ILMU BEDAH SARAF


Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon.
saanin@padang.wasantara.net.id
Ka. SMF Bedah Saraf RSUP Dr. M. Djamil/FK-UNAND Padang.




Cari dalam ejaan/bahasa Indonesia di situs ini :
Search term:
Case-sensitive - yes
exact fuzzy
8. INFEKSI
A. Sistema Pertahanan Tubuh dan Invasi Mikrobial
B. Infeksi Sistemik pada Pasien Bedah Saraf
yang Dirawat Intensif
C. Infeksi Bakterial SSP
D. Infeksi Virus pada SSP
E. Sindroma Immunodefisiensi Didapat (AIDS)
F. Infeksi Fungal pada SSP
G. Infeksi Parasit pada SSP
 
KEMBALI KEHALAMAN UTAMA
 

        
        INFEKSI BAKTERIAL 
        SISTEMA SARAF PUSAT
        
        ABSES SUBGALEAL
        
        Abses subgaleal adalah infeksi yang terlokalisir antara 
        galea  dari skalp dan perikranium. Perjalanannya  biasa 
        dimulai dengan kontaminasi luka skalp oleh stafilokoki, 
        streptokoki,  atau organisme anaerob. Nyeri skalp  yang 
        terlokalisir dan pembengkakan adalah tanda  pembentukan 
        abses.  Demam, limfadenopati, serta  pembengkakan  muka 
        menunjukkan  penyebaran regional dan sistemik  infeksi. 
        Infeksi jarang meluas keintrakranial kecuali  tengkorak 
        sudah  terpenetrasi. Osteomielitis tengkorak  terkadang 
        terjadi  sekunder. Tindakannya adalah drainasi  terbuka 
        serta debridemen dan antibiotika sistemik.


        OSTEOMIELITIS
        
        Osteomielitis  tengkorak mungkin timbul dari  perluasan 
        infeksi lokal, seperti sinusitis atau mastoiditis, dari 
        kontaminasi  langsung pada tengkorak saat operasi  atau 
        setelah  cedera,  atau  jarang  secara  hematogen  dari 
        sumber  jauh  seperti traktus uriner  dan  respiratori. 
        Infeksi  tengkorak  mungkin  meluas  kedalam  membentuk 
        abses  epidural atau keluar keruang subgaleal.  Patogen 
        yang  umum adalah stafilokoki dan streptokoki  anaerob. 
        Kadang-kadang  yang bertanggung-jawab adalah  organisme 
        gram  negatif  atau fungi. Tindakan  berupa  debridemen 
        tulang yang terinfeksi serta antibiotika sesuai  paling 
        tidak untuk 6 minggu. Laju sedimentasi eritrosit dan x-
        ray  tengkorak bermanfaat untu menilai respon  terhadap 
        terapi.
             Osteomielitis  tulang  belakang  biasanya   tampil 
        dengan nyeri dan biasanya akut pada anak-anak dan lebih 
        perlahan  pada  dewasa.  Mielopati  serta  radikulopati 
        merupakan  gejala pada sekitar 50 % pasien. MRI  sangat 
        bernilai   melacak  kompresi  kord   tulang   belakang. 
        Intervensi  bedah  diindikasikan  untuk  semua   pasien 
        dengan   defisit   neurologis   serta   biopsi   sering 
        diperlukan untuk memastikan diagnosis serta  mengetahui 
        organisme penyebab. S. aureus adalah patogen tersering; 
        namun  infeksi  gram negatif  umumnya  sekitar  16.7 %. 
        Keberhasilan   pengobatan  tergantung  organisme   yang 
        berhasil  diisolasi serta antibiotika intravena  paling 
        tidak diberikan 6-8 minggu disertai dengan immobilisasi 
        (baring  dan  ortosis  kaku)  untuk  mengurangi  nyeri. 
        Sekali  lagi, laju sedimentasi serial dan  film  tulang 
        belakang berguna untuk menilai reaksi terhadap terapi.
        
