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HOJA DE AFILIACION DEL MEDICO EN SONIMEG
Datos Generales:
Nombres(2)________________________________Apellidos(2)________________________________
No. de cédula_______________________ Fecha Nacimiento____/___/____Edad ______años. Sexo:____
Tipo de Sangre:_______Código Médico No.___________
Dirección postal o Apartado
_________________________________________________________________________________________________________
Teléfono casa:________________________ Correo electrónico__________________________________
Tiene computadora o acceso a computadora si [ ], no [ ] y equipo médico propio si [ ], no [ ]
Datos Laborales:
Unidad de Salud___________________________ Trabajo solo público [ ], privado [ ], ambos [ ]
Años de trabajar de médico general:________ Tiene título si [ ], no [ ] Salario/mes C$___________
Datos educativos:
Año que egresó de la Facultad_______, año en que se titulo_______, piensa especializarse no [ ], si [ ]
Qué especialidad ______________________, podrá hacerlo en los próximos 2 años ? si [ ], no [ ]
Cursos recibidos en los últimos dos años
____________________________________________________________________________________________ ________________________________________
Cursos que quisiera recibir:
_______________________________________________________________________________________________________
Está suscrito a revistas médicas no [ ], si [ ], a cuál ________________________________________
Tiene acceso a bibliografía no [ ], si [ ], dónde____________________________________________
Tiene acceso a libros, manuales o revistas de medicina no [ ], si [ ], dónde_______________________
Tiene acceso a crédito personal no [ ], si [ ], dónde________________________________________
Tiene acceso a congresos no [ ], si [ ], cuáles_____________________________________________
Tiene acceso a cursos de actualización no [ ], si [ ], dónde__________________________________
Datos para organizarse:
Le gustaría participar en el desarrollo de la Sociedad Nicaragüense de Medicina General si [ ], no [ ]
Cómo considera usted que podría ayudar, colaborar o participar:
________________________________ ____________________________________________________ _________________________________________
Cuánto podría usted aportar financieramente al mes para mantener la Sociedad: C$____________
Puede agregar algún otro dato que usted considere conveniente:
______________________________ _________________________________________ _______________________________________ _________________________________________ _______________________________________ p>
Le interesaría ser docente no [ ], si [ ] en qué área
__________________________________________
Copie esta ficha, péguela en Word y envíela a leonel@ibw.com.ni o al tele-fax 505-2661199.
