakkan  tanpa  perlu 
        penekanan   terhadap  lordosis  lumbar  yang   biasanya 
        terjadi pada pemijatan tangan.
             Posisi  penderita  selama  pemijatan   penting. 
        Posisi  telungkup tak dapat dianjurkan karena  lordosis 
        lumbar  akan  bertambah dengan  tekanan  pemijatan  dan 
        karenanya   pasien  harus  diletakkan  telungkup   pada 
        penyangga   karet   busa   yang   memungkinkan   pasien 
        memfleksikan panggul dan tungkainya bersama-sama.
        
        
        5. Terapi Elektro
        
        Ada beberapa cara dengan tujuan penyembuhan oleh energi 
        listrik.  Dengan miografi-elektro  diperlihatkan  bahwa 
        pemijatan  mempunyai  efek  merelaksasikan  otot   yang 
        berkontraksi  serupa dengan yang didapat  melalui  alat 
        elektrik.  Sindroma  lumbar yang  memerlukan  pemijatan 
        jangka  panjang  lebih  baik  ditindak  dengan  terapi-
        elektro  yang  akan  menghemat  tenaga  maupun   waktu. 
        Berbagai  arus dapat digunakan. Arus  frekuensi  tinggi 
        menghasilkan   panas  pada  jaringan   dalam.   Panjang 
        gelombang  terlalu  pendek tidak akan  merangsang  sel. 
        Frekuensi yang dianjurkan adalah 20.000 Hz yang disebut 
        arus arsonal dan dipancarkan melalui diatermi dengan  3 
        X 106 Hz hingga gelombang pendek 5 X 107 Hz.
             Arus  frekuensi  rendah (15-250  Hz)  mempunyai 
        pengaruh  pada  sel  dan  arus  searah  digunakan  pada 
        galvanisasi  serta  arus  bolak  balik  digunakan  pada 
        faradisasi.
             Pada  fisika  yang  disebut  frekuensi   rendah 
        adalah  antara 1-5.000 Hz, namun pada keadaan  biologik 
        dibuktikan bahwa yang mempunyai nilai terapeutik adalah 
        antara   15-250  Hz.  Pada  arus  diadinamik   terdapat 
        perubahan  antara frekuensi dan amplitudo yang  berefek 
        penghilang nyeri (Bernard 1955). Arus listrik digunakan 
        secara bipoler dengan dua elektroda yang berarti  bahwa 
        energi  maksimum akan dikonsentrasikan  pada  elektroda 
        dan  akan menurunkan pergerakan arus melalui  jaringan. 
        Kekuatan  gelombang  tinggi  superfisisal   dipancarkan 
        lebih  dalam dengan pengurangan pada  jaringan  menjadi 
        kekuatan gelombang rendah. Pada peningkatan  penggunaan 
        arus,  mungkin  timbul nyeri.  Pada  degenerasi  diskus 
        intervertebral,  hal  tersebut  tergantung  pada   arus 
        dengan efek dalamnya.
             Pada saat ini tindakan elektrik terhadap pasien 
        rawat  jalan  dapat dilakukan. Frekuensi  menengah  dan 
        rendah digunakan sebagai arus interferensi. Ini  secara 
        keseluruhan   berbeda   bila  dibanding   dengan   arus 
        frekuensi   rendah   yang   semula   digunakan   karena 
        kesamaannya  dengan frekuensi potensial  elektrik  yang 
        terdapat pada jaringan.
             Pada  terapi arus interferensi, arus  frekuensi 
        menengah   sekitar  4.000  Hz  diarahkan  pada   badan. 
        Frekuensi tiap-tiap arus berbeda hingga 100 Hz. Masing-
        masing amplituda dan frekuensi akan dirubah oleh  badan 
        menjadi frekuensi yang mempunyai efek biologi. 
             Satu keuntungan dengan arus interferensi adalah 
        bahwa  efeknya menjadi terpusat pada  lapisan  jaringan 
        dalam dengan arus frekuensi rendah antara 0-100 Hz  dan 
        arus  frekuensi  menengah didalam  jaringan  permukaan, 
        tanpa   menyebabkan   kerusakan  apapun   disini   atau 
        merangsang  timbulnya nyeri pada kulit. Karenanya  arus 
        dapat diarahkan ke jaringan sasaran dalam frekuensi dan 
        kekuatan  yang disisi lain tak dapat dimasukkan  secara 
        langsung.
             Pada  sindroma diskus  intervertebral,  lapisan 
        otot  yang  lebih dalam serta segmen  bergerak  menjadi 
        sasaran   dari  arus.  Sistem  saraf   vegetatif   akan 
        terpengaruh   dan   secara   sekunder   pembuluh   akan 
        berdilatasi,   dengan   akibat   penambahan   sirkulasi 
        jaringan dalam. Belum ada penelitian tentang efek suatu 
        arus terhadap metabolisme diskus intervertebral.  Namun 
        demikian  peningkatan sirkulasi  jaringan  disekeliling 
        diskus intervertebral jelas memperbaiki metabolismenya.
             Penggunaan  arus interferensi dalam  pengobatan 
        nyeri  pinggang  bawah  saat  ini  meningkat   melebihi 
        beberapa pengobatan lainnya.
        
        
        6. Terapi Manual
        
        Pada   kebanyakan   kelainan   diskus    intervertebral 
        merupakan  kontra-indikasi,  terutama  bila  disebabkan 
        oleh perpindahan jaringan diskus intervertebral.  Tidak 
        ada cara yang khas untuk memastikan apakah nyeri sakral 
        berasal  dari  protrusi  diskus  intervertebral,   otot 
        lumbar  atau sendi intervertebral.  Karenanya  tindakan 
        ini  tidak dianjurkan. Risiko timbulnya  protrusi  atau 
        prolaps  bisa  timbul  karena  manipulasi  yang  berupa 
        kifosis,  inklinasi  lateral  atau  torsi  dari  tulang 
        belakang  lumbar  (Stoddard 1961,  Maigne  1970).  Pada 
        protrusi  yang  besar,  tenaga  yang  diperlukan  untuk 
        merobek ligamen longitudinal posterior tidak besar.
             Tindakan  ini hanya diizinkan bila  tahap  akut 
        sudah berlalu dan bila sudah diketahui bahwa mobilisasi 
        sudah   harus  dilakukan serta  adanya  perbaikan  dari 
        keadaan otot. 
             Perubahan tinggi diskus intervertebral   akibat 
        degenerasi berakibat perubahan posisi sendi-sendi  ruas 
        tulang  belakang. Ini mungkin dapat  diperbaiki  dengan 
        mobilisasi  dikolam  atau  terapi  manual.   Kembalinya 
        kekeadaan  sendi yang normal adalah sasaran  terpenting 
        pada rehabilitasi penderita nyeri pinggang muda usia.
        