        
        ABSES EPIDURAL
        
        Infeksi  intrakranial terbatas diruang epidural  adalah 
        komplikasi  yang jarang dari kontaminasi jaringan  epi-
        dural  baik  traumatika atau  operatif.  Lebih   sering 
        diakibatkan  oleh perluasan  osteomielitis  berdekatan. 
        Bila  dura intak, infeksi jarang meluas  secara  trans-
        dural.  Tindakannya  adalah  drainasi,  debridemen  dan 
        antibiotik sistemik.
             Abses  epidural tulang belakang lebih  sering  dan 
        biasanya  memerlukan bedah gawat darurat.  Khas  dengan 
        demam,  nyeri tulang belakang lokal, dan progresi  yang 
        cepat  dari defisit neurologis. Nyeri  radikuler  serta 
        mielopati  sering  terjadi dalam  beberapa  hari  sejak 
        gejala  awal.  Kebanyakan  abses  epidural   disebabkan 
        perluasan lokal dari osteomielitis tulang belakang  dan 
        jarang melalui penyebaran hematogen dari infeksi  jauh. 
        CSS memperlihatkan peninggian kadar protein yang  jelas 
        dan pleositosis ringan. Mielogram atau MRI  menampilkan 
        perluasan massa epidural. Organisme penyebab  tersering 
        adalah S. aureus dan terkadang Streptococcus sp.  Basil 
        gram negatif sering diisolasi dari pecandu obat  intra-
        vena.  Mycobacterium  tuberculosis  merupakan  penyebab 
        terpenting   abses  epidural  dibanyak   bagian   bumi. 
        Tindakan berupa laminektomi segera serta drainasi abses 
        diikuti  terapi  antibiotika spesifik  jangka  panjang. 
        Pemulihan fungsi neurologi langsung berhubungan  dengan 
        lama dan beratnya gangguan sebelum operasi.
        
        
        EMPIEMA SUBDURAL
        
        Empiema  subdural,  infeksi  purulen  ruang   subdural, 
        terjadi  karena perluasan langsung melalui mening  saat 
        meningitis   pada  neonatus  dan  bayi,  atau   sebagai 
        komplikasi  sinusitis paranasal atau otitis  pada  anak 
        dan  dewasa muda. Jarang secara hematogen dari  infeksi 
        jauh,  dan  kontaminasi  langsung  dari  trauma  pernah 
        dilaporkan. Diagnosis didasarkan pada temuan klinis dan 
        radiografis.  Nyeri  kepala,  demam,  dan   meningismus 
        merupakan keluhan yang umum dan dapat timbul sejak  1-8 
        minggu sebelumnya. Kejang dan defisit fokal juga  biasa 
        terjadi.  CT scan dan MRI memperlihatkan  koleksi  sub-
        dural; namun massa mungkin isodens pada CT scan, hingga 
        memerlukan  penguatan zat kontras agar jelas  terlihat. 
        Pencitraan  juga  berguna  dalam  mendiagnosis  infeksi 
        sinus atau mastoid penyebab. Risiko pungsi lumbar  pada 
        penderita  yang  diduga  memiliki  massa   intrakranial 
        mengharuskan  dibatalkankannya tindakan ini  hingga  CT 
        scan  memastikan tidak adanya efek massa  intrakranial. 
        Analisis  CSS  jarang sebagai  diagnostik,  namun  bisa 
        menampakkan perubahan inflamatori nonspesifik.
             Sumber  otorinologis  empiema  subdural   biasanya 
        disebabkan  streptokoki, stafilokoki dan koki  anaerob. 
        Kelainan  sinus paranasal adalah faktor  etiologi  yang 
        paling  sering pada literatur barat. Sekali ruang  sub-
        dural terkena, infeksi akan menyebar diatas konveksitas 
        otak serta kefisura interhemisferik dan fisura Sylvian. 
        Penyebaran infratentorial terjadi pada 3-10 %  infeksi, 
        selalu  sekunder dari perluasan otitis.  Akumulasi  pus 
        sering  cukup  untuk  menimbulkan  massa  intrakranial. 
        Reaksi  inflamasi hebat memacu pembengkakan  dan  edema 
        otak.  Tampilan klinisnya adalah perburukan  neurologis 
        cepat, sering dengan defisit fokal, koma dan mati.
             Empiema  subdural  sekunder  terhadap   meningitis 
        umumnya  bilateral dan kurang fulminan  dibanding  yang 
        sekunder  terhadap infeksi otorinologis.  H. influenzae 
        adalah  organisme  utama; namun  empiema  S. pneumoniae 
        juga sering dilaporkan. Hidrosefalus komunikating  bisa 
        terjadi   karena  resorpsi  diatas   konveksitas   otak 
        terganggu oleh infeksi.
             Sebelum  ditemukan  penisilin,  empiema   subdural 
        selalu fatal. Dengan antibiotika sistemik dan  drainasi 
        bedah,  tingkat mortalitas 25 %, dengan  outcome  buruk 
        sangat   tergantung  pada  tingkat  kesadaran   sebelum 
        tindakan   dan  ketidakmampuan   mengetahui   organisme 
        patogenik.  Bannister  menganjurkan  kraniotomi  primer 
        dengan  bukaan luas, eksplorasi subdural  agresif,  dan 
        debridemen  yang  baik dari material  purulen  material 
        dari  permukaan otak. Laporan  mutakhir  memperlihatkan 
        pengurangan  outcome yang buruk dan  mortalitas  secara 
        bermakna  pada  tindakan  kraniotomi  dibanding  dengan 
        drainasi bur hole.
             Sumber  infeksi harus ditindak  agresif,  drainasi 
        sinus  dan  mastoid  sering  diperlukan.  Antikonvulsan 
        profilaktik dianjurkan karena insidens yang tinggi dari 
        kejang.    Keberhasilan   tindakan   nonbedah    pernah 
        dilaporkan  dengan mencoba terapi antibiotik saja  pada 
        pasien  dengan  status  neurologis  utuh;   pemeriksaan 
        neurologis  normal; dan lesi tunggal dan terbatas  pada 
        CT scan.
             Empiema subdural tulang belakang jarang.  Biasanya 
        timbul  dari  ekstensi  transdural  lokal  dari  osteo-
        mielitis  tulang belakang, atau melalui arakhnoid  pada 
        meningitis. Kompresi kord tulang belakang dan  mielitis 
        transversa  mungkin terjadi. Tindakan  berupa  drainasi 
        emergensi  melalui  laminektomi serta  pemberian  anti-
        biotik jangka lama.
        
        
        MENINGITIS BAKTERIAL
        
        Meningitis  bakterial  adalah  infeksi  purulen   ruang 
        subarakhnoid.  Biasanya  akut,  fulminan,  khas  dengan 
        demam,  nyeri  kepala, mual ,muntah, dan  kaku  nukhal. 
        Koma terjadi pada 5-10 % kasus dan berakibat  prognosis 
        yang buruk. Kejang terjadi pada sekitar 20 % kasus, dan 
        palsi saraf kranial pada 5 %. Meningitis bakterial yang 
        tidak  ditindak hampir selalu fatal. CSS secara  klasik 
        memperlihatkan leukositosis polimorfonuklir, peninggian 
        protein, dan penurunan glukosa; pewarnaan Gram dari CSS 
        memperlihatkan  organisme  penyebab  pada  75 %  kasus. 
        Kultur CSS memberi diagnosis pada 90 % kasus dan  perlu 
        untuk  melakukan tes sensitifitas antibiotika  terhadap 
        mikroba. Penurunan kesadaran, terutama bila berhubungan 
        dengan  edema  papil  atau  defisit  neurologis  fokal, 
        mengharuskan  dilakukannya  CT scan  sebelum  melakukan 
        pungsi  lumbar  untuk  menyingkirkan  lesi  massa  atau 
        hidrosefalus.  Hipertensi  intrakranial  difusa,  tanpa 
        adanya  lesi  massa pada CT scan  bukan  kontraindikasi 
        pungsi  lumbar, tentunya dengan pengetahuan  yang  baik 
        tentang  herniasi serta penanggulangannya.  Pemeriksaan 
        fisik   harus   mencakup  pemeriksaan   teliti   daerah 
        inflamasi  berdekatan seperti otitis dan sinusitis  dan 
        mencari   etiologi  bakteremia  seperti   endokarditis. 
        Kultur darah mungkin positif.
             Penelitian binatang memperlihatkan etiologi primer 
        meningitis   bakterial  adalah  invasi   leptomeningeal 
        bakteri  malalui  darah yang berkoloni  dimukosa  naso-
        faring.  Patogen  meningeal tersering  adalah  bakteria 
        yang berkapsul. Setelah membentuk koloni  dinasofaring, 
        bakteri  berkapsul  melintas epitel dan  membuat  jalan 
        kealiran  darah.  Kapsul  menghambat  fagositosis  oleh 
        neutrofil,   jadi  patogen   meningeal   memperlihatkan 
        kemampuan mempertahankan bakteremia transien. Mekanisme 
        selanjutnya dimana bakteri dalam darah mencapai  lepto-
        mening dan ruang subarakhnoid belum begitu diketahui.
             Sumber lain meningitis bakterial adalah  perluasan 
        langsung  dari infeksi otorinologis, walau  kejadiannya 
        jelas  dikurangi  oleh  terapi  dini  antibiotik   yang 
        efektif   terhadap  otitis  atau   sinusitis.   Jarang, 
        meningitis  disebabkan inokulasi langsung  pada  cedera 
        penetrating.
             Tindakan  terhadap  meningitis akut,  tampak  pada 
        tabel, tergantung sumber primer, usia pasien, organisme 
        penyebab,  dan sensitifitas antibiotik. Tindakan  harus 
        diarahkan  pada  infeksi  CSS  maupun  sumber   primer. 
        Meningitis  yang terjadi sekunder  terhadap  bakteremia 
        dan  perluasan langsung otorinal  cenderung  disebabkan 
        organisme yang biasa berkembang dinasofaring.  Terdapat 
        pengaruh usia yang jelas pada meningitis oleh organisme 
        tersebut.   Meningitis setelah cedera  otak  traumatika 
        serta fraktura tengkorak, dengan atau tanpa  otorinorea 