        
        7. Traksi
        
        Hasil baik sering didapat pada terapi sindroma pinggang 
        bawah dengan traksi. Tindakan ini seperti halnya terapi 
        hidra semakin populer. Hasil yang baik telah dilaporkan 
        banyak  penulis  sejak Erlacher  (1951)  hingga  Ulrich 
        (1974).
             Efek terapeutik traksi tergantung jumlah elemen 
        yang  terkena. Traksi tulang belakang  lumbar  termasuk 
        pelebaran  area  intervertebral termasuk  semua  elemen 
        fungsional   segmen   bergerak.   Dengan    terdapatnya 
        penambahan volume diskus intervertebral (Kramer  1973), 
        reduksi tekanan intra diskal hingga menormalkan fragmen 
        diskus   intervertebral   yang   mengalami   dislokasi, 
        merupakan  faktor  yang  paling  penting  pada  traksi. 
        Armstrong (1965) menjelaskan efek isap sekunder  karena 
        traksi. 
             Setelah  traksi yang berhasil, mielogram  tetap 
        tak  berubah. Hanya beberapa milimeter yang  diperlukan 
        merubah   posisi  antara  diskus  intervertebral   yang 
        mengalami  perpindahan dan reseptor nyeri. Sekali  edem 
        berkurang, nyeripun berkurang dikarenakan cukup ruangan 
        untuk  radik saraf. Pada traksi, otot  tulang  belakang 
        lumbar bereaksi refleks dengan berkontraksi dan tahanan 
        otot tergantung pada elastisitas , tonus dan  kontraksi 
        otot.  Reaksi  refleks  otot  dapat  dikurangi   dengan 
        melakukan traksi secara berkala. Miografi-elektro  otot 
        lumbar tidak dapat menjelaskan perubahan selama  traksi 
        (Rothenberg dan Sanford 1953).
        
        
        8. Injeksi Lokal
        
        Umumnya  terjadi  perbaikan  spontan  pada   degenerasi 
        diskus  inter-vertebral. Bagaimanapun rasa  tidak  enak 
        dan nyeri dapat menetap atau meningkat. Bila mielografi 
        atau operasi tidak akan dilakukan segera, injeksi lokal 
        dan   intradiskal  terbukti  memberikan   hasil   baik. 
        Anestetik,    antiflogistik    dan     anti-inflamatori 
        mempengaruhi  fungsi  segmen  lumbar.  Sesuai   keadaan 
        anatomi, berbagai cara dapat digunakan. Anestetik lokal 
        diberikan  dekat  tulang  belakang  (para-spinal)  atau 
        didaerah   foramina   intervertebral   (paravertebral). 
        Injeksi     paraspinal    lebih    diutamakan     untuk 
        menginfiltrasi   kapsula  sendi  intervertebral,   otot 
        pinggang  dan ligamen intervertebral. Dengan  cara  ini 
        spasme  otot  dapat  diobati dan pada  saat  yang  sama 
        seluruh  segmen  bergerak akan  dipengaruhi  oleh  rami 
        dorsal   saraf   spinal   yang   telah    diinfiltrasi. 
        Kemungkinan  perubahan  pada  pembengkakan  inflamatori 
        struktur saraf terbatas. 
             Obat  dapat disuntikkan kerongga epidural  atau 
        sub-arakhnoid. Injeksi dapat pula dilakukan pada diskus 
        intervertebral.
        
        Injeksi Paravertebral
        Anestetik    lokal   dapat    disuntikkan    keforamina 
        intervertebral.  Saraf spinal dan ramus meningeal  yang 
        kembali  kekanal  spinal dapat dicapai  dengan  injeksi 
        paravertebral,  karenanya  reaksi  saraf  dalam   kanal 
        spinal  dapat  diobati.  Reischauer  (1949  dan   1961) 
        menyatakan  bahwa  merendam  radik  saraf  bersangkutan 
        dengan  anestesi  lokal akan  mengurangi  iritabilitas. 
        Berbagai anestetik dapat digunakan, namun berguna untuk 
        memakai   yang   mempunyai  efek  depot.  Difusi   akan 
        berperan  mempengaruhi  radik saraf dan  reseptor  pada 
        ligamen  longitudinal  posterior.  Pada   desensitisasi 
        radik  saraf  harus  dicegah  lingkaran  setan  iritasi 
        mekanik,  pembengkakan inflamatori,  serta  konsekuensi 
        yang  diakibatkannya berupa iritasi karena  penyempitan 
        rongga yang berat.
        
        Injeksi Epidural Posterior
        Sumber  rasa  tidak  enak dan  gejala  lainnya  dicapai 
        dengan  memasukkan jarum kerongga epidural. Akar  saraf 
        dapat   direndam  oleh  anestetik   atau   obat   anti-
        inflamatori (Kortison), dan nyeri akibat perlekatan dan 
        jaringan  parut  pasca operatif dapat  dikurangi.  Akar 
        saraf   berdekatan   pada  yang   saat   sama   menjadi 
        teranestesi  akibat  difusi suntikan dan  tidak  jarang 
        terjadi paresis.
        
        Injeksi Epidural Kaudal
        Rongga  paradural lumbosakral dicapai melalui  inferior 
        via hiatus sakral dengan jarum panjang. Digunakan  bila 
        bagian bawah pleksus sakral harus disuntik.  Kehilangan 
        sensibilitas  terbatas  pada  daerah  S3  dan  S5   dan 
        menimbulkan  anestesia sadel. Cairan injeksi  (kortiko-
        steroid) dapat mencapai daerah lebih tinggi bila pelvis 
        ditinggikan.
        
        Injeksi Intratekal
        Terutama  kortikosteroid.  Dideposit pada  rongga  sub-
        arakhnoid  lumbar.  Difusi  dalam  kantung  dura,   dan 
        akhirnya  radik  saraf  dapat dicapai  dan  efek  anti-
        flogistik serta anti edema juga tercapai. Keuntungannya 
        obat  tidak  melalui sawar darah-cairan  spinal  hingga 
        kadarnya  dapat lebih tinggi dibanding  pemberian  oral 
        atau parenteral.
             Indikasi  utama  adalah  sindroma  radik  saraf  
        khronik dan sindroma pasca diskotomi.
        