        CSS,  paling  sering  diakibatkan  oleh  S. pneumoniae. 
        Meningitis yang terjadi setelah luka penetrasi biasanya 
        disebabkan  stafolikokal, streptokokal, atau  organisme 
        gram negatif.
             Terapi  empiris  harus diperbaiki  bila  organisme 
        penyebab  sudah  dikenal.  Penisilin  G  dan  ampisilin 
        diketahui  mempunyai manfaat yang sama pada  kebanyakan 
        infeksi  S. pneumoniae  dan  N.   meningitidis.  Dengan 
        meningkatnya   H.   influenzae  yang  membentuk   beta-
        laktamase,  saat ini (1993) sekitar  25 %,  menyebabkan 
        pemakaian  ampisilin dan kloramfenikol  sebagai  terapi 
        empiris.  Seftriakson  atau  sefotaksim  memperlihatkan 
        manfaat  dan sekarang dipakai sebagai  terapi  terpilih 
        pada neonatus dan anak-anak. Walau sefuroksim,  sefalo-
        sporin generasi kedua, pernah umum digunakan untuk  H.  
        influenzae,  tidak  lagi dianjurkan untuk  infeksi  SSP 
        karena  lambatnya  sterilisasi  CSS  serta   dilaporkan 
        terjadinya  meningitis H. influenzae pada  saat  terapi 
        sistemik. L. monocytogenes tidak sensitif  sefalosporin 
        dan  terapi  yang  dianjurkan  adalah  ampisilin   atau 
        penisilin  G.  Pilihan lain  adalah  trimetoprim-sulfa-
        metoksazol.  Pasien dengan meningitis  S. aureus  harus 
        ditindak   dengan  nafsilin  atau   oksasilin,   dengan 
        vankomisin dicadangkan untuk strain resisten  metisilin 
        dan S. epidermidis. Lamanya terapi meningitis,  umumnya 
        berdasar empiris dan tradisi; biasanya 7-14 hari  untuk 
        patogen  meningeal  utama, dan 21  hari  untuk  infeksi 
        basil gram negatif.
             Tindakan terhadap meningitis basiler gram  negatif 
        mengalami revolusi dengan adanya  sefalosporin generasi 
        ketiga.  Sefotaksim, seftazidim, dan seftriakson  dapat 
        menembus CSS dan mecapai konsentrasi terapeutik  hingga 
        memungkinkan terapi terhadap meningitis yang sebelumnya 
        memerlukan  terapi secara intratekal;  78-94 %  tingkat 
        kesembuhan  telah dilaporkan. Seftriakson,  sefotaksim, 
        dan   seftazidim  terbukti   bermanfaat.   Sefalosporin 
        generasi  ketiga lainnya, seftizoksim dan  sefoperazon, 
        belum   dinilai  dengan  baik.  Dianjurkan   seftazidim 
        dicadangkan   untuk  pengobatan   P. aeruginosa   dalam 
        kombinasi dengan aminoglikosida. Kegagalan regimen  ini 
        mengharuskan  pemberian aminoglikosida intratekal  atau 
        intraventrikuler untuk memperkuat terapi.
             Modifikasi  inflamasi  ruang  subarakhnoid  dengan 
        agen   anti  inflamatori  mungkin  memperkecil   akibat 
        meningitis   bakterial.  Penelitian   mutakhir   terapi 
        tambahan  deksametason pada bayi dan  anak-anak  dengan 
        meningitis   bakterial  memperlihatkan  bahwa   sekuele 
        neurologis  jangka panjang, terutama  retardasi  mental 
        dan  kehilangan  pendengaran,  menurun  pada  pemberian 
        deksametason  0.15  mg/kg IV setiap 6 jam pada  4  hari 
        pertama  terapi, dan tidak memperberat  efek  eradikasi 
        infeksi.  Saat ini penggunaan  deksametason  dianjurkan 
        pada pasien pediatrik berusia lebih dari 2 bulan.
        
        
        ABSES OTAK
        
        Abses  otak  adalah koleksi  infeksi  purulen  berbatas 
        tegas  didalam  parenkhima otak. Perjalanan  waktu  dan 
        perubahan  yang terjadi selama pembentukan  abses  pada 
        anjing  dikemukan  oleh  Britt.  Sel  inflamatori  akut 
        tampak  pada pusat meterial yang nekrotik,  dikelilingi 
        zona serebritis. Dengan maturasi, timbul  neovaskulari-
        sasi   periferal  dan  lambat  laun  terbentuk   cincin 
        fibroblas yang menimbun kolagen  dan makrofag, berakhir 
        sebagai  kapsul  berbentuk  tegas.  Apakah   serebritis 
        menjadi abses yang berkapsul tergantung pada  interaksi 
        pasien-organisme  dan  pengaruh  terapi.  Pada  manusia 
        dengan  sitema  imun  baik,  proses  sejak   infiltrasi 
        bakterial  hingga abses berkapsul memerlukan sekitar  2 
        minggu. Daerah terlemah dari kapsul cenderung merupakan 
        daerah  yang kurang vaskuler yang menghadap  ventrikel; 
        karenanya migrasi sentrifugal proses inflamatori dengan 
        ruptur ventrikuler dan kematian merupakan sekuele  yang 
        umum pada masa prabedah dahulu kala.
             Tanda  dan gejala abses otak  umumnya  berhubungan 
        dengan  efek  massa. Nyeri kepala,  defisit  neurologis 
        fokal,  dan  gangguan  mentasi  sering  tampak.   Demam 
        terjadi  pada 50 % dari waktu, namun mungkin tidak  ada 
        atau  sedikit  bukti infeksi sistemik.  Kejang  terjadi 
        pada  25-60 %  pasien.  Edema  otak,  efek  massa,  dan 
        pergeseran garis tengah umum terjadi; karenanya  pungsi 
        lumbar  kontraindikasi dan mempunyai nilai klinis  yang 
        kecil karena kultur CSS positif hanya pada kurang  dari 
        10 % kasus.
             Abses  otak  umumnya  terjadi  sekunder   terhadap 
        infeksi   ditempat   lain,  dan   bakteriologi   sering 
        menunjukkan  sumber primer. Seperti  empiema  subdural, 
        perluasan  intrakranial langsung dari  sinus  paranasal 
        atau  infeksi telinga adalah etiologi  tersering.  Lesi 
        ini  adalah khas soliter dan ditemukan dilobus  frontal 
        pada  sinusitis  frontoetmoid,  dilobus  temporal  pada 
        sinusitis  maksiler, dan serebelum atau lobus  temporal 
        pada infeksi otologis. Abses otak multipel  menunjukkan 
        penyebaran  hematogen  dari  sumber  jauh  dan  infeksi 
        sistemik  yang  umum  seperti  endokarditis  bakterial, 
        kelainan  jantung kongenital sianotik,  pneumonia,  dan 
        divertikulitis  harus  dicari.  Penyebaran   hematogen, 
        terutama dari endokarditis, mungkin berhubungan  dengan 
        aneurisma intrakranial piogenik.
             Kontaminasi  otak  langsung  melalui  cedera  otak 
        penetrating  adalah penyebab lain dari  abses.  Fragmen 
        tulang  yang  belum dibuang serta debris  lainnya  umum 
        dijumpai pada pasien dengan infeksi otak traumatika.
             Pembentukan abses jarang terjadi selama perjalanan 
        meningitis  bakterial,  namun  merupakan  faktor   pre-
        disposisi pada 25 % abses otak pediatrik yang  biasanya 
        berkaitan  dengan meningitis Sitrobakter  atau  Proteus 
        neonatal.  Sebaliknya abses otak sering  dijumpai  pada 
        pasien  dengan immunitas yang terganggu  sekunder  atas 
        penggunaan  steroid,  kelainan  limfoproliferatif,  dan 
        transplantasi organ, dan absesnya cenderung multipel.
             Organisme  yang paling sering dijumpai pada  abses 
        otak  adalah Streptokokus, Stafilokokus,  dan  Baktero-
        ides,  dengan  organisme multipel pada  10-20 %  kasus. 
        Terapi  antibiotik  empiris berdasar  lokasi  lesi  dan 
        sumber  infeksi  yang  sudah  dikenal,  namun  beratnya 
        penyakit  serta  sering terjadinya infeksi  yang  tidak 
        terduga menyebabkan dianjurkannya antibiotik  jangkauan 
        luas  atas  gram  positif, gram  negatif,  dan  anaerob 
        sebagai terapi empiris pada semua kasus.
             CT  scan  mempunyai akurasi tinggi  dalam  melacak 
        