        Injeksi Intradiskal
        Berbeda dengan tindakan injeksi lainnya, disini injeksi 
        dapat  langsung  beraksi pada  jaringan  diskus  inter-
        vertebral.   Dengan   menyuntikkan   suatu    substansi 
        khondrolitik   atau  penurun  tekanan,  dapat   terjadi 
        perubahan  pada  volume,   perlunakan  dan  perpindahan 
        jaringan diskus intervertebral. Jadi secara keseluruhan 
        berbeda  dengan  cara  penyuntikan  lain.   Penyuntikan 
        diskus   intervertebral   lumbar   merupakan   tindakan 
        terapeutik.
             Saat   ini  kepentingan  klinik  tertuju   pada 
        penyuntikan   khimo-papain  yang  akan   mendekomposisi 
        kartilago.  Proteoglikan akan terurai  menjadi  keratan 
        sulfat khondroitin sulfat serta proteo-glikan  sendiri. 
        Depolimerisasi  akibat  rangsang  kimia  dari  jaringan 
        diskus  intervertebral  (khemonukleolisis)  menyebabkan 
        percepatan  perubahan  karena usia pada  diskus  inter-
        vertebral  dengan membuang makromolekul  diskus  inter-
        vertebral. Bila terjadi kehilangan cairan dan  material 
        diskus  intervertebral,  terjadi kolaps  dan  penurunan 
        tinggi  intervertebral. Terjadi  pengerutan,  karenanya 
        tekanan  berkurang  terhadap  radik  saraf  (dibuktikan 
        banyak penulis, Smith 1964 hingga Watts 1975).
             Hasil  yang didapat 75% baik, 5% sedang dan  9% 
        buruk. Komplikasi tersering adalah renjatan anafilaktik 
        (Finnesson  1973). Bahkan dosis kecil khimopapain  yang 
        mencapai  rongga sub-arakhnoid  menyebabkan  perdarahan 
        terutama   terjadi  bila  dilakukan   infus   intravena 
        (Sheally  1967, Sussman 1972). Sudah  dibuktikan  bahwa 
        khimopapain  pada pemberian lokal menyebabkan  nekrosis 
        jaringan,  kerusakan pembuluh, saraf dan otot.  Setelah 
        injeksi   ekstradural,  perubahan   degeneratif   dapat 
        terjadi  pada cord tulang belakang.  Setelah  pemberian 
        khimopapain  terjadi  penurunan  jarak  intervertebral. 
        Sendi-sendi intervertebral dan foramina inter-vertebral 
        terkena dan menimbulkan gejala.
             Komplikasi  menjadi  serius  pada  3.4%  hingga 
        sebagian  ahli enggan menggunakannya (Smith  dan  Brown 
        1967).   Harus  selalu  ingat  bahwa   bila   melakukan 
        penyuntikan  intradiskal, jarum mungkin tidak  mencapai 
        sasaran  yang  benar. Ini  menyebabkan  disposisi  obat 
        ditempat   salah  atau  obat  mungkin   bocor   melalui 
        perforasi  anulus fibrosus kerongga epidural atau  sub-
        arakhnoid dimana kemampuan melarutkan akan  menyebabkan 
        kerusakan.  Karenanya obat yang disuntikkan harus  aman 
        mengingat  jenis  aksinya berhubungan  dengan  jaringan 
        saraf.
             Ada obat lain dengan efek anti-inflamatori  dan 
        anti-edem  yang  dapat  digunakan  dengan  lebih  aman. 
        Akhir-akhir ini digunakan Aprotinin (Trasylol)  (Kramer 
        1974,  Lindner 1975). Trasilol adalah polipeptida  yang 
        ditolerasi baik dalam dosis tinggi dan dapat  digunakan 
        intravena,   intramuskuler  atau   intratekal.   Reaksi 
        alergik  rendah  (0.1%, Haberland dan Mitis  1967).  Ia 
        mempunyai  daya gabung besar terhadap  substansi  dasar 
        yang  kaya khondroitin sulfat.  Mukopolisakharida  yang 
        bertanggung   jawab   atas  hidrasi   jaringan   diskus 
        intervertebral dinetralkan oleh Trasylol (Torok  1972). 
        Karenanya tekanan onkotik intradiskal berkurang (Kramer 
        dan Laturnus 1975).
        
        
        B. Tindakan Bedah
        
        Dibanding  jumlah  pasien  yang  ditindak  konservatif, 
        sedikit sekali yang dioperasi. Operasi hanya  dilakukan 
        bila  nyeri  hebat  tidak  berkurang  dengan   tindakan 
        konservatif. 
             Jenis  operasi  yang  paling  sering  dilakukan 
        adalah  membuang  jaringan diskus  intervertebral  yang 
        mengalami  perpindahan  yang menekan  radik  saraf  dan 
        disebut diskotomi.
        
        
        1. Diskotomi Lumbar
        
        a. Indikasi
        
        Hasil  operasi  diskus intervertebral  lumbar  beragam, 
        karenanya perlu dipikirkan dengan serius apakah  pasien 
        harus dioperasi atau dirawat konservatif.
             Indikasi absolut untuk operasi adalah  sindroma 
        kauda ekuina dengan hilangnya fungsi berak dan kencing. 
        Bila   operasi  tak  dilakukan  dalam   beberapa   jam, 
        kehilangan fungsi menetap akan terjadi.
             Pada paresis akut ekstensor kaki atau jari atau 
        kuadriseps,   diharuskan  operasi  segera.   Bila   ada 
        kelemahan otot gluteal dan betis sebagai tanda sindroma 
        S1, diskotomi tidak perlu, terutama bila gejala lainnya 
        sangat  ringan. Gangguan motor yang  telah  berlangsung 
        lama  tanpa  gejala berat lainnya tidak  pasti  membaik 
        dengan  operasi  karena dekompresi lambat  radik  saraf 
        tidak akan mengurangi paresis.
        
        
        Tabel 4                                                 
        Indikasi Operasi Diskus Intervertebralis Lumbar            
        -------------------------------------------------------
        A. Absolut
             1. Sindroma kompresi kauda ekuina
             2. Paresis akut otot-otot penting
        B. Relatif
             1. Sindroma radik saraf yang berat dan terus-
                menerus serta intraktabel
             2. Sindroma radik saraf khronik dengan 
                distribusi nyeri dan tanda-tanda neurologik 
                segmental
             3. Serangan berulang nyeri pinggang bawah dan 
                siatika dengan distribusi segmental tanda-tanda
                neurologik
        -------------------------------------------------------
        