Tabel I-2
Meningitis:
Organisme Penyebab dan Terapi Empiris berdasar Sumber infeksi, dan Usia

Sumber Organisme Terapi Tersering Terapi Empiris
     
Spontan    
Neonatus

E.coli;
B. streptococci;
L.monocytogenes

Ampi + Seftriakson atau
Ampi + Gentamisin
1-3 bulan E. coli
B. streptococci
L.monocytogenes
H. influenzae
S. pneumoniae
Ampi + Seftriakson
Ampi + Kloramfenikol
3 bulan-18 tahun H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
Seftriakson atau
Ampi + Kloramfenikol
18-50 tahun S. pneumoniae
N. meningitidis
Ampi atau
Penisilin G
Diatas 50 tahun S. pneumonia N. meningitidis  L. monocytogenes
Gram (-) bacilli
Ampi +
Seftriakson
     
Cedera    
Tengkorak tertutup ( likuore) S. pneumoniae
Streptokokus lain
H. influenzae
Ampi + Seftriakson
Penetrating S. aureus
S. epidermidis
Streptococcus sp
Gram (-) bacilli
Vankomisin + Seftriakson
Pasca bedah S. aureus
S. epidermidis
Gram (-) bacilli
Vankomisin + Seftriakson
     
abses otak. Karena memberikan deteksi yang dini dan memberikan lokalisasi yang akurat, CT scan paling ber- tanggung-jawab atas penurunan angka kematian dari 30- 50 % kasus menjadi kurang dari 15 % dalam dua dekade terakhir. Tujuan terapi adalah memastikan segera mikroba yang bertanggung-jawab serta sensitifitas antibiotik, pensterilan SSP dan infeksi primer, menyingkirkan efek massa segera, dan mengurangi edema otak. Pemberian kortikosteroid kontroversial. Selama serebritis dan Tabel I-3
Bakteri Patogen SSP Spesifik dan Terapi Antimikroba

Organisme Obat Terpilih Alternatif
S. pneumoniae Penisilin G (Ampisilin) S3
kloramfenkol
S. pyogenes Penisilin G S3
kloramfenkol
S. group B Penisilin G Gentamisin S3
kloramfenikol
S. faecalis Penisilin G Gentamisin Vankomisin + Gentamisin
S. aureus    
-----Sensitif metisilin Nafsilin Oksasilin
Vankomisin
-----Resisten metisilin Vankomisin Trimetoprim-Sulfametoksazol
Siprofloksasin
S. epidermidis Vankomisin Rifampin Teikoplanin
L. monocytognes Ampisilin Aminogliksid Trimetoprim-Sulfametoksazol
C. difficile Vankomisin Metronidazol
N. meningitidis Penisilin G Kloramfenikol,
S3
H. influenzae    
-----B laktamase (-) Ampisilin S3
-----B laktamase (+) Seftriakson Kloramfenikol

Enterobacteriaceae :
-----Escherichia,
-----Klebsiela,
-----Proteus,
-----Serratia

Seftriakson Pipersilin + aminoglikosida
P. aeruginosa Seftazidim  Aminoglikosida Pipersilin + aminoglikosida
Imipenem
Bacteroides Metronidazol Klindamisin
Vankomisin

S3: sefalosporin generasi ketiga: Seftriakson, sefotaksim, seftazidim

 

tahap awal kapsulisasi, atau pada pasien dengan risiko bedah tinggi dengan abses kecil dan organisme penyebab diketahui, terapi medikal dengan antibiotika parenteral mungkin cukup. Diluar itu harus dilakukan drainasi bedah terhadap material purulen baik dengan aspirasi maupun eksisi disertai antibiotika paling tidak 4 minggu. Operasi akan mengurangi efek massa dan karenanya mengurangi aspek paling kritis dan berbahaya jenis infeksi ini. Operasi juga akan menunjukan organisme penyebab pada 60-80 % kasus, memungkinkan biakan dapat dilakukan dengan teliti baik untuk organisme aerob maupun anaerob. Dianjurkan tidak memberikan antibiotik prabedah bila operasi dapat dilakukan segera karena kultur steril bisa terjadi. Walau eksisi bedah memperlihatkan penurunan angka rekurensi, sekarang banyak yang menganjurkan aspirasi abses otak stereotaktik yang dituntun ultrasonografi atau CT scan, dan mencadangkan eksisi untuk lesi soliter dan superfisial, lesi yang mengandung benda asing, atau gagal dengan aspirasi. INFEKSI PASCABEDAH Semua infeksi piogenik diatas mungkin terjadi setelah tindakan bedah saraf. Walau drainasi luka terinfeksi adalah prinsip bedah, cara ini harus dirubah bila diberlakukan atas infeksi SSP. Karena dura adalah sawar terpenting antara CSS dan dunia luar, drainasi luka bedah saraf yang terinfeksi tidak dilakukan kecuali dura tidak bocor. Empiema subdural bisa menjadi komplikasi pasca bedah yang serius setelah eksplorasi bur hole, kranio- tomi, atau pemasangan pin halo. Infeksi biasanya terbatas pada daerah operasi dan biasa disebabkan oleh S. aureus dan S. epidermidis. Jarang fulminan dan sering terdeteksi karena perluasan subgalealnya. Tindakan berupa debridemen, drainasi, dan antibiotika. Bila terpasang pelat tulang, harus diangkat. Komplikasi meningitis sekitar 0.34 % kasus kraniotomi, biasanya disebabkan S. aureus dan S. epi- dermidis serta batang gram negatif. Meningitis gram negatif pasca kraniotomi adalah infeksi serius dan biasanya disebabkan organisme yang sangat resisten seperti Pseudominas, Enterobacter, dan Klebsiela. Mortalitas mencapai 70 % dan memerlukan antibiotika yang tepat. Vankomisin dikombinasi dengan sefalosporin generasi ketiga memberikan aktifitas berjangkauan luas sementara menunggu identifikasi patogen spesifik. Aminoglikosida dipertimbangkan pada pasien kritis. Eradikasi infeksi menjadi lebih sulit bila material prostetik atau alat pintas CSS terpasang. Infeksi alat pintas sekitar 5-15 % dari semua tindakan pintas, mencakup 15-25 % pasien hidrosefalus dengan pintas. S. epidermidis dan S. aureus adalah organisme tersering dijumpai; namun pada bayi Enterobacteriaceae juga ditemukan. Secara umum, benda asing harus dikeluarkan bila infeksi terjadi. Terkadang infeksi dapat diatasi walau ada alat pintas, hingga infeksinya menjadi tenang dan alat pintas berfungsi. Kombinasi antibiotika sistemik dan intratekal biasanya perlu untuk mengatasi infeksi dan menyelamatkan material pintas atau prostetik. Menunggu pemeriksaan sensitifitas, terapi infeksi pintas yang disebabkan oleh S. epidermidis adalah vankomisin, untuk S. aureus adalah nafsilin IV, dan untuk basili enterik gram negatif adalah sefalosporin generasi ketiga seperti sefotaksim. Bila pasien gagal bereaksi atas antibiotika, pengangkatan semua perangkat keras dan drainasi CSS eksternal dilakukan untuk mengeradikasi infeksi. PROFILAKSI OPERATIF Risiko infeksi luka setelah tindakan bedah saraf yang bersih adalah 2-5 % dikebanyakan rumah-sakit bila tanpa profilaksi antibiotika (bukan di Indonesia tentunya). Penggunaan antibiotika pada operasi bedah saraf bersih tetap kontroversial, walau beberapa penelitian menunjukan penurunan infeksi luka dengan profilaksi antibiotik. Antibiotika harus diberikan sebelum insisi kulit; tak ada manfaat yang diketahui dengan dosis pasca bedah. Agen yang umum digunakan adalah yang memperlihatkan aktifitas bakteriosidal yang baik terhadap infeksi stafilokokus, penisilin resisten penisilinase, sefalosporin generasi kedua, dan vanko- misin. ANTIBIOTIKA UNTUK INFEKSI PADA PASIEN BEDAH SARAF Perlunya memberikan yang beraktifitas berjangkauan luas berpegang pada terapi empiris kombinasi, yang diganti dengan yang lebih spesifik berdasar hasil kultur dan tes sensitifitas. Pada pasien gawat dengan infeksi SSP, pada keadaan tertentu diperlukan penetrasi SSP. Tabel menunjukkan terapi untuk organisme yang telah diketahui namun belum ada hasil tes sensitifitas. Ampisilin dan penisilin G memberikan kadar CSS yang baik dalam keadaan inflamasi dan umum digunakan pada pasien bedah saraf dalam menghadapi meningitis. Penisilin resisten penisilinase seperti metisilin, nafsilin, dan oksasilin adalah untuk dugaan atau telah dibuktikan adanya infeksi S. aureus. Senyawa ini tidak mempunyai aktifitas terhadap basili gram negatif atau S. faecalis, namun menghambat S. pyogenes dan S. pneu- moniae pada konsentrasi yang memadai. Strain S. aureus resisten penisilin mampu merubah protein terikat penisilin, membuatnya resisten terhadap semua penisilin dan sefalosporin. Vankomisin, sebuah antibiotika glikopeptida, satu-satunya antibiotika yang secara konsisten sensitif terhadap strain ini dan terhadap S. epidermidis koagulase negatif. Glikopeptida yang lebih baru, teikoplanin, dieliminasi lebih lambat, ditolerasi lebih baik, dan lebih poten dari vankomisin. Penisilin antipseudomonal berperan dalam terapi karena seringnya infeksi P. aeruginosa. Piperasilin aktif menghadapi P. aeruginosa dan juga aktif terhadap patogen gram negatif lainnya seperti Klebsiella dan Enterobacter. Luasnya spektrum piperasilin menyebabkan- nya populer diruangan perawatan, umumnya dikombinasi dengan aminoglikosida.