        
        Indikasi  relatif adalah bila disamping tanda-tanda dan 
        gejala-gejala objektif terdapat faktor penting  lainnya 
        yaitu durasi gejala, hasil tindakan sebelumnya, kondisi 
        sosial,  usia,  kondisi mental penderita.  Bila  gejala 
        menetap  setelah 4-6 minggu tanpa tanda-tanda  regresi, 
        pasien  umumnya meminta operasi. Nyeri  dan  deformitas 
        menyebabkan  pasien  menghendaki  tindakan  yang  dapat 
        mengubah keadaan. Gejala lain seperti gangguan  refleks 
        dan hipestesi jarang mengganggu pasien. Syarat tindakan 
        bedah   adalah   pasien   telah   menjalani    tindakan 
        konservatif  termasuk  istirahat  tempat  tidur  ketat. 
        Adalah mengherankan bahwa gejala berat akibat  kompresi 
        radik   saraf   dapat   menghilang   selama    tindakan 
        konservatif adekuat dalam waktu singkat. Bila tidak ada 
        perbaikan  dengan  pasien ditempat  tidur  dan  memakai 
        analgesik terus menerus, operasi diindikasikan.
             Saat  operasi paling sering  dijumpai  prolaps, 
        atau   fragmen   diskus  yang   mengalami   inkarserasi 
        ditemukan  dibawah selaput tipis dari  anulus  fibrosus 
        dorsal atau dibelakang ligamen longitudinal posterior.
             Sindroma  radik saraf khronik  dengan  gangguan 
        neurologis  ringan atau tanpa sama sekali adalah  kasus 
        perbatasan  untuk jenis tindakan.  Gejala-gejala  radik 
        dan  nyeri  sakral  mungkin  berkurang  selama  periode 
        panjang  dari  tindakan konservatif namun  bila  tulang 
        belakang  menjadi subjek beban, gejala  mungkin  timbul 
        lagi.  Pada keadaan ini perlu dilihat apakah  perbaikan 
        mungkin  didapat dengan tindakan  konservatif  termasuk 
        injeksi lokal dan intra-diskal serta karenanya  terjadi 
        perbaikan dimana pasien dapat bekerja kembali.  Keadaan 
        sosial  juga penting dan terutama bila  bekerja  dengan 
        membebani  tulang belakang. Karena  komplikasi  setelah 
        operasi,  indikasi  operasi tidak boleh  terlalu  luas. 
        Usia pasien harus dipikirkan dan pada penderita berusia 
        lebih dari 60 tahun operasi hanya dilakukan pada  kasus 
        terpilih   dan   perbaikan  spontan   sering   terjadi. 
        Keputusan   operasi   pada  kasus   perbatasan   adalah 
        mielogram positif dan keinginan mutlak pasien.
             Walau   setiap  penentuan  praoperatif   sangat 
        tergantung pada pemeriksaan diagnostik radiografik, hal 
        ini  bukanlah  satu-satunya hal yang  menentukan.  Data 
        klinik adalah sama pentingnya dalam membuat  keputusan. 
        Hakelius  melaporkan hubungan antara temuan klinik  dan 
        temuan patologik operatif sebesar 63 persen. Hirsch dan 
        Nachemson  melaporkan hubungan antara tanda  neurologik 
        objektif dengan herniasi diskus sebesar 55 persen. Bila 
        straight   leg-raising  test  digabung  dengan   temuan 
        neurologik  objektif,  ketepatan  diagnostik  meningkat 
        hingga  86  persen. Bila mielografi larut  air  positif 
        digabung  dengan straight leg-raising test dan  defisit 
        neurologik  objektif,  ketepatan  diagnostik  meningkat 
        hingga  95 persen. Penekanan yang berlebihan pada  satu 
        dari  parameter  tersebut dan mengabaikan  dua  lainnya 
        akan  berakibat kegagalan operatif. Atas hal  tersebut, 
        kegagalan terutama adalah karena faktor diagnostik dari 
        pada tehnik.
             Harus  selalu diingat bahwa hubungan yang  erat 
        harus  ada antara temuan klinik objektif dengan  temuan 
        radiografik positif dimana yang pertama adalah penyebab 
        dari  yang  terakhir. Tanpa  tiadanya  korelasi,  tidak 
        dapat  dipastikan  apakah  suatu  kelainan  radiografik 
        adalah penyebab gejala. Temuan radiografik positif pada 
        penderita   tanpa  gejala  disebut  "false   positive". 
        Istilah  ini tidak seluruhnya benar karena yang  betul-
        betul  "false positive" menunjukkan  betul-betul  tiada 
        kelainan   dan  harus  dibuktikan   dengan   eksplorasi 
        operatif yang negatif.
        
        
        b. Kontra-indikasi
        
        Diperoleh  sekunder dari indikasi. Nyeri  sakral  terus 
        menerus  tanpa  penjalaran  bukanlah  indikasi  operasi 
        diskus intervertebral. Pada keadaan ini dilakukan fusi. 
             Diskotomi hanya dilakukan bila diagnosis  sudah 
        tegak.  Tes laboratori seperti laju endap  darah  serta 
        perubahan radiologi harus benar-benar dianalisa sebelum 
        operasi.  Siatika  berat dapat  disebabkan  tumor  atau 
        spondilitis.  Pada  sindroma radik  yang  belum  jelas, 
        analisis   harus  hati-hati  dilakukan  hingga   trauma 
        operasi  tak harus terjadi pada laminektomi yang  tidak 
        perlu. 
             Mencegah operasi dianjurkan pada diagnosis yang 
        belum  betul-betul jelas karena  sindroma  pascaoperasi 
        yang parah bisa terjadi.
             Ini  berlaku juga pada "  hipokhondriak  tulang 
        belakang  ". Operasi tidak akan memecahkan masalah  dan 
        dikatakan  :"Jangan sekali-kali melakukan operasi  pada 
        penderita yang dalam perawatan psikhiatrik".
        
        
        Tabel 5                                                 
        Kontraindikasi Diskotomi Lumbar                            
        -----------------------------------------------------------------
        Nyeri pinggang bawah tanpa penjalaran
        Diagnosis yang belum tegak
        Pasien tidak berkehendak
        Hipokhondriak tulang belakang 
        -----------------------------------------------------------------
        
        
             Secara  diagnostik  kasus ini  dapat  ditemukan 
        karena perbedaan yang besar antara gejala subyektif dan 
        tanda-tanda obyektif.
             Pasien kelompok B (tabel 4) dan tidak merasa 
        perlu  untuk  dioperasi jangan  dibujuk  karena  sangat 
        kecil jaminan yang dapat diberikan atas perbaikan  yang 
        sempurna  dan  harus dijelaskan bahwa  setelah  operasi 
        keadaan mungkin tetap atau malahan memburuk.
        