Tabel I-4
Dosis Antibiotika Untuk Infeksi SSP Pada Dewasa

Antibiotika Dosis Harian Interval (jam)
Penisilin 20-40 juta u 4
Ampisilin 12 gr 4
Nafsilin, oksasilin 9-12 gr 4
Vankomisin 2 gr 12
Pipersilin 300 mg/kgBB 4
Seftriakson 50 mg/kgBB 12
Sefotaksim 12 gr 4
Seftizoksim 6-9 gr 8
Seftazidim 6-12 gr 8
Gentamisin, tobramisin 5 mg/kgBB 8
Amikasin 14 mg/kgBB 8
Trimetoprim-sulfametokaszol 10 mg(Tmp)/kgBB 12
Kloramfenikol 4-6 gr 6
Metronidazol 30 mg/kgBB 6
Sefalosporin generasi ketiga memberikan kemajuan yang besar dalam terapi pasien bedah saraf yang kompleks. Sefotaksim dan Seftriakson mempunya penetrasi CSS yang baik, hingga memungkinkan pengobatan terhadap kebanyakan meningitis gram negatif yang sebelumnya memerlukan terapi intratekal. Klebsiella, Proteus, Serratia, dan Enterobacter biasanya sensitif terhadap sefalosporin spektrum luas ini. Namun konsentrasi yang dicapai tidak cukup untuk stafilokokus. Metronidazol memiliki aktifitas yang baik terhadap bakteria anaerob termasuk B. fragilis dan menembus SSP dengan baik. Neurotoksisitas seperti ataksia pernah dijumpai dan dapat membingungkan bila digunakan sebagai regimen untuk infeksi SSP, namun untungnya efek samping ini jarang. Sebagai tambahan atas aktifitasnya yang baik terhadap B. fragilis, klindamisin adalah anti- stafilokokal yang baik. Antibiotika yang belum teruji namun menjanjikan untuk menindak infeksi gram negatif resisten adalah fluorokuinolon, imipenum, dan aztreonam.