        
        c. Pemberitahuan Kepada Pasien
        
        Sebelum   operasi   diharuskan   memberitahukan    pada 
        penderita  bahwa  operasi hanya mengobati  siatika  dan 
        kelainan  diskus  intervertebral tetap ada  serta  akan 
        memberi  gejala  yang  sama  seperti  sebelumnya.  Juga 
        diberitahu  akan  rasa  tidak nyaman  dan  nyeri  dapat 
        timbul  lagi tidak hanya dari segmen  berdekatan  namun 
        juga dari segmen yang dioperasi.
             Dengan  mengabaikan  kenyataan  bahwa  kumatnya 
        gejala  mungkin  terjadi setelah  tindakan  konservatif 
        maupun  operatif, tidak berarti bahwa  penolakan  harus 
        dilakukan terhadap kedua jenis tindakan tersebut.
             Karena   komplikasi   mungkin   timbul   akibat 
        operasi,  harus  diberitahukan  bahwa  cedera   operasi 
        mungkin  mengenai  radik saraf dan dura.  Mungkin  juga 
        hambatan  penyembuhan luka atau akibat  dari  anestesi. 
        Kadang-kadang   pembuluh  besar   abdominal   mengalami 
        perforasi.  106  dari 3000 ahli bedah saraf  dan  bedah 
        tulang pernah mengalaminya (De Saussure 1959).
        
        
        d. Diskotomi Lumbar
        
        Pengangkatan   fragmen   diskus   intervertebral   yang 
        mengalami dislokasi adalah operasi standard.
             Operasi dapat dilakukan pada posisi miring atau 
        telungkup.   Anestesi  umum  dengan  intubasi.   Posisi 
        terbaik  antaranya  adalah telungkup  pada  lutut  yang 
        ditekuk.
             Posisi  ini menyebabkan beberapa hambatan  bagi 
        anestetis,  namun  dapat mempertahankan  venous  return 
        serta  juga respirasi abdominal dan dada  yang  normal. 
        Analisa  gas  darah serta tekanan  vena  sentral  tidak 
        menunjukkan perbedaan terhadap nilai normal (Ghazvinian 
        dan Kramer 1974).
             Kifosis  maksimal  tulang belakang  lumbar  dan 
        penurunan   kecenderungan  atas   perdarahan   epidural 
        memberikan kondisi operasi yang baik.
             Kulit  disayat diatas prosesus spinosus  tulang 
        belakang lumbar bagian bawah. Fasia disayat serta  otot 
        lumbar  disisihkan  dan diretraksi. Arkus  ruas  tulang 
        belakang  dicapai  dan  kanal  spinal  dicapai  melalui 
        ligamen  flavum  yang dibuka. Disebut  flavektomi  atau 
        fenestrasi.  Dalam usaha mendapatkan radik saraf  lebih 
        jelas,  adakalanya perlu membuang sebagian  arkus  ruas 
        tulang belakang (laminotomi) atau membuang in toto pada 
        satu  sisi  (hemi  laminektoni).  Kemampuan  biomekanik 
        tulang belakang lumbar tidak terganggu oleh laminektomi 
        sepanjang sendi-sendi intervertebral tetap intak.
             Pembuangan arkus tulang belakang tidak  merubah 
        perjalanan  kelainan diskus intervertebral  degeneratif 
        (Schulitz 1970, Finnesson 1973).
             Mikroskop  operasi  menyederhanakan dan memperbaiki  
        teknik  operasi,  namun  perlu  betul-betul  menentukan 
        lokasi prolaps pra-operatif.
             Akar  saraf  diretraksi dan jaringan diskus inter-
        vertebral yang prolaps atau membengkak dibuang. Fragmen 
        mengandung  baik nukleus pulposus, anulus fibrosus  dan 
        tulang rawan. Setelah prolaps dibuang, jaringan  diskus 
        intervertebral yang mengalami fragmentasi juga  dibuang 
        dalam  usaha  mengurangi  rekurensi.  Bagian  posterior 
        diskus  intervertebral mungkin dibuang secara  radikal, 
        namun  ini  tidak penting.  Penggantian  jaringan  yang 
        dibuang dengan implan buatan tidak memberi keuntungan.
             Defek  akibat  operasi pada  saatnya  menyembuh 
        dengan jaringan parut.
        
        
        e. Komplikasi
        
        Sedikit  pada  operasi diskus  intervertebral.  Menurut 
        Oppel dan Schramm (1976) sekitar 0.29%. Tidak ada kasus 
        dari lesi kauda. Disamping komplikasi anestesi, masalah 
        penyembuhan  luka dan trombo-embolisme  pasca  operatif 
        yang biasa terjadi pada operasi, ada komplikasi  khusus 
        diskotomi  namun  jarang  terjadi.  Adalah  lesi  radik 
        saraf, kauda dan dura  intra-operatif yang kelak  dapat 
        menyebabkan meningokel atau sinus cairan spinal.  Salah 
        satu komplikasi serius adalah  perforasi pembuluh besar 
        abdominal seperti arteri dan vena iliak. Bila  terjadi, 
        balikkan  pasien,  lakukan laparotomi,  rawat  pembuluh 
        tersebut.
        
        
        f. Perawatan Pasca Operatif
        
        Profilaksi  umum terhadap kemungkinan  trombo-embolisme 
        adalah  mobilisasi segera yang dimulai hari kedua  atau 
        ketiga pasca operasi. Kemampuan biomekanik segmen tidak 
        boleh  terganggu dan pembebanan aksial tulang  belakang 
        sangat   berbahaya,  namun  tidak  ada   kontraindikasi 
        mobilisasi  segera.  Bila  pengangkatan  radikal   dari 
        diskus intervertebral dilakukan, dianjurkan  mobilisasi 
        dan  pembebanan  dilakukan  bertahap  dan   menggunakan 
        penyangga  ketiak seta bebat traksi. Inklinasi  lateral 
        dan kifosis tulang belakang lumbar harus dicegah karena 
        penyembuhan luka akan terganggu.  Pasien harus bergerak 
        seperti tahap awal lumbago akut dengan tulang  belakang 
        lumbar  yang  terfiksasi,  dan  fisioterapis   mengajar 
        pasien  bagaimana  melakukan gerakan selama  awal  masa 
        pasca operasi.
             Karena kifosis lumbar tak tercegah saat  duduk, 
        maka   tidak  diizinkan  duduk  kecuali   pada   posisi 
        bersandar  450. Bila jahitan sudah diangkat,  penderita 
        bergerak  lebih  aktif dan bila luka sudah  lebih  kuat 
        gerakan  ditingkatkan lagi. Pada operasi diskus  inter-
        vertebral  yang  sangat  luas,  penderita  dimobilisasi 
        dengan bantuan pengikat pelvik.
        
        
        g. Hasil
        
        Bervariasi. Terdapat perbedaan indikasi serta penilaian 
        sangat subjektif.  
             Tingkat  keberhasilan  berdasar pengurangan gejala  
        radikular.  Hasil  menggembirakan (sangat  baik,  baik, 
        sedang) dijumpai pada 80%-90%. Hasil buruk pada 10%.
        
        Gejala radikular menetap diakibatkan:
        1. Usia: penambahan usia memperburuk hasil.
        2. Riwayat penyakit: riwayat gejala singkat  memberikan  
        hasil lebih baik dibanding yang sudah berjalan beberapa 
        tahun.
        3. Temuan  operatif: prolaps masif yang  dapat  dibuang 
        akan  memberi hasil lebih baik dibanding protrusi  atau 
        pembengkakan kecil dari jaringan diskus intervertebral.
        
        Rasa  tak  enak  dan  nyeri  karena  degenerasi  diskus 
        intervertebral  tak dapat dihilangkan  oleh  diskotomi. 
        Kebanyakan  pasien mengalami pengulangan  nyeri  sakral 
        dan  akan memberat pada saat mengangkat beban,  menarik 
        dan  membungkuk.  Thomalaske  (1977)  melaporkan  bahwa 
        faktor psikis menyebabkan pasien cenderung  mengalihkan 
        nyeri yang dideritanya sebagai akibat operasi.
             Spangfort   (1972)  membuktikan   bahwa   hasil 
        berkaitan  dengan temuan operasi. Pengangkatan  prolaps 
        total memberikan hasil terbaik. Siatika yang disebabkan 
        protrusi atau pembengkakkan akan memberikan hasil  baik 
        pada  40-65%.  Disimpulkan bahwa  tindakan  konservatif 
        harus  diambil  selama mungkin  sebelum  suatu  operasi 
        diputuskan.
             Spangfort juga menemukan bahwa derajat herniasi 
        diskus  merupakan  faktor  yang  paling  penting   yang 
        menentukan  hasil  operasi setelah  diskektomi.  Secara 
        spesifik,  pasien  dengan herniasi  sangat  besar  yang 
        pasti    menyebabkan   penekanan   neural,    mempunyai 
        kesempatan   atas  hilangnya  siatika  secara   lengkap 
        sebesar  90.3 persen setelah diskektomi dan  setidaknya 
        99.5 persen berkesempatan untuk pulih sebagian,  disaat 
        lain  pada  penderita dengan eksplorasi  negatif  hanya 
        mempunyai  kesempatan  38.4  persen  untuk  mendapatkan 
        adanya perbaikan. Dari hal tersebut jelas bahwa  faktor 
        kunci  dalam  menduga  hasil  operasi  adalah  kompresi 
        neural  yang pasti, yang akan diuntungkan oleh  operasi 
        dekompresif.
        
        
        h. Rasa Tidak Nyaman Pasca Operatif -
           Sindroma Pasca Diskotomi
        
        Hanya  kadang-kadang  pasien terbebas  secara  sempurna 
        dari  gejala  setelah  operasi  diskus   intervertebral 
        (tabel  6).  Disamping nyeri dari  luka,  juga  tersisa 
        nyeri  dari sindroma radik saraf. Gejala radik  menetap 
        yang  serupa dengan gejala sebelum  operasi  menandakan 
        efek penyebab dari tekanan mekanik. Hipestesi,  refleks 
        dan gangguan motor akan pulih dalam beberapa bulan.
        
        
        Tabel 6                                                 
        Penyebab Nyeri yang Menetap atau Berulangnya Siatika  
        setelah Operasi Diskus Intervertebral Lumbar               
        -----------------------------------------------------------------
        Dekompresi radik saraf tidak cukup
        Berulangnya prolaps pada segmen yang sama
        Prolaps atau protrusi pada segmen lain
        Sindroma pasca diskotomi
        Infeksi dalam
        -----------------------------------------------------------------
        
        
             Gejala  lain  pada  sindroma  pasca   diskotomi 
        adalah  tanda-tanda  dari  sistem  vegetatif    seperti 
        kehilangan  temperatur  (tungkai  siatik  dingin)   dan 
        perubahan  sirkulasi dan juga kram betis,  yang  timbul 
        sebagai  bagian  dari sindroma  S1.  Sebagai  pegangan, 
        gejala  dapat hilang spontan dan dapat  diobati  dengan 
        berhasil secara stimulasi elektrik dan blok  simpatetik 
        lumbar.
             Ada  beberapa  alasan  untuk  timbulnya   nyeri 
        radik  saraf  dan deformitas, yang  bisa  menetap  atau 
        hilang setelah diskotomi. Bila 
        dekompresi  radik tidak sempurna, nyeri  pasca  operasi 
        akan  timbul.   Alasan lain untuk nyeri  pasca  operasi 
        adalah  gagalnya mengenal tingkat yang  tepat,  infeksi 
        dalam dan diskitis yang khas dengan peninggian suhu dan 
        akhirnya dapat diperlihatkan secara radio-grafi.  Lebih 
        lanjut,  berulangnya prolaps mungkin menyebabkan  nyeri 
        pasca   operasi  dan  pembentukan   perlengketan   yang 
        menyebabkan reoperasi menjadi sulit. Timbulnya  prolaps 
        atau protrusi pada segmen yang bukan dioperasi bukanlah 
        karena  operasi  primer.  Keadaan  tersebut  didiagnosa 
        dengan mielografi dan pada operasi yang berhasil.  Satu 
        kelompok yang perlu perhatian khusus adalah  menetapnya 
        rasa  tidak  enak  atau nyeri  pasca  operasi.  Disebut 
        sindroma  pasca  diskotomi,  dikarenakan   perlengketan 
        serta  jaringan parut pada radik-radik saraf dan  dura. 
        Arakhnoiditis  lokal pasca operasi mungkin  timbul  dan 
        menurut  Burton (1977) dibagi empat tahap yang  tumpang 
        tindih:

        1. radikulitis,
        2. arakhnoiditis, 
        3. arakhnoiditis adhesif tahap 1,
        4. arakhnoiditis adhesif tahap 2.
        
             Rongga subarakhnoid dan epidural menjadi  massa 
        jaringan  parut  yang besar yang  akhirnya  menyebabkan 
        iritasi  terus menerus terhadap radik-radik saraf.  Ini 
        meninggikan  kepekaan terhadap gangguan mekanik.  Makin 
        banyak  manipulasi  selama operasi, makin  luas  reaksi 
        jaringan  akan terjadi. Teknik operasi karenanya  harus 
        teliti  dan perdarahan harus ditekan dengan  koagulasi-
        elektro  sebaik mungkin. Teknik operasi yang baik  akan 
        mengurangi risiko 
        sindroma  pasca  operasi walau  tidak  menghilangkannya 
        sama sekali.
             Sindroma pasca diskotomi khas dengan penjalaran 
        nyeri  bilateral poliradikuler dan  hipestesi.  Sedikit 
        membungkuk  dengan kifosis tulang belakang lumbar  akan 
        memperberat  nyeri  dan deformitas.  Perlengketan  yang 
        terbentuk  antara kantung dura, radik-radik  saraf  dan 
        kanal  spinal  hanya memungkinkan gerakan  bebas  nyeri 
        yang  terbatas.  Pita  jaringan  ikat  bekerja  seperti 
        gergaji  terhadap radik saraf.  Mielografi  menunjukkan 
        jaringan ikat  yang mempersempit kantung dura.  Kantung 
        radik   melekat  pada  radik  saraf  dan  tidak   dapat 
        diperlihatkan.  Tidak  ada  indentasi  lokal   terhadap 
        medium  kontras hingga akan  merupakan  kontra-indikasi 
        diskotomi kedua pada tingkat bersangkutan. Pada  pasien 
        muda sehat dengan sindroma pasca diskotomi, menimbulkan 
        masalah sulit karena tindakan konservatif sering  gagal 
        dan  pasien kesulitan kembali pada pekerjaannya.  Oppel 
        dan  Schramm  (1976)  menemukan  bahwa  pada  penderita 
        dengan  komplikasi  pasca  operasi  ditemukan  sejumlah 
        besar kelainan psikik  yang tak tampak sebelum  operasi 
        namun  tampaknya  dirangsang  oleh  penyakitnya   serta 
        tindakannya.  Operasi  untuk sindroma  pasca  diskotomi 
        seperti laminektomi luas, membersihkan radik saraf dari 
        jaringan   parut,  neurolisis,  membawa   bahaya   akan 
        terbentuknya   jaringan  parut  lebih   lanjut   dengan 
        berlanjutnya rasa tidak enak dan nyeri. Umumnya rencana 
        tindakan   yang  paling  diterima   adalah   neurolisis 
        digabung dengan tandur lemak pedikel (Gill 1979).
        
        
        C. Fusi
        
        Pada  diskotomi  penekanan pada  radik  saraf  dibuang. 
        Komponen  lain  kelainan  diskus  intervertebral  tidak 
        dipengaruhi  oleh tindakan ini  hingga  ketidakstabilan 
        intervertebral  tetap adanya, yang mungkin  menimbulkan 
        gejala.  Tujuan pengobatan adalah  membuat  stabilisasi 
        tulang   belakang  yang  dapat  dicapai  dengan   fusi. 
        Indikasi  dan tehnik fusi lumbar untuk kelainan  diskus 
        inter-vertebral  degeneratif berubah dalam tiga  dekade 
        terakhir. Mula-mula fusi merupakan prosedur umum  namun 
        karena  hasilnya  tidak terlalu baik  karena  tingginya 
        tingkat  nonunion, spondilodesis dikombinasikan  dengan 
        eksplorasi  radik saraf. Spondilodesis adalah  tindakan 
        sekunder  khusus pada sindroma diskus  inter-vertebral.  
        Pengangkatan   jaringan  diskus   intervertebral   yang 
        berpindah  atau  melunak  juga  menjadi  prosedur  yang 
        dianjurkan  dalam hubungannya dengan  dekompresi  radik 
        saraf,  dan  fusi  menjadi  prosedur  sekunder.  Adalah 
        mengherankan   bahwa  setelah  eksisi  radikal   diskus 
        intervertebral  dan  dengan  segmen  yang  tak  stabil, 
        sedikit  rasa tidak enak yang timbul  setelah  operasi. 
        Lagipula  pada pasien dengan spondilodesis yang  gagal, 
        kebebasan sempurna dari rasa nyeri dan tidak enak dapat 
        disaksikan, dan penderita dengan fusi berhasil sempurna 
        mungkin  tetap  menderita nyeri.  Kesimpulannya  diduga 
        setelah diskotomi prognosisnya adalah tanda tanya. 
             Indikasi fusi lumbar (tabel II.7) adalah  nyeri 
        sakral  terus  menerus dan tak  tertanggungkan,  dengan 
        peningkatan ketidak-stabilan segmen objektif. 
             Nyeri dapat dikurangi dengan cast plastik  yang 
        baik.  Nyeri  sakral menetap setelah  diskotomi  adalah 
        tanda  ketidakstabilan segmen akibat degenerasi  diskus 
        intervertebral   dan   pengangkatan   operatif   diskus 
        intervertebral.  Osteo-arthrosis  mungkin  timbul  pada 
        segmen.   Keadaan   ini   dapat   timbul   bila    pada 
        hemilaminektomi  bagian  medial  sendi   intervertebral 
        dibuang.  Mungkin  juga  didapat  osteo-artrosis   yang 
        terbatas  pada sendi intervertebral  lumbar  (spondilo-
        arthrosis)  dengan nyeri pinggang bawah dan  pada  tiap 
        keadaan   ini  fusi  diindikasikan.  Sebagai   pembantu 
        diagnosis, sendi dapat disuntik dengan anestetik  lokal 
        dimana nyeri khas akan hilang.
        
        
        Tabel 7                                                 
        Indikasi Fusi pada Sindroma Lumbar                         
        -------------------------------------------------------
        Nyeri sakral hebat menetap pasca diskotomi
        Segmen takstabil serta nyeri yang diakibatkannya
        Osteokhondrosis serta spondilosis dengan nyeri pinggang 
        bawah berat
        
        -------------------------------------------------------
        
        
             Bila  siatika diakibatkan prolaps atau  prolaps 
        yang    berulang   setelah   diskotomi,   fusi    tidak 
        diindikasikan,  namun  kemudian  hari  mungkin  menjadi 
        tindakan   satu-satunya.  Ini  harus  digabung   dengan 
        eksplorasi  radik  saraf. Tidak perlu  dikatakan  bahwa 
        operasi harus didahului mielografi.
             Hanya   pada   kasus-kasus   tersebut   operasi 
        dilakukan,  dimana  kanal spinal  dapat  dibuka,  tanpa 
        bahaya  yang  terlalu  besar.  Beberapa  tehnik   sudah 
        dikemukakan    untuk   fusi   lumbar.   Albee    (1911) 
        menganjurkan    tandur    tibial.    Bosworth    (1945) 
        menganjurkan tandur clothes-peg (tandur H). Tehnik  ini 
        sering   berakibat  nonunion.  Spondilodesis   anterior 
        intercorporal  seperti  yang dianjurkan  Harmon  (1963) 
        tidak  memungkinkan  eksplorasi  kanal  spinal   secara 
        bersamaan.
             Prosedur  yang diterima tampaknya  adalah  fusi 
        interkorporal  posterior menurut Cloward (1953,  1963), 
        Schmorl dan Junghanns (1968), Finneson (1973),  Hohmann 
        (1974)  dan  Exner  (1974).  Setelah   hemilaminektomi, 
        diskus  intervertebral diinsisi serta  tandur  cortico-
        cancellous   dari  krista  iliaka  dapat   diinsersikan 
        kedalam  ruas  tulang belakang . Aspek  posterior  ruas 
        tulang  belakang harus diperlebar.  Terdapat  kesulitan 
        teknis  pada  tindakan ini karena  daerah  yang  sangat 
        sempit  dan tidak memungkinkan untuk menarik  dura  dan 
        radik saraf.
             Beberapa  tahun terakhir, fusi  lateral  dengan 
        tandur cancellous bone menjadi populer (Wiltse 1968, De 
        Palma dan Rothman 1970, McNab dan Dall 1971,  Mau 1974, 
        Brussatis  1976).  Diperkirakan fusi  yang  cepat  pada 
        operasi   skoliosis  dengan  tandur   cancellous   bone 
        memberikan kegunaan yang sama pada fusi tulang belakang 
        lumbar.  Cancellous  bone  digunakan  diatas   prosesus 
        transversus  dan  mencakup  artikulasi  intervertebral. 
        Karenanya  menjadi  blok tulang yang  memanjang  diatas 
        sendi  dan  prosesus transversus.  Revaskularisasi  dan 
        reosifikasi  pada  daerah  ini lebih  baik  dari  aspek 
        medial arkus ruas tulang belakang.
             Daerah posterolateral lebih baik sebagai tempat 
        fusi karena berbagai alasan:
        
        1. Selama  operasi  terdapat kesempatan  membuka  kanal 
        spinal  dan  bisa  melihat radik saraf serta juga untuk  
        membuang  jaringan  diskus intervertebral.  Fusi  dapat 
        dilakukan walau pada  laminektomi.
        2. Nyeri yang dikira akibat mobilitas segmen  berkurang 
        dengan  stabilisasi dan terutama atas  foramina  inter-
        vertebral.
        3. Stabilitas lebih masuk akal dari pada  spondilodesis 
        interkorporal.
        
        Polster   dan   Hoefert  (1974)   memperlihatkan   pada 
        percobaan  bio-mekanik  bahwa  spondilodesis   postero-
        lateral   memberikan   stabilitas   terbaik.    Tingkat 
        terjadinya    pseudo-artrosis   sangat    kecil    bila 
        dibandingkan  dengan metoda fusi lain (McNab  dan  Dall 
        1971).
             Karena hanya satu segmen yang berfusi,  seperti 
        misalnya  lumbosakral,  pasien bisa keluar dari  tempat 
        tidur  pada hari ketiga setelah operasi  tanpa  fiksasi 
        apapun.  Namun  pasien harus bangkit "en  bloc"  hingga 
        tulang belakang lumbar tidak kifosis (Mau 1974).  Duduk 
        pada   kursi   yang  dalam  dan  tidak   nyaman   tidak 
        diperkenankan.  Bila beberapa segmen difusikan,  pasien 
        harus  memakai  cast plester. Brace ini  harus  dipakai 
        hingga fusi terjadi, biasanya memakan waktu 3-4 bulan.
             Setelah  fusi  pasien harus  memulai  aktifitas 
        secara  bertahap perlahan karena pada setiap sisi  fusi 
        stres mekanik meninggi, dan rasa nyeri serta tidak enak 
        mungkin bertambah pada daerah ini. Spondilodesis adalah 
        rantai terakhir sepanjang rantai terapeutik dan diharap 
        memenuhi semua harapan yang sangat optimistis.
        
        
        PROFILAKSI DAN REHABILITASI
        PADA  SINDROMA DISKUS  INTERVERTEBRALIS LUMBAR
        
        Setelah  mendapatkan sejumlah  keberhasilan  pengobatan 
        gangguan    fungsional    sistem    lokomotif,    perlu 
        mempertahankan   hasil  yang  didapat   dari   berbagai 
        prosedur  dengan mencegah terjadinya  kembali  protrusi 
        jaringan   diskus   intervertebral.   Tulang   belakang 
        dipertahankan  pada  posisi  netral  hingga  pergeseran 
        intradiskal yang baru dapat dicegah. Diatas itu  semua, 
        berulangnya  iritasi  mekanik atas  radik  saraf  harus 
        dicegah. Perlu mendapatkan ko-operasi baik dari pasien. 
        Pasien  selama fase pertama rehabilitasi harus  dicegah 
        mengangkat  objek  yang  berat  serta  mengangkat  saat 
        membungkuk  dan  juga  mencegah  gerakan  torsi  tulang 
        belakang.  Fleksi kedepan tulang belakang lumbar  tidak 
        diperbolehkan.  Pada tulang belakang yang lurus  diskus 
        intervertebral lumbar akan dibebani setangkup  sehingga 
        risiko  dari  lesi  yang  baru  dapat  dicegah.  Dengan 
        pembatasan  pergerakan, tulang belakang lumbar  menjadi 
        distabilkan  dan terpaku pada pelvis oleh  otot  spinal 
        dan karenanya tidak mudah ditekuk hingga lebih berperan 
        sebagai pilar penyangga.  Mempertahankan suatu   posisi 
        posterior  yang  tidak menyenangkan  mungkin  berakibat 
        berulangnya  gejala   dan karenanya  perlu  menyarankan 
        agar penderita tetap pada posisi berbaring, berdiri dan 
        duduk yang benar. 
             Pada kelainan diskus intervertebral degeneratif 
        tak  dapat  diperkirakan bahwa  jaringan  akan  menjadi 
        stabil sendiri secara cepat serta spontan.  Stabilisasi 
        eksternal  harus  dilakukan.  Jaringan  diskus   inter-
        vertebral yang mengalami degenerasi dipertahankan dalam 
        keadaan  setenang  mungkin,  dan  menurut  Schmorl  dan 
        Junghanns (1968) stres mekanikal yang memperberat harus 
        disingkirkan.   Dalam   mencegah  agar   segmen   tidak 
        mengalami  dislokasi  lagi serta  jaringan  intradiskal 
        tidak  bergeser lagi, perlu menstabilkan segmen  secara 
        aktif dan pasif. Secara pasif dapat digunakan  ortoses, 
        namun  stabilisasi lebih lanjut dapat dengan  penguatan 
        otot-otot.    Fisioterapi    berperan   penting   dalam 
        profilaksi dan rehabilitasi sindroma lumbar.